1、 脑脑 血血 管管 疾疾 病病 福建医科大学附属协和医院神经内科福建医科大学附属协和医院神经内科 刘昌云刘昌云 第一节第一节 概述概述 脑血管疾病是指脑血管病变所引起脑血管疾病是指脑血管病变所引起 的脑功能障碍的脑功能障碍。脑血管病变包括由于栓脑血管病变包括由于栓 塞和血栓形成导致的血管腔闭塞塞和血栓形成导致的血管腔闭塞、血管血管 破裂破裂、血管壁损伤或通透性发生改变及血管壁损伤或通透性发生改变及 血液粘度增加或血液成分变化引起的疾血液粘度增加或血液成分变化引起的疾 病病。 一一脑血管疾病的分类脑血管疾病的分类 参见参见150页码页码 2008年：卒中成为中国第一致死病因 发病率：120-18
2、0/10万 患病率：400-700/10万 每年新发病例：200万；每年死亡病例： 150万，存活600-700万，2/3残疾 脑血管病分类：P:170 高复发的过程 1922年5月，第一次 卒中，右侧偏瘫 1922年12月，第二 次卒中，失去工作能 力 1923年3月，第三次 卒中，卧床、失语 1924年1月21日，因 卒中并发症去世 脑卒中日益年轻化 （一一）脑血管的解剖特点脑血管的解剖特点：脑血液供应：脑血液供应 来自颈内动脉系统和椎来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统基底动脉系统，经经 静脉静脉、静脉窦和颈内静脉静脉窦和颈内静脉，最后回流到右最后回流到右 心房心房。 二二.脑的血液循环脑
3、的血液循环 脑的动脉系统脑的动脉系统: 前循环系统前循环系统 后循环系统后循环系统 1颈内动脉：颈内动脉： （1）眼动脉眼动脉（2）后交通动脉后交通动脉（3）脉脉 络膜前动脉络膜前动脉（4）大脑前动脉大脑前动脉（5）大脑大脑 中动脉中动脉 2椎椎-基底动脉基底动脉（1）椎动脉（）椎动脉（2） 基底动脉（基底动脉（3）大脑后动脉）大脑后动脉 椎动脉椎动脉 基底动脉基底动脉 椎动脉椎动脉 大脑后动脉大脑后动脉 发自锁骨下发自锁骨下 动脉，经枕动脉，经枕 骨大孔入颅骨大孔入颅 后，左右椎后，左右椎 动脉渐靠近，动脉渐靠近， 多在脑桥下多在脑桥下 缘会合成缘会合成基基 底动脉底动脉。 椎动脉椎动脉 椎
4、动脉椎动脉 椎动脉椎动脉 基底动脉基底动脉 椎基底动脉系椎基底动脉系 椎动脉椎动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉 脊髓前、后动脉脊髓前、后动脉 基底动脉基底动脉 小脑上动脉小脑上动脉 小脑前下动脉小脑前下动脉 脑桥动脉脑桥动脉 迷路动脉迷路动脉 大脑后动脉大脑后动脉 基底动脉基底动脉 椎动脉椎动脉 3脑动脉的侧支循环脑动脉的侧支循环：脑的两个动脉系统并不是孤立的：脑的两个动脉系统并不是孤立的，相互相互 之间有广泛的侧支循环；此外之间有广泛的侧支循环；此外，颅内外动脉间也有丰富的吻合支颅内外动脉间也有丰富的吻合支。 （1）脑底动脉环：最重要的是脑底动脉环，又称）脑底动脉环：最重要的是脑底动脉环，又称
5、Willis环，由双侧环，由双侧 颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉和前后交通动脉连接而成。在正颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉和前后交通动脉连接而成。在正 常情况下，组成该环的各动脉有各自的血液方向，相互并不混合，当常情况下，组成该环的各动脉有各自的血液方向，相互并不混合，当 某一动脉近端血液受阻、环内各动脉间出现压力差时，脑底动脉环就某一动脉近端血液受阻、环内各动脉间出现压力差时，脑底动脉环就 发挥其侧支循环作用。脑底动脉环可发生多种先天变异，据统计该环发挥其侧支循环作用。脑底动脉环可发生多种先天变异，据统计该环 完整者仅完整者仅50%左右。当构成此环的某一动脉闭塞时，不完整者侧支左右。当构
6、成此环的某一动脉闭塞时，不完整者侧支 循环则不能迅速、有效地发挥作用，这是脑梗死的重要影响因素之一循环则不能迅速、有效地发挥作用，这是脑梗死的重要影响因素之一 (2)颈内动脉和颈外动脉颈内动脉和颈外动脉 (3) 大脑前、中、后动脉软脑膜分支大脑前、中、后动脉软脑膜分支 前后循环之间脑底动脉环前后循环之间脑底动脉环（Willis环环） 颈内动脉颈内动脉 后交通动脉后交通动脉 颈内动脉颈内动脉 大脑后动脉大脑后动脉 前交通动脉前交通动脉 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉 脑部静脉脑部静脉： 可分深浅两组。浅组有大脑上、中、下静脉，汇集大脑半可分深浅两组。浅组有大脑上、中、下静脉，汇集大脑
