1、骨折基础知识骨折基础知识 骨折表现骨折表现骨折：骨的完整性和连续性中断症状：一般情况：疼痛、肿胀、伤口出血、功能障碍 特殊体征：骨折部位畸形、异常活动、骨擦音、骨擦感 X线检查：部位、移位类型、愈合情况骨折愈合过程及处理原则骨折愈合过程及处理原则骨折愈合时期 出血 发炎 修复 改建时间框架 24-72h:出血至8周：纤维骨痂 骨性骨痂形成至12周：板状骨至4-7年：骨性愈合期 骨折恢复愈合阶段骨折恢复愈合阶段纤维骨痂期 4周：骨膜下髓腔及周围软组织 出血形成血肿 损伤处骨组织、骨膜、软组织部分坏死 血管扩张，细胞浸润（炎症反应）受伤后6-8小时，肉芽组织长入血肿内 纤维结缔组织纤维结缔组织骨折
2、恢复愈合阶段骨折恢复愈合阶段骨性骨痂期8周：受伤后24h 成骨细胞增生 膜内化骨，软骨内化骨 内骨痂、外骨痂、环状骨痂骨折恢复愈合阶段骨折恢复愈合阶段临床愈合期12周：新生骨小梁，排列逐渐规则 新骨代替死骨 板状骨形成骨折恢复愈合阶段骨折恢复愈合阶段骨性愈合期：2-7年 骨组织塑性 应力轴线上骨痂轴线外骨痂 髓腔相连 恢复正常骨组织骨折分类骨折分类根据原因分类根据骨折程度分类根据骨折是否与外界相通分类根据骨折端稳定程度分类 根据根据原因原因分类分类创伤性骨折 直接暴力：暴力直接作用受伤部位，常伴软组织损伤 间接暴力：通过传导至其他部位#。例如：跌倒时手撑地，暴力延上肢向近端传导，至桡远或髁上#
3、；肌肉猛烈收缩，拉断肌肉附着处骨质疲劳性骨折 长期反复轻微的直接或间接损伤在肢体某一部位产生积累性劳损，导致#病理性骨折由于骨骼疾病（骨髓炎、骨肿瘤）轻微外力至#根据根据骨折程度骨折程度分类分类不完全骨折（骨的完整性和连续性部分中断）裂缝骨折：成裂隙状，无移位 青枝骨折：骨质柔韧，表现为骨皮质劈裂，形似树木幼枝被折状完全骨折（全部中断）按骨折线方向及形态分为横#斜#螺旋#粉碎#嵌插#压缩#凹陷#骨骺分离 骨折按是否与骨折按是否与外界相通外界相通分类分类开放性骨折（开放性骨折（如耻骨如耻骨#引起膀胱或尿道破裂属开放性）引起膀胱或尿道破裂属开放性）闭合性骨折（闭合性骨折（皮肤粘膜完整，不与外界相通
4、皮肤粘膜完整，不与外界相通）闭合性骨折分闭合性骨折分4级级0级：轻度骨折（不完全性）级：轻度骨折（不完全性）1级：软组织级：软组织轻度轻度损伤，损伤，中度中度骨折（完全性，无或轻度移位）骨折（完全性，无或轻度移位）2级：软组织级：软组织中度中度损伤，损伤，重度重度骨折（完全性，伴明显移位）骨折（完全性，伴明显移位）3级：软组织级：软组织重度重度损伤，损伤，重度重度骨折（完全性，明显移位）骨折（完全性，明显移位）骨折按是否与外界相通分类骨折按是否与外界相通分类闭合性骨折闭合性骨折开放性骨折开放性骨折开放性骨折开放性骨折（依据（依据软组织损伤轻重和污染软组织损伤轻重和污染程度）程度）度：骨折端向外
5、刺破皮肤，度：骨折端向外刺破皮肤，软组织轻度损伤，伤口污染软组织轻度损伤，伤口污染轻，轻，中度以下骨折中度以下骨折度：皮肤割裂压碎挫伤，皮下组织及度：皮肤割裂压碎挫伤，皮下组织及肌组织中度损伤肌组织中度损伤，伤口污染较重，伤口污染较重，中度以上骨折中度以上骨折度度：广泛皮下及广泛皮下及肌肉组织肌肉组织 严重损伤严重损伤，合并重要血管神经，合并重要血管神经损伤，中度以上骨折损伤，中度以上骨折骨折端按是否稳定程度分类骨折端按是否稳定程度分类稳定性骨折（骨折端不易移位或复位后经外固定不易发生移位）如裂缝骨折、青枝骨折、横骨折、压缩骨折、嵌插骨折不稳定性骨折 如斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折骨折移位的描述
