1、心肌病变心肌病变交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮 系统激活系统激活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调 心肌收缩力心肌收缩力 顺应性顺应性（扩血管药）（扩血管药）（利尿药）（利尿药）（受体阻断药受体阻断药）(RAAS抑制药抑制药)（正性肌力药物）正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节心肌及血管心肌及血管肥厚、重构肥厚、重构回心血量回心血量 (RAAS抑制药抑制药)l交感神经系统激活交感神经系统激活：血管收缩、心率
2、加快血管收缩、心率加快 早期：早期：短暂维持血液循环与重要器官血流灌注短暂维持血液循环与重要器官血流灌注 长期：长期：增加后负荷增加后负荷心肌重构、心室重塑心肌重构、心室重塑 恶性循环、不可逆发展恶性循环、不可逆发展l肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）激活：）激活：钠水潴留钠水潴留增加血容量、前负荷增加血容量、前负荷提高心输出量提高心输出量 久之也将造成恶性循环，加重发病过程。久之也将造成恶性循环，加重发病过程。l心钠素：心钠素：又称心房利钠因子又称心房利钠因子(ANF)或心房肽或心房肽(ANP)生物效应：生物效应：利尿排钠、利尿排钠、扩张血管、扩张血管、抑制抑
3、制 RAAS系统系统l心肌细胞心肌细胞1受体的密度下调：受体的密度下调：l受体长期与较高浓度受体长期与较高浓度NA相接触的结果相接触的结果。l也可使心脏免受过量也可使心脏免受过量Ca2+负荷之害。负荷之害。l正性肌力药物正性肌力药物l强心苷类：地高辛等强心苷类：地高辛等l非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药:受体激动药受体激动药、磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药l血管扩张药：血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪、硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪、CCB等等l利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪l肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS)抑制药抑制药l血管紧张素转化酶抑制药：血管
4、紧张素转化酶抑制药：卡托普利卡托普利l血管紧张素血管紧张素受体阻断药：受体阻断药：氯沙坦氯沙坦l醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：螺内酯螺内酯l受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔等美托洛尔等l主要来源：主要来源：毛花洋地黄、紫花洋地黄毛花洋地黄、紫花洋地黄 又称洋地黄类药物又称洋地黄类药物 l药物：药物：洋地黄毒苷、地高辛、洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷毛花苷C、毒毛花苷、毒毛花苷K等等l作用性质基本相同，只是因化学结构上的某些作用性质基本相同，只是因化学结构上的某些 取代基不同，而有作用强弱、快慢和久暂之分。取代基不同，而有作用强弱、快慢和久暂之分。t1/257d1.5d19h1.5dl慢效类：慢效类：
5、洋地黄毒苷。洋地黄毒苷。l脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率90100%，血浆蛋白结合率达，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久作用慢、持久，有蓄积性，存在，有蓄积性，存在肝肠循环肝肠循环，主要，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。l中效类：中效类：地高辛。地高辛。l口服吸收率口服吸收率60%80%，吸收率的个体差异大，口服，吸收率的个体差异大，口服1-2小小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。慢性心力衰竭。l速效类：速效类：毒毛花苷毒毛花苷K。l口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率
6、低、起效快、口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙宜静注蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心苷维持。用于危急患者。待控制病情后改用其他强心苷维持。l正性肌力作用正性肌力作用l负性频率作用负性频率作用l负性传导作用负性传导作用l对心电图的影响对心电图的影响l对其他系统的作用对其他系统的作用l作用机制：作用机制：l治疗量：治疗量：抑制心肌细胞抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶酶（强（强 心苷受体）心苷受体）Na+-K+主动交换主动交换 胞内胞内 Na+、K+Na+-Ca2+双向交换双向交换 Na+
