1、高血压伴代谢综合征患者的优高血压伴代谢综合征患者的优选降压方案选降压方案 肥胖的烦恼肥胖的烦恼中国高血压、高血糖、血脂异常及肥胖等中国高血压、高血糖、血脂异常及肥胖等心血管危险因素水平持续升高心血管危险因素水平持续升高根据中国心血管病报告2008-2009以及2010新英格兰医学杂志发表中国糖尿病大规模流行病学调查2亿亿 2.4亿亿 2亿亿 2.4亿亿 中国心血管病报告2008-2009.Yang WY,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.中华医学会糖尿病学分会建议：中华医学会糖尿病学分会建议：代谢综合征诊断标准代谢综合征诊断标准高血压：血压140/90
2、mmHg和/或已治疗的高血压患者超重和/或肥胖：BMI25kg/m2高血糖：空腹血糖6.1mmol/L和/或已治疗的糖尿病患者血脂异常：空腹血TG1.7mmol/L和/或空腹血HDL-C男性0.9mmol/L，女性1.0mmol/L具备以下4项组成成分中的3项或全部者：中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志 2008;24(2):增录2a1-22.中国心血管病报告2008-2009姚崇华,等.中国糖尿病杂志 2007;15(6):332-5.目前中国代谢综合征患者估计约7000万，其中约90%合并高血压 高血压合并代谢综合征患者的心血管危险高血压合并代谢综合征患者的心血管危险显著高于非高血
3、压的代谢综合征患者显著高于非高血压的代谢综合征患者 30378例受试者，随访10年 Liu J,et al.Am Heart J 2007;153:552-8.6543210总的心血管疾病危险比肥胖+高血糖+TG升高 无危险因素1.01.701.853.515.14肥胖+高血糖+HDL-C升高 高血压+高血糖+TG升高高血压+肥胖+高血糖高血压+高血糖+HDL-C升高合并高血压未合并高血压2.38胰岛素抵抗是代谢综合征的核心发病机制胰岛素抵抗是代谢综合征的核心发病机制JOURNAL OF PHYSIOLOGY AND PHARMACOLOGY 2009,60,Suppl 7,19-24代谢综合
4、征也被称为“胰岛素抵抗综合征”高血压伴代谢综合征患者的优选降压方案高血压伴代谢综合征患者的优选降压方案高品质降压高品质降压改善胰岛素改善胰岛素抵抗抵抗改善血糖改善血脂2008ESH高血压伴代谢综合征患者管理声明：高血压伴代谢综合征患者管理声明：高血压伴代谢综合征患者的降压治疗应高血压伴代谢综合征患者的降压治疗应首选首选ARB/ACEI2008ESH高血压伴代谢综合征患者管理声明：高血压伴代谢综合征患者的降压治疗应首选ARB/ACEIRedon J,et al.J Hypertens 2008;26(10):1891-900.ESH：欧洲高血压学会ARB是高品质降压的代表是高品质降压的代表强效：
5、强效：缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当，显著优于氯沙坦平稳：平稳：缬沙坦平滑指数显著高于替米沙坦和氯沙坦，平稳 控制24小时血压长效：长效：缬沙坦谷峰比值显著高于氯沙坦，24小时持久降压Viberti et al.Circulation 2002;106:672-678.Nixon RM,et al.Int J Clin Pract.2009;63(5):766-75.Fogari et al.Curr Therapeut Res 2002;63(1):1-14.Fogari R,et al,Curr Ther Res,1999,60:165Nishimura et al.Clin Exp Hyp
6、ertens 2005;27(6):477-89高血压伴代谢综合征患者的优选降压方案高血压伴代谢综合征患者的优选降压方案高品质降压高品质降压改善胰岛素改善胰岛素抵抗抵抗改善血糖改善血脂ARB显著改善非肥胖高血压患者的胰岛素抵抗显著改善非肥胖高血压患者的胰岛素抵抗 HOMA-IR=稳态模型评估的胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系Top C et al.J Int Med Res.2002;30:15-20.20例非肥胖高血压患者接受缬沙坦80mg/d治疗3个月，20例血压正常的患者作为对照*P 0.001*P 0.001ARBARB显著改善肥胖高血压患者的胰岛素抵抗显著改善肥胖高血压患者的胰
7、岛素抵抗*p0.01，*p0.05 vs.安慰剂；BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系Fogari et al.Hypertens Res 2005;28:209-214.91例肥胖轻至中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦或非洛地平治疗16周ARB直击直击MS的核心发病机制的核心发病机制-胰岛素抵抗胰岛素抵抗从根本上干预从根本上干预MS各个危险因素各个危险因素改善血压改善血糖改善血脂 提高组织对胰岛素的敏感性 阻断AT1受体 ARB显著降低显著降低空腹血糖及糖负荷后空腹血糖及糖负荷后2小时血糖小时血糖01234560123456缬沙坦组安慰剂