6、骨折移位的描述成角移位:两骨折段纵轴线交叉成角斜方移位：近侧骨折段为准，远侧向前后内外的侧方移位缩短移位：骨折端相互重叠或嵌插，使其缩短分离移位：骨折端在纵轴相互分离，形成间隙旋转移位：远侧骨折端围绕骨纵轴旋转骨折并发症骨折并发症早期并发症休克：大出血或脏器 脂肪栓塞综合症：骨折处骨髓腔破坏，脂肪滴进入静脉窦内脏器官损伤：肋骨骨折致肺组织损伤，引发呼吸困难重要血管损伤：肱骨髁上骨折伤及肱动脉周围神经损伤：肱骨干骨折？腓骨颈骨折？脊髓损伤：脊柱骨折致截瘫骨筋膜综合症：筋膜室内肌肉神经因急性缺血产生骨折并发症骨折并发症晚期并发症压疮：长期卧床，骨突处受压下肢静脉血栓：多见于骨盆或下肢骨折，制动引起
7、回流缓慢血液高凝发生血栓坠积性肺炎：老年人感染：开放性骨折致化脓性骨髓炎骨化性肌炎：骨膜下血肿机化继发骨化骨折并发症骨折并发症关节僵硬：长期制动，V和L循环不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维沉积，伴有关节囊和肌肉挛缩。急性骨萎缩：交感神经性骨营养不良，症状为：疼痛和血管舒缩功能紊乱缺血性骨坏死：破坏血液供应缺血性肌痉挛：骨筋膜综合症后果创伤性关节炎：关节内骨折累及关节面骨折临床愈合标准骨折临床愈合标准1.局部无压痛及纵向叩击痛2.局部无异常活动 3.线片显示骨折处连续骨痂，骨折线模糊4.拆除外固定，上肢向前平举1kg重物达1min,下肢不扶拐连续步行3min,不少于30
8、步，连续观察2w,骨折不变形 检查肢体负重须谨慎，逐渐过渡。临床治疗原则临床治疗原则复位复位固定：固定：外固定（夹板、石膏、持续牵引）外固定（夹板、石膏、持续牵引）内固定（钢板、螺钉、髓内针）内固定（钢板、螺钉、髓内针）功能锻炼：功能锻炼：动静结合、主动与被动结合动静结合、主动与被动结合 复位注意事项复位注意事项闭合性骨折（手法、牵引及手术切开复位）早期复位：最好2-3小时，最迟不超过6-8小时有效复位：功能复位，力争解剖复位无痛及少创复位：麻醉下尽量一次成功开放性骨折彻底清创，解剖复位，预防感染四肢骨折临床愈合时间四肢骨折临床愈合时间 锁骨#1-1.5m肱骨干#1-2m尺桡骨#1.5-2m桡
9、骨下端#1-1.5m股骨颈#3-6m股骨干#2-3m胫骨干#2-2.5m 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素全身因素 年龄 营养因素 某些疾病：eg.糖尿病、梅毒局部因素 局部血液供应 局部损伤程度 骨折断端及时、正确的复位、固定 感染此外早日进行康复功能训练康复评定康复评定 康复评定康复评定主要考虑 主观检查 物理检查辅助考虑 病历 X-ray 实验室检测 护理记录康复评定康复评定物理检查主要评定项目1.Rom的测定2.肌力评定3.感觉测试4.肢体周径和长度的测定5.步态分析6.日常生活活动能力的评定7.长期卧床或老年患者应注意心肺功能的检查8.根据患者具体情况施加骨折易出现的问题骨折易出
