1、 骨髓抑制的临床防治骨髓抑制的临床防治内内 容容v1.1.定义定义v2.2.骨髓抑制发生病因骨髓抑制发生病因v3.3.临床表现临床表现v4.4.骨髓抑制的分度骨髓抑制的分度v5.5.化疗引起骨髓抑制的防治化疗引起骨髓抑制的防治一、定义一、定义 骨髓抑制骨髓抑制：是指各种原因使骨髓中的造血干细胞：是指各种原因使骨髓中的造血干细胞活性下降，导致以白细胞下降为主的外周血中血活性下降，导致以白细胞下降为主的外周血中血细胞减少，严重者可引起感染、贫血和出血。细胞减少，严重者可引起感染、贫血和出血。二、常见病因：二、常见病因：v化疗（表阿霉素、环磷酰胺、托泊替康等）化疗（表阿霉素、环磷酰胺、托泊替康等）v
2、电离辐射电离辐射v其它（磺胺、抗生素等药物，感染、免疫性疾病其它（磺胺、抗生素等药物，感染、免疫性疾病等）等）三、临床表现三、临床表现v多无特殊临床表现，中度和重度骨髓抑制者易发多无特殊临床表现，中度和重度骨髓抑制者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性临床表现。严重者可能会出现皮下瘀斑及特异性临床表现。严重者可能会出现皮下瘀斑及出血出血 骨髓抑制的分度骨髓抑制的分度 0 I II III IV0 I II III IV血红蛋白（血红蛋白（g/Lg/L）110 109-95 94-80 79-65 65110 109-95 94-80 7
3、9-65 65白细胞（白细胞（10109 9/L/L）4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.04.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0粒细胞（粒细胞（10109 9/L/L）2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.52.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5血小板（血小板（10109 9/L/L）100 99-75 74-50 49-25 25100 99-75 74-50 49-25 25 四、根据世界卫生组织四、根据世界卫生组织WHO可将骨髓抑制分为可将骨髓抑制分为0-度度化疗导致骨髓抑制防治化疗导致骨髓抑
4、制防治骨髓抑制骨髓抑制v最初常表现为白细胞尤其是中性粒细胞减少，其最初常表现为白细胞尤其是中性粒细胞减少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白降低。次是血小板减少，严重时血红蛋白降低。v不同药物的骨髓抑制作用各不相同，多于不同药物的骨髓抑制作用各不相同，多于2-32-3周恢周恢复。复。MMCMMC、亚硝脲类则有积蓄性，恢复需、亚硝脲类则有积蓄性，恢复需6 6周左右周左右骨髓抑制骨髓抑制v与患者骨髓储备密切相关，肝病、脾亢、既往放与患者骨髓储备密切相关，肝病、脾亢、既往放化疗后骨髓抑制患者高危。化疗后骨髓抑制患者高危。v骨髓抑制可使患者因此出现感染、出血，生活质骨髓抑制可使患者因此出现感染、出血，生
5、活质量下降，化疗剂量减少，无法耐受化疗，甚至死量下降，化疗剂量减少，无法耐受化疗，甚至死亡。亡。粒细胞减少粒细胞减少v中性粒细胞（中性粒细胞（10109 9/L/L）分度）分度 0 I II III IV0 I II III IV 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.52.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5粒细胞减少粒细胞减少1 1）中性粒细胞下降易致感染，与其下降程度）中性粒细胞下降易致感染，与其下降程度持续时间有关。持续时间有关。v1.ANC1.01.ANC1.0*10109 9/L/L，感染发生率呈比例升高。，感染发生率呈比例升高。v2.A
6、NC0.52.ANC0.5*10109 9/L/L，包括，包括78%78%的败血症和的败血症和90%90%的播散的播散性真菌感染。性真菌感染。v3.ANC0.13.ANC0.1*10109 9/L/L，持续，持续3 3周几所有患者感染，持周几所有患者感染，持续续6 6周严重感染，死亡率达周严重感染，死亡率达80%80%。粒细胞减少粒细胞减少2 2）粒细胞减少性发热）粒细胞减少性发热 中性粒细胞减少性发热（中性粒细胞减少性发热（FNFN）：）：v发热（发热（38.338.3 1 1次，或次，或38.0 38.0 1 1小时）小时）v中性粒细胞减少（中性粒细胞减少（0.50.5*10109 9/L