7、外流外流、Ca2+内流内流 胞内胞内Ca2+心肌收心肌收 缩力缩力 中毒量：中毒量：强烈抑制强烈抑制Na+-K+-ATP酶酶 胞内胞内 Na+、Ca 2+，K+心肌细胞自律性心肌细胞自律性、传导性传导性心律失常心律失常禁钙补钾禁钙补钾NKA2K 3Na强心苷强心苷（）（）NaKNCECa2NKA：NaKATP酶酶 NCE:NaCa2双向交换双向交换 Nal特点：特点：1、使心肌收缩有力而敏捷、使心肌收缩有力而敏捷心肌纤维缩短速度心肌纤维缩短速度，心室收缩期，心室收缩期，舒张期相对舒张期相对 有利于心脏休息，同时心肌供血和回心血量有利于心脏休息，同时心肌供血和回心血量。2、增加心衰患者的心输出量
8、、增加心衰患者的心输出量（1）心肌收缩力增强）心肌收缩力增强，心室排空完全，心室排空完全 心输出量心输出量（2）正性肌力作用反射性地减弱交感神经活性，）正性肌力作用反射性地减弱交感神经活性，外周外周 阻力阻力，增加心输出量，增加心输出量（3）舒张期延长，回心血量增加，也可使心输出量增加）舒张期延长，回心血量增加，也可使心输出量增加3、降低心衰患者的耗氧量、降低心衰患者的耗氧量（1）心肌收缩力）心肌收缩力，心排出量，心排出量，心室残余血量，心室残余血量，心室容积心室容积，室壁张力，室壁张力 心肌耗氧量心肌耗氧量（2）心率减慢心率减慢 心肌耗氧量心肌耗氧量l明显减慢明显减慢CHF患者心率患者心率l
9、心肌收缩力加强心肌收缩力加强心排出量心排出量反射性兴奋迷走反射性兴奋迷走神经神经心率心率l增加心肌对迷走神经的敏感性增加心肌对迷走神经的敏感性心率心率l对患者有利：对患者有利：l降低心肌耗氧量，有利于心脏休息降低心肌耗氧量，有利于心脏休息l静脉血充分回流静脉血充分回流l获得较多冠脉血液供应获得较多冠脉血液供应l治疗量：治疗量：l加强迷走神经活性加强迷走神经活性降低窦房结自律性、降低窦房结自律性、心房的有效不应期缩短心房的有效不应期缩短l兴奋迷走神经兴奋迷走神经减慢减慢Ca2+内流内流房室结房室结传导传导l大剂量：大剂量：浦肯野纤维自律性增加，有效不应期浦肯野纤维自律性增加，有效不应期 缩短，易
10、引起室性心动过速、室颤等。缩短，易引起室性心动过速、室颤等。l治疗量：治疗量：lT波压低，甚至倒置波压低，甚至倒置lS-T段呈鱼钩状段呈鱼钩状lP-R间期延长：房室传导减慢间期延长：房室传导减慢 lQ-T间期缩短：间期缩短：浦肯野纤维和浦肯野纤维和 心室肌心室肌ERP和和APD缩短缩短 lP-P间期延长：窦性频率减慢间期延长：窦性频率减慢 l中毒量：中毒量：可引起各种心律失常可引起各种心律失常强心苷对心电图的影响PRTPQSPQRSTPl扩张血管：扩张血管：心衰患者外周阻力心衰患者外周阻力 血流血流l利尿作用：利尿作用：肾血流增加肾血流增加 抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶肾小管对肾小管对Na
11、+的重吸收减少的重吸收减少l神经及内分泌系统：神经及内分泌系统：抑制交感神经及抑制交感神经及RAAS活性活性l抑制交感神经活性，降低循环抑制交感神经活性，降低循环NA，改善预后，改善预后l抑制抑制RAAS，减少，减少Ang和醛固酮的释放，保护心脏和醛固酮的释放，保护心脏中毒量：中毒量：增强交感活性，增强交感活性，易引起快速型心律失常发生易引起快速型心律失常发生 兴奋延脑兴奋延脑CRT呕吐呕吐 中枢兴奋症状：精神失常、谵妄、惊厥中枢兴奋症状：精神失常、谵妄、惊厥 1慢性心功能不全：慢性心功能不全：(1)(1)伴有心房纤颤或心室率快者：伴有心房纤颤或心室率快者：疗效最好疗效最好(2)(2)高血压、
12、瓣膜病及先天性心脏病所致低排血量的高血压、瓣膜病及先天性心脏病所致低排血量的 CHF：疗效良好疗效良好 (3)(3)甲亢、严重贫血和维生素甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏症诱发的缺乏症诱发的CHF：疗效较差疗效较差(4)(4)心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致CHF：疗效也差且易致中毒疗效也差且易致中毒(5)(5)伴有机械阻塞性病变：伴有机械阻塞性病变：疗效较差，甚至无效疗效较差，甚至无效(1)房颤：房颤：不能终止房颤发作、但能不能终止房颤发作、但能心室率，心室率，对心室起保护作用对心室起保护作用 首选治疗药物首选治疗药物(2)房扑：房扑：不均一地缩短心房不均一
13、地缩短心房ERP折返激动折返激动 心房扑动转为心房纤颤心房扑动转为心房纤颤 少数患者停药后可恢复窦性心律少数患者停药后可恢复窦性心律(3)阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经兴奋迷走神经房室传导房室传导l胃肠道反应：胃肠道反应：最常见的早期中毒症状最常见的早期中毒症状l神经系统反应：神经系统反应：眩晕、头痛、乏力、失眠、眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄，黄视症、绿视症等谵妄，黄视症、绿视症等 视觉障碍停药指征l患者在阳光下见到：患者在阳光下见到：一串水色、淡绿蓝色、桔黄色气球一串水色、淡绿蓝色、桔黄色气球l心脏毒性：心脏毒性：最严重的毒性反应最严重的毒性反应(1)(1)过速型心