10、现的问题患肢功能丧失肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织损伤导致瘢痕粘连和关节肌肉挛缩废用性肌萎缩、关节僵硬和骨质疏松卧床引起的心肺功能水平下降关节内骨折可继发创伤性关节炎 康复治疗康复治疗 天津医院 李奇康复治疗作用康复治疗作用促进肿胀消退 等长收缩训练有助于血液循环，促进肿胀消退减轻肌肉萎缩 肌肉收缩训练能改善血循和肌肉营养，促进肌肉生理功能防止关节挛缩 减轻关节内外组织粘连，牵伸关节囊及lig,促进滑液分泌促进骨折愈合 促进局部血循，加速新生血管成长，保持骨折良好接触，产生轴向应力刺激，促进骨折愈合康复治疗原则康复治疗原则早期康复整体恢复循序渐进制定康复计划制定康复计划考虑：考虑：患者年龄发
11、病前步行能力机能水平与临床问题相关情况术后术后/制动时期制动时期物理治疗的参考物理治疗的参考 天津医院 李奇制动时期的问题制动时期的问题可能出现的损伤初期表现为发炎及水肿逐渐肌肉萎缩、瘢痕粘连、关节囊及周围软组织挛缩，关节软骨退化、减少血循长期卧床导致全身功能下降PTPT处理（制动时期）处理（制动时期）考虑潜在并发症考虑潜在并发症检查牵引系统/石膏固定维持心肺功能维持血循系统正常运行维持健侧肢体的 活动患肢的运动安全的转移和行动（指导助行器的使用，步态矫 正，ADL）PTPT的治疗（制动时期）的治疗（制动时期）计划1，患者宣教2，缓解炎性症状3，减轻制动影响 4，在卧床情况下，维持肌肉力量及R
12、om5,防止潜在并发症 方法 安全转移、床上不负重运动 冰敷，抬高 等长收缩练习，上下关节活动 健侧抗阻训练 牵引孔，石膏的检查 压疮的检查 DVT预防训练 制动期结束后的问题制动期结束后的问题疼痛水肿Rom受限肌肉萎缩瘢痕粘连，关节挛缩步态异常功能受限制动期结束后的治疗制动期结束后的治疗1患者宣教2保护#处直到放射检查愈合3开始主动训练骨折受累关节4增加肌肉力量5改善心肺功能 训练时避免骨折处应力刺激 限制负重活动 主动Rom，多角度等长收缩及轻柔牵伸练习 抗阻练习 有氧练习（禁忌#处负重）康复治疗方法康复治疗方法第一阶段（急性期）消肿防止肌肉萎缩1 上肢未被固定的关节，做各方向全关节活动范
13、围主动运动训练2 骨折复位固定后，开始缓慢肌肉等长收缩3 累及关节面骨折，伤后2-3周每天短时间取下外固定，对受损关节进行不负重主动活动4 指导卧床病人做健侧肢体活动体操，鼓励病人早期离床，防止并发症5 应用物理治疗 冰疗、直流电导入、磁疗、超声波康复治疗方法康复治疗方法第二阶段（亚急性期及慢性期）恢复关节活动范围1 主动运动和助力运动2 被动运动：无法主动运动则被动牵拉挛缩关节及附属运动3 关节功能牵引4 间歇性固定：采用夹板、石膏于两次功能锻炼间歇期5 物理治疗：功能训练前，可热疗提高牵引效果；以及蜡疗水疗电疗超短波.康复治疗方法康复治疗方法第二阶段（亚急性期及慢性期）恢复肌力1 利用等长、等张、等速收缩2 利用向心、离心收缩肌耐力：小负荷1-2Rm，多次数30-50次/组肌爆发力：大负荷8Rm,少次数5-8次/组康复治疗方法康复治疗方法作业治疗应用作业治疗增进上肢日常功能活动 作业作业 肩关节解剖图谱肌肉起止点和功能