7、半 球的血液流入上矢状窦、海绵窦和横窦；深组主要为大脑球的血液流入上矢状窦、海绵窦和横窦；深组主要为大脑 大静脉，接受大脑内静脉的血液后注入直窦，大脑镰静脉大静脉，接受大脑内静脉的血液后注入直窦，大脑镰静脉 的血液流入下矢状窦后也注入直窦。所有的血液最后经乙的血液流入下矢状窦后也注入直窦。所有的血液最后经乙 状窦由颈内静脉出颅，最后回流至右心房。状窦由颈内静脉出颅，最后回流至右心房。 脑部静脉脑部静脉： 上矢状窦、海绵窦和横窦上矢状窦、海绵窦和横窦 直直 窦窦 深组：大脑大静脉深组：大脑大静脉 浅组：大脑上、中、下静脉浅组：大脑上、中、下静脉 乙状窦乙状窦 颈内静脉颈内静脉 （二二）脑血液及其
8、调节脑血液及其调节 脑是人体最重要的器官，血液供应十脑是人体最重要的器官，血液供应十 分丰富，人脑重量只占体重的分丰富，人脑重量只占体重的2%3%， 但安静状态下其血流量约占心搏出量但安静状态下其血流量约占心搏出量 20%，葡萄糖和耗氧量占全身的，葡萄糖和耗氧量占全身的20 25%。由于脑组织的氧、葡萄糖和糖原。由于脑组织的氧、葡萄糖和糖原 贮备甚微。因此，血流一旦完全阻断，贮备甚微。因此，血流一旦完全阻断，6s 内神经细胞代谢受影响，内神经细胞代谢受影响，1015s内意识内意识 丧失，丧失，2min内脑电活动停止，如此持续内脑电活动停止，如此持续 5min以上，脑细胞就发生不可逆损害。以上，
9、脑细胞就发生不可逆损害。 1正常脑血流量：正常成人全脑正常脑血流量：正常成人全脑800 1000ml。 2影响脑血流量有主要因素影响脑血流量有主要因素: CBF=(MAP-ICP)r4/(8L) （三三）脑血流量和调节脑血流量和调节：正常情况下：正常情况下， 当平均动脉压在当平均动脉压在60160mmHg范围内范围内 变化时变化时，脑血管可通过收缩或舒张改变脑血管可通过收缩或舒张改变 口径口径，使脑血流量保持相对稳定使脑血流量保持相对稳定，这种这种 作用称为脑血流的自动调节作用称为脑血流的自动调节。 第二节脑血管疾病的流行病学及预防第二节脑血管疾病的流行病学及预防 脑血管疾病的流行病学脑血管疾
10、病的流行病学 （一一）危险因素危险因素 1可干预：高血压可干预：高血压、糖尿病糖尿病、心脏病心脏病、高高 同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症、TIA或脑卒中史或脑卒中史、肥胖肥胖、 无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄、酗酒酗酒、吸烟吸烟、抗凝抗凝 治疗治疗、脑动脉炎等脑动脉炎等 2不可干预：高龄不可干预：高龄、性别性别、种族种族、遗传等遗传等 （二二）基本因素基本因素 1血管壁病变血管壁病变 （1）高血压性脑细小动脉硬化：细小动脉中层高血压性脑细小动脉硬化：细小动脉中层 透明变性透明变性，管壁变薄部分可在高压力作用下向管壁变薄部分可在高压力作用下向 外膨出成为微动脉瘤外膨出成为微动脉瘤。微动脉
11、瘤破裂是出血性微动脉瘤破裂是出血性 脑血管病的主要原因脑血管病的主要原因，而管腔狭窄的细小动脉而管腔狭窄的细小动脉 和微动脉瘤内血栓形成则是腔隙性脑梗死的主和微动脉瘤内血栓形成则是腔隙性脑梗死的主 要原因要原因。 (2）脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 （3）血管先天性发育异常和遗传性疾病血管先天性发育异常和遗传性疾病 （4）各种感染和非感染性动各种感染和非感染性动、静脉炎静脉炎 （5）中毒中毒、代谢及全身性疾病导致的血管病变代谢及全身性疾病导致的血管病变 2心脏病心脏病 3其他病因其他病因 （三三）促发因素促发因素 1血流动力学因素血流动力学因素 （1）血压过高或过低血压过高或过低（2）血容量改
12、变血容量改变 （3）心脏病心脏病 2血液成分异常血液成分异常 （1）血粘度改变血粘度改变（2）血小板数量或功血小板数量或功 能异常能异常（3）凝血纤溶系统功能障碍凝血纤溶系统功能障碍 脑血管疾病的预防 1一级预防一级预防：主要在发病前控制脑卒中的病因和：主要在发病前控制脑卒中的病因和 危险因素危险因素，又称根本性预防或病因预防又称根本性预防或病因预防 (1).防治高血压：重视高血压的危害性；加强高防治高血压：重视高血压的危害性；加强高 血压防治；提高测压率；提高药物治疗的依从性；血压防治；提高测压率；提高药物治疗的依从性； （2）预防心源性脑卒中：风湿性心瓣膜病及心肌预防心源性脑卒中：风湿性心
