1、 福州市福州市传染病医院传染病医院 杨世达杨世达 福州市传染病医院 杨世达 霍乱目的要求 了解流行史，病原分型及特点 熟悉发病原理 掌握临床表现、诊断及治疗 患者，男，22岁。于2005年8月10日因剧烈腹泻、呕 吐半天入院。腹泻初为黄色稀便，后为水样便，量多， 排便不能自控，难以计数。便前无腹痛，便后轻快感。 精神差，口渴明显，尿量著减。患者发病前1晚在快 餐店进餐。病后曾在当地输液等治疗（药名、剂量均 不详）病情无好转，2小时前出现嗜睡，即来本院。 体检：体温36.2，脉搏128次/分，呼吸28次/分， 血压70/50mmHg，体重62kg。身高175cm。急性病容， 神志恍忽，反应迟钝，
2、声音嘶哑，面色苍白，口唇发 绀，呼吸深快，眼窝凹陷，颈无抵抗，双肺呼吸音清， 心音低钝、律齐、无杂音。舟状腹，肝脾不大，肠鸣 音亢进。四肢湿冷，脉细弱，腱反射减弱。 实验室检查：白细胞14.2109/L，中性73%，淋巴 27%，粪便镜检可见粘液及少许红细胞、白细胞。 霍乱概述 霍乱（cholera）是由霍乱弧菌(Vibrio cholerae)引起的烈性肠道传染病。传播 快 典型患者剧烈吐泻大量米泔水样排泄物， 并引起严重脱水、肌肉痉挛、酸硷失衡， 严重者导致周围循环衰竭及急性肾功能 衰竭。 夏秋季流行，全年散发。 属于甲类传染病。 病原学病原学(1) 1、分类 O1群古典生物型（class
3、ical biotype） 埃尔托生物型（EL- Tor biotype）。 3个血清型（O抗原）：小川型、稻叶型、彦岛型 不典型 O1群不分泌肠毒素，无致病性。 非O1群（不凝集弧菌）O139 2.形态和染色形态和染色: 革兰染色阴性革兰染色阴性 有鞭毛有鞭毛 运动活跃运动活跃 暗视野显微镜下暗视野显微镜下:穿梭状运动穿梭状运动 涂片染色：鱼群样涂片染色：鱼群样 病原学病原学(2) 3.培养特性培养特性 普通培养基生长良好普通培养基生长良好 耐碱耐碱 不耐酸不耐酸 增菌培养：PH8.4-8.6 1%碱性蛋白胨水 病原学病原学(3) 4.抗原结构抗原结构 菌体抗原菌体抗原 (O) ：耐热，特异
4、性高，分群：耐热，特异性高，分群 和分型的基础和分型的基础 鞭毛抗原鞭毛抗原 (H)：不耐热，霍乱弧菌属共：不耐热，霍乱弧菌属共 有。有。 病原学病原学(4) 5.致病力致病力 外毒素（霍乱肠毒素）外毒素（霍乱肠毒素） 主要致病因素、主要致病因素、 不耐热、具有抗原性、含不耐热、具有抗原性、含A、B 2个亚单位，个亚单位， 是引起剧烈腹泻的毒素；是引起剧烈腹泻的毒素； 有有A、B两个亚单位，在弧菌的对数生长期两个亚单位，在弧菌的对数生长期 合成并释放于菌体外。合成并释放于菌体外。 鞭毛运动、黏蛋白溶解酶、内毒素、毒素鞭毛运动、黏蛋白溶解酶、内毒素、毒素 协同菌毛协同菌毛A（定居因子）等（定居因
5、子）等 病原学病原学(5) 病原学病原学(6) 6、抵抗力 古典型弧菌在外环境中存活力很有限，但埃尔 托型抵抗力较强。一般在未经处理的河水、海 水和井水中，埃尔托型可存活13周，在藻类 或甲壳类动物中甚至更长。 两者对热、干燥、直射日光和一般消毒剂都很 敏感，加热100 或0.2-0.5%过氧乙酸溶液可 立即将其杀灭。正常胃酸中仅能存活4分钟。 据历史记载，霍乱共有次大流行。据历史记载，霍乱共有次大流行。 第一次始于第一次始于1817年，当时霍乱起于印度；年，当时霍乱起于印度； 在在1826年的第二次大流行中，它抵达阿富汗和俄罗斯，年的第二次大流行中，它抵达阿富汗和俄罗斯， 然后扩散到整个欧洲
