1、烧伤烧伤 福建医科大学附属协和医院 福建省烧伤研究所 王顺宾 烧伤是一种古老而又常见的创伤，严重烧 伤不仅伤在体表，而且反应波及全身。 烧伤是一门边缘学科。严重烧伤的治疗涉 及了内、外、妇、儿等几乎所有的临床学 科的知识。近年来，基础研究、营养学、 整复外科、显微外科及心理学等学科在烧 伤领域广泛应用，开创了烧伤治疗新的天 地。 一、概述 概述 近40年来，我国对烧伤医学的主要贡献： 1）早期分期分批切痂植皮； 2）肠源性感染理论； 3）微粒皮移植技术； 4）休克期补液技术； 5）休克期切痂技术等。 二、烧伤严重程度的估计与分类 （一）、烧伤的分类 1.热力烧伤：热液烫伤和火焰烧伤 2.吸入性
2、损伤（呼吸道烧伤）：火灾现 场，密闭、半密闭空间内烧伤后若有头 面部烧伤，鼻毛烧焦，声音嘶哑，呼吸 困难或吸入化学性、刺激性气体后出现 上述情况时，须高度怀疑合并吸入性损 伤。此类烧伤常严重影响呼吸功能，病 情危重，死亡率高。 （一）、烧伤的分类 3.化学烧伤 :常为强酸、强碱烧伤，多发于暴 露部位，特别是颜面及眼部，引起蛋白变性、 组织脱水、脂肪皂化等损伤。吸入化学性气体 可引起严重的吸入性损伤。 4.电烧伤 （1）电接触烧伤:紧急心肺复苏 ;致畸致残率 高。 （2）电弧烧伤：属于热力烧伤。 5.其它：接触烧伤，放射性烧伤，日晒等 （二）、烧伤严重程度的估计 1、烧伤面积的估计 （1）九分法
3、 ： （2）手掌法： 2、烧伤深度的估计 三度四分法： I度红，II度疱，III度皮 肤全坏掉。 The “rule of nines”( by Lund and Browder) head head arm leg perineum posterior trunk anterior trunk The age-related charts- “rule of nines” Adult Children Depth of Burns Corium Sweat gland Hair follicles 深度深度 组织损伤组织损伤 外观特点及临床体征外观特点及临床体征 感觉感觉 拔毛试验拔毛试验
4、局部温局部温 度度 创面愈合过程创面愈合过程 度度 （红斑性（红斑性 ） 伤及表皮角质层伤及表皮角质层 、透明层、颗粒、透明层、颗粒 层、棘状层等，层、棘状层等， 生发层健在生发层健在 局部红、肿、热、痛，无局部红、肿、热、痛，无 水疱，干燥，无感染水疱，干燥，无感染 轻微过轻微过 敏，烧敏，烧 灼感灼感 痛痛 微增微增 23d内症状消退。内症状消退。3 5d脱屑，不留瘢痕脱屑，不留瘢痕 浅浅度度 （水疱性（水疱性 ） 伤及生发层、真伤及生发层、真 皮乳头层（浅层皮乳头层（浅层 ） 疱大，疱皮薄，创面湿润疱大，疱皮薄，创面湿润 ，基底红、肿，可见红色，基底红、肿，可见红色 细班点或细脉络状血管
5、网细班点或细脉络状血管网 剧痛、剧痛、 感觉过感觉过 敏敏 痛痛 增高增高 无感染，无感染，12周愈，多周愈，多 不留瘢痕不留瘢痕 深深度度 伤及真皮深层伤及真皮深层 疱小或无，疱皮厚，创面疱小或无，疱皮厚，创面 微湿，红白相间，可见红微湿，红白相间，可见红 色粗斑点或较粗脉络状血色粗斑点或较粗脉络状血 管网，水肿明显管网，水肿明显 剧痛、剧痛、 感觉迟感觉迟 钝钝 微痛微痛 略低略低 34周愈，遗瘢痕、畸周愈，遗瘢痕、畸 形形 度度 伤及皮肤全层及伤及皮肤全层及 皮下脂肪皮下脂肪 创面苍白，栓塞血管网明创面苍白，栓塞血管网明 显显 疼痛消疼痛消 失、感失、感 觉迟钝觉迟钝 不痛、易拔不痛、易
6、拔 除除 局部凉局部凉 34周焦痂溶解，肉芽周焦痂溶解，肉芽 生成，须植皮修复，遗生成，须植皮修复，遗 留瘢痕、畸形留瘢痕、畸形 度度 伤及肌肉、骨骼伤及肌肉、骨骼 甚至脏器甚至脏器 创面焦黄、炭化，皮革样创面焦黄、炭化，皮革样 ，干燥，多数可见粗大栓，干燥，多数可见粗大栓 塞静脉网塞静脉网 疼痛消疼痛消 失、感失、感 觉迟钝觉迟钝 疼痛消失、疼痛消失、 感觉迟钝感觉迟钝 局部凉局部凉 34周呈黑色，干瘪、周呈黑色，干瘪、 坏死、感染，须截肢（坏死、感染，须截肢（ 指）或皮瓣修复指）或皮瓣修复 烧伤深度判断（四度五分法）： 烧伤深度判断（四度五分法）： Definition of depth
