1、 青光眼 福建医科大学附属协和医院眼科 卢岚 概论 定义 损害视神经视觉功能 一组临床征群或眼病 与病理性眼压升高有关 表现 视神经乳头 凹陷性萎缩 视野 特征性损害 神经纤维束性 流行病学 仅次于白内障 我国原发性发病率0.52% 50岁 2.07% 致盲率9-10% 发达国家50%治疗 青光眼视神经病变 部位：眼内段 视盘筛板 即视神经乳头 形式：神经节细胞变性 凋亡 青光眼视神经病变机制 机械压力学说 血管缺血学说 病因 眼压升高 房水生成 房水排出阻力 上巩膜静脉压 房水生成与排出 Anterior Chamber Anatomy Mechanical Hypothesis 神经轴突丧
2、失 血管丧失 胶原细胞丧失 Mechanical Hypothesis 眼对眼压产生的生 物力学反应 压力/张力和机械 因素可引起胶状的 筛板变形 外侧膝状体神经 节细胞神经营养素 运输减少导致细胞 死亡 Shaarawy TM, Sherwood MB, Hitchings RA, et al. Glaucoma: Medical Diagnosis and Therapy. Vol 1. Philadelphia, PA: Elsevier Limited; 2009. Vascular Hypothesis 视神经乳头供血减少 视神经乳头供氧减少 缺血对组织的损害 青光眼基因研究 遗传倾
3、向 热点-分子遗传学 青光眼相关致病基因 2p21 1p36 基因治疗 青光眼诊断 眼压 房角 视盘 视野 Goldmann Tonometry压平眼压计测量压平眼压计测量 Non-contact tonometer (NCT) Schi tz Tonometer压陷眼压测量压陷眼压测量 24 Intraocular Pressure Allingham RR, Damji KF, Freedman S, Moroi SE, Rhee DJ. Shields textbook of Glaucoma. Penlight Method Van Herick Method 超声生物显微镜（超声生物
4、显微镜（UBM）-闭角闭角 超声生物显微镜（超声生物显微镜（UBM） Angle Closure Angle Open 房角检查房角检查-房角镜房角镜 房角镜下房角结构房角镜下房角结构 青光眼分类青光眼分类 原发性青光眼 继发性青光眼 发育性青光眼 原发性闭角型青光眼原发性闭角型青光眼 发病机制 眼球解剖结构异常 房角狭窄 周边虹膜易于小梁接触 诱因：情绪， 暗室，疲劳等 窄房角窄房角 急性原发性闭角型青光眼急性原发性闭角型青光眼 临床表现 临床前期： 2种情况 发作期 不典型发作 亚急性临床表现型 典型大发作 急性原发性闭角型青光眼 急性原发性闭角型青光眼急性原发性闭角型青光眼 全身症状 眼
5、部症状： 视力下降 疼痛 眼压 充血 角膜水肿 急性原发性闭角型青光眼急性原发性闭角型青光眼 瞳孔散大 虹膜萎缩前房与房水 虹膜后粘连及周边虹膜前粘连 前房角闭塞 晶体改变 眼底改变 视野 虹膜节段性萎缩虹膜节段性萎缩 角膜后角膜后KP 急性原发性闭角型青光眼急性原发性闭角型青光眼 间歇缓解期 眼压 房角开放 房水流畅系数（C值）正常 急性原发性闭角型青光眼急性原发性闭角型青光眼 慢性进展期 初期 眼压高 视乳头正常 后期 视乳头凹陷 视野缩小 绝对期 无光感 剧烈眼痛 急性闭角型青光眼诊断急性闭角型青光眼诊断 解剖特征 急性眼压升高，房角关闭 对侧眼 急性发作眼部损害体征 鉴别诊断 与全身系
6、统性疾病 与其他眼病所致青光眼 红眼 急性闭角型青光眼与其他疾病鉴别急性闭角型青光眼与其他疾病鉴别 与全身系统性疾病 与急性胃肠炎鉴别：急性胃肠炎可由恶心、 呕吐、腹泻等胃肠症状但无视力骤降、眼 压升高等青光眼症状。 急性闭角型青光急性闭角型青光 眼眼 急性虹膜睫状体炎急性虹膜睫状体炎 急性结膜炎急性结膜炎 自觉症自觉症 状状 眼胀痛、头痛、眼胀痛、头痛、 恶心、呕吐等恶心、呕吐等 头痛轻、流泪、睫头痛轻、流泪、睫 状压痛显状压痛显 眼部异物感及脓性分眼部异物感及脓性分 泌物泌物 视力视力 急剧下降急剧下降 下降下降 不变不变 角膜角膜 水肿水肿 透明透明 透明或点状混浊透明或点状混浊 KPK
