1、颈椎损伤后的气道管理颈椎损伤后的气道管理 石学银石学银第二军医大学附属长征医院第二军医大学附属长征医院概述概述n颈椎外伤颈椎外伤(CSI)对患者生命威胁巨大对患者生命威胁巨大n气管插管既是救治措施，亦能加重损伤气管插管既是救治措施，亦能加重损伤n颈椎损伤后的气道管理争议颇多颈椎损伤后的气道管理争议颇多n需要了解相关病理生理便于作出选择需要了解相关病理生理便于作出选择CSI患者的气道管理患者的气道管理（一）（一）CSI相关的病理生理相关的病理生理与气管插管的关系与气管插管的关系成人颈椎的生理成人颈椎的生理n颈椎的结构颈椎的结构n上颈椎：寰椎和枢椎上颈椎：寰椎和枢椎（C1C1、C2C2）n下颈椎：
2、下颈椎：C3-C7C3-C7下颈椎下颈椎成人颈椎的生理成人颈椎的生理n颈椎的稳定颈椎的稳定n椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、项韧带项韧带成人颈椎的生理成人颈椎的生理n颈椎的活动颈椎的活动n三维空间内完成复杂活动三维空间内完成复杂活动n上下颈椎的活动范围不同上下颈椎的活动范围不同nC5-C7活动度大，易退变活动度大，易退变解剖部位解剖部位伸屈伸屈侧曲侧曲旋转旋转寰寰-枕枕2030 10200寰寰-枢枢51506080C2-C710011050683060胥少汀等胥少汀等.实用骨科学第实用骨科学第3 3版版成人颈椎的生理成人颈椎的生理n颈椎伸展时椎管变长变窄
3、，脊髓横截面颈椎伸展时椎管变长变窄，脊髓横截面增宽增宽n颈椎后屈时椎管变短变宽，脊髓横截面颈椎后屈时椎管变短变宽，脊髓横截面减小减小气管内插管时颈椎的活动气管内插管时颈椎的活动n插管时头处于插管时头处于“sniffing位位”n寰枕关节屈曲到最大位寰枕关节屈曲到最大位nC2-C4向后屈曲向后屈曲nC5-C7相对径直相对径直外伤对颈椎稳定性的影响外伤对颈椎稳定性的影响n屈曲损伤：前柱的压缩和后柱的分离屈曲损伤：前柱的压缩和后柱的分离n过伸损伤：后柱的压缩和前柱的分离过伸损伤：后柱的压缩和前柱的分离n根据损伤程度以及有无旋转暴力等，颈椎稳定根据损伤程度以及有无旋转暴力等，颈椎稳定性受的影响不同性受
4、的影响不同过伸伤过伸伤屈曲伤屈曲伤颈椎稳定性的判断颈椎稳定性的判断n不稳定不稳定(后位或伸屈位后位或伸屈位X片片)：n椎体水平移位椎体水平移位2.7mmn或移位或移位椎体宽度椎体宽度20n相邻椎体间成角相邻椎体间成角11White AA,et al.Clinical biomechanics of the spine.2nd eiition.脊髓损伤的机制脊髓损伤的机制n原发性损伤原发性损伤n骨折移位、椎间盘脱入、骨折片刺入骨折移位、椎间盘脱入、骨折片刺入n脊髓压迫、冲击、撕裂、挫裂及剪切脊髓压迫、冲击、撕裂、挫裂及剪切n继发性损伤继发性损伤n小血管破裂、闭塞小血管破裂、闭塞n缺血缺氧产生自由
5、基缺血缺氧产生自由基n细胞内细胞内Ca2+的超载的超载n兴奋性氨基酸释放兴奋性氨基酸释放颈椎损伤颈椎损伤（CSI）的流行病学的流行病学n发生率发生率：钝性损伤后：钝性损伤后CSI为为0.9-3 Crosby ET,et al.Can J Anaesth,1990,37:77n损伤部位：损伤部位：C2最常见最常见24.0%,C6/7次之次之 Goldberg W,et al.Ann Emerg Med 2001,38:18颈椎损伤颈椎损伤（CSI）的流行病学的流行病学n颅脑损伤并发的颅脑损伤并发的CSInHolly等：回顾等：回顾447例颅脑损伤患者，例颅脑损伤患者，24例伴发例伴发 CSI(5
6、.4)nDemetriades等：等：5年年14775例颅脑损伤，例颅脑损伤，292例例 CSI(2.0)nGlasgow评分（评分（GCS）与与CSI有相关性有相关性*nGCS在在1315：CSI发生率发生率 1.4nGCS在在 912：CSI发生率发生率 6.8nGCS在在 8：CSI发生率发生率10.2*Holly LT,et al.J Neurosurg(Spin 3)2002,96:285颈椎损伤颈椎损伤（CSI）的流行病学的流行病学nCSI并发的颅脑损伤并发的颅脑损伤n创伤局限于颈椎的患者仅占创伤局限于颈椎的患者仅占20nCSI伴发颅脑损伤患者占伴发颅脑损伤患者占25-50n伴其他