7、/L）v其中有其中有20-25%20-25%临床判定为感染，临床判定为感染，20-25%20-25%病原学判病原学判定为感染。定为感染。粒细胞减少粒细胞减少3 3）有病原学证据研究表明粒细胞减少发热患者中）有病原学证据研究表明粒细胞减少发热患者中v肺炎：肺炎：38%38%v败血症：败血症：35%35%v尿路感染：尿路感染：11%11%v皮肤及软组织：皮肤及软组织：6%6%v其它：其它：10%10%粒细胞减少粒细胞减少4 4）处理措施：）处理措施：1.1.刺激造血：集落刺激因子选择性地作用于粒系造刺激造血：集落刺激因子选择性地作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖分化，可增加粒系终末分血祖细胞，促进其
8、增殖分化，可增加粒系终末分化细胞的数目与功能。化细胞的数目与功能。2.2.药物药物v G-CSF G-CSF：粒细胞集落刺激因子：粒细胞集落刺激因子：vGM-CSFGM-CSF：粒细胞：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子粒细胞减少粒细胞减少1.1.集落刺激因子的预防性应用集落刺激因子的预防性应用v应用时机：化疗结束后应用时机：化疗结束后24-48h24-48h内内v推荐剂量：推荐剂量：G-CSF5ug/kg/dG-CSF5ug/kg/d；GM-CSF250ug/mGM-CSF250ug/m2 2/d/dv 使用方式：皮下、静脉注射使用方式：皮下、静脉注射v停药指征：外周血中性粒细
9、胞数经过低谷后停药指征：外周血中性粒细胞数经过低谷后5.05.0*10109 9/L/L。粒细胞减少粒细胞减少2.2.粒细胞减少治疗粒细胞减少治疗v1 1）对因处理）对因处理:暂停化疗或化疗减量暂停化疗或化疗减量v2 2）刺激造血：）刺激造血：G-CSFG-CSF（5-7ug/kg/d5-7ug/kg/d）v3 3）预防或治疗感染）预防或治疗感染:抗生素抗生素v4 4）其它：保护性隔离、支持治疗）其它：保护性隔离、支持治疗粒细胞减少粒细胞减少3.3.对因处理本程化疗药物调整对因处理本程化疗药物调整vI I度粒细胞减少：可在监测血象条件下继续化疗。度粒细胞减少：可在监测血象条件下继续化疗。vII
10、II度及以上粒细胞减少：暂停化疗，待恢复至度及以上粒细胞减少：暂停化疗，待恢复至I I度度以下可酌情继续本程化疗。以下可酌情继续本程化疗。vIVIV度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：停止化疗度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：停止化疗。粒细胞减少粒细胞减少4.4.后续化疗药物的调整后续化疗药物的调整vIIIIII度及以下粒细胞减少：监测血象条件下继续原度及以下粒细胞减少：监测血象条件下继续原方案化疗。方案化疗。vIVIV度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：在后续疗度粒细胞减少或发热性粒细胞减少：在后续疗程中预防性应用程中预防性应用G-CSFG-CSF，或减低化疗剂量，或更换，或减低化疗剂量，或更换化疗方
11、案或停止化疗化疗方案或停止化疗粒细胞减少粒细胞减少5 5、对症处理、对症处理vG-CSFG-CSF治疗：治疗：5ug/kg/d 5ug/kg/d 皮下注射或静脉注射皮下注射或静脉注射vI-III-II度粒细胞减少：无感染高危因素者，可不予度粒细胞减少：无感染高危因素者，可不予G-CSFG-CSF治疗。治疗。vIII-IVIII-IV度粒细胞减少：度粒细胞减少：G-CSFG-CSF治疗治疗v输血治疗：无法使用输血治疗：无法使用G-CSFG-CSF的的IVIV度减少者可输注白度减少者可输注白细胞。细胞。粒细胞减少粒细胞减少抗感染应用抗感染应用v对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于粒细胞
12、减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于对于4 4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。预防性使用抗生素。v通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。v停药：如果患者有发热，应在发热消退至少停药：如果患者有发热，应在发热消退至少4848小小时后停；如果患者为时后停；如果患者为4 4度粒细胞减少但无发热，待度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。粒细胞上升至正常后可停用。粒细胞减少粒细胞减少检查明确感染部位及病原体检查明确感