13、瓣膜病及心肌 损害；心房纤颤损害；心房纤颤（3） 防治糖尿病防治糖尿病（4） 防治防治 高脂血病高脂血病（5）戒烟戒烟（6）节酒节酒（7）控制体重控制体重（8） 颈动脉狭窄颈动脉狭窄（9）防治防治Hcy（10）降低降低Fg（11） 体育活动及合理膳食体育活动及合理膳食 2.二级预防二级预防：早发现：早发现、早诊断早诊断、早治疗早治疗 3.三级预防三级预防：主要为发病后积极治疗：主要为发病后积极治疗，防止病情防止病情 恶化恶化。 脑卒中/TIA预防中抗血小板药物的分层 用药 III 高危 缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥 样硬化性动脉 狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合症、
14、 持续吸烟） 氯吡格雷 II 中度高危 其他缺血性卒中或TIA 阿司匹林 或 氯吡格雷 I 中危 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 阿司匹林 IV 极高危 阿司匹林 + 氯吡格雷 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 卒中二级预防危险分层及他汀治疗 目标值 危险危险 分层分层 临床描述临床描述 启动他汀启动他汀 的的LDL-C 他汀治疗他汀治疗 方案方案 LDL-C 目标值目标值 极高极高 危危(I) 缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块 证据 不考虑 强化降脂 40% 极高极高 危危(II) 缺血性卒中或TIA，伴以下任 一危险因
15、素： 糖尿病 冠心病 代谢综合症 持续吸烟 2.1mmol/L （80mg/dl） 高危高危 其它缺血性卒中或TIA 2.6mmol/L （100mg/dl） 标准降脂 140mmHg和/或舒张压 90mmHg 1 Clinical Feature 临床特点 一侧无力 不伴无力的言语障碍 其他 2 1 0 Duration of Symptom in min 症状持续时间(分) 60 10-59 1.5； 8.未控制的高血压未控制的高血压 180mmHg或舒张压或舒张压110mmHg； 9.收缩压收缩压100mmHg疑为血流动力学机理所致；疑为血流动力学机理所致； 10.活动性癫痫或拟溶栓前活
16、动性癫痫或拟溶栓前6小时有癫痫发作小时有癫痫发作； 11.孕妇，哺乳；孕妇，哺乳； 12. 血糖血糖22.2 mmol/L ； 13.孤立的、轻微的神经功能缺损；孤立的、轻微的神经功能缺损； 14.神经症状迅速改善。神经症状迅速改善。 临床工作的不匹配呼吁团队工作、 流程管理 Mismatch work Organized team work 大脑中动脉狭窄 65岁女性患者， DSA示左侧大 脑中动脉狭窄 达90%，病变 长约6mm。 支架植入前后DSA 大脑中动脉狭窄 椎动脉狭窄 支架植入前后DSA （二二） 恢复期治疗恢复期治疗 1康复治疗康复治疗 2药物治疗药物治疗 预后：本病的病死率约
17、预后：本病的病死率约10%，致残率达致残率达50%， 存活患者中存活患者中40%以上可能复发以上可能复发，且复发次数越多且复发次数越多， 致残率越高致残率越高，最终成为脑血管性痴呆最终成为脑血管性痴呆。 二脑栓塞二脑栓塞 是指血液中各种栓子进入脑动脉是指血液中各种栓子进入脑动脉，阻塞脑阻塞脑 血流血流，当侧支循环不能及时代偿时当侧支循环不能及时代偿时，该动该动 脉供血区脑组织缺血性坏死脉供血区脑组织缺血性坏死，从而出现相从而出现相 对的脑功能障碍对的脑功能障碍，占脑卒中的占脑卒中的1520% 病因与发病机制：病因与发病机制： （一一） 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 1心脏瓣膜病和心内膜病变：风湿性
