1、合合 理理 用用 药药 的的 新新 进进 展展及护理工作在合理用药中的作用及护理工作在合理用药中的作用我们在使用药物时最关心的是什么？是药“三分毒”药品是把“双刃剑”它既能治病，也能致病药物治疗学的历史沿革药物治疗学的历史沿革 药物起源于人类的生产实践和生活实践。药物起源于人类的生产实践和生活实践。古代人们古代人们.药物药物。1919世纪前，由于对药物的特性、机体的结世纪前，由于对药物的特性、机体的结构和功能、疾病的发展过程均缺乏科学的认构和功能、疾病的发展过程均缺乏科学的认识，识，药物治疗长期处于经验主义阶段。药物治疗长期处于经验主义阶段。从从1919世纪开始，以文字叙述、经验总结为特世纪开
2、始，以文字叙述、经验总结为特点的药物作用逐步过渡到点的药物作用逐步过渡到以实验为基础的实验以实验为基础的实验学科范畴的药理学学科范畴的药理学，并开始了用离体器官标本，并开始了用离体器官标本研究药物的作用部位。研究药物的作用部位。2020世纪大量的化学合成药物开始问世，制药世纪大量的化学合成药物开始问世，制药工业蓬勃兴起。随着对药物认识的深化，正在工业蓬勃兴起。随着对药物认识的深化，正在从过去对现象的经验描述，从过去对现象的经验描述，转化和提升到理性转化和提升到理性认识认识，极大的促进了药物治疗学逐步开始向科，极大的促进了药物治疗学逐步开始向科学化方向发展。学化方向发展。2020世纪世纪7070
3、年代末，以美国为代表的西方发达国家年代末，以美国为代表的西方发达国家开始重视药物治疗学的研究和教学，开始重视药物治疗学的研究和教学，19801980年年8 8月，国月，国际药理联合会和英国药理学会在伦敦联合召开了第际药理联合会和英国药理学会在伦敦联合召开了第一届国际临床药理与治疗学会议，以后大约每隔一届国际临床药理与治疗学会议，以后大约每隔3 3年年召开一次。召开一次。世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）于）于19821982年成立了一个基年成立了一个基本药物应用专家委员会，对临床合理应用基本药物本药物应用专家委员会，对临床合理应用基本药物提出了原则指导意见。提出了原则指导意见。2019
4、2019年第八届国际临床药理和治疗学会议年第八届国际临床药理和治疗学会议(World Congress on Clinical Pharmacology&(World Congress on Clinical Pharmacology&Therapeutics)Therapeutics)在澳大利亚的布里斯班市召开，本次在澳大利亚的布里斯班市召开，本次大会的大会的宗旨是将基础药理与临床药理更密切地结合宗旨是将基础药理与临床药理更密切地结合起来，为临床患者服务。起来，为临床患者服务。现代药物治疗学得到了广现代药物治疗学得到了广泛关注和快速发展。泛关注和快速发展。临床药物治疗学的临床药物治疗学的诞生
5、始于经验医学诞生始于经验医学，(而而经验医学的资料大部分是回顾性的没有经过严格的随机、盲法、对照研经验医学的资料大部分是回顾性的没有经过严格的随机、盲法、对照研究，加之某些疾病是自限性的究，加之某些疾病是自限性的)因而传统的药物治疗在方因而传统的药物治疗在方法上存在一定的法上存在一定的局限性局限性。现代科学技术的发展要求药物治疗学治疗现代科学技术的发展要求药物治疗学治疗方案的选择也要建立在方案的选择也要建立在科学设计、正确分析科学设计、正确分析、可靠证据的基础上、可靠证据的基础上。以证据为基础以证据为基础的临床医学与临床药物治疗的临床医学与临床药物治疗学将成为临床药物治疗实践学将成为临床药物治
6、疗实践新的发展方向新的发展方向。应采用应采用循证医学循证医学（evidence based evidence based medicinemedicine）与循证药学与循证药学（evidence based evidence based pharmacypharmacy）的方法，指导临床实践。）的方法，指导临床实践。药物治疗的过程与作用药物治疗的过程与作用 药物治疗包括从选择药物、确定剂量、剂型和给药物治疗包括从选择药物、确定剂量、剂型和给药途径开始，直至纠正疾病状态的全过程。药途径开始，直至纠正疾病状态的全过程。一般分为两个过程：一般分为两个过程：体外过程与体内过程。体外过程与体内过程。体外
