1、 第七章第七章 麻醉麻醉 Anesthesia 临床麻醉学临床麻醉学 1 第一节第一节 绪论绪论 （ Introduction ） 基本概念基本概念 目的要求目的要求 1 1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉 后管理。后管理。 2 2、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理 学特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期间常见并发症及处学特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期间常见并发症及处 理。理。 3 3、掌握气管插管的适应症。、掌握气管插管的适应症。 4 4
2、、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性 反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方 法。法。 5 5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并 发症的预防及处理。发症的预防及处理。 6 6、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。 2 麻醉（麻醉（Anesthesia） 运用药物或其他方法使人体局部或运用药物或其他方法使人体局部或 全身暂时失
3、去感觉全身暂时失去感觉 镇痛（镇痛（Analgesia） 运用药物或其他方法使病人减轻或运用药物或其他方法使病人减轻或 消除疼痛消除疼痛 麻醉学（麻醉学（Anesthesiology） 是一门研究临床麻醉、生命机能调是一门研究临床麻醉、生命机能调 控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学 麻醉的目的 1.术前：准备（做好一切麻醉前的准备） 2.术中：安全（确保患者的生命安全和各种 意外事故 及并发症的处理） 无疼 肌松 3.术后：苏醒（及时苏醒、安全送入病房） 3 临床麻醉临床麻醉 麻醉学麻醉学 重症监测治疗重症监测治疗 疼痛诊疗疼痛诊疗 急救医学急救医学 4 19 1
4、9世纪中叶以前解决手术疼痛的办法世纪中叶以前解决手术疼痛的办法 冷冻；冷冻； 转移注意力；转移注意力； 放血和休克；放血和休克； 棒击；棒击； 酒精中毒；酒精中毒； 按压外周神经和血管；按压外周神经和血管； 中药和针灸；中药和针灸； 5 A.“上臂手术”上臂手术”: 分散注意力分散注意力 (1205年年) B.B.酒精麻醉酒精麻醉 ( (中世纪中世纪) ) 后汉书后汉书 华佗传华佗传公元公元200200年年 华佗（华佗（“麻沸散麻沸散”） 1842年年3月月30日：日： Crawford W. Long 家庭医师在美国家庭医师在美国 Jefferson, Georgia为为James M. V
5、enable 吸吸 入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。 现代麻醉学的发展现代麻醉学的发展 Ether Day: 1846, 10, 16 William T. G. Morton (1819-1868) 吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端, 迄今迄今162年年 6 临床麻醉方法分类临床麻醉方法分类 全身麻醉全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻：吸入全麻、静脉全麻 局部麻醉局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、：表面麻醉、局部浸润麻醉、 区域阻滞、神经阻滞。区域阻滞、神经阻滞。 椎管内麻醉椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉
6、、骶管麻醉：腰麻、硬膜外麻醉、骶管麻醉 复合麻醉复合麻醉 基础麻醉基础麻醉 7 第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药 Preanesthetic Preparation and Medication 一、麻醉前的病情评估：一、麻醉前的病情评估： ASA(American Society of Anesthesiologists )ASA(American Society of Anesthesiologists )分级与手术风险的关系。分级与手术风险的关系。 分级分级 标准标准 死亡率（死亡率（% %） 体格健康，发育良好，器官功能正常体格健康，发育良好，器官功能正常 0
7、.060.06- -0.080.08 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿 0.270.27- -0.40.4 并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动 1.821.82- -4.34.3 并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁 7.807.80- -23.023.0 无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持2424小时的濒死病人小时的濒死病人 9.49.4- -50.750.7 8 二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项 一）、纠正或改变病理生理状况一）、纠