7、系统损伤的患者死亡率高伴其他系统损伤的患者死亡率高n多伴有缺氧和低血压多伴有缺氧和低血压n可能加重继发性损伤可能加重继发性损伤n也可能原发损伤严重也可能原发损伤严重Sekhon LHS,et al.Spine,2001，26:52低危患者的确定低危患者的确定n目前有两类标准作为指导目前有两类标准作为指导nNEXUS标准标准 National Emergency X-radiography Utilization StudynCCR标准标准The Canadian C-Spine Rule Hoffman JR,et al.New Engl J Med,2000,343:94Stiell IG,
8、et al.JAMA2001,286:1841criterial 高危患者的确定高危患者的确定n临床确定：病史、体征临床确定：病史、体征n影像学检查：影像学检查：n3张片方案（张片方案（three views）n侧位片、前后位片和开口位片侧位片、前后位片和开口位片n矢状位的高分辨矢状位的高分辨CT扫描扫描n如有神经系统体征而无上述影像学改变，需加如有神经系统体征而无上述影像学改变，需加作作MRI颈椎韧带损伤的重要性颈椎韧带损伤的重要性n影像检查多阴性影像检查多阴性n易为临床所忽视易为临床所忽视n会致椎体不稳定会致椎体不稳定n常伴有脊髓损伤常伴有脊髓损伤n常伴呼吸循环不稳常伴呼吸循环不稳颈椎韧带
9、损伤的重要性颈椎韧带损伤的重要性nDemetriades回顾研究了回顾研究了5年间收治的年间收治的CSI患者患者n31例（例（10.6）为韧带损伤，有半脱位但无骨折，）为韧带损伤，有半脱位但无骨折，其中近其中近1/3在评估前就需急诊插管在评估前就需急诊插管n11例（例（3.8）既无骨折又无脱位，约）既无骨折又无脱位，约27.3在评估在评估前就需急诊插管前就需急诊插管n困境：需要急诊气管插管的患者通常来不及作困境：需要急诊气管插管的患者通常来不及作完整的神经系统的评估，而该类患者又比不需完整的神经系统的评估，而该类患者又比不需急诊插管的患者更容易有神经系统的损害急诊插管的患者更容易有神经系统的损
10、害Demetriades D,et al.J Trauma 2000,48:724Hogan GJ,et al.Radiology,2005,237:112a a为为CTCT图像，在图像，在C5-C6C5-C6间没有发现明显异常间没有发现明显异常b b为为MRIMRI的的T2T2加权图像加权图像,显示显示C5-C6C5-C6黄韧带撕裂黄韧带撕裂CSI的漏诊的漏诊无放射检查无放射检查图片质量差图片质量差读片错误读片错误 漏诊的主漏诊的主 要原因要原因昏迷、醉酒昏迷、醉酒、服药、合、服药、合并其他损伤并其他损伤无可靠病史无可靠病史体检不合作体检不合作CSI漏诊漏诊未作固定未作固定继发性损伤继发性损
11、伤的首要原因的首要原因患者原因患者原因影像学原因影像学原因继发性损伤继发性损伤CSI后神经系统的继发性损伤后神经系统的继发性损伤临床干预的原因临床干预的原因固定固定牵引牵引手术手术感染感染损伤自身的原因损伤自身的原因脊髓受压脊髓受压血管闭塞血管闭塞炎症反应炎症反应细胞凋亡细胞凋亡 CSI后的后的继发性损伤继发性损伤CSI后神经系统的继发性损伤后神经系统的继发性损伤nCSI后常见神经系统功能的恶化后常见神经系统功能的恶化nMarshall等发现即使做了正确的处理，发生率等发现即使做了正确的处理，发生率仍为仍为2-10n上行性脊髓病变上行性脊髓病变（ascending myelopathy）可可能
12、为重要原因，且难以避免能为重要原因，且难以避免n可能与脊髓水肿、血管闭塞、细胞凋亡等有关可能与脊髓水肿、血管闭塞、细胞凋亡等有关Marshall，et al.J Neurosurg 1987,66:400继发性脊髓损伤是在原发损伤基继发性脊髓损伤是在原发损伤基础上发生的多种因素参与的序列础上发生的多种因素参与的序列性组织自毁性破坏的过程性组织自毁性破坏的过程参与机制有：血管机制、自由基参与机制有：血管机制、自由基机制机制、钙介导机制、炎症、细胞钙介导机制、炎症、细胞凋亡等凋亡等Kwon BK，et al.Spine J 2004,4:451CSI后的颈椎制动后的颈椎制动n颈椎制动的重要性颈椎制
