1、症状学症状学 福建医科大学第一临床医学院 邱慧青 Dyspnea 呼吸困难呼吸困难 主观主观上上 客观客观上上 感到空气不足感到空气不足 呼吸费力呼吸费力 表现呼吸费力表现呼吸费力 重者鼻翼煽动，重者鼻翼煽动， 张口耸肩张口耸肩 紫绀紫绀 端坐呼吸端坐呼吸 辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动 呼吸频率、深度与节律的呼吸频率、深度与节律的 改变改变 呼 吸 困 难 呼 吸 困 难 呼吸参数呼吸参数 呼吸的目的 吐故纳新吐故纳新吸入氧气、呼出二氧化碳吸入氧气、呼出二氧化碳 呼吸频率：呼吸频率： 1620次次/分，分， 潮气量：潮气量：500ml（300700ml） 每分钟通气量：每分钟通气量：8
2、10 L 健康人在平静呼吸时，频率、节律与潮气量可有健康人在平静呼吸时，频率、节律与潮气量可有 若干变化，且可自主控制若干变化，且可自主控制 发病机制发病机制 通气需要量增多通气需要量增多 通气能力下降通气能力下降 换气功能障碍换气功能障碍 代谢率增高 血液的携氧能力不足 代谢性酸中毒 呼吸中枢及调控机制 障碍、呼吸肌损伤 肺水肿、肺气肿 肺间质纤维化 1 1、呼吸的神经调节、呼吸的神经调节 1、肺内感受器的反射、肺内感受器的反射 肺牵张反射肺牵张反射 肌肌 梭梭 J J 感受器感受器 2、化学感受器反射、化学感受器反射 PaO2 PaCO2 PaO2 PaCO2 pH pH H H+ + 3
3、、高级神经中枢的调节、高级神经中枢的调节 如：如： 讲话、唱歌、情绪、思维、行走讲话、唱歌、情绪、思维、行走 2 2、呼吸力学的改变、呼吸力学的改变 1、弹性阻力、弹性阻力 胸壁和肺组织胸壁和肺组织 2、非弹性阻力、非弹性阻力 摩擦阻力摩擦阻力 粘性阻力粘性阻力 在肺顺应性减低时，用于克服弹性阻力的功将相应增加，此时病在肺顺应性减低时，用于克服弹性阻力的功将相应增加，此时病 人表现人表现浅而速浅而速 的呼吸，以减小弹性阻力的呼吸，以减小弹性阻力 反之，若呼吸道阻力增大，用于克服非弹性阻力的功将相应增大，反之，若呼吸道阻力增大，用于克服非弹性阻力的功将相应增大， 此时病人表现此时病人表现 深而慢
4、深而慢 的呼吸，以减小非弹性阻力的呼吸，以减小非弹性阻力 健康人每分钟呼吸频率在健康人每分钟呼吸频率在15次上下时所做的“呼吸功”最小次上下时所做的“呼吸功”最小 3 3、气体交换的影响、气体交换的影响 每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量 = （潮气量无效腔）（潮气量无效腔）X 呼吸频率（次呼吸频率（次/min） 若潮气量减少一半，呼吸频率增加一倍，对每分钟通气量虽若潮气量减少一半，呼吸频率增加一倍，对每分钟通气量虽 无影响，但有气体交换效能的肺泡通气量则减少。无影响，但有气体交换效能的肺泡通气量则减少。 在病理状态下，若呼吸浅而速，潮气量小，肺泡通气量低，在病理状态下，若呼吸浅而速，潮气量小，
5、肺泡通气量低， 不能有效地进行气体交换，就会出现呼吸困难。不能有效地进行气体交换，就会出现呼吸困难。 病因、类型病因、类型 一、肺源性呼吸困难 呼吸系统疾病 二、心源性呼吸困难 循环系统疾病 三、中毒性呼吸困难 各种中毒 四、血源性呼吸困难 血液病 五、神经精神性与肌病性呼吸困难 颅脑疾病 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 病因病因 喉部疾病喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等；，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等； 气管疾病气管疾病，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等 发生机制发生机制 喉、气管、大支气管炎症、喉、气管、大支气管炎症、
6、水肿、痉挛、肿瘤或异物等水肿、痉挛、肿瘤或异物等 上气道狭窄上气道狭窄 与阻塞与阻塞 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 胸骨上窝胸骨上窝 锁骨上窝锁骨上窝 肋间隙肋间隙 “三凹征”三凹征” 临床表现临床表现 明明 显显 凹凹 陷陷 吸气时吸气时 伴有干咳及高调吸气性喉鸣伴有干咳及高调吸气性喉鸣 吸气显著费力吸气显著费力 胸骨上窝胸骨上窝 锁骨上窝锁骨上窝 肋间隙肋间隙 三三 凹凹 征征 三三 凹凹 征征 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 病因病因 慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等 发生机制发生机制 肺泡弹性