8、组缬沙坦组安慰剂组空腹血糖（mmol/L）糖负荷后2小时血糖（mmol/L）组间 P 0.01组间 P 0.0016.46.36.26.16.00随访（年）随访（年）空腹血糖糖负荷后2小时血糖9.89.49.08.68.20The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med 2010;362:1477-90.ARB显著改善高血压患者各项血脂指标显著改善高血压患者各项血脂指标401例原发性高血压患者接受缬沙坦治疗6个月Vs 基线P0.0001Vs 基线P0.0001Vs 基线P0.0001Vs 基线P0.015Vs 基线P0.0001血脂指标较基线变化值（mg/dL）K
9、yvelou SM,et al.Hellenic J Cardiol 2006;47(1):21-8.ARB显著改善高血压患者血脂代谢显著改善高血压患者血脂代谢123例轻中度高血压患者随机接受缬沙坦80 mg/d或安慰剂治疗12周Hanefeld M J Int Med Res.2001 Jul-Aug;29(4):270-9.组间P0.05组间P0.05ARB：高血压伴代谢综合征患者的优选降压方案：高血压伴代谢综合征患者的优选降压方案 总结总结u2008ESH高血压伴代谢综合征患者管理声明：高血压伴代谢综合征患者的降压治疗应首选ARB/ACEIu缬沙坦高品质降压：强效、平稳、长效u缬沙坦直击
10、代谢综合征的核心发病机制：改善胰岛素抵抗缬沙坦显著降低空腹血糖和负荷后2小时血糖缬沙坦改善血脂水平高血压伴慢性肾脏病患者的优高血压伴慢性肾脏病患者的优选降压方案选降压方案中国慢性肾脏病患者合并白蛋白尿的比例高合并心血管疾病的比例高北京：70.8%浙江：77.0%上海：53.1%广州：61.4%高血压：77.1%左室肥厚：58.5%冠心病：16.5%心衰：27.7%卒中：5.6%大血管病变：31.5%Zhang LX,et al.Am J Kidney Dis 2008;51:373-384.黄燕萍,等.中华肾脏病杂志 2008;24(12):872-877.陈葳,等.中华肾脏病杂志 2007;
11、23(3):147-151.郭兰中,等.中华肾脏病杂志 2007;23(3):152-156.侯凡凡等.中华医学杂志 2005;85(7):458-463随着尿白蛋白水平的增加，随着尿白蛋白水平的增加，终末期肾病终末期肾病的发生风险逐渐增加的发生风险逐渐增加10年年ESRD危险比危险比65589名成人受试者，随访10.3年 Hallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.在不同eGFR水平的患者中，随着尿白蛋白水平的增加，终末期肾病的发生危险均逐渐增加随着尿白蛋白水平的增加，随着尿白蛋白水平的增加，心血管死亡心血管死亡风险逐渐增加风险逐渐
12、增加Hallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.Hillege et al.Circulation 2002;106(14):177782.40548名成人受试者，中位随访961天实线表示心血管死亡危险比与尿白蛋白浓度的线性关系，虚线表示两者线性关系的95%可信区间大部分慢性肾脏病患者在进展至终末期肾病之前，大部分慢性肾脏病患者在进展至终末期肾病之前，已经死于心血管疾病已经死于心血管疾病Keith DS et al.Arch Intern Med 2004;164:659-663患者（%）010203040501.119.51.324
13、.319.945.72期 3期 4期 K/DOQI CKD 分期终末期肾病死亡*对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访*死亡均为发展至终末期肾病之前的死亡，且死亡原因大部分均为心血管疾病KDOQI推荐将推荐将ARB作为作为慢性肾脏病的常规用药慢性肾脏病的常规用药2004 KDOQI 慢性肾病中高血压和抗高血压药物临床实践指南 非糖尿病肾病且尿总蛋白/肌酐比值200mg/g的患者，无论有无高血压，均应接受ACIE或ARB治疗ACEI是首选ARB可以作为ACEI不耐受时的替代选择使用中-高剂量考虑ACEI和ARB联合治疗 糖尿病肾病患者无论有无高血压，均应接受ACEI或ARB治疗 二
14、者可以相互替换 使用中-高剂量K/DOQI.AJKD 2004;43(5):S1592007 KDOQI糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐 高血压伴糖尿病和CKD1-4期的患者应该接受ACEI 或ARB治疗，通常与利尿剂合用 血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿的患者应该接受ACEI和ARB治疗高血压伴慢性肾脏病患者的优选降压方案高血压伴慢性肾脏病患者的优选降压方案高品质降压高品质降压降低白蛋白尿降低白蛋白尿全面保护全面保护心血管心血管Viberti et al.Circulation 2002;106:6728Li PK,et al.Am J Kidney