13、动的重要性nCSI后不稳定椎体的移动可能加重神经功能的损害后不稳定椎体的移动可能加重神经功能的损害n研究认为：在过去研究认为：在过去30年中，由于注重颈椎制动，年中，由于注重颈椎制动，CSI患者的预后改善患者的预后改善n未制动者，神经系统损伤率升高未制动者，神经系统损伤率升高n颈椎制动的作用颈椎制动的作用n恢复和维持椎体的正常排列恢复和维持椎体的正常排列n保护完整通路避免脊髓损伤保护完整通路避免脊髓损伤n重建椎体稳定防止移位挤压重建椎体稳定防止移位挤压对颈椎制动的质疑对颈椎制动的质疑n有学者对颈椎制动的价值提出质疑有学者对颈椎制动的价值提出质疑nKwan等的一项等的一项CochraneCoch
14、rane调查发现调查发现n制动对脊柱稳定性、神经系统损伤、死亡率制动对脊柱稳定性、神经系统损伤、死亡率等无明显影响等无明显影响n制动与预后改善之间缺乏直接联系的证据制动与预后改善之间缺乏直接联系的证据nHauswald等也认为不必要对所有的等也认为不必要对所有的CSI患者常患者常规制动规制动Kwan L et al.Cochrane Database SystRev 2001,(2)CD002803Hauswald M et al.Curr Opin Crit Care 2002,8:566颈椎制动的缺点颈椎制动的缺点颈椎制动颈椎制动的缺点的缺点局部皮肤溃破局部皮肤溃破局部压迫疼痛局部压迫疼痛
15、升高颅内压升高颅内压影响气管管理影响气管管理影响静脉开放影响静脉开放影响进食影响进食多为时间依赖性，排除不稳定后尽早去除多为时间依赖性，排除不稳定后尽早去除颈椎制动颈椎制动n目前基本的目前基本的共识共识：nCSI患者均先按不稳定骨折处理患者均先按不稳定骨折处理n在院前和转运途中应行颈椎制动在院前和转运途中应行颈椎制动颈椎制动的技术和装置颈椎制动的技术和装置Hard foamSanbag-tape-backbord-collar固定作用有限固定作用有限最为有效，适合转运最为有效，适合转运Cervical collarPodolsky S et al.J trauma 1983,23:461颈托的
16、不良影响颈托的不良影响nGoutcher等选择了等选择了52位位健康志愿者健康志愿者n比较三类颈托对张口度、甲颌距离影响比较三类颈托对张口度、甲颌距离影响n颈托能够减小张口度和甲颌距离颈托能够减小张口度和甲颌距离n提示可能增加气管插管难度提示可能增加气管插管难度Goutcher CM et al.Br J Anaesth 2005,95:344手法控制颈椎稳定手法控制颈椎稳定(MILI)n目的：通过手的作用尽量固定头和颈部，限制目的：通过手的作用尽量固定头和颈部，限制颈部的活动，减少医疗干预如插管等引起的颈颈部的活动，减少医疗干预如插管等引起的颈椎活动椎活动n方法：方法：nHead-of be
17、d assistant:助手在头后，双手手指紧扣助手在头后，双手手指紧扣两侧乳突，手掌紧握枕骨两侧乳突，手掌紧握枕骨nSide-of-bed assistant:助手在床一侧双手固定在颈部助手在床一侧双手固定在颈部和乳突两侧，和乳突两侧，适合气管插管时使用适合气管插管时使用Head-of bed assistantSide-of-bed assistantMILI的作用的作用n可能有效减少插管导致的颈椎整体活动可能有效减少插管导致的颈椎整体活动n可能减少损伤部位的分离和成角等改变可能减少损伤部位的分离和成角等改变n也有相应的质疑：也有相应的质疑：nLennarson等在颈椎后柱损伤的尸体上研究
18、发现，等在颈椎后柱损伤的尸体上研究发现，MILI不能减少插管引起的颈椎活动不能减少插管引起的颈椎活动nBivins等却发现为等却发现为CSI患者经口插管时应用患者经口插管时应用MILI，加重了颈椎的损伤加重了颈椎的损伤Lennarson PJ,et al.J Neurosurg 2000,92:201Bivins HG,et al.Ann Emerg Med 1988,17:25MILI对喉镜暴露声门的影响对喉镜暴露声门的影响n同其他制动装置相比，同其他制动装置相比，MILI对直接喉镜暴露对直接喉镜暴露声门影响最小声门影响最小nHeath等比较了不同制动方法对镜下声门暴露等比较了不同制动方法对
19、镜下声门暴露的影响的影响n颈托、胶带和沙袋制动组颈托、胶带和沙袋制动组暴露为暴露为3 3和和4 4级者达级者达6464nMILI制动组制动组暴露为暴露为3 3和和4 4级者仅为级者仅为2222n有学者有学者推荐推荐：插管时可去掉颈托前围，加用：插管时可去掉颈托前围，加用MILI进行插管进行插管Heath KJ.Anaesthesia,1994 49:843MILI对喉镜暴露声门的影响对喉镜暴露声门的影响nMILI限制颈部活动，仍增加困难插管的机会限制颈部活动，仍增加困难插管的机会nNolan等比较等比较MILI+环状软骨压迫环状软骨压迫和和Sniffing头头位位对对同一患者同一患者声门暴露的