7、减弱肺泡弹性减弱 小支气管痉挛、狭窄或阻塞小支气管痉挛、狭窄或阻塞 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 呼气延长、费力呼气延长、费力 临床表现临床表现 呼气性哮鸣音呼气性哮鸣音 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 病因病因 发生机制发生机制 重症肺炎、重症肺结核重症肺炎、重症肺结核 大面积肺不张、弥漫性肺间质纤维化大面积肺不张、弥漫性肺间质纤维化 大量胸腔积液、气胸大量胸腔积液、气胸 SARS、ARDS 肺部广泛性病变肺部广泛性病变 使呼吸面积减少使呼吸面积减少 换气功能障碍换气功能障碍 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 吸气与呼气均费力吸气与呼气均
8、费力 临床表现临床表现 常伴有呼吸音异常（减弱或消失）常伴有呼吸音异常（减弱或消失） 可有病理性呼吸音可有病理性呼吸音 呼吸频率增快呼吸频率增快 呼吸变浅呼吸变浅 胸 片 正 常 左侧胸腔积液 右侧气胸 间质性肺病 肺源性呼吸困难临床分类肺源性呼吸困难临床分类 类型类型 时相时相 特点特点 病因病因 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 呈三凹征呈三凹征 呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与吸气与 呼吸异常呼吸异常 换气功能障碍换气功能障碍 呼气呼气 病理性呼吸
9、音病理性呼吸音 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘心源性哮喘 发生机发生机 制制 肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退 肺毛细血管的气体交换功能障碍肺毛细血管的气体交换功能障碍 临床表现临床表现 1.1. 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 2.2.端坐呼吸端坐呼吸 仰卧时加重，坐位时减轻仰卧时加重，坐位时减轻 （回心血量（回心血量 膈肌位置膈肌位置） （肺活量可增加 10%30%） 强迫
10、体位强迫体位（端坐呼吸orthopnea） 3.3.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 4. 心源性哮喘心源性哮喘 呼吸困难特点呼吸困难特点 夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、 数分钟或数十分钟缓解。数分钟或数十分钟缓解。 冠脉收缩、心肌血供冠脉收缩、心肌血供 、心功能、心功能 睡眠时迷走神经睡眠时迷走神经 仰卧时肺活量仰卧时肺活量、静脉回心血量、静脉回心血量、肺淤血、肺淤血 “唤醒”“唤醒” 夜间呼吸中枢敏感性夜间呼吸中枢敏感性 、对缺氧反应、对缺氧反应 夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘 重者可见端坐呼吸，面色重者可见端坐呼吸，面色 发绀，大
11、汗、有哮鸣音，发绀，大汗、有哮鸣音， 咳浆液性粉红色泡沫痰，咳浆液性粉红色泡沫痰， 两肺底有较多湿性罗音，两肺底有较多湿性罗音， 心率加快，可有奔马律。心率加快，可有奔马律。 称“称“心源性哮喘心源性哮喘” 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 发生机发生机 制制 右心房与上腔静脉压力感受器受刺激右心房与上腔静脉压力感受器受刺激 反射性地兴奋呼吸中枢反射性地兴奋呼吸中枢 血氧含量减少血氧含量减少 酸性代谢产物增多酸性代谢产物增多 淤血性肝肿大、胸水和腹水淤血性肝肿大、胸水和腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 各种原因所致的心力衰竭各种原
12、因所致的心力衰竭 心包压塞心包压塞 原发或继发性肺动脉高压原发或继发性肺动脉高压 肺栓塞肺栓塞 原因原因 心包积液 右心衰竭 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 血中酸性代谢产物增多血中酸性代谢产物增多 刺激呼吸中枢及刺激呼吸中枢及 外周化学感受器外周化学感受器 深长的呼吸深长的呼吸 (酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸) 体温升高和体温升高和 毒性代谢产物毒性代谢产物 刺激刺激 呼吸中枢呼吸中枢 呼呼 吸吸 增增 快快 呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制 呼吸变慢、变浅呼吸变慢、变浅 * 常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸 Kussmaul呼吸：深