13、染部位及病原体v全面体检全面体检v送检血、尿、粪、痰、导管引流物等送检血、尿、粪、痰、导管引流物等v胸部摄片、腹部胸部摄片、腹部B B超等超等粒细胞减少粒细胞减少抗感染抗感染v1.1.最易感染的部位：消化道、呼吸道、泌尿道、最易感染的部位：消化道、呼吸道、泌尿道、皮肤等皮肤等v2.2.过去主要是过去主要是G-G-菌，以绿脓杆菌、克雷伯菌和大菌，以绿脓杆菌、克雷伯菌和大肠杆菌常见肠杆菌常见v3.3.现在现在G+G+菌更易成为最先感染的病菌，以表葡菌、菌更易成为最先感染的病菌，以表葡菌、金葡菌、草绿色链球菌、肺链菌常见金葡菌、草绿色链球菌、肺链菌常见v4.4.粒细胞持续低下者还易出现病毒、真菌感染
14、粒细胞持续低下者还易出现病毒、真菌感染粒细胞减少粒细胞减少抗感染经验性抗生素应用抗感染经验性抗生素应用v1.1.单药：头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗单药：头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南培南v2.2.双药：氨基苷类双药：氨基苷类+抗假单孢菌抗假单孢菌-内酰胺类内酰胺类v3.3.联合万古霉素：联合万古霉素：用于用于G+G+性菌（如插管者）；静脉内导管相关蜂窝性菌（如插管者）；静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染；严重粘膜炎；其它组织炎或窦道感染；严重粘膜炎；其它-内酰胺内酰胺类药物过敏；喹诺酮类预防者。类药物过敏；喹诺酮类预防者。粒细胞减少粒细胞减少预防感染预防感染1.1.保护性隔离：保
15、护性隔离：v层流室层流室v紫外线消毒紫外线消毒2.2.粘膜及皮肤护理：粘膜及皮肤护理：v插管处换药插管处换药v高锰酸钾坐浴高锰酸钾坐浴v口腔护理口腔护理血小板减少血小板减少v血小板（血小板（10109 9/L/L）分度）分度 0 I II III IV 0 I II III IV 100 99-75 74-50 49-25 25100 99-75 74-50 49-25 25血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少v多种化疗药物可引起血小板下降，多见于亚硝脲多种化疗药物可引起血小板下降，多见于亚硝脲类、类、GEMZARGEMZAR、L-OHPL-OHP等药物。等药物。v容易发生于脾亢、曾行放化
16、疗或放射性核素内照容易发生于脾亢、曾行放化疗或放射性核素内照射者。射者。v血小板减少导致出血风险增加，化疗剂量下降或血小板减少导致出血风险增加，化疗剂量下降或无法继续化疗，甚至死亡。无法继续化疗，甚至死亡。血小板减少血小板减少治疗治疗v1 1）对因处理）对因处理:暂停化疗或化疗减量暂停化疗或化疗减量v2 2）刺激造血：）刺激造血：IL-11IL-11、TPOTPOv3 3）预防出血：输注血小板、减少创伤性出血机会）预防出血：输注血小板、减少创伤性出血机会血小板减少血小板减少预防出血预防出血1.1.输注血小板的适应症：输注血小板的适应症：vPLT20PLT20*10109 9/L/L或有出血时可
17、考虑输注血小板或有出血时可考虑输注血小板 vPLT10PLT10*10109 9/L/L，伴发热或出血症状，伴发热或出血症状2.2.输注新鲜冰冻血浆：补充凝血因子输注新鲜冰冻血浆：补充凝血因子血小板减少血小板减少3.3.防止出血发生，避免用力擤鼻、刷牙、剃须，防止出血发生，避免用力擤鼻、刷牙、剃须，4.4.尽量减少创伤性操作，必要时可用药物推迟经期。尽量减少创伤性操作，必要时可用药物推迟经期。5.5.避免使用具有抗凝作用的药物。避免使用具有抗凝作用的药物。6.6.预预防性应用止血药。防性应用止血药。血小板减少血小板减少对因处理本程化疗药物调整对因处理本程化疗药物调整vI I度血小板减少：可在监
18、测血象条件下继续化疗。度血小板减少：可在监测血象条件下继续化疗。vIIII度及以上血小板减少：停止化疗。度及以上血小板减少：停止化疗。后续化疗药物的调整后续化疗药物的调整vI-III-II度血小板减少：监测血象条件下继续原方案度血小板减少：监测血象条件下继续原方案化疗。化疗。vIII-IVIII-IV度血小板减少：在后续疗程中预防性刺激度血小板减少：在后续疗程中预防性刺激造血，减低化疗剂量或更换化疗方案或停止化疗造血，减低化疗剂量或更换化疗方案或停止化疗血小板减少血小板减少生物制剂应用生物制剂应用vIL-11IL-11（白介素（白介素-11-11）：可直接刺激造血干细胞和）：可直接刺激造血干细