18、心脏瓣膜心脏瓣膜病和心内膜病变：风湿性心脏瓣膜 病；感染性心内膜炎；非细菌性血栓性心内膜炎；病；感染性心内膜炎；非细菌性血栓性心内膜炎； 二尖瓣脱垂；心肌梗死后左室附壁血栓；充血性二尖瓣脱垂；心肌梗死后左室附壁血栓；充血性 心肌病心肌病。 2心律失常：心房纤颤；病态窦房结综合征心律失常：心房纤颤；病态窦房结综合征 3心脏手术心脏手术 4先天性心脏病先天性心脏病 5心脏肿瘤心脏肿瘤 （二二） 非心源性脑栓塞非心源性脑栓塞 （三三） 原因不明原因不明 病理病理 临床表现临床表现：（1）以年轻女性多见以年轻女性多见， （2）常在安静或体力活动时起病常在安静或体力活动时起病（3） 起病急骤起病急骤，数
19、秒至数分钟内达高峰数秒至数分钟内达高峰（4） 10%有癫痫有癫痫（5）可有不同程度的意识可有不同程度的意识 障碍障碍，（6）可引起偏瘫可引起偏瘫、偏身感觉障碍偏身感觉障碍 （7）视野缺失视野缺失、失语等失语等 辅助检查：辅助检查： 1头颅头颅CT或头颅或头颅MRI检查检查 2心电图检查心电图检查） 3DSA检查检查 4腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：有意识障碍者有意识障碍者， 应与脑出血血鉴别应与脑出血血鉴别（见表见表）；发病时有；发病时有 肢体抽搐者肢体抽搐者，注意与癫痫鉴别注意与癫痫鉴别 治疗：治疗： 包括脑栓塞和原发病治疗包括脑栓塞和原发病治疗 1脑栓塞治疗
20、：在时间窗内实施溶栓治疗脑栓塞治疗：在时间窗内实施溶栓治疗， 感染性栓塞禁用溶栓治疗或抗凝治疗感染性栓塞禁用溶栓治疗或抗凝治疗 2原发病治疗原发病治疗 预后：急性期约预后：急性期约15%死于脑疝死于脑疝、心功能不心功能不 全或肺部感染全或肺部感染。 三三. 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 是脑梗死的一种常见类型是脑梗死的一种常见类型，指发生在大指发生在大 脑半球深部或脑干的小灶性梗死脑半球深部或脑干的小灶性梗死，约占约占 脑卒中的脑卒中的20%以上以上 病因与发病机制：病因与发病机制：高血压所致的脑高血压所致的脑 内细小动脉病变是主要原因内细小动脉病变是主要原因。 临床表现：临床表现： （1），多年
21、高血压病史的老年人多年高血压病史的老年人，尤其尤其65岁以岁以 上上（2）常在安静急性起病或逐渐起病常在安静急性起病或逐渐起病（3）多数多数 患者症状可完全恢复患者症状可完全恢复，（4）预后良好预后良好，但反复但反复 发作后发作后，脑深部尤其在锥体束和基底核等部位腔脑深部尤其在锥体束和基底核等部位腔 隙灶群集隙灶群集，可表现为假性延髓麻痹可表现为假性延髓麻痹，出现情绪失出现情绪失 控控、强哭强笑强哭强笑、构音不清构音不清、吞咽困难吞咽困难、饮水呛咳饮水呛咳 和脑干反射阳性等和脑干反射阳性等 1纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫 2纯感觉性卒中纯感觉性卒中 3感觉运动性卒中感觉运动性卒中 4共济失调性
22、轻偏瘫共济失调性轻偏瘫 5构音障碍构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征 辅助检查：辅助检查： 头颅头颅CT显示相应部位有一小梗死灶，但显示相应部位有一小梗死灶，但 难以发现大脑半球微小病灶或脑干病变，难以发现大脑半球微小病灶或脑干病变， 头颅头颅MRI检查阳性率高，可显示不能发检查阳性率高，可显示不能发 现的病灶。现的病灶。T2低信号、低信号、T1高信号高信号 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断：有多年高血压病史有多年高血压病史， 突然出现局灶性神经定位体征突然出现局灶性神经定位体征，影像学检查在影像学检查在 相应的脑区有腔隙灶者相应的脑区有腔隙灶者，可作出临床诊断可作出临床诊断。小小 数数“腔隙综合
23、征腔隙综合征”可由小量脑出血可由小量脑出血、微小脱髓微小脱髓 鞘病灶鞘病灶、脑胶质瘤或不明原因的小软化灶引起脑胶质瘤或不明原因的小软化灶引起， 应注意鉴别应注意鉴别。 治疗治疗：与动脉血栓性脑梗死治疗基本相同与动脉血栓性脑梗死治疗基本相同 预后：预后： 初发者多数预后良好初发者多数预后良好，一般不直接导一般不直接导 致死亡致死亡 四、分水岭脑梗死 当脑血流灌注压过低或脑血液量减少时，这些部位易当脑血流灌注压过低或脑血液量减少时，这些部位易 发生缺血性损害，导致分水岭脑梗死。临床可从症状、发生缺血性损害，导致分水岭脑梗死。临床可从症状、 体征来确定梗死灶部位，却难确定闭塞动脉部位。体征来确定梗死
