1、正常的脑容量：正常的脑容量：Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf 85%5%10%脑创伤后脑脑创伤后脑容量容量的调节的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leision隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点 1 11.1.控制脑容量：控制脑容量：1 1a.a.降低毛细血管的静水压：降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50 mmHg(metoprolol+clonidine)（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,et al.(2003).Assessment of the lower
2、limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism.Anesthesiology 98,809-814.）1b.1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：降低机体的应激水平及脑的能量代谢：Midazolam+Fentanyl +Thiopental1c.1c.直接降低脑血容量：直接降低脑血容量：轻微的过度通气+Dihydroergotamine+Thiopental隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点 2 22.2.增加经
3、毛细血管的水吸收：增加经毛细血管的水吸收：2a.维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr2b.维持胶体渗透压 血浆白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g%脑创伤后脑容量的调节脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmass leisionICP 脑组织受到挤压、脑疝的形成脑组织受到挤压、脑疝的形成 理想的治疗方法理想的治疗方法通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。脑静脉系统占脑静脉系统占70%70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对毛细血管
4、阻力端的作用极小，并且在脑血管的毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2CO2调节功能受调节功能受损时仍能发挥作用损时仍能发挥作用已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治疗？关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。咪唑安定：咪唑安定：属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂“隆德概念”抗应激治疗（Antistress
5、 therapy）的主要药物也是重症病房患者最常使用的镇静剂。颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标 与其他重症患者的目标类似 重点是定时密切观察患者意识状态 快速苏醒药物GCS1512 以脑灌注为目标的程序化治疗 按需镇静镇痛方案GCS119 以脑保护为主要目的 难治性颅高压：大剂量镇静剂降低脑代 辅低温治疗：咪达唑仑+芬太尼GCS8GCS:格拉斯昏迷评分颅脑损伤患者需要镇静可能的原因 颅 脑 损伤患者躁 动；疼 痛；吸痰；咳 嗽；插管。血压升高胸腔内压升高颈静脉回流受阻脑血流增加脑氧代谢率增加缺氧缺血性脑损害大脑自动调节丧失，需要镇静颅内压升高 脑血容量镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢
6、率降低降低镇静镇静可改善可改善可可降降低低可降低可降低可可降降低低常用镇静剂特点比较疗效比较对癫痫治疗效果的比较安全性比较咪达唑仑降低重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率与丙泊酚相似14ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动脉血氧饱和度Crit Care Med 2000 Vol.28,No.11咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高15该研究连续入选65例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输注0.10.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.56mg/kg/h。Crit Care Med 2000 Vol.28,No.11P0.01P0.01
7、给予最大剂量后还不能充分镇静者视为未充分镇静。镇静因高甘油三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图Pc Pc：脑毛细血管的静水压。脑毛细血管的静水压。PtissuePtissue：脑组织压力（脑组织压力（ICPICP）。）。（P Pc c-P-Ptissuetissue）：）：跨毛细血管的静水压。跨毛细血管的静水压。PtissueRout这一实验的临床意义：颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。脑组织压力降低，经毛细血管
8、流入脑组织的液体量增多临床上，针对颅内高压的一切外科治疗外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。恰当的治疗恰当的治疗：外科快速的改变脑容量改变脑容量+非外科非外科的缓慢、持久的减少脑含水量的治疗在改善大脑血管自我调节功能方面，咪达唑仑明显优于丙泊酚Anesth Analg 2010;111:1279.咪达唑仑镇静可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节，而丙泊酚没有此作用*P 0.05(与基线相比)P 0.05(与安慰剂和对照组相比)*,GainLF(cm/s/mmHg)注：用咪达唑仑镇静时，gainLF显著下降。gainLF：平均动脉压改变对脑血