19、胞和巨核祖细胞增殖，诱导巨核细胞的成熟分化。巨核祖细胞增殖，诱导巨核细胞的成熟分化。vTPOTPO（血小板生成素）：是刺激巨核细胞生长及分（血小板生成素）：是刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用。均有刺激作用。血小板减少血小板减少IL-11IL-11的应用的应用v预防性应用：上程化疗出现预防性应用：上程化疗出现III/IVIII/IV度血小板下降，度血小板下降，于化疗后于化疗后24-4824-48小时开始。小时开始。v治疗性应用：血小板减少时。剂量：治疗性应用：血小板减少时。剂量：IL-11 25-IL-11 25
20、-50g/kg sc qd50g/kg sc qd。v停药指针：应用停药指针：应用7-147-14天，或血小板计数恢复正常天，或血小板计数恢复正常时及时停药。时及时停药。血小板减少血小板减少TPOTPO的应用的应用v预防性应用：上程化疗出现预防性应用：上程化疗出现III/IVIII/IV度血小板下降，度血小板下降，于化疗结束后于化疗结束后6-246-24小时开始。小时开始。v治疗性应用：治疗性应用：III-IVIII-IV度血小板减少。剂量：度血小板减少。剂量：IL-11 IL-11 300 U/kg sc qd300 U/kg sc qd。v停药指针：应用停药指针：应用7-147-14天，或
21、血小板计数恢复正常，天，或血小板计数恢复正常，或血小板计数升高或血小板计数升高5050*10109 9/L/L时及时停药。时及时停药。贫血贫血v血红蛋白血红蛋白 (g/L)(g/L)分度分度 0 I II III IV 0 I II III IV 110 109-95 94-80 79-65 65110 109-95 94-80 79-65 7g/LHb7g/L（Hct21%Hct21%）提高携氧能力，改善生活质量，提高放疗疗效。提高携氧能力，改善生活质量，提高放疗疗效。促红细胞生成素促红细胞生成素v起始剂量：起始剂量：150 IU/kg tiw sc150 IU/kg tiw sc，v8 8
22、周后若疗效欠佳，可增至周后若疗效欠佳，可增至200 IU/kg200 IU/kg。vHct40%Hct40%时应停用，或治疗后时应停用，或治疗后Hct2Hct2周内增加周内增加4%4%，应减量，减量以应减量，减量以25%25%计算。计算。中医中药防治中医中药防治中医对骨髓抑制的认识：中医对骨髓抑制的认识：中医认为，化疗药物属热毒之邪，可耗气伤阴，中医认为，化疗药物属热毒之邪，可耗气伤阴，损伤气血。另外由于损伤了脏腑功能，尤其脾胃、损伤气血。另外由于损伤了脏腑功能，尤其脾胃、肝、肾等脏器的功能，使气血化生的先天、后天肝、肾等脏器的功能，使气血化生的先天、后天之源枯竭，表现出气血损伤、肝肾亏损、脾
23、胃虚之源枯竭，表现出气血损伤、肝肾亏损、脾胃虚弱等证候弱等证候。中医中药防治中医中药防治 治疗应以补气养血、滋补肝肾、健脾和胃为治疗应以补气养血、滋补肝肾、健脾和胃为 原则，从气血、脾胃、肝肾等方面着手防治。原则，从气血、脾胃、肝肾等方面着手防治。中医中药防治中医中药防治1.1.中成药：中成药：芪胶升白胶囊，复方皂矾丸，升白胶囊，地榆升芪胶升白胶囊，复方皂矾丸，升白胶囊，地榆升白片，生血丸白片，生血丸2.2.经验方：经验方：健脾补肾汤，益血灵、扶正解毒冲剂、六味健脾补肾汤，益血灵、扶正解毒冲剂、六味 地黄口服液等地黄口服液等3.3.中药注射液：参芪注射液、康艾注射液等中药注射液：参芪注射液、康
24、艾注射液等中医中药中医中药4.针灸防治：针灸防治：1 1）足三里、脾俞）足三里、脾俞(双双)、大椎、三阴交能够缓解、大椎、三阴交能够缓解化化 疗药物对骨髓造血细胞的损害疗药物对骨髓造血细胞的损害 2 2）采用隔姜灸大椎、膈俞）采用隔姜灸大椎、膈俞(双双)、脾俞、脾俞(双双)、胃、胃俞俞(双双)、肾俞、肾俞(双双)治疗化疗引起的白细胞降等。治疗化疗引起的白细胞降等。中医中药中医中药中药研究中药研究1.作用于白细胞的中药有作用于白细胞的中药有 黄芪、黄精、冬虫夏草、枸杞子、女贞子、五味黄芪、黄精、冬虫夏草、枸杞子、女贞子、五味子、紫河车、鸡血藤、淫羊藿以及夏枯草、金银子、紫河车、鸡血藤、淫羊藿以及夏枯草、金银花、地丁、石韦等。花、地丁、石韦等。2.对红细胞、血色素作用明显的中药有人参、鹿茸、对红细胞、血色素作用明显的中药有人参、鹿茸、当归、生地、熟地、阿胶、龟板等，当归、生地、熟地、阿胶、龟板等，3.作用于血小板的中药有紫河车、鹿角胶、黄作用于血小板的中药有紫河车、鹿角胶、黄 精、旱莲草、仙鹤草等精、旱莲草、仙鹤草等