24、灶部位，却难确定闭塞动脉部位。 卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中 其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注 动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20% 25% 20% 30% 5% 病史1 女性，41岁，英文翻译
25、。 主因肢体麻木、无力2年于2005年8月就诊。 患者近两年来多次出现肢体麻木、无力，时而左侧，时而 右侧，每次症状持续1-7天，有时伴言语不利。曾到多家 医院就诊，多次头颅MRI检查报告为“脑梗死”，曾服用 阿司匹林、氯吡格雷、中药等治疗，未能提示有明显效果。 发病时无头痛、头晕、视物不清等。 既往：否认高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病等病史。 有头痛病史，头痛时不伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等。 无自然流产史。无烟酒嗜好。 查体 神志清楚，语言流利。颅神经未见异常， 四肢肌力、感觉、反射正常。 Bp 120/70mmHg(L)、125/70mmHg。颈动 脉和桡动脉搏动双侧对称有利，无异常搏
26、 动感，颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、眼 动脉听诊区未闻及杂音。 化验结果 1.hsCRP 0.6mg/L 2.HDL1.54mmol/L 3.LDL 2.01mmol/L 4.TG 1.34mmol/L 5.ESR15mm/h 6.HCY8.1umol/L 辅助检查 心电图：正常 胸片：正常 头颅MRI CE-MRA 颈动脉Dupplex 问题 临床诊断思路 下一步诊疗计划 血管神经病学 血管神经病学是特定的医学领域,它利用临 床检查、影像、介入技术、药物对中枢神 经系统缺血和出血性疾病进行评价、监护、 治疗和预防。 病史询问 发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况 触诊 颈动脉 桡动脉 搏动
27、强度 对称性 异常搏动感 血压测量 双侧血压 脑供血动脉听诊 合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压 脑供血动脉听诊区 第五节第五节 脑出血脑出血 80%以上由高血压性脑内细小动脉病变引以上由高血压性脑内细小动脉病变引 起起，故也称高血压动脉硬化性脑出血或高故也称高血压动脉硬化性脑出血或高 血压性脑出血血压性脑出血 病因与发病机制病因与发病机制： 主要原因是高血压脑内细小动脉硬化主要原因是高血压脑内细小动脉硬化，还有导致还有导致 脑动脉管壁薄弱有其他疾病脑动脉管壁薄弱有其他疾病，如先天性动脉瘤如先天性动脉瘤、 脑动静脉畸形脑动静脉畸形、淀粉样脑血管病淀粉样脑血管病、动脉炎动脉炎
28、、 moyamoya病等；白血病病等；白血病、血小板减少症血小板减少症、血血 友病友病、溶栓溶栓、抗凝或抗血小板治疗等抗凝或抗血小板治疗等，病变是病变是。 脑内细小动脉透明变性脑内细小动脉透明变性、纤维素坏死纤维素坏死，微动脉瘤微动脉瘤 破裂出血破裂出血。 病理：病理：脑出血多为脑动脉深穿支破裂所致脑出血多为脑动脉深穿支破裂所致。 出血量大时可破入脑室或蛛网膜下腔出血量大时可破入脑室或蛛网膜下腔，直接破坏直接破坏 脑组织脑组织，同时血肿挤压周围结构同时血肿挤压周围结构，引起脑组织水引起脑组织水 肿肿，严重者引起脑疝严重者引起脑疝。 临床表现临床表现 （1）多多50岁以上岁以上、（2）血压控制不
29、良的血压控制不良的 高血压患者高血压患者（3）常在体力活动或情绪激动常在体力活动或情绪激动 时突然起病时突然起病，（4）症状在数分钟至数小时症状在数分钟至数小时 内达高峰内达高峰，（5）出血量大者出血量大者，发病后立即发病后立即 昏迷昏迷。按脑出血部位可分为下列类型：按脑出血部位可分为下列类型： 1壳核出血：最常见壳核出血：最常见，豆纹动脉豆纹动脉 破裂引起破裂引起，典型对侧偏瘫典型对侧偏瘫、偏身感偏身感 觉障碍觉障碍、同向偏盲同向偏盲，位于优势半球位于优势半球 可有失语等可有失语等 2. 丘脑出血：内囊内型出血丘脑出血：内囊内型出血，典型偏身感觉障典型偏身感觉障 碍碍，向外压迫内囊可致偏瘫向