9、流波动的转换，即大脑血管的自我调节功能的改善作用停用镇静剂后咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有利19Sandiumenge Camps A,et al.Crit Care Med.2000;28(11):3612-9.GCS评分该研究连续入选63例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输注0.10.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.56mg/kg/h。常用镇静剂特点比较疗效比较对癫痫治疗效果的比较安全性比较颅脑损伤继发性癫痫Minerva Anestesiol 2011；77:1-25-25%咪达唑仑比丙泊酚对癫痫的控制率更高Shorvon S and
10、Ferlisi M.Brain.2012,135(Pt 8):2814-28.n=585 n=143咪达唑仑比丙泊酚停药后癫痫复发发生率低Shorvon S and Ferlisi M.Brain.2012,135(Pt 8):2814-28.n=585 n=143咪达唑仑比丙泊酚治疗癫痫的成功率更高Shorvon S and Ferlisi M.Brain.2012,135(Pt 8):2814-28.n=585 n=143咪达唑仑可降低癫痫治疗中病人的死亡率Shorvon S and Ferlisi M.Brain.2012,135(Pt 8):2814-28.n=585 n=143小结1
11、.在降低ICP，改善动脉血氧饱和度以及改善脑灌注压方面咪达唑仑和丙泊酚的作用都是相似的2.咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高3.在改善大脑血管自我调节功能方面，咪达唑仑明显优于丙泊酚4.停用镇静剂后，咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有利5.咪唑安定在治疗癫痫方面，成功率、复发率都优于丙泊酚常用镇静剂特点比较疗效比较对癫痫治疗效果的比较安全性比较咪达唑仑比丙泊酚循环更加稳定P0.01国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 J Clin Nurs 2008,17:1510-7Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2咪达
12、唑仑对心率的影响明显小于丙泊酚国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 J Clin Nurs 2008,17:1510-7Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2心率丙泊酚在NICU中PRIS发生率高达10.4%30 另一前瞻性研究对461例接受丙泊酚治疗的普通ICU患者进行评估，结果显示PRIS的发生率是3.7%普通ICU 成人NICU的回顾性研究提示接受丙泊酚输注的脑外伤患者的PRIS发生率10.4%（7/67），发生者死亡率100%NICU 大样本（1017例）、前瞻性研究首次对长期接受丙泊酚输注的ICU成年患者进行
13、评估，确定PRIS的发生率1.1%所有ICURiker RR,et al.2009 Dec;37(12):3169-70.Roberts R,et al.Crit Care Med 2008;36:A180.Crit Care Med 2008 Vol.36,No.8 Roberts RJ,et al.Crit Care.2009;13(5):R169.PRIS:丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征（Propofol infusion syndrome,PRIS）丙泊酚输注综合征：丙泊酚输注综合征：丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒、横纹肌溶解和心衰。从颅脑创伤患者PRIS病例报告结果分析：长
14、期大剂量输注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但却是其发生的必要因素。危重患者中经常观察到的交感活性增高和皮质醇浓度升高，加速脂肪分解和氧化，从而导致FFA浓度的升高。加快丙泊酚输注速度（可引起低血压），继而加快儿茶酚胺输注速度（可导致镇静水平下降），从而进入一个恶性循环。预防丙泊酚输注综合征建议输注速度不超过5 mg/kg.h-1。如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用吗啡类、安定类、或中枢性的2激动剂。早期预警信号包括无法解释的乳酸性酸中毒、高脂血症和Brugada样ECG改变。如出现，应立即终止丙泊酚的输注。咪达唑仑是颅脑损伤患者理想的镇静剂序号理想镇静剂特点咪达唑仑1起效快+2
15、恢复快+3易滴定+4清除率可预测+5降低颅内压6降低脑血流7降低脑氧代谢率8维持大脑自身动态调节功能9维持脑血管对脑PaCO2的正常反应性10 价格低廉11 心血管抑制反应小Citerio G,et al.Curr Opin Crit Care.2003;9(2):120-6.咪达唑仑镇静有脑保护作用，能明显降低颅内压、改善血氧饱和度和大脑血管自我调节功能，因高甘油三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数明显低于丙泊酚咪达唑仑对癫痫发作的控制和安全性优于丙泊酚咪达唑仑镇静更安全：循环更稳定、无输注综合征咪达唑仑颅脑损伤患者理想的镇静用药Q&A1、下列哪一种镇静方式更适合机械通气患者？、下列哪一
16、种镇静方式更适合机械通气患者？（A）间断镇静 （B）连续镇静（C）程序化镇静（D）按需镇静2、程序化镇静的核心环节是？、程序化镇静的核心环节是？（A）镇静方案的设计 （B）镇静的监测与评估 （C）每日唤醒（D）镇静镇痛的撤离3、对神经重症患者，镇静治疗主要通过哪些机制发挥脑保护作用？、对神经重症患者，镇静治疗主要通过哪些机制发挥脑保护作用？（A）降低脑代谢、控制ICP（B）辅助低温治疗 （C）控制癫痫持续状态 （D）以上均是4、下列哪个药物对循环的影响最小？、下列哪个药物对循环的影响最小？（A）咪达唑仑（B）丙泊酚 右美托咪定 其他 5、隆德概念推荐的、隆德概念推荐的BUNDLE里的咪达唑仑的剂量是？里的咪达唑仑的剂量是？（A）1-3mg/h （B）3-5mg/h （C）5-20mg/h（D）20mg/h 请使用E平台进行有奖问答