20、影响（声门暴露的影响（n=157n=157）nMILI会增加声门暴露的分级会增加声门暴露的分级nWood等也认为等也认为MILI会影响喉镜暴露声门会影响喉镜暴露声门n环状软骨压迫可能会有助于暴露声门环状软骨压迫可能会有助于暴露声门 Nolan JP,et al.AnAesthesia,1993 48:630Wood PR,et al.Anaesthesia,1994 49:77颈椎颈椎最大移动距离最大移动距离2.93mm1.85mm1.51mm1.20mm面面罩罩通通气气直接直接喉镜喉镜经口经口插管插管光棒光棒引导引导经口经口插管插管FOBFOB引导引导经鼻经鼻插管插管气道管理对损伤颈椎的影响
21、气道管理对损伤颈椎的影响nHauswald等研究等研究了不同气道管理了不同气道管理方法对患者颈椎方法对患者颈椎活动度的影响活动度的影响n发现以面罩通气发现以面罩通气使颈椎活动最大使颈椎活动最大Hauswald,et al.Am J Emerg Med,1991 9:535气道管理对损伤颈椎的影响气道管理对损伤颈椎的影响n控制气道的方法都会导致颈部一定程度的活动控制气道的方法都会导致颈部一定程度的活动n但是活动的程度和范围较小但是活动的程度和范围较小n对对CSI患者继发性损伤的影响还没有定论患者继发性损伤的影响还没有定论直接喉镜对正常个体颈椎活动影响直接喉镜对正常个体颈椎活动影响nSawin等：
22、研究了等：研究了10例无颈椎异常患者例无颈椎异常患者n全麻诱导后以全麻诱导后以Macintosh喉镜气管插管喉镜气管插管nX线透视下测定颈椎活动度线透视下测定颈椎活动度n将插管分为几个阶段将插管分为几个阶段nPreinsertion:置喉镜前推动头颈部的阶段置喉镜前推动头颈部的阶段nL1:喉镜置入到喉部喉镜置入到喉部nL2:喉镜挑起会厌暴露声门喉镜挑起会厌暴露声门nTube:导管置入通过声门导管置入通过声门nIntubation:退出喉镜退出喉镜直接喉镜插管的不同阶段，以寰枕（直接喉镜插管的不同阶段，以寰枕（O-C1）活动度最大，活动度最大，C1-C2次之，次之，C5以下活动很少以下活动很少;
23、在在L2TUBE阶段活动最大阶段活动最大Sawin PD,et al.Anesthesiology 1996,9:535直接喉镜对直接喉镜对CSI个体颈椎活动影响个体颈椎活动影响nDonaldson等研究插管对损伤颈椎影响等研究插管对损伤颈椎影响n对象：对象：C1、C2椎体不稳的新鲜尸体椎体不稳的新鲜尸体6具具n方法：气道控制的不同方法对颈椎影响方法：气道控制的不同方法对颈椎影响n椎体位移大小椎体位移大小n椎体成角改变椎体成角改变n椎管容积（椎管容积（SAC）变化变化Donaldson,et al.Spine,1997,22:1215气道控制气道控制成角成角()移位移位(mm)SAC减小减小(
24、mm)最大曲伸最大曲伸12.445.836.06提下颏提下颏4.271.911.09推下颌推下颌4.081.452.47经口插管经口插管4.6911.60经鼻插管经鼻插管2.511.61提颏法提颏法（chin lift）推颌法推颌法（jaw thrust）环状软骨压迫对枕颈活动无明环状软骨压迫对枕颈活动无明显影响显影响对对SAC的的影响：经鼻与经口插影响：经鼻与经口插管影响近似管影响近似对对SAC的的影响：插管前的操作影响：插管前的操作（chin lift and jaw thrust）比比插管本身影响更大插管本身影响更大直接喉镜对直接喉镜对CSI个体颈椎活动影响个体颈椎活动影响结论结论气道控
25、制时颈椎制动的作用气道控制时颈椎制动的作用nMILI与与Gardner-Wells牵引比较牵引比较nC5水平后纵韧带损伤标本水平后纵韧带损伤标本n在喉镜置入和插入气管导管时旋在喉镜置入和插入气管导管时旋转和成角移位明显转和成角移位明显nGardner-Wells牵引限制成角移位牵引限制成角移位nMILI无此作用无此作用Gardner-Wells牵引牵引Lennarson PJ,et al.J Neurosurg(Spine 2),2000,92:201气道控制时颈椎制动的作用气道控制时颈椎制动的作用nMILI与颈托制动比较与颈托制动比较nC5、C6不稳定的尸体标本不稳定的尸体标本n制动下比较喉