8、正或改变病理生理状况： 贫血（贫血（使血红蛋白达到使血红蛋白达到80g/L80g/L以上。使血清白蛋白达到以上。使血清白蛋白达到3 30g/L0g/L以以 上）上） 、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调；、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调； 心心 衰；衰； 肺部感染（肺部感染（停止吸烟至少停止吸烟至少两周两周，应用有效抗生素治疗，应用有效抗生素治疗3 3- -5 5天）天）； 高血压（高血压（SBP180mmHg,DBP100mmHgSBP180mmHg,DBP100mmHg较安全较安全）； 糖尿病（糖尿病（不高于不高于8.3mmol/L8.3mmol/L, ,尿糖低于尿糖低于+，尿酮体，尿
9、酮体阴性）阴性）等。等。 二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项 二）、心理方面的准备：二）、心理方面的准备： 术前访视，请心理学专家会诊术前访视，请心理学专家会诊 三）、胃肠道的准备：三）、胃肠道的准备： 成人禁食成人禁食8 8- -12 12h h，禁饮，禁饮4h 4h；小儿禁食；小儿禁食4 4- -8h8h，禁水，禁水 2 2- - 3h3h。急诊手术按饱胃处理。急诊手术按饱胃处理。 9 二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项 四）、麻醉设备、用具及药品四）、麻醉设备、用具及药品 的准备的准备 全能麻醉机全能麻醉机 麻醉车麻醉车 麻醉前准备 胃肠道：禁食12h,禁饮4h. 膀胱：导尿 口腔：
10、牙周炎、假牙、活动 输液、输血： 术前晚：感冒、发热、月经来潮。 药物：麻醉药、急救药、液体（晶体、胶体 液） 麻醉前准备 掌握病情 基本情况：性别、年龄、体重、体温 病历：诊断、病位、床位、病程 病史：烟酒嗜好、手术史、麻醉史、过敏 史、精神病史 手术：意图、方式、部位、切口、手术时 间 术前谈话签字：告知麻醉的必要性和风险 10 三、麻醉前用药三、麻醉前用药 ( (一一) )、麻醉前用药的目的、麻醉前用药的目的 1 1、镇静：、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑安定，苯巴比妥，咪达唑仑 2 2、提高病人的痛阈和镇痛：、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁吗啡，度冷丁 3 3、抑制腺体分泌：、抑制
11、腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨抗胆碱药如阿托品、东莨 菪碱菪碱 4 4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托阿托 品品 （二）、药物选择：（二）、药物选择： （1 1）全麻病人：镇静药、镇痛药抗胆碱药。）全麻病人：镇静药、镇痛药抗胆碱药。 （2 2）椎管内麻醉：镇静药抗胆碱药。）椎管内麻醉：镇静药抗胆碱药。 （3 3）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足 量的阿托品。量的阿托品。 （4 4）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增 加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应加。心瓣
12、膜病、心功较差的患者麻醉前用药应 减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜； （5 5）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者 术前用药应减量。术前用药应减量。 （6 6）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加，）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加， 甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。 （7 7）术前用药一般于术前）术前用药一般于术前3030- -6060分钟肌注，术分钟肌注，术 前一天晚上睡前口服镇静催眠药。前一天晚上睡前口服镇静催眠药。 （三）、常用药物三）、常用药物 （1 1）安定镇静药：）安定镇静药： 具有镇静、催
13、眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局 麻药的毒性反应也有一定的防治作用。麻药的毒性反应也有一定的防治作用。 地西泮：地西泮：5 5- -10mg10mg肌注。肌注。 咪达唑仑：肌注咪达唑仑：肌注0.40.4- -0.08mg/kg0.08mg/kg。 （三）、常用药物三）、常用药物 (2)(2)催眠药：催眠药： 具有镇静、催眠、抗惊厥作用，具有镇静、催眠、抗惊厥作用， 苯巴比妥：肌注苯巴比妥：肌注0.10.1- -0.2g0.2g 异丙嗪：镇静、抗呕吐、抗心律失常、抗组异丙嗪：镇静、抗呕吐、抗心律失常、抗组 胺。胺。12.512.5- -25mg im25mg