6、；然后扩散到整个欧洲； 第三次大流行，它漂洋过海，第三次大流行，它漂洋过海，1832年抵达北美。年年抵达北美。年 不到，霍乱就成了不到，霍乱就成了“最令人害怕、最引人注目的最令人害怕、最引人注目的世纪世纪 世界病世界病”。 到到1923年的百余年间，霍乱次大流行。年的百余年间，霍乱次大流行。 1961年后霍乱又开始第次大流行。这次起于印度尼西年后霍乱又开始第次大流行。这次起于印度尼西 亚，然后传到亚洲其他国家和欧洲；亚，然后传到亚洲其他国家和欧洲； 1970年进入非洲，非洲从此深受其苦。年进入非洲，非洲从此深受其苦。 1992年新发现的年新发现的O139型有形成第型有形成第8次世界大流行的趋势
7、。次世界大流行的趋势。 流行流行病学病学 安哥拉霍乱导致安哥拉霍乱导致12101210人死亡人死亡 霍乱流行现场霍乱流行现场 流行病学流行病学 传染源传染源: 病人和带菌者，轻型和隐性感染者的危病人和带菌者，轻型和隐性感染者的危 害。害。 传播途径传播途径: 污染的水或食物通过消化道传播污染的水或食物通过消化道传播 易感性易感性: 普遍易感，病后可获一定免疫力，但不普遍易感，病后可获一定免疫力，但不 长久，可再感染。长久，可再感染。 O139 霍乱弧菌霍乱弧菌: 散发散发 普遍易感，成人多见普遍易感，成人多见 急性起病急性起病 进展迅速进展迅速 通过污染的水或食物传染通过污染的水或食物传染 流
8、行病学流行病学 流行特征流行特征 (1) 地区性：沿海一带如广州、广西、浙江、江苏、地区性：沿海一带如广州、广西、浙江、江苏、 上海、福建等上海、福建等 (2) 季节性：夏秋季节季节性：夏秋季节，而流行高峰多在7-10月。 (3) 流行方式 经水或食物传播引起暴发流行， 多见于新疫区，迁延散发多发生在老疫区。 (4) O139霍乱 来势猛，传播快，病例散发，地区 分布先沿海，后内陆。 霍乱弧菌霍乱弧菌 胃酸胃酸 10 89 杀灭杀灭 小肠上皮细胞繁殖小肠上皮细胞繁殖 霍乱毒素霍乱毒素致泻原因致泻原因 B亚单位亚单位+GM1（宿主细胞膜受体）（宿主细胞膜受体） A进入肠黏膜细胞内进入肠黏膜细胞内
9、 A1片段抑制片段抑制GTP水解水解 AC（腺苷酸环化酶）活性（腺苷酸环化酶）活性 ATPcAMP 水、氯化物、碳酸氢盐水、氯化物、碳酸氢盐 隐窝细胞分泌隐窝细胞分泌 绒毛细胞绒毛细胞 Na 、 、Cl 吸收吸收 杯状细胞杯状细胞 黏液微粒黏液微粒 米汤样、米泔样大便米汤样、米泔样大便 水样泻、呕吐水样泻、呕吐 脱水、休克脱水、休克 电解质紊乱电解质紊乱 酸中毒等酸中毒等 发发 病病 机机 制制 霍乱病理生理 霍乱发病机制并非小肠上皮细胞的器质性损霍乱发病机制并非小肠上皮细胞的器质性损 伤，而伤，而是肠黏膜生理功能失调是肠黏膜生理功能失调。 大量吐泻引起水和电解质严重丢失是本病的 主要病理生理
10、改变。 丢失的虽然是等渗液，但钾含量是血清的4-5 倍，而钠和氯稍低于血清。 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 丢失大量碳酸氢根；周围循 环衰竭；急性肾衰竭 霍乱病理解剖 本病病理变化为严重脱水，脏器实质性 损害不严重。皮肤干燥、无弹性，皮下 组织和肌肉极度干瘪，内脏浆膜呈深红 色、无光泽，死后尸体迅速僵硬，肠腔 内充满“米泔水”样液体，偶见血水样 内容物。胆囊充满粘稠胆汁。心、肝、 脾等脏器多见缩小，肾小球及肾间质毛 细血管扩张，肾小管浊肿、变性及坏死。 临床表现（1） 潜伏期 1-3天（数h-5d) 典型病人多急骤起病，少数病例病前1- 2天有头昏、倦怠、腹胀及轻度腹泻等 前驱症状。 古典生物型与