7、过程体外过程又称药剂学及生物药剂学阶段，指又称药剂学及生物药剂学阶段，指药物以不同制剂的形式，通过不同给药途径，从药物以不同制剂的形式，通过不同给药途径，从给药部位进入病人体内的过程。给药部位进入病人体内的过程。药物的药物的生物利用度生物利用度是判断吸收的关键指标，是判断吸收的关键指标，而药物制剂本身的质量又直接影响生物利用度。而药物制剂本身的质量又直接影响生物利用度。体内过程体内过程一般包括三个阶段：一般包括三个阶段：药动学阶段：药动学阶段：药效动力学阶段药效动力学阶段 ：治疗学阶段：药物通过药理作用对病变治疗学阶段：药物通过药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从部位或疾病的病理
8、生理过程产生影响，从而产生治疗作用。而产生治疗作用。药物的治疗学阶段是以药物的治疗学阶段是以疾病为系统疾病为系统，着重，着重于如何选药、如何制定合理的用药方案、于如何选药、如何制定合理的用药方案、如何用药等实际治疗问题的研究。如何用药等实际治疗问题的研究。合理用药合理用药 内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药（内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药（rational drug userational drug use）的要求是：）的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须以及剂量、用药间隔和时间均正确
9、无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。有效，质量合格，安全无害。WHOWHO提出合理用药的标准是提出合理用药的标准是：处方的药物应为适宜的药物；在适宜的时处方的药物应为适宜的药物；在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；正确地间，以公众能支付的价格保证药物供应；正确地调剂处方；以准确的剂量，正确的用法和疗程服调剂处方；以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物；确保药物质量安全有效。用药物；确保药物质量安全有效。9090年代以来，国际药学界对合理用药赋予了更科学、完整的定义，即年代以来，国际药学界对合理用药赋予了更科学、完整的定义，即以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，以当代药物和疾病
10、的系统知识和理论为基础，安全安全、有效、经济、适当的使用药物、有效、经济、适当的使用药物。合理用药的判断标准包括：合理用药的判断标准包括：按药物的临床用药按药物的临床用药适应证适应证选用药物，药物的药理选用药物，药物的药理作用能针对疾病的病因和病理生理改变；作用能针对疾病的病因和病理生理改变；所选用的药物对患者具备所选用的药物对患者具备有效、安全、适当和经有效、安全、适当和经济济四个方面的要素；四个方面的要素；在明确遗传多态性与药物反应多态性的基础上，在明确遗传多态性与药物反应多态性的基础上，采用个体化给药方案采用个体化给药方案，确定临床用药剂量、用法、，确定临床用药剂量、用法、疗程，药物调剂
11、配伍恰当；疗程，药物调剂配伍恰当；患者应患者应无禁忌证无禁忌证，所用治疗药物对患者引发，所用治疗药物对患者引发不良不良反应的可能性最低反应的可能性最低或易于控制、纠正；或易于控制、纠正；患者对临床所用的药物具有患者对临床所用的药物具有良好的依从性良好的依从性。合理用药还必须要研究药物之间的合理用药还必须要研究药物之间的相互作用。相互作用。药物药物相互作用（相互作用（drug-drug Interactiondrug-drug Interaction，DDIDDI）是指某种）是指某种药物作用时间或强度因同时服用其他药物的影响而发药物作用时间或强度因同时服用其他药物的影响而发生的可以量化的改变。生
12、的可以量化的改变。欧洲医药评价署欧洲医药评价署/专利药品委员会（专利药品委员会（EMEA/CPMPEMEA/CPMP）颁布的）颁布的药物相互作用研究指导原则药物相互作用研究指导原则定义药物相定义药物相互作用为互作用为“由于合并用药、饮食因素或社会习惯等引由于合并用药、饮食因素或社会习惯等引起了药动学和起了药动学和/或药效学改变或药效学改变”。药物相互作用的后果：药物相互作用的后果：预期的预期的（desirabledesirable）、）、无关紧要的无关紧要的（inconsequentialinconsequential）和）和有害的有害的（adverseadverse）。我们往往更加关注）。我