26、镜置入对颈椎移位影响制动下比较喉镜置入对颈椎移位影响n同颈托相比，同颈托相比，MILI显著减少椎体移位显著减少椎体移位nMILI的制动作用优于颈托的制动作用优于颈托Gerlin MC,et al.Ann Emerg Med,2000,36:293直接喉镜镜片类型对颈椎影响直接喉镜镜片类型对颈椎影响Macintyre等等比较比较Macintosh与与McCoy镜片镜片对颈椎活动影对颈椎活动影响响无显著差别无显著差别 Click to add TextHastings等等比较比较Macintosh与与Miller镜片镜片对颈椎活动影对颈椎活动影响响无显著差别无显著差别Gerling等等比较比较Ma
27、cintosh、Miller、McCoy镜片镜片Miller可可减少减少颈椎的移位颈椎的移位Macintyre PR，et al.Anesthesia,1999,54:413Hastings RH,et al.Anesthesiology,1995,2:859Gerlin MC,et al.Ann Emerg Med,2000,36:293直接喉镜镜片类型对颈椎影响直接喉镜镜片类型对颈椎影响MacintoshMcCoyMiller实际上三种喉镜片对颈椎活动度的影响差别不大实际上三种喉镜片对颈椎活动度的影响差别不大间接光纤喉镜对颈椎活动影响间接光纤喉镜对颈椎活动影响nBullard喉镜：有刚性解
28、剖塑型的带有喉镜：有刚性解剖塑型的带有光纤束的镜片光纤束的镜片n使用时无需对齐口腔、咽部和喉部使用时无需对齐口腔、咽部和喉部3条条轴线轴线n适用于合并有颈椎疾病的患者适用于合并有颈椎疾病的患者 间接光纤喉镜对颈椎活动影响间接光纤喉镜对颈椎活动影响nWatts等比较了等比较了Bullard喉镜与喉镜与Macintosh喉镜在可疑喉镜在可疑CSI患者插管中的应用患者插管中的应用n分组：分组：nMILI Bullard or Macintoshn未制动未制动 Bullard or Macintoshn结果：结果：nBullard可以减少颈椎的伸展可以减少颈椎的伸展nMILI Bullard进一步减少
29、颈椎活动，但增进一步减少颈椎活动，但增加插管时间加插管时间(A)Macintosh,(B)Macintosh with ILS,(C)Bullard,and(D)Bullard with ILS.ILS(手法制动手法制动)+Bullard可以可以减少插管引起的颈椎活动度减少插管引起的颈椎活动度Watts ADJ et al.Anesthesiology 1997 87:1337手法制手法制动动手法制手法制动动未制动未制动未制动未制动间接光纤喉镜对颈椎活动影响间接光纤喉镜对颈椎活动影响nCooper等比较了等比较了Bullard、Macintosh、Miller喉镜插管喉镜插管n目的：比较对颈椎
30、活动、声门暴露的影响目的：比较对颈椎活动、声门暴露的影响n结果：结果：n头、颈椎后伸角度：头、颈椎后伸角度：Bullard组显著低于另组显著低于另2组组n声门暴露：声门暴露：Bullard组组100，另，另2组组90nMILI的影响：的影响：Macintosh、Miller的暴露受限，对的暴露受限，对Bullard影响较小影响较小暴露声门以及达到最好暴露时头伸展暴露声门以及达到最好暴露时头伸展角度比较：角度比较：Bullard显著低于另显著低于另2组组Cooper SD,et al.Anesth Analg,1994,79:965声门暴露最佳时，声门暴露最佳时，Bullard、Macintos
31、h导致的颈椎活动角度比较导致的颈椎活动角度比较基础水平基础水平BullardMacintoshC0-1C0-1C0-1Cooper SD,et al.Anesth Analg,1994,79:965间接喉镜在颈椎制动中的应用间接喉镜在颈椎制动中的应用nG1ideScope视频喉镜：咽视频喉镜：咽部结构直接放大到显示器部结构直接放大到显示器n镜片前端塑形成镜片前端塑形成60角，减角，减少暴露声门的上提用力少暴露声门的上提用力n口、咽、喉三轴线成角情口、咽、喉三轴线成角情况下仍清晰显示喉部结构况下仍清晰显示喉部结构 间接喉镜在颈椎制动中的应用间接喉镜在颈椎制动中的应用nAgro等比较了等比较了G1