14、im （三）、常用药物三）、常用药物 （3 3）镇痛药：）镇痛药： 具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作，具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作， 减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用 药，能减轻内脏牵拉反应。药，能减轻内脏牵拉反应。 吗啡：肌注吗啡：肌注0.1mg/kg0.1mg/kg； 度冷定（哌替定）：肌度冷定（哌替定）：肌 注注1mg/kg1mg/kg （三）、常用药物三）、常用药物 （4 4）抗胆碱药：）抗胆碱药： 阻断阻断M M胆碱能受体，抑制腺胆碱能受体，抑制腺 体分泌，解除平滑肌痉挛和体分泌，解除平滑肌痉挛和 迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。
15、迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。 阿托品：阿托品：0.010.01- -0.02mg/kg0.02mg/kg肌注。肌注。 东莨菪碱：东莨菪碱：0.2mg0.2mg- -0.6mg0.6mg肌注。肌注。 11 第三节第三节 全身麻醉（全身麻醉（General Anesthesia） 概念概念 全身麻醉：全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注 射进入体内，产生射进入体内，产生CNSCNS的抑制，临床表现为神志消的抑制，临床表现为神志消 失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。 12 一、全身麻醉药一、全身麻醉药
16、（一）、吸入麻醉药（一）、吸入麻醉药 Inhaled anesthesiaInhaled anesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，麻醉药经呼吸道吸入体内， 产生全身麻醉作用，称为产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉吸入麻醉。 Inhaled anestheticsInhaled anesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身经呼吸道吸入体内产生全身 麻醉的药物称为麻醉的药物称为吸入麻醉药吸入麻醉药。 吸入麻醉药分类吸入麻醉药分类（Classification) 1） 挥发性吸入麻醉药挥发性吸入麻醉药： 烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚 卤代烃基醚：甲氧氟烷
17、、卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、异氟烷、七氟烷、 地氟烷地氟烷等。等。 卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。 2 2） 气体吸入麻醉药：气体吸入麻醉药： 氧化亚氮氧化亚氮、乙烯、环丙烷。、乙烯、环丙烷。 14 Minimum Alveolar Concentration： 指在一个大气压下，某种吸指在一个大气压下，某种吸入麻醉药入麻醉药与纯氧同时吸入与纯氧同时吸入 时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等 反应时的反应时的最低肺泡浓度最低肺泡浓度。 MAC MAC 是吸入麻醉药比较的是吸入麻
18、醉药比较的效价效价指标。指标。 最低肺泡有效浓度最低肺泡有效浓度（MAC) 16 2.2.影响肺泡药物浓度的因素影响肺泡药物浓度的因素 通气效应通气效应 浓度效应（浓度效应（FI） 心输出量（心输出量（CO） 血血/气分配系数气分配系数（） 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V) 3.代谢和毒素代谢和毒素 主要代谢场所是肝，细胞色素主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要是重要 的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢 过程。过程。 衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间 产物及最终产
19、物的毒性。产物及最终产物的毒性。 17 4.4.常用吸入麻醉药的优缺点常用吸入麻醉药的优缺点 乙醚乙醚：安全性高、作用完善，但易安全性高、作用完善，但易燃易爆燃易爆、污染环境。、污染环境。 氟烷氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌 抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可 致致肝损害肝损害。 甲氧氟烷甲氧氟烷：麻醉效能强，但血：麻醉效能强，但血/ /气分配系数大，诱导慢，气分配系数大，诱导慢， 可控性差，代谢产物可控性差，代谢产物肾脏毒性肾脏毒性。 七氟醚七氟醚：血：血/ /气分配系数小，气
20、味香适合于气分配系数小，气味香适合于小儿诱导小儿诱导， 但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。 18 吸入麻醉药的优缺点吸入麻醉药的优缺点 地氟醚地氟醚：血血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，气分配系数小，诱导快，但沸点低， 需特殊挥发罐，需特殊挥发罐，价格昂贵价格昂贵，应用受限。，应用受限。 安氟醚、异氟醚安氟醚、异氟醚：血血/气分配系数小，诱导快，代气分配系数小，诱导快，代 谢少，对肝肾影响小，应用广泛。谢少，对肝肾影响小，应用广泛。 氧化亚氮氧化亚氮：血血/气分配系数小，可控性好，但麻醉气分配系数小，可控性好，但麻醉 效能低、易缺氧，影响