14、律失常：过速型心律失常：室性期前收缩、房室室性期前收缩、房室 结性心动过速、室性心动过速、结性心动过速、室性心动过速、室颤等室颤等(2)(2)房室传导阻滞：房室传导阻滞：(3)(3)窦性心动过缓、窦性停搏：窦性心动过缓、窦性停搏：l给药剂量个体化：给药剂量个体化：l注意避免诱发因素：注意避免诱发因素：l电解质紊乱：电解质紊乱：低钾、低血镁、高血钙等低钾、低血镁、高血钙等l疾病因素：疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等甲低、严重心衰、严重心肌损害等l肝、肾功能不全、老年人肝、肾功能不全、老年人等也易中毒等也易中毒 l警惕中毒先兆症状：警惕中毒先兆症状：l恶心、呕吐、视觉异常恶心、呕吐、视觉异
15、常l心室率低于心室率低于60次次min及频发性室性期前收及频发性室性期前收 缩、二联律和三联律应立即停药缩、二联律和三联律应立即停药l注意：儿童以房性心律失常为最可靠的中毒征兆注意：儿童以房性心律失常为最可靠的中毒征兆l必要时监测血药浓度：必要时监测血药浓度：l地高辛血药浓度在地高辛血药浓度在3 ngmLl洋地黄毒苷在洋地黄毒苷在45 ngmL以上以上l及时停用强心苷及时停用强心苷l补补K+：快速型心律失常快速型心律失常 轻者口服，重者静滴轻者口服，重者静滴 减少强心苷与受体结合减少强心苷与受体结合l使用抗心律失常药使用抗心律失常药l频发室早、室速：频发室早、室速：苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、
16、利多卡因l窦性心动过缓、房室传导阻滞：窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品阿托品l地高辛特异性抗体片段：地高辛特异性抗体片段：（一）（一）负荷量法：负荷量法：在短期内给予较大剂量以达到最大疗效在短期内给予较大剂量以达到最大疗效（负荷量、全效量），然后每日给予维持量维持疗效。（负荷量、全效量），然后每日给予维持量维持疗效。优点：显效快优点：显效快 缺点：易中毒，缺点：易中毒，已少用已少用（二）（二）维持量法：维持量法：采用无负荷量的维持量法，经采用无负荷量的维持量法，经45个半个半衰期也能在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。衰期也能在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。优点：可减少中毒发生率。优点：可减
17、少中毒发生率。缺点：缺点：不适用于急性病例的治疗不适用于急性病例的治疗 地高辛每日地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经），经6-7d达到达到Css肾功能减退、老人、缺血性心脏病、心肌病、肺心病等患者剂量应减少l血管紧张素转化酶抑制药：血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利卡托普利l血管紧张素血管紧张素受体阻断药：受体阻断药：氯沙坦氯沙坦l醛固酮受体拮抗药：醛固酮受体拮抗药：螺内酯螺内酯1、降低外周血管阻力减轻心脏后负荷：、降低外周血管阻力减轻心脏后负荷：l抑制抑制Ang向向Ang的转化，使血液及组织中的转化，使血液及组织中Ang含含量降低，从而减弱了量降低，从而减弱了Ang的收缩
18、血管作用。的收缩血管作用。lACEI还能抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，还能抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，缓激肽可促进缓激肽可促进NO和和PGI2生成，发挥生成，发挥NO和和PGI2的扩血的扩血管、降低心脏后负荷作用。管、降低心脏后负荷作用。2、减少醛固酮生成降低心脏前负荷：、减少醛固酮生成降低心脏前负荷：减轻钠水潴留，降低心脏前负荷减轻钠水潴留，降低心脏前负荷3、中止和逆转心肌及血管肥厚与重构：、中止和逆转心肌及血管肥厚与重构：l血管紧张素血管紧张素及醛固酮是导致心肌及血管肥厚与重构及醛固酮是导致心肌及血管肥厚与重构 的主要因素的主要因素4、对血流动力学的影响：、对血流动力
19、学的影响：l降低血管阻力，增加心输出量，降低血管阻力，增加心输出量，改善心脏的舒张功能改善心脏的舒张功能l降低肾血管阻力，增加肾血流量降低肾血管阻力，增加肾血流量 5、抑制交感神经活性：、抑制交感神经活性：lACEI扩张血管不伴心动过速扩张血管不伴心动过速l上调上调受体密度而改善心室功能受体密度而改善心室功能l对各阶段对各阶段CHF者均有有益作用者均有有益作用l常与强心苷和利尿药一起作为治疗心力衰竭常与强心苷和利尿药一起作为治疗心力衰竭 的一线药物广泛用于临床。的一线药物广泛用于临床。l特别是对特别是对舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统者疗效明显优于传统 药物地高辛。药物地高辛。常
