1、一、高血压病 概 述 原发性高血压定义 发病机制 病 理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断标准 治 疗人群血压分布概 述原发性高血压定义 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压 脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要病因之一发病机制 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管
2、紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常病 理 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床表现症状症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
3、听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉
4、夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一实验室检查 常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图 特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层正确的血压测量类别类别JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(m
5、mHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿
6、病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁）靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变治 疗改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减
7、少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动降压药治疗对象：高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者血压控制目标值：原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg1.利尿剂 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血
8、糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时2.受体阻滞剂 包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病3.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可
9、引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与A
10、CEI相同，不引起刺激性干咳二、高血压病的体育康复 长期、有规律的运动对安静时血压的影响 运动过程中血压的变化 适应症与禁忌症 高血压的运动处方 注意事项 高血压病体育康复的效果评价长期、有规律的运动对安静时血压的影响 理论和实践研究均证明，长期、有规律的有氧运动可以降低高血压患者安静时的血压，其可能的机制是：运动产生的刺激作用于大脑皮质及皮质下的血管运动中枢，调整了其功能状态。运动使交感缩血管神经的兴奋性降低，迷走神经的兴奋性升高，使血管产生扩张。运动使肌肉中的毛细血管扩张，降低了血管的外周阻力，尤其是对舒张压的降低具有较大的意义。运动可改善情绪，与饮食控制相配合可以有效地降低血液中胆固醇和
11、低密度脂蛋白的含量，这些都有利于减少高血压病发病的危险因素。运动过程中血压的变化 运动时由于心输出量增大，一般情况下收缩压合舒张压均会上升。但在进行较长时间的全身运动时肌肉毛细血管大量开放，可使外周阻力降低，此时可表现为收缩压升高而舒张压变化不明显，有时舒张压反而会下降。适应症与禁忌症 适应症：临界性高血压和1 2期高血压病；2期高血压要以药物治疗为主，体育康复的手段为辅。3期高血压病患者参加康复运动要 视具体情况而定。禁忌症：因各种疾病而导致的症状性高血压患者以及症状不稳定；有较严重的并发症者。高血压的运动处方 1 运动形式：主要运动形式应是有大肌肉群参与的有氧运动。包括有：步行、健身跑、踏
12、自行车、游泳、太极运动、气功等。步行：开始时速度为70-90步/每分钟（大约每小时3-4千米），持续10分钟以上，能够适应后再在坡地上行走或加快速度。健身跑：有一定锻炼基础的人可采用此法，但是应在实施锻炼前进行体检，特别是应进行运动试验。跑动时精神要放松，掌握好节奏并与呼吸相配合。运动时的心率一般不要超过130次/分，运动后不应出现头晕、心慌及明显的疲劳感。自行车、游泳：要求基本同健身跑。太极拳、太极剑：太极运动动作柔和，肌肉放松且活动幅度大，另外运动时要求思绪宁静，这些对降低血压都很有利。气功：以放松功为好，宜采用较大幅度的、张弛有序的上下肢都参加的动作，禁忌长时间的等长收缩。2 运动强度：
13、40%-70%摄氧量储备或心率储备的强度是降低血压的适宜运动强度。3运动持续时间：30-60分钟 4运动频度：每周训练3-7天有降压的效果。由于一次运动后的血压降低可持续数小时，因此，每天训练可能有更加的效果。注意事项：1、如果患者安静时的收缩压大于200mmHg或舒张压大于110mmHg，不要参加运动训练。2、服用-阻断剂可是最大和次最大负荷运动时的心率有所下降，额可是运动能力有所下降，那些没有心肌缺血的人可能会较为明显。3、-阻断剂和利尿剂可减弱人体对热和湿环境运动时的温度调节能力。服用-阻断剂的高血压患者应了解不耐热的征兆和症状，并小心谨慎地调整常规运动以避免热疾病的发生。4、虽然在运动测定时有关血压的停止运动标准时大于250/115mmHg，但是在训练中停止运动的阈值应当低一些，例如，大于220/105mmHg。5、有氧运动训练导致的血压降低与基础肥胖状况及训练中体重减轻无关。6、抗阻训练中应避免屏气动作。高血压病体育康复的效果评价 在高血压病发病初期，即神经期，主要症状为功能性神经失调时，采用体育康复的效果最好，能起到机能性、预防性及病因性的治疗作用。当病变稳定及有合并症时，体育康复能起到减轻症状巩固疗效等作用。经过适当的体育锻炼后，患者的头痛、头晕的自觉症状减轻，全身感到轻松、精神愉快。