7、of injury Fourth- degree Third- degree Superficial second- degree First- degree Deep second- degree Epidermal Corium Subcutane ous-tissue Deep- organ （三）、烧伤严重程度的分类 按照1970年全国烧伤会议提出的标准， 将烧伤严重程度分为四类： （1）轻度烧伤：总面积小于10%的II度 烧伤； （2）中度烧伤：总面积1029%或III度 烧伤10%以下； （3）重度烧伤：总面积3049%或III度 烧伤10%19%，或烧伤面积虽未达上 述标准，但有
8、下列情况之一者:(a)伴有 休克；(b)伴有复合伤或合并伤（严重创 伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）； (c)中、重度吸入性烧伤。 （4）特重烧伤：总面积超过50%或III度 超过20%。 三、烧伤急救处理与转送 （一）热液烫伤的现场急救： 迅速以流动清水（自来水）冲洗， 或将受伤部位浸泡于冷水中，以 快速降低皮肤表面温度。 充分浸泡后，小心除去衣物，必 要时剪开（可暂时保留粘住的部 份）。尽量避免将创面上水疱弄 破。 持续浸泡20分钟以上。可减轻疼痛、减 轻水肿、稳定情绪。烫伤面积大、年龄 小，体质虚弱、老年人，不宜浸泡过久 ，以免体温下降过度，或诱发休克，延 误治疗。 用干净床单或布单覆盖
9、创面。勿任 意自行涂抹外用药物或民间偏方， 以免引发创面感染，影响对病情的 判断和治疗。 除非创面极小可以自理外，伤后都 应送医院作进一步处理。面积大， 伤势重者，应转送至专科住院治疗 。 （二）火焰烧伤的现场急救： 不慌、不跑、不呼喊。他人帮助 用棉衣、棉被压住灭火或用湿被 褥、大块布巾压灭火焰。 双手掩住脸部，保护脸部， 就地卧倒。 卧倒地后翻滚，或以大块布 巾包裹后翻滚灭火。 火熄灭后再依热液烫伤急救方 式处理。 （三）化学烧伤的救治原则：（三）化学烧伤的救治原则： (a) 立即脱去浸渍的衣服，用大量的清立即脱去浸渍的衣服，用大量的清 水冲洗水冲洗2030分钟，忌涂有色药水。分钟，忌涂有
10、色药水。 (b) 创面可使用中和剂。创面可使用中和剂。 (c) 头面部烧伤首先保护眼睛。头面部烧伤首先保护眼睛。 (d) 生石灰烧伤：首先移去体表生石灰再生石灰烧伤：首先移去体表生石灰再 冲洗。冲洗。 (e) 氢氟酸烧伤：使用钙剂，监测血钙。氢氟酸烧伤：使用钙剂，监测血钙。 (f) 磷烧伤：干布擦拭（在暗室更佳）；磷烧伤：干布擦拭（在暗室更佳）； 大量冷水；大量冷水；1%硫酸铜液擦洗；硫酸铜液擦洗；5%碳酸氢钠碳酸氢钠 液冲洗湿敷中和磷酸。液冲洗湿敷中和磷酸。 （四）电烧伤现场急救（四）电烧伤现场急救 （1）急救时，先切断电源，或用绝缘体将附）急救时，先切断电源，或用绝缘体将附 着的电线移开。
11、伤者发生呼吸、心跳停止时，着的电线移开。伤者发生呼吸、心跳停止时， 应立即施行人工呼吸及体外心脏挤压急救，应立即施行人工呼吸及体外心脏挤压急救， 再尽快转送医院作进一步治疗。再尽快转送医院作进一步治疗。 （2）除非是单纯“电火花”烧伤）除非是单纯“电火花”烧伤(衣物着火烧衣物着火烧 伤伤)，一般电烧伤的损害程度都较严重，不，一般电烧伤的损害程度都较严重，不 但有皮肤的深度烧伤，而且常有深层肌肉、但有皮肤的深度烧伤，而且常有深层肌肉、 神经等组织的损毁，现场急救后不必经过上神经等组织的损毁，现场急救后不必经过上 述冲水，泡水等过程，应直接送医就诊。检述冲水，泡水等过程，应直接送医就诊。检 查有否