30、外压迫内囊可致偏瘫、偏身感觉障碍和偏身感觉障碍和 同向偏盲同向偏盲，向内破入脑室向内破入脑室，可引起高热可引起高热、昏迷昏迷、 瞳孔改变瞳孔改变。向下扩展损伤丘脑下部和脑干向下扩展损伤丘脑下部和脑干，可可 出现高热出现高热、上消化道出血上消化道出血。 3. 脑叶出血：皮质下白质出血，脑叶出血：皮质下白质出血， 小量出血症状轻微，酷似脑梗死，小量出血症状轻微，酷似脑梗死， 大量出血除相应脑叶机能受损征大量出血除相应脑叶机能受损征 象外，可出现意识障碍。象外，可出现意识障碍。 4脑干出血：旁正中动脉和短旋动脉破脑干出血：旁正中动脉和短旋动脉破 裂所致裂所致。 （1） 中脑出血：同侧或双侧动眼神中脑
31、出血：同侧或双侧动眼神 经损害经损害（2）脑桥出血：昏迷脑桥出血：昏迷、四肢瘫痪四肢瘫痪、 针尖样瞳孔针尖样瞳孔，中枢性高热中枢性高热，呼吸不规则呼吸不规则 （3）延髓出血：昏迷延髓出血：昏迷、血压下降血压下降、呼吸呼吸 节律不规则节律不规则， 5小脑出血：小脑出血多数无肢体瘫痪小脑出血：小脑出血多数无肢体瘫痪， 仅有剧烈头痛仅有剧烈头痛、恶心恶心、呕吐和共济失调呕吐和共济失调， 有时颈项强直明显有时颈项强直明显 6.脑室出血：出血破入脑室所致的继发脑室出血：出血破入脑室所致的继发 性脑室出血多见性脑室出血多见，多数由于基底核出血多数由于基底核出血 后破入侧脑室所致后破入侧脑室所致，也有小脑或
32、脑桥出也有小脑或脑桥出 血破入第四脑室血破入第四脑室。原发性脑室出血是指原发性脑室出血是指 脉络丛血管出血或室壁膜下脉络丛血管出血或室壁膜下1.5cm内出内出 血破入脑室血破入脑室。小量出血时小量出血时，头痛头痛、恶心恶心、 呕吐呕吐、Kernig征阳性征阳性，伴或不伴意识障伴或不伴意识障 碍碍。大量出血者血液可面充满整个脑室大量出血者血液可面充满整个脑室， 昏迷昏迷、四肢瘫痪四肢瘫痪、瞳孔先缩小瞳孔先缩小，后散大后散大， 高热高热，呼吸深大呼吸深大，去大脑强直去大脑强直，并迅速并迅速 死亡死亡。 辅助检查：辅助检查： 1头颅头颅CT：能明确出血部位能明确出血部位、范围和范围和 脑水肿程度以及
33、脑室系统情况脑水肿程度以及脑室系统情况 2头颅头颅MRI检查：对脑出血敏感检查：对脑出血敏感 3 脑 血 管 造 影 ： 磁 共 振 血 管 造 影脑 血 管 造 影 ： 磁 共 振 血 管 造 影 （MRI）、DSA 4腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 5血血、尿常规尿常规，血糖血糖、电解质电解质 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断： （1）多多50岁以上有较长期高血压岁以上有较长期高血压（2）常常 在体力活动或情绪激动时突然起病在体力活动或情绪激动时突然起病，（3） 血压高血压高、有头痛有头痛、呕吐呕吐、意识障碍全身症意识障碍全身症 状状（4）偏瘫偏瘫，偏身感觉障碍偏身感觉障碍、失语等局灶失语等局灶
34、 神经体征神经体征。 鉴别：鉴别：见表见表 治疗治疗： （一一） 急性期治疗急性期治疗 1一般治疗：原则是就地诊疗一般治疗：原则是就地诊疗， 2脱水降颅内压：应维持高渗透压状态脱水降颅内压：应维持高渗透压状态， 避免脑细胞肿胀和颅内压反跳性增高避免脑细胞肿胀和颅内压反跳性增高， 3调控血压的调控血压的 4止血和凝血剂止血和凝血剂 5亚低温亚低温 6 手术治疗：手术治疗：CT证实血肿继续扩证实血肿继续扩 大者大者，应及时清除血肿应及时清除血肿 7并发症处理：上消化道出血并发症处理：上消化道出血、肺部感染肺部感染、 吞咽困难吞咽困难、水电解质紊乱水电解质紊乱、中枢性高热等中枢性高热等 （二二）恢复
35、期治疗恢复期治疗 预后： 第六节蛛网膜下腔出血第六节蛛网膜下腔出血 各种原因导致的外伤性或非外伤性颅内出各种原因导致的外伤性或非外伤性颅内出 血血，血液流入蛛网膜下腔血液流入蛛网膜下腔，统称为珠网膜统称为珠网膜 下腔出血下腔出血，可分为原发性与继发性可分为原发性与继发性。 第六节蛛网膜下腔出血第六节蛛网膜下腔出血 各种原因导致的外伤性或非外伤性颅内出各种原因导致的外伤性或非外伤性颅内出 血血，血液流入蛛网膜下腔血液流入蛛网膜下腔，统称为珠网膜统称为珠网膜 下腔出血下腔出血，可分为原发性与继发性可分为原发性与继发性。 病因与发病机制病因与发病机制： 最常见原因是颅内动脉瘤最常见原因是颅内动脉瘤，