15、 Dis 2006;47:751-60.ARB显著降低尿白蛋白水平显著降低尿白蛋白水平缬沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周时UAER较基线的变化%44%8%n=146n=145p0.001-50-40-30-20-1002型糖尿病合并微量白蛋白尿患者 缬沙坦显著降低微量白蛋白尿缬沙坦显著降低微量白蛋白尿P=0.03 vs 基线3.53.02.52.01.51.00.50 12 24 52 76 104 安慰剂组 缬沙坦组 尿蛋白水平(g/d)HKVIN研究研究IgA肾病患者 缬沙坦显著降低尿蛋白水平缬沙坦显著降低尿蛋白水平缬沙坦缬沙坦 160 mg缬沙坦缬沙坦 320 mg缬沙
16、坦缬沙坦 640 mg6(3.9)7(6.0)11(9.2)7(4.5)1(1)10(8.3)5(3.2)5(4.3)7(5.8)8(5.2)8(6.8)7(5.8)5(3.2)6(5.1)6(5.0)5(3.2)7(6.0)6(5.0)2(1.3)2(1.7)6(5.0)4(2.6)9(7.7)5(4.2)4(2.6)5(4.3)5(4.2)5(3.2)6(5.1)3(2.3)靶剂量靶剂量ARBARB耐受性良好，耐受性良好，不良反应无剂量依赖性不良反应无剂量依赖性 缬沙坦640mg 头痛、头晕稍有增多，高血钾没有剂量依赖性，无低血压报告 Hollenberg NK,et al.J Hyper
17、tens 2007;25:19216Mancia G,et al.J Hypertens 2007;25(6)1105-87.KDOQI.Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.指南推荐：降蛋白尿至尽量接近正常水平指南推荐：降蛋白尿至尽量接近正常水平采用采用靶剂量靶剂量ARB用于肾脏保护用于肾脏保护2007 ESH/ESC 高血压指南高血压指南防止肾功能不全的进展需要防止肾功能不全的进展需要2007 KDOQI指南指南ARB/ACEI的的靶剂量靶剂量应尽可能采用剂量范围中应尽可能采用剂量范围中的较大剂量的较大剂量;缬沙坦起始剂量缬沙坦起始剂量80-
18、160mg,靶剂量靶剂量80-320mgARB在慢性肾脏病患者中的作用在慢性肾脏病患者中的作用高品质降压高品质降压降低白蛋白尿降低白蛋白尿全面保护全面保护心血管心血管0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100*p=0.009月无事件概率(%)13.2%危险降低*Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-1675.Maggioni et al.JACC 2002;40:1414-1421ARB在标准抗心衰治疗的基础上在标准抗心衰治疗的基础上显著降低心衰患者联合死亡率与发病率显著降低心衰患者联合死亡率与发病率5010例心力衰竭
19、患者，在标准抗心衰治疗的基础上随机加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月0.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月无事件概率（%）缬沙坦(n=185)安慰剂(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者HR=0.56;95%Cl 0.39-0.81p0.001基于基于Val HeFT 研究的结果，研究的结果，缬沙坦被缬沙坦被FDA批准为心衰治疗药物批准为心衰治疗药物2009Circulation发表的发表的Val-HeFT研究二次分析：研究二次分析：ARB显著降低显著降低心衰合并心衰合并CKD患者的联合死亡率
20、和发病率患者的联合死亡率和发病率Anand IS,et al.Circulation 2009;120(16):1577-84.Val-HeFT研究事后分析：5010例心衰患者在标准抗心衰治疗基础上随机接受缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月。对2916例基线合并CKD的患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析1009080706050HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01缬沙坦（缬沙坦（33.8%）安慰剂安慰剂(38.1%)月累计无事件生存率（%）14%P=0.010 6 12 18 24 30 36联合死亡率与发病率联合死亡率与发病率总结总结uKDOQI推荐将ARB/ACEI作为糖尿病肾病及非糖尿病肾病的常规用药u缬沙坦高品质降压：强效、平稳、长效u缬沙坦显著降低白蛋白尿水平 缬沙坦显著降低糖尿病肾病及非糖尿病肾病的白蛋白尿水平 靶剂量缬沙坦更显著降低白蛋白尿，不良反应无剂量依赖性u缬沙坦全面保护心脑血管 缬沙坦是目前拥有最多心脏保护证据的ARB 缬沙坦显著心脑血管事件，获益覆盖慢性肾脏病患者