21、效能低、易缺氧，影响VB12的利用的利用. 19 （二）、常用静脉麻醉药（二）、常用静脉麻醉药 1 1、硫喷妥钠、硫喷妥钠（sodium pentothalsodium pentothal） 超短效巴比妥类静脉全麻药超短效巴比妥类静脉全麻药 作用机制：增强作用机制：增强GABAGABA的抑制作用，影响突触传导，的抑制作用，影响突触传导， 抑制网状结构的上行激活系统。抑制网状结构的上行激活系统。 麻醉诱导麻醉诱导: :（5mg/kg5mg/kg） 麻醉维持：每次麻醉维持：每次5050- -100mg100mg、少用。、少用。 抗惊厥：抗惊厥： 脑保护：脑保护：3030- -40mg40mg。 2
22、0 2、氯胺酮、氯胺酮（ketamine):是唯一具有是唯一具有镇静、镇痛和麻镇静、镇痛和麻 醉作用醉作用的静脉麻醉药。的静脉麻醉药。 作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮 质系统，兴奋边缘系统。质系统，兴奋边缘系统。 分离麻醉分离麻醉 静脉静脉1-2mg/kg, 肌注肌注5-8mg/kg。主要用于各种体。主要用于各种体 表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、 小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。 21 3 3、依托咪酯（、依托咪酯（etomidatee
23、tomidate）：短效催眠药，无镇痛短效催眠药，无镇痛 作用。作用。 常用量：常用量：0.150.150.3mg /kg 0.3mg /kg 适用于年老体弱和危重病人的麻醉。适用于年老体弱和危重病人的麻醉。 副作用：肌阵挛；副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能抑制肾上腺皮质功能 22 4、咪达唑仑、咪达唑仑 (midazolam): 唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。 药理作用：药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊 厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。 常用量
24、：常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。应用广，无明显禁忌证。 常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。 23 5、丙泊酚、丙泊酚(propofol) 是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而 完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。 现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。 静脉注射诱导剂量静脉注射诱导剂量2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为，达麻醉时的血药浓度为 2-5g /m
25、l，血药浓度在，血药浓度在1.5g /ml以下转为苏醒。以下转为苏醒。 可用于顽固性失眠的治疗。可用于顽固性失眠的治疗。 可能的担忧可能的担忧：滥用、成瘾。：滥用、成瘾。 常用静脉麻醉药的比较常用静脉麻醉药的比较 硫喷妥钠 氯胺酮 普鲁泊福 (异丙酚、丙泊酚 ) 依托咪酯 CNS 催眠 抑制轻，镇痛强 催眠，无镇痛 催眠 循环系统 心肌抑制(+)血 管扩张 抑制(+)BP,心 率,血管阻力 抑制 (+),BP,H R,血管扩张 抑制(+),轻度扩 张 呼吸系统 抑制，痉挛 抑制暂停，解 痉 抑制暂停 无抑制 临床应用 诱导 诱导，维持，基 础麻醉 诱导，维持，短 小手术 诱导 用量(mg/kg
26、) 4-6(iv) 1-2(iv)，5- 10(im) 15-2(iv) 03-04(iv) 起效时间 1 min 30-60s，5- 8min 30-40s 30s 维持时间 15-20min 10-15min 4-5min 3-5min 副作用 喉痉挛强碱性 颅压、眼压幻 觉，恶梦 循环、呼吸抑制 强，局部刺激 肌震颤(43)， 抑制皮质功能 清除率 (ml/kg.min) 3.4 16-18 30-60 10-20 清除半衰期(h) 11.6 1-2 0.5-1.5 2-5 （三）、肌肉松弛药（三）、肌肉松弛药 1.1.肌松药的作用机制和分类肌松药的作用机制和分类 （1 1）去极化肌松药
27、）去极化肌松药 特点特点：a.a.使突触后膜呈持续去极化状态；使突触后膜呈持续去极化状态； b.b.首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩， 是肌纤维不协调收缩的结果；是肌纤维不协调收缩的结果； c.c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果 d.d.反复用药有脱敏感现象（反复用药有脱敏感现象（相阻滞）相阻滞） 代表药：代表药：琥珀胆碱琥珀胆碱（succinylcholine,scoline) succinylcholine,scoline) (案案 例例美国护士杀婴儿案）美国护士杀婴儿案） （2）.非去极化肌松药非去极化肌松药 竞争性