11、O139型霍乱弧 菌所致者，病情较重，埃尔托生物型引 起的，多为轻型或无症状。 临床表现（2） 病程通常分为三期。 1.泻吐期 腹泻是首发症状，特点特点：无发热、 无里急后重、不伴腹痛、便后轻快感。个别个别 有阵发性腹部绞痛（低钠）。大便量多次频，大便量多次频， 每日10余次至数10次，甚至大便从肛门直流 而出，难以计数。 临床表现（3） 大便初为黄色稀便，迅速变为 “米泔水米泔水”样或无色透明水样， 少数重症病人可有洗肉水样洗肉水样便。 呕吐在腹泻后，喷射状、少有恶 心。呕吐物初为胃内食物残渣， 继之呈“米泔水”样或清水样。 共持续数小时或1-2天进入脱水期。 临床表现（4） 2.脱水期 脱
12、水、电解质紊乱 和代谢性酸中毒。 脱水：病人迅速呈现脱水和周围 循环衰竭。轻度脱水仅有皮肤和 口舌干燥，眼窝稍陷，神志无改 变。重度脱水则出现“霍乱面 容”，眼眶下陷，两颊深凹，口 唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮 肤皱缩湿冷，弹性消失；手指干 瘪似洗衣妇，腹凹陷如舟。 临床表现（5） 肌肉痉挛：当大量钠盐丢失体内硷储备下降时，可引 起肌肉痛性痉挛，以腓肠肌、腹直肌最为突出。 低血钾：钾盐大量丧失时主要表现为肌张力减低，反 射消失，腹胀臌肠，心律不齐等。 尿毒症、酸中毒：尿量减少或无尿，血尿素氮升高， 出现明显尿毒症和酸中毒。 循环衰竭：严重失水导致有效循环血量不足，出现低 血容量休克，脉搏细速或
13、不能触及，血压下降，心音 低弱，呼吸浅促，意识障碍，烦躁-呆滞-嗜睡-昏迷 临床表现（6） 3.反应恢复期 病人脱水纠正后，大多数 症状消失，逐渐恢复正常。约三分之一病 人因循环改善残存于肠腔的毒素被吸收， 又出现发热反应，体温约38-39，持续1- 3天自行消退。 整个病程平均3-7天，也有长达10余天者。 临床表现临床表现 (7) 干性霍乱干性霍乱 罕见罕见 急性起病急性起病 无腹泻和呕吐无腹泻和呕吐 迅速出现中毒性休克而死亡迅速出现中毒性休克而死亡 通过尸检证实通过尸检证实 临床表现临床表现 轻型轻型 中型中型 重型重型 脱水（体重脱水（体重% %） 5%5%以下以下 5 510%10%
14、 10%10%以上以上 精神状态精神状态 尚好尚好 呆滞呆滞/ /不安不安 极度烦躁极度烦躁/ /静卧静卧 不动不动 音哑音哑 无无 轻度轻度 音哑失声音哑失声 皮肤皮肤 稍干，弹性略差稍干，弹性略差 干燥，干燥，缺缺乏弹乏弹 性性 弹性消失，抓弹性消失，抓 后后久不恢复久不恢复 眼窝眼窝/ /指纹指纹 稍陷稍陷/ /不皱不皱 下陷下陷/ /皱瘪皱瘪 深凹深凹/ /干瘪干瘪 发绀发绀 无无 存在存在 明显明显 腓肠肌痉挛腓肠肌痉挛 无无 痉挛痉挛 明显痉挛明显痉挛 尿量尿量/24h/24h 稍减少稍减少 500ml500ml以下以下/d/d 少尿或无尿少尿或无尿 血压（收缩压）血压（收缩压）
15、kPakPa 正常正常 12.012.09.3kPa9.3kPa 9.3kPa9.3kPa以下或以下或 测不清测不清 血浆比重血浆比重 1.0251 1.0251 1 1.030.030 1.0301.0301.0401.040 1.0401.040以上以上 霍乱病人的临床分型和表现霍乱病人的临床分型和表现 霍乱实验室检查 霍乱确诊有赖于实验室检查。 一般检查 1血液检查 失水导致血液浓缩，红细胞、 白细胞计数和血球压积增高。 2、生化检查 血清Na+ 和和 K+降低，输液后 更明显，但多数氯化物正常，并发肾功能衰 竭者血尿素氮升高。 3、尿常规 霍乱实验室检查 粪便病原学检查粪便病原学检查
16、1. 1. 常规常规: : 无特殊无特殊 2 2、 动力试验和制动试验：粪便在暗视野显微动力试验和制动试验：粪便在暗视野显微 镜下可见镜下可见: : 特征性穿梭状运动的霍乱弧菌特征性穿梭状运动的霍乱弧菌 3. 3. 涂片染色涂片染色: : 革兰染色阴性，无芽孢，无荚膜，革兰染色阴性，无芽孢，无荚膜， 鱼群样排列。鱼群样排列。 4. 4. 细菌培养：可找到霍乱弧菌，可找到霍乱弧菌，可将标本接种 于硷性蛋白胨增菌，后用选择培养基分离， 生化试验鉴定。 悬滴镜检悬滴镜检:见有见有穿梭状运动穿梭状运动 正常霍乱弧菌 霍乱弧菌弯曲霍乱弧菌弯曲,菌体一端有一条鞭毛菌体一端有一条鞭毛 霍乱弧菌霍乱弧菌 (