13、们往往更加关注有害有害的药物相互作用。的药物相互作用。传统的治疗模式传统的治疗模式（临床药物治疗绝大多数仍采用（临床药物治疗绝大多数仍采用偶然式、机会式）偶然式、机会式）“因人用药，量体裁衣因人用药，量体裁衣”的新模式的新模式（实施个体实施个体化给药治疗策略）化给药治疗策略）遗传药理学遗传药理学 “基因导向性药物治疗模式基因导向性药物治疗模式”（合理用合理用药的新趋势）药的新趋势）震惊世界的“反应停事件”长期以来在医药界受到一种观念的控制，一个药只要有独特的疗效，即使偶尔有不良反应发生，仍然被认为是一种好药 60年代初期，德国、加拿大、日本、欧洲、澳洲、南美洲等17国的妊娠妇女用沙利度胺（Th
14、alidomide）即“反应停”治疗妊娠呕吐。在欧洲等地被大量使用，仅在联邦德国就有近100万人服用过反应停。但随即而来的是出生婴儿的短肢畸形，全部长骨缺如，如无臂和腿，形同海豹“海豹肢畸形”共10000余例，其中德国6000例，日本1000例。由于妇女在怀孕时服用了当时被认为安全有效的“反应停”，这一震惊世界的药疗惨剧，扭转了人们“只重视药物疗效，而忽视其有害反应”的认识。“反应停事件”震惊了世界，1968年WHO成立了ADR监测合作计划中心，中国2019年3月参加，成为第68个成员国“千手观音”21位演员中18人因药致聋我国约有5000万-8000万残疾人，1/3为听力残疾，其致聋原因60
15、%-80%与使用过氨基甙类抗生素我们看到的ADR只是药物不良反应发生率越来越高国家药品不良反应监测年度报告（2019年）神经系统药物血液系统药物外用药物呼吸系统药物抗感染药物水、电平衡药物消化系统药物抗肿瘤药物代谢类药物生物制品心血管系统药物维生素类药物专科用药常见引起不良反应的药物分布比例医药导报.2019,21:100不良反应发生的危害和现状药物不良反应非常严重!中国：每年因药物不良反应增加医药费40亿。美国：2019年，因剂量过高以及不必要的处方药有关的医疗费用就超过了1000亿美元。2000年，与药物相关的发病率与死亡率所造成的费用超过了1770亿美元。英国：每年因药物不良反应增加医药
16、费11亿英镑。ADRs造成的经济损失惊人！原因基因多态性撤市药物阿洛司琼阿司咪唑西立伐他汀西沙必利右芬氟拉明罗非考昔特非那定地来洛尔舍吲哚特罗地林曲格列酮适用症肠道综合症变态反应高脂血症胃十二指肠返流肥胖疼痛变态反应高血压精神分裂症尿失禁糖尿病毒性缺血性结肠炎QT 延长横纹肌溶解QT 延长肺动脉高压心脏猝死QT,扭转型室速肝毒性QT,扭转型室速扭转型室性心动过速肝毒性近年来被FDA召回的药物达40余种！制药企业损失：400亿美元因基因多态性致严重毒性而撤市的药物不良反应发生的原因无效安全有效毒性相同剂量、不同体内药物浓度和总量药物不良反应的遗传机制药物不良反应的遗传机制药物代谢酶基因多态性 广
17、谱性代谢酶类细胞色素P450N-乙酰转移酶（NAT2）葡萄糖醛酸基转移酶（UGT）特异性代谢酶类巯基嘌呤-S-甲基转移酶（TMPT）代谢酶活性下降引起代谢酶活性增加使得活性代谢产血药浓度上升活性代谢产物形成的个体差异物增加，可产生超强药物反应活性代谢产物的生物失活途径减弱药物代谢酶基因多态性药物不良反应发生药物代谢酶基因多态性代谢酶活性丧失导致代谢通路改变华法林曾经的“毒药”药理作用机制凝血因子 活性 结合于磷脂表面蛋白S蛋白C1.KO-reductase-warfarin 敏感2.K-reductase -warfarin 相对抵抗维生素K环氧化物还原酶华法林的临床应用 Warfarin是最
18、常用的口服抗凝血药，已沿用超过50年 防止血液凝固，防止有害血块在血管形成，要用于深静脉血栓形成、肺栓塞、房颤、心脏瓣膜置换术后等抗凝治疗 可减低房颤中风风险6成多 华法林的抗凝治疗指数范围狭窄，临床疗效和不良反应个体差异很大，剂量很难掌握 把国际标准化比值（INR）控制在临床目标范围（23）之内所需的华法林剂量可相差1050倍 量效关系受遗传和环境因素影响影响华法林的因素S-华法林的活性为R-华法林的3倍以上。S-华法林主要由CYP2C9代谢，其代谢产物仅有微弱的抗凝作用。CYP2C9酶活性下降会导致华法林在体内的清除减慢。CYP2C9与华法林华法林体内代谢的关键酶CYP2C9占P450酶总