28、拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜 释放释放AchAch不减少；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药不减少；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药阻滞阻滞 阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小 部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人 泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经 肾排泄，部分经胆汁排泄肾排泄，部分经胆汁排泄 维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝
29、脏代谢，肾脏对药物 排泄影响不大排泄影响不大 9 9 24 2.常用肌松药常用肌松药 肌松药肌松药 ED95(mg/kg) 气管插管气管插管 药量药量(mg/kg) 起效起效(min) T25%恢复恢复 T95%恢复恢复 琥铂胆碱琥铂胆碱 0.5 1.0 1.0 6-12 12-15 阿曲库铵阿曲库铵 0.2 0.3-0.4 2-3 40-50 50-70 哌库溴铵哌库溴铵 0.045 0.08 2-3 90-120 120-150 维库溴铵维库溴铵 0.04 0.08-0.1 2-3 45-60 60-80 罗库溴铵罗库溴铵 0.3 0.6 1.5 23-75 60-70 25 应用肌松药的
30、注意事项应用肌松药的注意事项 应进行辅助或机控呼吸应进行辅助或机控呼吸 应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司 可林。可林。 吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。 有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药 非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。 26 吗啡（吗啡（morphine): 镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。镇静、镇痛
31、；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。皮下或肌内注射。 哌替啶（哌替啶（pethidine) 镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。肌内注射。 芬太尼芬太尼 (fentanyl): 其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10- 50g/kg）。）。 注意注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。 瑞芬太尼瑞芬太尼(remifentanil): 超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于超短效镇痛药，减慢心率
32、、抑制呼吸，主要用于TCI把控输注，把控输注， （0.025-1.0g/kg/min）。）。 （四）、（四）、 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 27 二、麻醉机的基本结构和应用二、麻醉机的基本结构和应用 气源气源 挥发罐挥发罐 呼吸环路系统呼吸环路系统 开放式开放式 半开放式或半紧闭式半开放式或半紧闭式 紧闭式紧闭式 麻醉呼吸器麻醉呼吸器 28 三、气管插管术三、气管插管术(intubation) 适应症：适应症： 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 人工或机械通气人工或机械通气 吸入麻醉吸入麻醉 呼吸骤停的抢救呼吸骤停的抢救 29 （一）、经口腔眀视插管：示意图（一）、经口腔眀视插管：示意图 30 （一
33、）、经口腔眀视插管：模型练习（一）、经口腔眀视插管：模型练习 （一）经口腔眀视插管：实际操作（一）经口腔眀视插管：实际操作 30 （二）经鼻腔盲探插管（二）经鼻腔盲探插管 注意事项：注意事项： 收缩鼻腔粘膜血管收缩鼻腔粘膜血管 作鼻腔表面麻醉作鼻腔表面麻醉 保留自主呼吸：保留自主呼吸： 据呼出气流判断导管口位置。据呼出气流判断导管口位置。 31 （三）口鼻结合的气管插管法（三）口鼻结合的气管插管法 32 （四）纤支镜气管插管法（四）纤支镜气管插管法 33 （五）判断导管在气管内的方法（五）判断导管在气管内的方法 按压胸部导管口有气流按压胸部导管口有气流 人工通气时，双侧胸廓起伏对称，人工通气时
34、，双侧胸廓起伏对称， 听诊双肺呼吸音清晰。听诊双肺呼吸音清晰。 导管呼气时可见白雾。导管呼气时可见白雾。 呼末呼末PETCO2曲线。曲线。 34 （六）气管内插管的并发症（六）气管内插管的并发症 损伤：损伤：牙齿、粘膜损伤牙齿、粘膜损伤 浅麻醉下的心血管反应浅麻醉下的心血管反应 气管导管本身引起的并发症气管导管本身引起的并发症 气管导管插入过深、过浅引起的并发症气管导管插入过深、过浅引起的并发症 最严重的并发症：最严重的并发症：误入食管误入食管 35 四、全身麻醉的实施四、全身麻醉的实施 全麻四要素全麻四要素 镇静镇静 镇痛镇痛 肌松肌松 拮抗应激反应拮抗应激反应 36 （一）全身麻醉的诱导（