13、长大呼吸呼吸：深长大呼吸 呼出气味：氨味、烂苹果味呼出气味：氨味、烂苹果味 呼吸节律、频率：深、浅、快、慢呼吸节律、频率：深、浅、快、慢 间停呼吸、陈间停呼吸、陈斯氏呼吸斯氏呼吸 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 颅内压增高颅内压增高 供血减少供血减少 呼吸中枢呼吸中枢 受刺激受刺激 变慢变慢 呼吸呼吸 变深变深 不齐不齐 精神或心理因素精神或心理因素 的影响的影响 呼吸浅表呼吸浅表 而频速而频速 常伴呼吸性碱中毒，常伴呼吸性碱中毒， 出现手足抽搐症出现手足抽搐症 常主诉呼吸困难，常主诉呼吸困难， 但无呼吸困难的客观表现但无呼吸困难的客观表现 临床特点是临床特点是偶然出现偶然出
14、现 一次深呼吸一次深呼吸，伴叹气，伴叹气 样呼吸样呼吸 属神经官能症范畴属神经官能症范畴 神经精神疾病神经精神疾病 颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸 中枢供血中枢供血或受压刺激或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。呼吸慢而深和节律改变。 如：呼吸遏制（吸气突然终止）、双吸气（抽泣样呼吸）如：呼吸遏制（吸气突然终止）、双吸气（抽泣样呼吸） 精神因素（癔症）精神因素（癔症） 频率快和呼吸表浅频率快和呼吸表浅 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 红细胞携带氧减少红细胞携带氧减少 血氧量降低血氧量降低 呼吸加速呼吸加速 心率加快心率加
15、快 伴随症状伴随症状 (）发作性呼吸困难伴有哮鸣音发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、：见于支气管哮喘、 心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉 水肿、气管异物、自发性气胸等。水肿、气管异物、自发性气胸等。 (二）二）伴一侧胸痛伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、 自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。 （三）（三）伴发热伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包 炎等。炎等。 伴随症状伴随症状 （四）（四）伴咳嗽咳痰伴咳嗽咳痰
16、：见于慢性支气管炎、肺炎、：见于慢性支气管炎、肺炎、 肺脓肿、支气管扩张症等。肺脓肿、支气管扩张症等。 （五）（五）伴大量泡沫样痰伴大量泡沫样痰：见于急性左心衰和有机：见于急性左心衰和有机 磷中毒。磷中毒。 （六）（六）伴昏迷伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症 酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。 心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 _ 病因病因 左心衰竭左心衰竭 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 临床表现临床表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 吸气
17、性：“三凹征”吸气性：“三凹征” 端坐呼吸端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气混合性：吸气.呼气均费力呼气均费力 心源性哮喘心源性哮喘 伴呼吸频率加快伴呼吸频率加快 BNP BNP - _ 问诊要点 呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性 还是吸呼都感困难还是吸呼都感困难 起病缓急，是突发性、还是渐进性起病缓急，是突发性、还是渐进性 呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样 问诊要点 是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状，是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状， 有否咯血，咯血量及血的性状有否咯血，咯血量及血的性状 有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾 病史病史 有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑 外伤等外伤等
