1、麻醉生理学麻醉生理学 肾肾脏脏第六章第六章 麻醉与肾脏麻醉与肾脏 要点:要点:1.掌握:肾血流量的调节;麻醉对肾功能的影响。2.熟悉:肾功能的评估。3.了解:肾脏的结构特点,血流动力学特点;肾的生理功能。难点:难点:肾功能的评估第一节第一节 肾的解剖生理肾的解剖生理 (一)肾实质=肾皮质+肾髓质 肾皮质=各个肾单位=肾小体+肾小管,特点:血管丰富,位于肾脏外部。肾髓质=各个肾椎体组成,特点:血管较少,位于肾脏内部。(二)球旁器与滤过膜 球旁器与肾素的合成,储存,释放,合成有关。滤过膜由内向外为:毛细血管内皮细胞(70-90nm小分子溶质和小分子蛋白质自由通过,),非细胞性基膜(是阻止血浆蛋白滤
2、过的重要屏障),肾小囊脏层足细胞的足突。(三)肾的神经支配和血管支配 交感神经:T12-L2,释放去甲肾上腺素。调节肾血流量,肾小球滤过率,肾小管的重吸收,以及肾素的释放。二 肾血流量及其调节(一)肾的血流:丰富,肾从血液中摄取的氧量相对较少,分布不均匀,94%血流分布肾皮质,5%供应外髓质,1%供应内髓质和乳头。(二)肾血流量的调节:自身调节(80-180mmHg),神经体液调节。三 肾的生理功能(一)维持内环境的相对稳定。(二)调节水,电解质平衡(三)维持酸碱平衡(四)内分泌功能第二节第二节 肾功能的评估肾功能的评估一:肾血浆流量的测定(一)肾血浆流量:每分钟流经肾的血浆量。660ml/m
3、in。(二)肾小球滤过率的测定:肾小球滤过率的定义(GFR):单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率(GFR),正常成人为125ml/min左右。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血浆流量约660ml,故滤过分数为125/66010019。这一结果表明,流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿。肾小球滤过率和滤过分数是衡量肾功能的指标。内生肌酐清除率可反应其水平。二:肾小管功能的测定(一)近端小管功能测定1.酚红排泄试验:酚红是一种对人体无害又易通过肾脏肾排出的指示剂,它经静脉注射到人体后,绝大部分会经肾小管分泌,排出体外。当肾小管出现病变时,酚红指示剂的排出量会减
4、少。2.尿氨基酸测定:正常尿液不含氨基酸。3.尿中溶菌酶及2微球蛋白测定:正常尿液含量极少。4.肾小管葡萄糖最大重吸收量试验:当血糖大于肾糖阈时,会出现尿糖,反应近曲小管重吸收的能力。尿比重试验:反应肾小管的浓缩功能。二:肾小管功能的测定(一)近端小管功能测定酚红排泄试验介绍酚红排泄试验介绍 某些物质可经肾小管分泌排出体外,如对氨基马尿酸和酚红等。测定对这些物质的最大清除率用以衡量肾小管的分泌功能。临床常用酚红排泄试验来检查肾小管的排泄功能。酚红排泄试验正常值:酚红排泄试验正常值:尿样排泄百分率(%):15min2550,30min1525,60min1015,120min5,总排泄率6085
5、酚红排泄试验临床意义:酚红排泄试验临床意义:主要观察15min和30min的排泄率。一般15min不少于25%,30min总计不少于40%可视为正常。肾脏本身病变时酚红排泄减少,表明肾单原功能受损。当肾小管功能损害50%时,开始有排泄率的下降。两小时内酚红总排除出量50,提示肾小管分泌功能减低。见于慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小动脉硬化症、肾淤血时,总排出量也会降低。尿毒症时排出量可能接近0。阻塞性黄疸时肝脏排泄途径出现障碍,因此经尿液排出的酚红总量会有所增加。甲亢病人因血循环加快也会使酚红排泄量增加。(二)远端小管功能测定1.尿比重试验:试验日按平时饮食,每餐含水量限在500600ml除正常
6、进餐外不再饮任何液体。参考值24小时尿量为10002000ml,昼尿量与夜尿量之比为34:1,夜尿量750ml,尿液最高比重在1.020以上,最高比重与最低比重之差,不应少于0.009。2.尿渗透浓度:其与血浆渗透压相比较能准确反应肾的浓缩功能。3.自由水清除率测定:(三).肾小管酸中毒诊断试验了解:酸负荷试验,碱负荷试验。第三节第三节 麻醉和手术对肾功能的影响麻醉和手术对肾功能的影响一:麻醉对肾功能的影响(一),麻醉药物对肾功能的影响1吸入麻醉药:对肾功能表现为抑制作用,但为一过性的,长时间大剂量增加肾脏负担,可能造成肾损害。2.静脉麻醉药:现在麻醉使用的药物几乎没有太大影响。3.麻醉镇痛药
7、:大部分在肝脏代谢,对肾功能影响较小,哌替啶的代谢产物对肾有毒性作用,肾功能不全的患者慎用。4.镇静安定药 几乎无影响。5肌松药 琥珀胆碱在肾功能衰竭的病人禁用,右旋筒箭毒箭,三碘季铵酚,哌库溴铵,禁用肾病患者。对肾功能不全的患者肌松药首选阿曲库铵。(二):麻醉方法对肾功能的影响全身麻醉有一过性的抑制,椎管内麻醉与麻醉平面的范围有关。二:手术对肾功能的影响 手术的打击对肾功能的影响比麻醉方法或麻醉药物影响大,需要保持患者内环境的稳定,减轻应急一般都可恢复。三:其他因素对肾功能的影响 低血压:低于80mmHg,肾血流量尿量减少,小于两小时常是功能性的减退,需2-3周恢复。超4小时。可出现肾小管变
8、性,坏死。低体温:尿量增加。缺血,缺氧:都对肾脏产生不利影响。机械通气:机械通气的PEEP可使肾灌注不良,导致急性肾损伤。三三 麻醉,手术对人体生理功能的影响麻醉,手术对人体生理功能的影响(掌握(掌握)1.手术对人体生理功能的影响:产生应激反应,引起出血、疼手术对人体生理功能的影响:产生应激反应,引起出血、疼痛、及情绪紧张,启动生理性出血反应,局部炎症细胞积聚,反痛、及情绪紧张,启动生理性出血反应,局部炎症细胞积聚,反射性骨骼肌收缩增强。射性骨骼肌收缩增强。2.麻醉使机体在受到外部打击时生理功能弱化,减轻机体对外麻醉使机体在受到外部打击时生理功能弱化,减轻机体对外部打击的过激的应激反应,使处于机体在可承受的范围,这即保部打击的过激的应激反应,使处于机体在可承受的范围,这即保护了机体,同时也可能使机体因麻醉的作用下产生严重的并发症,护了机体,同时也可能使机体因麻醉的作用下产生严重的并发症,主要表现在心血管及血液动力学系统,呼吸系统,神经系统等。主要表现在心血管及血液动力学系统,呼吸系统,神经系统等。小结小结 本节课介绍了麻醉生理学学习目的和内容,希望大家能理解内环境及稳态对人体的重要意义及保持稳态的调节方式,熟悉麻醉、手术对机体生理的影响。