7、P 有，色素性有，色素性 有，羊脂状或尘状有，羊脂状或尘状 无无 房水闪房水闪 辉辉 有有 有有 无无 分泌物分泌物 无无 无无 有有 瞳孔瞳孔 竖椭圆形散大竖椭圆形散大 缩小、不规则型缩小、不规则型 正常正常 前房前房 浅浅/闭角闭角 正常正常 正常正常 眼压眼压 升高升高 正常或升高、下降正常或升高、下降 正常正常 急性闭角型青光眼与其他眼病鉴别急性闭角型青光眼与其他眼病鉴别 急性闭角型青光眼治疗急性闭角型青光眼治疗 临床前期 周边虹膜切除 周边虹膜切开 缩瞳 药物 1%毛果云香碱 急性闭角型青光眼治疗急性闭角型青光眼治疗 急性发作期 挽救视功能 保护房角功能 降低眼压：促进房水引流 减少
8、房水生成 高渗脱水 视神经保护药物：自由基清除剂，抗氧化剂 保护房角：缩瞳剂及抗炎药物 急性闭角型青光眼治疗急性闭角型青光眼治疗 手术治疗 保守治疗72小时，眼压50-60mmHg 外引流手术 小梁切除术 现代 +MMC+可调整缝线 虹膜嵌顿术 急性闭角型青光眼治疗急性闭角型青光眼治疗 间歇缓解期 阻止病程进展 周边虹膜切除 周边虹膜切开 药物缩瞳 急性闭角型青光眼治疗急性闭角型青光眼治疗 慢性进展期 控制眼压 外引流手术 慢性原发性闭角型青光眼慢性原发性闭角型青光眼 发病机制 周边虹膜与小梁粘连 房角点面逐渐关闭，多样化 临床特点 发作性眼压升高 反复发作，症状轻， 似原发性开角型青光眼 慢
9、性原发性闭角型青光眼慢性原发性闭角型青光眼 诊断：房角狭窄，高眼压下房角关闭 反复发作 轻-中度眼压升高或无症状 眼前段无高眼压后损害 晚期视乳头、视野改变 与原发性开角型青光眼鉴别 慢性原发性闭角型青光眼治疗慢性原发性闭角型青光眼治疗 早期 处理原则同急闭缓解期 后期 外引流手术 原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼 发病机制：小梁网病变 特征：眼压21mmHg 房角开 青光眼视神经乳头 青光眼视野改变 原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼 临床表现 视力 眼压 前房角 眼底：视乳头形态改变 视盘血管改变 视网膜神经纤维层缺损 原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼 视乳头形态改变： 视杯局限
10、性扩大 视杯同心性扩大 视杯加深 视杯垂直径扩大 视杯双眼不对称 常见青光眼杯 原发性开角型青光眼 原发性开角型青光眼 Fourier-domain optical coherence tomography (FD-OCT) of optic nerve 原发性开角型青光眼 视盘血管改变： 鼻侧移位 环形血管外露 视网膜中央动脉搏动 视盘出血 Fig. 4 Source: Survey of Ophthalmology 2006; 51:293-315 (DOI:10.1016/j.survophthal.2006.04.008 ) Copyright 2006 Elsevier Inc. T
11、erms and Conditions 常见视盘血管改变常见视盘血管改变 Inferior optic disc hemorrhage (black arrow) associated with inferior neuroretinal rim reduction (white arrow) and RNFL defect (red arrow) 视网膜神经纤维层缺损视网膜神经纤维层缺损 原发性开角型青光眼 视野损害呈神经纤维束性 中心视野：旁中心暗点 鼻侧阶梯 弓形暗点 环形暗点 周边视野：鼻侧颞侧向心性管状视 野，颞侧视岛 视野损害 旁中心暗点旁中心暗点 鼻侧阶梯鼻侧阶梯 弓形暗点弓形暗
12、点 环形暗点环形暗点 青光眼视野损害青光眼视野损害 原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼 鉴别诊断 高眼压症 生理性大视杯 盘沿宽度 ISNT规律 原发性开角型青光眼治疗原发性开角型青光眼治疗 降低眼压 改善视网膜视神经血循 视网膜神经节细胞保护 原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼 局部眼药水： 拟胆碱作用药物 B肾上腺素受体激动剂 B肾上腺素受体阻制剂 碳酸酐酶抑制剂 a肾上腺素受体激动剂 前列腺素衍生物 原发性开角型青光眼治疗原发性开角型青光眼治疗 全身用药： 碳酸酐酶抑制剂 高渗脱水剂 激光治疗 小梁成形术 手术治疗： 小梁手术 视神经保护： 钙离子通道阻滞剂 抗氧化剂 发育性青光眼发