20、用ACEI参考剂量表 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid依那普利依那普利 2.5mg Qd 10mg bid培哚普利培哚普利 2mg Qd 4mg Qd雷米普利雷米普利 1.25-2.5mg Qd 2.5-5mg bid苯那普利苯那普利 2.5mg Qd 5-10mg bid福辛普利福辛普利 10mg Qd 20-40mg Qd西拉普利西拉普利 0.5mg Qd 1-2.5mg Qd赖诺普利赖诺普利 2.5mg Qd 5-20mg Qdl 以下情况须慎用：以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄。）双侧肾动脉狭窄。（2）血肌酐水平显著升
21、高）血肌酐水平显著升高225.2mol/L(3mg/dl)。（3）高钾血症）高钾血症（5.5mmol/L)。（4）低血压）低血压（SBP90mmHg）：低血压患者需经）：低血压患者需经 其他处理，待血流动力学稳定后再决定其他处理，待血流动力学稳定后再决定 是否应用是否应用ACEI。l不仅拮抗不仅拮抗ACE途径产生的途径产生的AngII，同样拮抗非，同样拮抗非 ACE途径途径(糜酶旁路糜酶旁路)产生的产生的AngII，能预防及，能预防及 逆转心血管重构，降低逆转心血管重构，降低CHF患者再住院率和患者再住院率和 病死率。病死率。l抗抗CHF作用与作用与ACEI类似，常作为类似，常作为ACEI无效
22、或无效或 不能耐受不能耐受ACEI不良反应者的替代品。不良反应者的替代品。l不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化-心肌心肌-血管血管 Na+潴留潴留 H2O 潴留潴留 K+排出排出 Mg2+排出排出 水肿水肿 心律失常心律失常 醛固酮醛固酮 螺内酯螺内酯 醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂 l利尿药利尿药l受体阻断药受体阻断药l利尿药促进利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏的排泄，减少血容量，降低心脏 前负荷，改善心功能；前负荷，改善心功能；l利尿药促进利尿药促进Na+的排泄，减少血管内的
23、排泄，减少血管内Ca2+的含量，舒张的含量，舒张 血管，降低心脏后负荷；血管，降低心脏后负荷；l降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿 和外周水肿。和外周水肿。l对对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。一、利尿药l导致心力衰竭恶化导致心力衰竭恶化l诱发心律失常：诱发心律失常：l主要原因：电解质平衡紊乱主要原因：电解质平衡紊乱l特别是与强心苷类合用时更易发生特别是与强心苷类合用时更易发生l应注意补充钾盐或与留钾利尿药合用应注意补充钾盐或与留钾利尿药合用美托洛尔，卡维地洛、拉贝洛尔等l阻断心脏阻断心脏受体、
24、拮抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性作用受体、拮抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性作用l减少肾素释放，抑制减少肾素释放，抑制RAASl上调心肌上调心肌受体恢复其信号转导能力，改善受体恢复其信号转导能力，改善受体对受体对 儿茶酚胺的敏感性儿茶酚胺的敏感性l受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用，受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用，这也是其降低这也是其降低CHF病死率和猝死的重要机制。病死率和猝死的重要机制。l所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能心功能、级级患者，患者，LVEF40%，病情稳定者，均可应用，病情稳定者，均可应用受体受体阻断药，除非有禁忌症或不能耐受。阻
25、断药，除非有禁忌症或不能耐受。l基础病因为基础病因为扩张型心肌病尤为适宜。扩张型心肌病尤为适宜。l应告知患者：（应告知患者：（1）症状改善常在治疗）症状改善常在治疗23个月后才个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。期用药。lNYHA心功能心功能级患者，需待病情稳定（级患者，需待病情稳定（4d内未内未 静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严 密监护下由专科医师指导应用。密监护下由专科医师指导应用。l受体阻断药不能应用于受体阻断药不能应用于“抢救抢救”急性心力衰竭患急性心力衰竭患 者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。l应在应在ACEI、利尿药和地高辛的基础上加用、利尿药和地高辛的基础上加用受体受体 阻断药。阻断药。