12、电休克。查有否电休克。 检查有否合并伤。检查有否合并伤。 （五）烧伤患者转送 就地治疗：危重烧伤病人忌休克期长 途转送，强调就地治疗。严重烧伤伤员 经长途转送，因各种原因，休克加重， 创面感染加重，死亡率高，如有可能， 尽量创造条件，就地进行早期治疗。 转送时机： 转送时机可因烧伤面积的不同而不同； 1、烧伤面积30%，随时转送； 2、烧伤面积30-49%，最好8小时内送到指 定医院； 3、烧伤面积50-69%，最好4小时内送到指 定医院，或就地复苏补液抗休克，待伤病 情稳定后再转送； 4、烧伤面积70-100%，最好1-2小时内送到 指定医院，否则就地积极抗休克，待休克 控制后再转送。 转送
13、前的准备 ： 1、整理好医疗文件，以利收容医院了解病 情及治疗经过。要有医务人员陪送。 2、建立静脉通道，按计划补液。 3、保持气道通畅。 4、留置尿管，定时观察并记录尿量。 5、创面简单包扎以防污染。冬天注意保暖。 6、伴有复合伤的病人，必须先经初期处理。 7、口渴病人可少量多次口服烧伤饮料或含 盐液体，切忌大量饮水。 四、烧伤休克的防治：四、烧伤休克的防治： 及时正确的补液是防治烧伤休克的有效措施。 临床上常用的补液公式是属于胶体、电解质 混合型公式。 总补液量=TBSA（%）体重（Kg）1.5 （累积损失量）+2000 3000 (ml）（生理需 要量）， 为第一个24小时总预计补液量。
14、第 二个24小时预计量除基础水分仍为2000 3000毫升外，胶体和电解质均为第一个24 小时实际补液量减半。 （一）、液体复苏：（一）、液体复苏： 输液量与时间的分配：传统的输液分配 是：伤后第1个8h要输入第1个24h计算总 量的一半，余下一半在后16h内输入；第2 个 24h 的电解质和胶体应为第1个 24h的 一半，水分同前。 近几年研究发现：伤后34h内输入总量的 30%，伤后 8h 输入总量的60%65%可能 更符合实际需要。 不可拘泥于公式。 （二）、烧伤休克的其它处理： 保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸道通畅， 维持良好的气体交换和氧供。 镇静止痛：剧痛和烦躁可加重休克，故镇
15、静止痛 对休克的防治有辅助作用，应注意血容量不足可 使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意补充血容量。 其它药物治疗：血管活性药物，强心药物，皮质 激素等。 纠正病人酸碱平衡及电解质紊乱 抗氧化剂的应用 其它对症处理 （三）、休克期补液观察指标： 神志，末梢循环及温度：患者安静，末梢循环 良好及肢端温暖，提示血容量相对充足，液体 复苏效果好。 尿量：尿量一般要求应不小于1ml/Kg体重/小时， 现在有的学者提倡应达到90-120ml/小时。 心率及脉搏：严重烧伤一般应小于120次/分。 呼吸：如有吸入性损伤及头面颈部肿胀明显， 主张尽早气管切开。 血压：烧伤休克较不敏感的指标，且危重烧伤 病人四肢常有
16、烧伤，测量不方便。 五、创面处理：五、创面处理： （一）、烧伤创面早期处理的目的： 烧伤创面早期处理的目的是移除致伤物质， 减轻损害，清洁创面，减少污染，防止感 染，保护创面，减轻疼痛，预防并发症和 促进创面愈合。 （二）、清创时机的选择： 中小面积伤员，伤后可立即清创，伤 后6小时内；已发生休克或有可能休克者， 应在休克控制后进行清创。 （三）、创面处理方法： 1、保守治疗：通过清创换药，清除腐皮， 防止创面感染，促进创面愈合。适用于 浅度烧伤创面。具体方法有： (1)、包扎疗法。清创后创面使用药物及生 物敷料包扎固定，每日1次或视情更换。 (2)、暴露疗法。无法妥善包扎的部位，焦 痂或特殊感染需暴露的创面。 2、手术治疗： (1)、焦痂处理。包括焦痂切开减压，切痂、 削痂等手术，以消灭创面，避免并发症。 (2)、植皮覆盖。对切、削痂后创面及肉芽 创面行自体皮片移植封闭。 (3)、各类皮瓣移植。修复深度、毁损性创 面。 冻伤 分类: 非冻结性冻伤: 冻结性冻伤: 临床表现： 疼痛，红肿，水疱，呼吸、心跳停止，昏迷。 治疗: 急救与复温:40-42,15-30分钟快速复温。 局部的治疗： 全身治疗：