32、ideScope 与与Macintosh在颈椎在颈椎制动患者制动患者 中声门暴露情况中声门暴露情况n对象：对象：15名患者颈托固定名患者颈托固定n方法：诱导后先用方法：诱导后先用Macintosh暴露，暴露，然后再用然后再用G1ideScope暴露暴露n结果：结果：G1ideScope显著降低声门显著降低声门C-L分级分级Agro F,et al.Br J Anesth.2003,90:705间接喉镜在颈椎制动中的应用间接喉镜在颈椎制动中的应用n我们也在研究我们也在研究GlideScope喉镜在颈椎制动患者喉镜在颈椎制动患者中行气管插管的应用中行气管插管的应用n40例患者采用例患者采用MILI
33、制动，随机分为制动，随机分为GlideScope 和和Macintosh组组n初步结果：初步结果：GlideScope喉镜喉镜n显著降低显著降低C-L分级分级n插管成功率高于插管成功率高于Macintoshn插管时间长于插管时间长于Macintoshn血流动力学影响大于血流动力学影响大于Macintosh间接喉镜在颈椎制动中的应用间接喉镜在颈椎制动中的应用n08年年A&A：Robitaille等研究了等研究了GlideScope对对MILI制动患者颈椎活动及声门暴露的影响制动患者颈椎活动及声门暴露的影响n对象：对象：20名患者名患者MILI制动制动n方法：诱导后方法：诱导后Macintosh或
34、或G1ideScope插管插管n结果：结果：G1ideScopen对声门暴露较好对声门暴露较好n但不能减少颈椎各节段的活动但不能减少颈椎各节段的活动Robitaille A,et al.Anesth Analg,2008,106:938插管三个阶段对颈椎活动的影响：插管三个阶段对颈椎活动的影响：声门暴露（声门暴露（Visualization）;导管置入（导管置入（Tube）;插管完成（插管完成（Intubation）没有显著差别（没有显著差别（P0.05）间接光纤喉镜对颈椎活动影响间接光纤喉镜对颈椎活动影响声门暴露的时间可能相对延长声门暴露的时间可能相对延长，但无明显的临床意义，但无明显的临床
35、意义间接硬质的光纤喉镜能够改善间接硬质的光纤喉镜能够改善声门的暴露声门的暴露间接硬质的光纤喉镜可能减少间接硬质的光纤喉镜可能减少颈椎的活动颈椎的活动结论结论喉罩对颈椎活动的影响喉罩对颈椎活动的影响nKihara等研究了插管型喉罩对颈椎活动的影响等研究了插管型喉罩对颈椎活动的影响n对象：颈椎病患者对象：颈椎病患者20例，术前有神经系统症状例，术前有神经系统症状n方法：方法：MILI制动，诱导后置入插管型喉罩制动，诱导后置入插管型喉罩（ILM），），最后置入气管导管最后置入气管导管n记录：记录：基础、基础、ILM置入、导管置入、撤出置入、导管置入、撤出ILM几个阶段颈椎活动度几个阶段颈椎活动度Ki
36、hara S,et al.Anesth Analg,2000,91:195n结果：结果：nILM置入时，置入时，C0-5前屈前屈1-1.6度度n导管置入时，导管置入时，C0-4前屈前屈1.4-3度度nILM撤出时，撤出时，C0-3前屈前屈平均平均1度度nILM及导管置入时，及导管置入时，C0-3后移后移0.5-1mmn结论：结论：nILM可以引起颈椎一定程度的活动可以引起颈椎一定程度的活动n颈椎活动的方向与喉镜插管时颈椎活动的方向与喉镜插管时相反相反喉罩对颈椎活动的影响喉罩对颈椎活动的影响喉罩在颈椎制动患者中的应用喉罩在颈椎制动患者中的应用nNileshwar等比较了等比较了ILM与与Bull
37、ard喉镜在颈椎喉镜在颈椎制动患者中的应用制动患者中的应用n对象对象:MILI制动患者制动患者36例，随机分为例，随机分为ILM 和和Bullard组组n目的目的:比较插管成功率和并发症发生率比较插管成功率和并发症发生率(未比较未比较对颈椎活动的影响对颈椎活动的影响)Nileshwar A,et al.Br J Anesth.2007,99:292试插次数、插管成功率、插管时间比较试插次数、插管成功率、插管时间比较（无显著差别）（无显著差别）并发症（咽喉疼痛、导管中血液）发生率比较并发症（咽喉疼痛、导管中血液）发生率比较（无显著差别）（无显著差别）提示：提示：ILM 可能同可能同Bullard