13、育性青光眼 一、婴幼儿型青光眼 10.5mm伴云翳、Haab条纹 C/D增大 房角见中胚叶组织残留 合并其他眼部或全身发育异常的先天性合并其他眼部或全身发育异常的先天性 青光眼青光眼 多以综合征的形式多以综合征的形式 前房角发育不全（Axenfeld-Rieger综合征 无虹膜性青光眼 伴有颜面部血管病和脉络膜血管瘤的青光 眼（Sturge-Weber综合征） Marfan综合征、Marchesani Sturge-Weber综合征综合征 颜面部血管病和脉络膜血管瘤的青光眼 任何年龄，60儿童 开角型青光眼 房水引流障：动静脉瘘、表层巩膜静脉压、房角 发育、 颜面皮肤血管瘤、眼部血管瘤 前列腺
14、素衍生物 手术并发症多 特殊类型青光眼特殊类型青光眼 高褶虹膜性青光眼高褶虹膜性青光眼 二种情况：高褶虹膜构型 高褶虹膜终和征 周边虹膜高坪状，房角窄，前房不浅 非瞳孔阻滞型 治疗：缩瞳 周边虹膜成形术 滤过手术 特殊类型青光眼特殊类型青光眼 恶性青光眼恶性青光眼 睫状环阻滞 房水引流错向，玻璃体与前后房 之间的压力差。 体征：前房消失，眼压升高 治疗： 药物：睫状肌麻痹剂，降眼压，激素 激光：睫状突光凝 无晶体眼 手术：抽玻璃体积液 晶体摘除+玻璃体切除 特殊类型青光眼特殊类型青光眼 正常眼压性青光眼正常眼压性青光眼 具有特征性青光眼视盘损害和视野缺损， 但眼压始终在统计学正常值范围， 视神
15、经对眼压的耐受性降低 视盘出血、 盘沿下方或颞下方切迹、 视盘周围萎缩在NTG也更为多见， 视野缺损也更为局限，更接近固视点。 特殊类型青光眼特殊类型青光眼 色素性青光眼色素性青光眼 小梁网色素沉积，房水外流受阻 常染色体显性遗传 近视眼、深前房和宽房角 中周边虹膜向后凹陷 ，反向瞳孔阻滞 UBM检查可揭示虹膜-悬韧带接触 治疗：缩瞳 激光虹膜成形术 滤过性手术 特殊类型青光眼特殊类型青光眼 剥脱性青光眼和剥脱综合征剥脱性青光眼和剥脱综合征 晶体表面灰白色物资沉积，亦可在眼内眼外其他 部位 开角型青光眼，部分伴闭角型青光眼 剥脱物质、色素颗粒阻塞小梁网 眼压高，进展快 治疗：减少房水生成 缩瞳
16、 手术 继发性青光眼继发性青光眼 炎症相关性青光眼炎症相关性青光眼 与虹膜睫状体炎有关 二种机制 虹膜后粘连瞳孔阻滞 周边虹膜前粘连非瞳孔阻滞 青光眼睫状体炎危象 发作性眼压升高 羊脂状kp，前房深，房角开放， 房水清，无瞳孔后粘连 减少房水生成，糖皮质激素 继发性青光眼继发性青光眼 眼钝挫伤相关性青光眼眼钝挫伤相关性青光眼 眼内出血 前房出血：前房冲洗术 血影细胞性青光眼 ：药物治疗，前房冲洗 溶血性青光眼 房角后退性青光眼 ：房角检查异常增宽（后退）， 其他：眼内物解剖位置异常，炎症 继发性青光眼继发性青光眼 晶状相关性性青光眼晶状相关性性青光眼 晶体自身物质开角型青光眼 晶体溶解性青光眼
17、 晶体皮质残留青光眼 晶体过敏性青光眼 晶体位置异常闭角型青光眼 晶状相关性性青光眼晶状相关性性青光眼 晶状相关性性青光眼 血管相关性性青光眼血管相关性性青光眼 虹膜、房角新生血管为特征的青光眼 眼压升高、剧烈疼痛 常规滤过性手术常常失败 房水引流装置或阀门植入手术 睫状体破坏手术 全视网膜光凝术 虹膜面新生血管虹膜面新生血管 虹膜面新生血管虹膜面新生血管 综合征相关性性青光眼综合征相关性性青光眼 虹膜角膜内皮综合征：进行性虹膜萎缩、 虹膜痣（Cogan-Reese）综合征和 Chandler综合征。 角膜内皮病变，并伴有不同程度的前房角 和虹膜表面内皮化， 继发性青光眼 前房角内皮化 虹膜周边前粘连 药物相关性青光眼（糖皮质激素）药物相关性青光眼（糖皮质激素） 高危因素 长期滴用或全身应用糖皮质激素 停用糖皮质激素后眼压可逐渐恢复正常 似开角型青光眼 后囊下下型白内障 停药 手术 谢谢谢谢 lanlu840