35、一）全身麻醉的诱导 1.吸入诱导：吸入诱导： 开放点滴；开放点滴； 面罩吸入法面罩吸入法: 浓度渐增法、浓度渐增法、 高浓度吸入法；高浓度吸入法； 一口气法。一口气法。 37 （一）（一）全身麻醉的诱导全身麻醉的诱导 2.静脉诱导：静脉诱导： 什么是经典的快速诱导？什么是经典的快速诱导？ 药物：药物：硫喷妥钠司可林硫喷妥钠司可林 具体步骤具体步骤：静推硫喷妥钠，病人意识消失之后按压环：静推硫喷妥钠，病人意识消失之后按压环 状软骨以压闭食道入口，立即静推司可林，肌颤消失状软骨以压闭食道入口，立即静推司可林，肌颤消失 后即插管，套囊充气，再给予其它静脉麻醉药，机控后即插管，套囊充气，再给予其它静脉
36、麻醉药，机控 呼吸。整个诱导过程中不准挤压呼吸囊。呼吸。整个诱导过程中不准挤压呼吸囊。 硫喷妥钠可被硫喷妥钠可被氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入 麻醉药麻醉药代替代替。 38 （二）全麻的维持（二）全麻的维持 目的目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保 证病人生命安全，满足手术需要。证病人生命安全，满足手术需要。 维持方法：维持方法： 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉 （total intravenous anesthesia, TIVA) 吸入麻醉维持吸入麻醉维持 静吸复合麻醉维持静吸复合麻醉维持 39 全麻维持期
37、间应注意的问题全麻维持期间应注意的问题 镇静、镇痛、肌松药的合理选择镇静、镇痛、肌松药的合理选择 密切配合手术进程密切配合手术进程 加强气道管理加强气道管理 防止苏醒延迟防止苏醒延迟 及时处理术中可能出现的问题及时处理术中可能出现的问题 40 （三）（三）麻醉深度的判断麻醉深度的判断 乙醚麻醉深度分期：乙醚麻醉深度分期： 第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。 第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失 去去 控制。此期禁止任何手术。控制。此期禁止任何手术。 第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制（第三
38、期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制（4 4级）。级）。 第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。 绝对避免绝对避免 41 临床麻醉深度应综合判断：临床麻醉深度应综合判断： 血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、 吞咽反射、体动等吞咽反射、体动等 麻醉深度监测：麻醉深度监测： BIS (bispectral index)： AEP (auditory evoked potential). 10060清醒；清醒；6040意识逐渐消失；意识逐渐消失；4030适宜的麻醉适宜的麻醉 深度；深度；30以下较深麻醉以下较深
39、麻醉 （三）（三）麻醉深度的判断麻醉深度的判断 通用临床麻醉深度判断标准通用临床麻醉深度判断标准 麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其它 浅麻醉期 不规则 呛咳 气道阻力 喉痉挛 血压 心率 睫毛反射 （-） 眼球运动 （+） 眼睑反射 （+） 流泪 吞咽反射 （+） 出汗 分泌物 刺激时体动 手术麻醉 期 规律 气道阻力 血压稍低 但稳定， 手术刺激 无改变 眼睑反射（-） 眼球固定中央 刺激时无体 动，粘膜分 泌物消失 深麻醉期 膈肌呼吸 血压 对光反射（-） 瞳孔散大 42 （四）全麻并发症及处理（四）全麻并发症及处理 （1）反流误吸）反流误吸(countercurrent; aspirati
40、on ) （2）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻(airway obstruction) 上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉 头水肿等头水肿等 下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻处理：处理： 头后仰，托下颌，置入口咽或鼻咽通气道，清理头后仰，托下颌，置入口咽或鼻咽通气道，清理 异物，喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上异物，喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上 腺素，严重者应行紧急气管切开。腺素，严重者应行紧急气管切开。 喉痉挛可加压给氧，仍不缓解者行环甲
41、膜穿刺和喉痉挛可加压给氧，仍不缓解者行环甲膜穿刺和 气管插管。气管插管。 下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻处理：处理： 检查导管，清理、调整导管；如为支气管痉挛，则检查导管，清理、调整导管；如为支气管痉挛，则 应加深麻醉，给于扩张支气管药物和抗过敏药。应加深麻醉，给于扩张支气管药物和抗过敏药。 43 （四）全麻并发症及处理（四）全麻并发症及处理 （3 3）通气不足）通气不足(hypoventilation)(hypoventilation) （4 4）低氧血症）低氧血症(hypoxemia)(hypoxemia)：吸空气时：吸空气时SpOSpO2 29090， PaOPaO2 260mmHg60mmH