17、碱性蛋白胨培养后革兰染色碱性蛋白胨培养后革兰染色 ) 霍乱实验室检查 血清学检查 抗菌抗体病后5天即可出现，病后8- 21天达高峰，双份血清抗体效价增长4倍以上有诊 断意义，主要用于追溯诊断和粪便培养阴性的可疑 患者诊断。 核酸检测：PCR方法检测亚单位A和TcpA.该方法灵 敏度和特异性均较高，但实验室条件要求高。 霍乱并发症 急性肾功能衰竭 初期因脱水可出现肾前性少尿， 经及时补液可不发生肾衰竭，如不及时纠正，出现 肾脏供血不足，肾小管缺血性坏死，严重者可出现 尿毒症而死亡。 急性肺水肿 代谢性酸中毒导致肺循环高压，后者又 可因补充大量不含碱的盐水而加重。 霍乱诊断 诊断标准 符合下列之一
18、，即可确定诊断。 1.凡有吐泻症状，粪便、呕吐物培养有霍乱 弧菌O1或O139阳性； 2. 在疫源检索中发现粪便培养阳性前后5天 内有腹泻症状者。 霍乱诊断 临床诊断：具有以下之一者。 1.有轻中重或干性霍乱的临床表现，并在其 日常生活用品或家居环境中检出01群和（或） O139群霍乱弧菌； 2.在一起确认的霍乱暴发疫情中，暴露人群 中具备轻、中、重或干性霍乱的临床表现者。 霍乱诊断 带菌者 无霍乱临床表现，但粪便。呕吐物或肛拭子细 菌培养分离到01群和（或）O139群霍乱弧菌者。 霍乱鉴别诊断 细菌性食物中毒 急性菌痢 大肠埃希菌性肠炎 病毒性肠炎 预后 与所感染霍乱弧菌的生物型、临床病情轻
19、 重、治疗是否及时和正确有关。 年老体弱、婴幼儿或有并发症者预后差 死亡原因：循环衰竭、急性肾衰竭。 霍乱治疗 治疗本病的关键是及时足量的补液，纠正脱水、酸 中毒及电解质失衡，使心功能改善。 处理原则 1. 按甲类传染病报告疫情。肠道传染病严格隔 离，排泄物严格消毒。患者症状消失后，隔日粪便 培养1次，连续2次阴性可解除隔离。 2.按病人吐泻情况给流质或禁食。 3.静脉或口服补液并纠正电解质。 4.对症治疗，辅以抗菌药物或抑制肠道分泌药物。 霍乱治疗 （一）补液疗法 1、静脉输液：合理的补液是治疗本病的关键，补液的原则是： 早期、快速、足量；先盐 后糖，先快后慢，纠酸补钙， 见尿补钾。老人、婴
20、幼儿、心肺功能不全者控制补液速度。 液体的选择：541液体，每升溶液含氯化钠5g，碳酸氢钠4g， 氯化钾1g，另加葡萄糖10g以防低血糖，同时促进钠的吸收。 婴幼儿肾脏排钠功能较差，每升液体含氯化钠2.65g，碳酸氢钠 3.75g，氯化钾1g，葡萄糖10g。 霍乱治疗 输液的量和速度：最初24小时，轻型脱水者3000-4000ml， 儿童120-150ml/kg；中型4000-8000ml，儿童150-200ml/kg； 重型补8000-12000ml，儿童200-250ml/kg；最初1-2小时宜 快速输入，重型者开始先以40-80ml/分钟，开放一条大的静 脉通路非常重要，半小时减至20-
21、30ml/分钟直至休克纠正后 减速。 补充液量：入院前后累计损失量加每日生理需要量。 补液速度：根据血压和尿量进行调整，输液过快易致急性心 功能衰竭。 霍乱治疗 轻度失水者应以口服补液为主，若有 呕吐无法口服者给予静脉补液3000- 4000/天，初1-2小时宜快速，5-10ml/分 钟；中度失水补液4000-8000ml/天，最 初1-2小时快速滴入，至血压、脉搏复常 后，乃减至5-10ml/分钟。 霍乱治疗 儿童： 输液速度：4岁，2030ml/min；婴幼 儿 10 ml/min，其总量的40%于30分钟 内输入，余量于3-4小时输完。 儿童脱水快，易发生低血糖昏迷、脑水 肿和低钾血症。