38、价值近似，价值近似，适合颈椎制动患者适合颈椎制动患者的气管插的气管插管管BL:BullardIL:ILM其他插管工具在制动患者中的应用其他插管工具在制动患者中的应用nAirtraq光导喉镜：按口腔气道解剖特征设计光导喉镜：按口腔气道解剖特征设计n不需移动患者的头部以保持三条轴线平行不需移动患者的头部以保持三条轴线平行n插管并发症低，操作简单易学插管并发症低，操作简单易学nMaharaj等比较了等比较了Airtraq与与Macintosh在在MILI制动患者中插管的应用制动患者中插管的应用Maharaj CH,et al.Anesthesiology,2007,107:53Airtraq困难插管
39、评分例数分布比较困难插管评分例数分布比较：2分以上者分以上者Airtraq组组显著低于显著低于Macintosh组组对循环影响对循环影响：Airtraq对对血压、心率血压、心率影响小影响小镜下镜下C-L评分评分：Airtraq显著低于显著低于Macintosh提示提示：Airtraq适合颈椎适合颈椎制动患者的气管插管制动患者的气管插管气管造口对颈椎活动的影响气管造口对颈椎活动的影响n气管造口适合插管失败或禁忌插管的气管造口适合插管失败或禁忌插管的CSIn普遍认为对于普遍认为对于CSI患者是安全可靠的方法患者是安全可靠的方法nGerling 等研究了其对颈椎活动的影响等研究了其对颈椎活动的影响n
40、选择选择C5-C6横断的尸体标本行气管造口横断的尸体标本行气管造口Gerling MC,et al.J Emerg Med,2001,20:1AP Displacement：前后移位前后移位Axial Distraction：轴向分离轴向分离Angular Rotation：成角旋转成角旋转在气管切开时，损伤段在气管切开时，损伤段C5-C6都有明都有明显的显的前后移位和轴向分离前后移位和轴向分离，但是成角，但是成角不明显，其实际的临床意义还不明确不明显，其实际的临床意义还不明确CSI患者的气道管理患者的气道管理（二）（二）气道管理的选择气道管理的选择CSI患者气道管理方式概览患者气道管理方式概
41、览n对于可疑对于可疑CSI患者：患者：nRosenblatt等问卷调查了等问卷调查了ASA的会员的会员n78考虑选择清醒考虑选择清醒FOB气管插管气管插管n其余选择全麻诱导后直接喉镜插管其余选择全麻诱导后直接喉镜插管nJenkins等调查加拿大麻醉医师协会会员等调查加拿大麻醉医师协会会员n67选择清醒插管，其中选择清醒插管，其中63选选FOBn1/3选择诱导后插管，多数选直接喉镜选择诱导后插管，多数选直接喉镜Rosenblatt SA,et al.Anesth Analg,1998,87:153Jenkins K,et al.Can J Anesth,2002,49:850择期择期CSI患者患
42、者经鼻气管经鼻气管插管插管经口气管经口气管插管插管FOB引导引导插管插管外科方法外科方法建立气道建立气道创伤外科医师创伤外科医师69274麻醉医师麻醉医师532720急诊急诊CSI患者患者urgenturgenturgenturgent创伤外科医师）创伤外科医师）48474麻醉医师麻醉医师384516Lord等等对对CSI患者患者气管插管方式选择的调查问卷气管插管方式选择的调查问卷Lord SA,et al.Prehosp Disas Med,1994,9:44Lord等同时做了一项回顾性研究，发现插管方等同时做了一项回顾性研究，发现插管方式选择的不同，与神经功能的预后式选择的不同，与神经功能
43、的预后无明显关系无明显关系CSI患者气道管理方式概览患者气道管理方式概览n多项调查显示，对于多项调查显示，对于CSI患者患者n多数北美国家的麻醉医师愿意选择多数北美国家的麻醉医师愿意选择FOB插管插管n但是不少被访者承认没有完全掌握该技术但是不少被访者承认没有完全掌握该技术n紧急或某些情况下，还是经常使用直接喉镜紧急或某些情况下，还是经常使用直接喉镜n加拿大的部分医师则倾向使用光棒插管加拿大的部分医师则倾向使用光棒插管气道控制对气道控制对CSI患者预后影响患者预后影响nMeschino等回顾分析了等回顾分析了454例例CSI患者患者n气管插管组气管插管组:165例例n直接喉镜直接喉镜(22),
44、经鼻盲探经鼻盲探(32),FOB(46)n未行插管组未行插管组:289例例n结果：结果：n2组神经功能恶化情况无显著差别组神经功能恶化情况无显著差别n不同插管方式对预后无明显影响不同插管方式对预后无明显影响Meschino A,et al.Can J Anesth,1993,39:114气道控制对气道控制对CSI患者预后影响患者预后影响nRhee等分析了等分析了21例例CSI患者，患者，82在使用肌松在使用肌松药后插管药后插管n未发现与插管相关的神经系统并发症未发现与插管相关的神经系统并发症nScanell等回顾了等回顾了81例例CSI患者，患者，58例为不稳定例为不稳定骨折，均行经口气管插管