42、g或吸纯氧时或吸纯氧时PaOPaO2 290mmHg.90mmHg. （5 5）低血压）低血压(hypotension)(hypotension)：麻醉期间收缩压下降超过基础值的麻醉期间收缩压下降超过基础值的 30%30% 或绝对值低于或绝对值低于80mmHg80mmHg者。者。 （6 6）高血压）高血压(hypertension)(hypertension)：舒张压舒张压100mmHg100mmHg，或收缩压基础，或收缩压基础 值值30%30%。 （7 7）心律失常）心律失常(arrhythmia)(arrhythmia) （8 8）高热、惊厥和抽搐）高热、惊厥和抽搐(fever, conv
43、ulsion)(fever, convulsion) 44 第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 Local Anesthesia 局部麻醉局部麻醉 也称部位麻醉，是指在病人神志清也称部位麻醉，是指在病人神志清 醒的状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部醒的状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部 分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保 留完整或同时有程度不等的被阻滞状态。留完整或同时有程度不等的被阻滞状态。 45 一、局麻药药理一、局麻药药理 （一）、局麻药分类：（一）、局麻药分类： A、酯类：普鲁卡因、丁卡因，易过敏。、酯类：普鲁卡因、
44、丁卡因，易过敏。 B、酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗派卡、酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗派卡 因，不易过敏。因，不易过敏。 46 一、局麻药药理一、局麻药药理 （二）、理化特性：（二）、理化特性：与麻醉性能有关与麻醉性能有关 A、解离常数（、解离常数（pKa）：）： pKa值愈大，非离子部分愈值愈大，非离子部分愈 小，局麻药不易透过组织，弥散性能差，起效时间延小，局麻药不易透过组织，弥散性能差，起效时间延 长。长。 B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈强。、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈强。 布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普鲁卡因最低。罗布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普鲁卡因最低。罗 派略低
45、于布比。派略低于布比。 C、蛋白结合率：游离部分起作用，结合部分暂时失去、蛋白结合率：游离部分起作用，结合部分暂时失去 活性，结合率高者，作用时间长。活性，结合率高者，作用时间长。 47 （三）、吸收、分布及代谢（三）、吸收、分布及代谢 1、吸收、吸收：与药物剂量、注药部位、局麻药性能及血管收：与药物剂量、注药部位、局麻药性能及血管收 缩药有关。缩药有关。 2、分布、分布：肺、心、脑、肾，再分布到肌肉、脂肪和皮肤，：肺、心、脑、肾，再分布到肌肉、脂肪和皮肤， 布比和罗哌蛋白结合率高不易通过胎盘。布比和罗哌蛋白结合率高不易通过胎盘。 3、代谢、代谢：酯类经血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类被肝线：酯类
46、经血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类被肝线 粒体酶水解。少量以原型经肾排出。粒体酶水解。少量以原型经肾排出。 48 （四）、局麻药的不良反应（四）、局麻药的不良反应 1 1、毒性反应毒性反应： 常见原因常见原因：愈量，误入血管，注入血管丰愈量，误入血管，注入血管丰 富部位，高敏反应或体质较差富部位，高敏反应或体质较差（hypersusceptibilityhypersusceptibility).5.).5. 局麻药未加肾上腺素；局麻药未加肾上腺素； 中毒表现中毒表现：CNSCNS（中枢神经系统）和心血管系统，（中枢神经系统）和心血管系统， 先兴奋后抑制，以抑制为主。先兴奋后抑制，以抑制为主。 中毒
47、表现中毒表现 1.轻度：烦躁嗜睡。多言，寒战、恐惧不安 2.中度：神昏、惊厥抽搐、血压高心率快 3，重度：抑制期，呼吸困难，血压心率下 降，循环衰竭。 预防：预防： a. a.不超限量用药不超限量用药 b. b.注药前先回吸有无回血注药前先回吸有无回血 c. c.根据具体病人的病情酌情减少用药量根据具体病人的病情酌情减少用药量 d. d.局麻药内加入肾上腺素，减缓吸收局麻药内加入肾上腺素，减缓吸收 e. e.应用安定或巴比妥类药，提高毒性反应的阈应用安定或巴比妥类药，提高毒性反应的阈 值值 治疗治疗 a.a.立即停止用药，吸氧。立即停止用药，吸氧。 b.b.轻度毒性反应时，静脉注射安定轻度毒性反应时，静脉注射安定5 5- -10mg10mg。 c.c.已发生抽搐时，硫喷妥钠已发生抽搐时，硫喷妥钠1 1- -2mg/kg2mg/kg。 d.d.若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆1mg/kg1mg/kg， 但必须行气管插管，人工呼吸。但必须行气管插管，人工呼吸。 e