22、 霍乱治疗 碱性药物的补充 迅速纠正代谢性酸中毒是治疗成功的重 要条件。碳酸氢钠能迅速纠正酸中毒。 钾盐也需及时适当补充，在脱水纠正且 有排尿时应注意补充氯化钾，浓度不超 过0.3%，可由静脉或口服给予。 霍乱治疗 输液注意事项输液注意事项：输液量与速度应 根据病人失水程度、血压、脉搏、 尿 量和红细胞压积而定，快速输液过程中 应防止发生心功能不全和肺水肿。 霍乱治疗 2口服补液法 霍乱病人肠道对氯和钠的吸收被 抑制，但对葡萄糖吸收无影响，而且葡萄糖的吸收 能带动钠、钾、碳酸氢盐和水的吸收，因此对轻、 中型脱水的病人可予口服补液，重型脱水在静脉补 液纠正脱水后也可以口服方式补充未补足部分。口
23、服补液可避免心肺功能紊乱和医源性低血钾的发生。 霍乱治疗 口服液配方：葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸 氢钠2.5g和氯化钾1.5g； 使用注意事项：溶于1000ml可饮用水中。 霍乱治疗 成人轻、中型脱水最初46小时每小时服 750ml，体重不足20kg的儿童每小时250ml， 以后依泻吐量增减，一般按排出1份大便 给予1.5份液体计算，也可采取能喝多少 就给多少的办法。重型、婴幼儿及老年病 人则先行静脉补液，待病情好转或呕吐缓 解后再改为口服补液。 霍乱治疗 病原治疗 是辅助治疗，早期应用抗菌药物有助于缩短腹 泻期，减少腹泻量，缩短排菌时间。目前常用药物：环丙 沙星，成人每次250-50
24、0mg，每日2次口服，或诺氟沙星成 人每次200mg,每日3次。任选一种，连服3日。 其他：复方新诺明，成人每次2片，每天2次；多西环素， 成人每次100mg，每天2次 O139对四环素、氨苄西林、红霉素、氯霉素、头孢唑林、 环丙沙星敏感，对复方新诺明、链霉素、呋喃唑酮有不同 程度耐药。 霍乱治疗 对症治疗 1剧烈吐泻 可用阿托品0.5mg皮下注射， 并酌情使用氢化可的松100300mg静脉点 滴，或针刺大陵、天枢、内关、足三里。 早期采用氯丙嗪（14mg/kg）和黄连素可 减少腹泻量。 霍乱治疗 2肌肉痉挛可予局部热敷、按摩，或针刺 承山、阳陵泉、曲池、手三里等，注意钠 盐、钙剂的补充。 3
25、少尿可予肾区热敷、短波透热及利尿合 剂静滴；如无尿，予20%甘露醇、速尿治疗， 无效则按急性肾功能衰竭处理。 霍乱治疗 4并发心力衰竭和肺水肿者应予毒毛旋花 子甙K或毛花甙丙，并采取其它治疗措施。 5严重脱水休克的病人经充分扩容纠酸后 循环仍未改善时，可酌情应用血管活性药 物，如多巴胺、阿拉明等。 霍乱治疗 6.纠正酸中毒 重型患者在输注541溶液的 基础上尚需根据CO2结合力情况，应用5%碳 酸氢钠酌情纠酸。 7.纠正低血钾 补液过程中出现低血钾者 应静脉滴入氯化钾，浓度一般不宜超过 0.3%。轻度低血钾者可口服补钾。 霍乱预防 本病为我国传染病防治法中所列甲 类传染病，必须加强和健全各级防疫组 织，建立群众性报告网；加强饮水和粪 便卫生，早期发现病人及隐性感染者， 就地处置。 霍乱预防 控制传染源 1. 加强疫情监测，普遍建立肠道门诊， 发现病人立即隔离治疗。 2. 对疑似病人行隔离检疫，接触者应 检疫5天留便培养并服药预防，诺氟沙星 200mg，tid，连服2d。 霍乱预防 切断传播途径 改善环境卫生，加强饮 水和食品的消毒管理，对病人和带菌者 的粪便，其它排泄物和用具衣被等，均 应严格消毒。消灭苍蝇，不喝生水，做 到饭前便后洗手。 霍乱预防 提高人群疫免力 目前正 在研制抗原性强，效力高的 基因工程菌苗。 谢谢！谢谢！