36、颅内动脉瘤或动静脉畸颅内动脉瘤或动静脉畸 形管壁破裂后形管壁破裂后，血液流入蛛网膜下腔血液流入蛛网膜下腔，由于颅内容由于颅内容 积增加而立即引起颅高压积增加而立即引起颅高压，严重者发生脑疝严重者发生脑疝，血液血液 刺激脑膜刺激脑膜，可致剧烈头痛及脑膜刺激征可致剧烈头痛及脑膜刺激征，还可刺激还可刺激 丘脑下部和脑干丘脑下部和脑干，而出现高血压和心律紊乱而出现高血压和心律紊乱。 梗塞性脑积水梗塞性脑积水：血凝块阻塞脑脊液循环通路或血液：血凝块阻塞脑脊液循环通路或血液 反流入脑室反流入脑室，可导致急性梗塞性脑积水；后期蛛网可导致急性梗塞性脑积水；后期蛛网 膜粘连可致慢性梗塞性脑积水；膜粘连可致慢性梗
37、塞性脑积水； 交通性脑积水交通性脑积水：血红蛋白和含血黄素沉淀于矢状窦：血红蛋白和含血黄素沉淀于矢状窦 旁的蛛网膜颗粒旁的蛛网膜颗粒，使脑脊液吸收障碍使脑脊液吸收障碍，并未阻塞脑并未阻塞脑 脊液通路下脊液通路下 病理病理 血液进入蛛网膜下腔血液进入蛛网膜下腔，脑脊液被血染脑脊液被血染，部部 分或全部脑表面呈紫红色分或全部脑表面呈紫红色，红细胞沉积于红细胞沉积于 脑池脑池、脑沟脑沟、以鞍上池以鞍上池、环池环池、外侧沟最外侧沟最 显著显著。 病理生理病理生理 1）血液流入蛛网膜刺激脑膜血液流入蛛网膜刺激脑膜，可致剧烈头痛及脑膜可致剧烈头痛及脑膜 刺激征刺激征 2）颅内压达到系统灌注压时脑血流急剧下
38、降颅内压达到系统灌注压时脑血流急剧下降 3）血凝块阻塞脑脊液循环通路或血液反流入脑室血凝块阻塞脑脊液循环通路或血液反流入脑室， 可导致急性梗塞性脑积水可导致急性梗塞性脑积水，血红蛋白及含铁血黄素血红蛋白及含铁血黄素 沉积于蛛网膜颗粒也可使沉积于蛛网膜颗粒也可使CSF回流受阻回流受阻，出现交通性出现交通性 脑积水和脑室扩张脑积水和脑室扩张。 4）细胞崩解释放各种炎症物质引起化学性脑膜炎细胞崩解释放各种炎症物质引起化学性脑膜炎 5）血液及分解产物直接刺激引起下丘脑功能紊乱血液及分解产物直接刺激引起下丘脑功能紊乱 6)血液释放的血管省活性物质如血液释放的血管省活性物质如5-HT、血栓烷血栓烷A2和和
39、 组织胺等可刺激血管及脑膜组织胺等可刺激血管及脑膜，引起血管痉挛引起血管痉挛，严重严重 者致脑梗死者致脑梗死。 7）动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔，不造成局灶性脑不造成局灶性脑 损害损害 临床表现：临床表现： 任何年龄均可发病任何年龄均可发病，以青年人居多；常以青年人居多；常 见原因为先天性颅内动脉瘤和动静脉畸形；见原因为先天性颅内动脉瘤和动静脉畸形； 起病突然起病突然，可有运动可有运动，情绪激动情绪激动，咳嗽咳嗽、 用力等诱因；用力等诱因； 1.主要症状：主要症状：头部剧烈胀痛或炸头部剧烈胀痛或炸 烈样痛烈样痛，喷射状呕吐喷射状呕吐、50患患 者发病时有短暂的意识障碍或
40、者发病时有短暂的意识障碍或 烦躁烦躁、谵妄等精神症状谵妄等精神症状，少数少数 有癫痫发作有癫痫发作，在剧烈头痛在剧烈头痛、呕呕 吐后随即昏迷吐后随即昏迷，出现直大脑强出现直大脑强 直直，甚至立刻呼吸甚至立刻呼吸、心跳停止心跳停止 2. 定位体征：起病时一般无局灶性体征定位体征：起病时一般无局灶性体征，一侧一侧 动眼神经麻痹时动眼神经麻痹时，提示该侧大脑后动脉提示该侧大脑后动脉，基底动基底动 脉或小脑上动脉可能存在小动脉瘤脉或小脑上动脉可能存在小动脉瘤。 3. 脑膜刺激征：脑膜刺激征： 4. 眼底改变：出血眼底改变：出血、水肿水肿 5. 并发症：并发症：（1）再出血再出血（2）脑积水脑积水（3）
41、脑动脑动 脉痉挛脉痉挛（4）上消化道出血上消化道出血（5）高热高热 辅助检查：辅助检查： 对明确出血病因和鉴别诊断有价值对明确出血病因和鉴别诊断有价值 1头颅头颅CT或或MRI检查：能明确出血部位检查：能明确出血部位、 范围和脑水肿程度以及脑室系统情况范围和脑水肿程度以及脑室系统情况 2腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 3脑血管造影：磁共振血管造影脑血管造影：磁共振血管造影（MRI）、 DSA 4TCD 病例病例1 病例病例2 病例病例3 Case-4 病例病例5 刘 54Y F 颈内动脉A瘤 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 突发剧烈头痛伴恶心突发剧烈头痛伴恶心、呕吐呕吐，有脑膜刺激有脑膜刺激 征征