45、骨折，均行经口气管插管n插管前后神经系统功能无显著差别插管前后神经系统功能无显著差别Rhee KJ,et al.Ann Emerg Med,1990,19:511Scanell G,Arch Surg,1993,128:903气道控制对气道控制对CSI患者预后影响患者预后影响n不少研究和报道都认为气道控制不少研究和报道都认为气道控制对对CSI患者神患者神经功能预后无明显影响经功能预后无明显影响n但是这些研究样本量较小，且多为回顾性研究但是这些研究样本量较小，且多为回顾性研究n不能完全排除气道控制不能完全排除气道控制对对CSI患者的不良影响患者的不良影响n尚需要大样本多中心的随机对照研究尚需要大
46、样本多中心的随机对照研究CSI后直接喉镜使用的争议后直接喉镜使用的争议 直接喉镜经口插管直接喉镜经口插管 直接喉镜经口插管直接喉镜经口插管 传统的观念：颈椎过度活动传统的观念：颈椎过度活动脊髓继发性损伤脊髓继发性损伤 避避 免方免方 法：经鼻盲探或清醒插管、气管造口法：经鼻盲探或清醒插管、气管造口目前的看法：插管相关的脊髓损伤非常罕见目前的看法：插管相关的脊髓损伤非常罕见 现今没有数据支持传统的假设现今没有数据支持传统的假设 不少研究支持不少研究支持CSI后经口插管后经口插管CSI后直接喉镜使用的争议后直接喉镜使用的争议有短暂的意识丧失史有短暂的意识丧失史枕颈疾患或枕颈疾患或C3下多节段不稳下
47、多节段不稳困难插管困难插管插管后出现自主神经功能异常插管后出现自主神经功能异常苏醒期出现脊髓病苏醒期出现脊髓病诊断标准诊断标准Mcleod等总结了直接喉镜导致脊髓损伤的五条诊断标准等总结了直接喉镜导致脊髓损伤的五条诊断标准Mcleod ADM,et al.Br J Anesth.2000,84:705CSI后直接喉镜使用的争议后直接喉镜使用的争议Yaszemski MJ,et al.Spine.1990,15:538Hastings RH,et al.Anesthesiology.1993,78:580Yan K,et al.J Spine Cord Med.1997:20:230Muchar
48、t DJ.Anesthesiology.1997,87:418Farmer J,et al.J Spinal Disord.1998,11:192Redl G.Anesthesiology.1998,89:126有有6 6篇报道，篇报道，1010例患者，怀疑直接喉镜插管例患者，怀疑直接喉镜插管导致或加重导致或加重CSICSI后神经功能的继发性损伤后神经功能的继发性损伤CSI后直接喉镜使用的争议后直接喉镜使用的争议nCSI患者采用直接喉镜插管导致脊髓继发性损患者采用直接喉镜插管导致脊髓继发性损伤的报道多为个案报道伤的报道多为个案报道n尚无直接证据证明二者联系尚无直接证据证明二者联系n因果关系难以
49、确定，可能是因果关系难以确定，可能是n原发损伤严重原发损伤严重n损伤自身进展损伤自身进展n前后评估差异前后评估差异纤支镜在纤支镜在CSI患者插管中的应用患者插管中的应用n对于可疑对于可疑SCI患者，麻醉医师大多倾向使用患者，麻醉医师大多倾向使用FOB辅助气管插管辅助气管插管n其优点：其优点：n不需颈椎的活动不需颈椎的活动n可用于清醒插管可用于清醒插管n插管后可再评估插管后可再评估纤支镜在纤支镜在CSI患者插管中的应用患者插管中的应用n同其他插管方式比较，目前还没有报道认为同其他插管方式比较，目前还没有报道认为FOB插管会改善插管会改善CSI患者预后患者预后nEzri对美国麻醉医师问卷调查显示，
50、超过对美国麻醉医师问卷调查显示，超过40的被访者称不能熟练使用的被访者称不能熟练使用FOBnFOB插管中患者由于屏气对抗等会显著升高颅插管中患者由于屏气对抗等会显著升高颅内压，对合并脑外伤患者不利内压，对合并脑外伤患者不利nFuchs研究中发现，约研究中发现，约12患者患者FOB插管中出插管中出现低氧现低氧FOB与硬质的光纤喉镜比较与硬质的光纤喉镜比较nCohn等比较了等比较了FOB与与Bullad喉镜喉镜n对象：术前有颈椎疾患的患者对象：术前有颈椎疾患的患者17例例n方法：分为方法：分为FOB与与Bullad组，颈椎制动，组，颈椎制动，清醒插管清醒插管n目的：比较暴露声门及插管时间目的：比较