42、，眼底玻璃体出血者眼底玻璃体出血者，应尽早行头颅应尽早行头颅CT 检查检查，腰穿脑脊液检查为匀血性则可诊断腰穿脑脊液检查为匀血性则可诊断。 治疗治疗：目的？ 急性期治疗原则上是急性期治疗原则上是 1一般治疗：一般治疗：（1）避免继续出血或再出血诱避免继续出血或再出血诱 因因（2）对症处理对症处理 2降低颅内压降低颅内压 3. 防治再出血：安静休息防治再出血：安静休息，调控血压调控血压，抗纤抗纤 溶溶，外科手术外科手术 4. 防治脑动脉痉挛及脑缺血：维持正常的血防治脑动脉痉挛及脑缺血：维持正常的血 容量和血压容量和血压，钙道阻滞剂钙道阻滞剂，早期手术早期手术 5. 防治脑积水：药物治疗防治脑积水
43、：药物治疗，CSF外引流外引流、分分 流流 预后：预后：动脉瘤所致首次出血者约动脉瘤所致首次出血者约25死亡死亡， 再出血再出血50，第三次出血死亡率大于第三次出血死亡率大于80。 第七节颅内静脉窦血栓形成第七节颅内静脉窦血栓形成： 是由于多种原因所致的脑静脉回流受阻的 一组血管疾病，包括颅内静脉窦和静脉血 栓形成 病因和危险因素病因和危险因素 1. 1. 遗传性易栓状态遗传性易栓状态 2. 2. 获得性易栓状态获得性易栓状态 3. 3. 感染感染 4. 4. 炎症性疾病炎症性疾病 5. 5. 血液成分异常血液成分异常 6. 6. 药物药物 7. 7. 机械性因素或创机械性因素或创 伤伤 8.
44、 8. 其他因素其他因素 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏 因子因子V LeidenV Leiden突变突变 凝血酶原突变凝血酶原突变 (20210(20210位点的位点的A A突变为突变为G)G) 甲酰四氢叶酸还原酶缺乏导致的同型甲酰四氢叶酸还原酶缺乏导致的同型 半胱氨酸血症半胱氨酸血症 肾病综合征肾病综合征 抗磷脂抗体（综合征）抗磷脂抗体（综合征） 同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症 妊娠妊娠 产褥期产褥期 病因和危险因素病因和危险因素 1. 1. 遗传性易栓状态遗传性易栓状态 2. 2. 获得性易栓状态获得性易栓状态 3. 3. 感染感染 4. 4. 炎症
45、性疾病炎症性疾病 5. 5. 血液成分异常血液成分异常 6. 6. 药物药物 7. 7. 机械性因素或创伤机械性因素或创伤 8. 8. 其他因素其他因素 中耳炎，乳突炎，鼻窦炎中耳炎，乳突炎，鼻窦炎 脑膜炎脑膜炎 全身性感染全身性感染 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 韦格内肉芽肿韦格内肉芽肿 肉样瘤病肉样瘤病 炎症性肠病炎症性肠病 白塞氏综合征白塞氏综合征 病因和危险因素病因和危险因素 1. 1. 遗传性易栓状态遗传性易栓状态 2. 2. 获得性易栓状态获得性易栓状态 3. 3. 感染感染 4. 4. 炎症性疾病炎症性疾病 5. 5. 血液成分异常血液成分异常 6. 6. 药物药物 7. 7.
46、机械性因素或创机械性因素或创 伤伤 8. 8. 其他因素其他因素 原发性或继发性红细胞增多症原发性或继发性红细胞增多症 血小板增多症血小板增多症 白血病白血病 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 口服避孕药口服避孕药 门冬酰胺酶（抗肿瘤药）门冬酰胺酶（抗肿瘤药） 病因和危险因素病因和危险因素 1. 1. 遗传性易栓状态遗传性易栓状态 2. 2. 获得性易栓状态获得性易栓状态 3. 3. 感染感染 4. 4. 炎症性疾病炎症性疾病 5. 5. 血液成分异常血液成分异常 6. 6. 药物药物 7. 7. 机械性因素或创伤机械性因素或创伤 8. 8. 其他因素其他因素 头部外伤头部外伤 静脉窦、颈内静脉损伤，颈内静脉静脉窦、颈内静脉损伤，颈内静脉 置管置管 神经外科手术神经外科手术 腰穿腰穿 脱水（尤其是儿童）脱水（尤其是儿童） 癌症癌症 海绵窦血栓形成海绵窦血栓形成 常见面常见面、眼眼、鼻周围的感染扩延所致鼻周围的感染扩延所致， 少数为血行播散引起少数为血行播散引起。临床表现全身感临床表现全身感 染中毒症状染中毒症状，发热发热、恶心恶心、呕吐呕吐、头痛头痛 常见常见，包括球结膜充血包括球