19、量的20%，仅次于CYP3A。基因全长55kb，含9个外显子和8个内含子。CYP2C9基因具有多余50多种单核苷酸多态性，最常见的等位基因型是CYP2C9*1型（野生型）、CYP2C9*2型和CYP2C9*3型，该突变导致药物代谢的活性下降为野生型的5%12%CYP2C9与华法林VKORC1:维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1，在维生素K由氧化型转变为还原型的过程中起重要作用。维生素环氧化物还原酶复合体 1，基因全长约11kb，有3个外显子，2个内含子。VKORC1已发现约10个多态性位点，主要研究位点1173CT；3730GA；1639AGVKORC1 A/A:2.7 0.2 mg/dVK
20、ORC1 A/B:4.9 0.2 mg/dVKORC1 B/B:6.2 0.3 mg/dMean maintenance dose:5.1 0.2 mg/dCKORC1与华法林携带CYP2C9*2，*3基因型的患者使用华法林更容易出现出血事件，因此需要的华法林剂量较小。VKORC1-1693AA（1173TT）基因型患者需要的华法林剂量显著低于-1693GA或GG（1173TC或CC）。CYP2C9 +VKORC1如何调整剂量？第一阶段：基因型预测起始剂量美国FDA对华法林用药的建议美国FDA对华法林用药的建议（2019年8月）在使用华法林治疗前，需要对病人CYP2C9及VKORC1基因型进行
21、测定，并根据基因型确定给药剂量华法林个体化给药方案-1研究要点：由于患者个体差异，治疗起始时很难预测一定剂量华法林的抗凝水平。患者对华法林每日需求剂量的个体差异中，50%由 CYP2C9 和 VKORC1 两种基因的多态性以及年龄和体表面积造成。本项研究旨在比较基因型指导的华法林剂量与标准临床护理剂量对抗凝控制的影响，主要结局为华法林治疗起始后 12 周中，国际标准化比值。（international normalized ratio，INR）位于治疗范围 2.0-3.0 之间时间百分比。结果发现，基因型指导组主要结局优于标准剂量组，过度抗凝发生率也较低。相关研究图 1.平均国际标准化比值（I
22、NR）和治疗INR 范围内的时间百分比图 2.达到治疗 INR 时间和达到稳定华法林剂量时间的 Kaplan-Meier 散点图华法林个体化给药方案-2国际华法林药物基因组学联合会（The International Warfarin PharmaeogeneticsConsortium）通过大量数据，制订了华法林的剂量运算法，它明显优于传统的固定剂量方案。考虑年龄、体重、身高、人种、联合用药情况与基因多态性对5052例（实验组4043例，验证组1009例，其中亚洲人群1529例）INR值介于23的患者的临床因素及遗传多态性进行统计分析，分别建立用药方案，结果表明考虑遗传多态性确定的剂量更接近
23、于实际维持剂量。第二阶段：综合数学模型预测起始剂量华法林个体化给药方案-2WarfarinDosing.org第三阶段：改进后的综合数学模型预测起始剂量华法林个体化给药方案-310%VKORC125%OtherClinical/GeneticsFactors?50%华法林个体化给药方案Age,Sex,Amio,Losar5%Weight/BMI10%CYP2C9*2/*3卡马西平癫痫性发作,神经痛等神经性疾病多形糜烂性红斑(Stevens-JohnsonSyndrome，SJS)中毒性皮肤溶解坏死(Toxic EpidermalNecrolysis,TEN)HLA-B*1502中国卡马西平片（
24、得理多）说明书【警示语】严重皮肤反应和HLA-B*1502等位基因在得理多治疗期间有报告发生严重且有时是致命的皮肤反应，包括中毒性表皮坏死松懈症（TEN）和Stevens-Johnson综合征（SJS）。在主要是高加索人群的国家中每10000多新用药者估计发生1-6例。但是这一风险在一些亚洲国家估计约比上述国家高10倍。对华裔患者的研究发现SJS/TEN的发生风险与患者体内携带人白细胞抗原HLA-B*1502等位基因之间存在很强的相关性，HLA-B*1502等位基因是HLA-B基因的遗传性等位基因变异体。HLA-B*1502几乎仅在祖籍亚洲广泛地区的患者人群中发现。在开始卡马西平治疗前可对遗传
25、风险人群患者进行HLA-B*1502筛查。此等位基因阳性患者不得使用卡马西平治疗，除非明确显示治疗效益大于风险修改日期：2019年9月30日HLA-B*1502的基因多态性药品药品说明书FDA确认的与基因多态性基因CYP2C19CYP2C9CYP2D6DPYDG6PDNATTPMTUGT1A1(*28)VKORC1药物（具有相似剂量调整的药物）伏立康唑、奥美拉唑,泮托拉唑、艾美拉唑、雷贝拉唑、地西泮、那非那韦塞来考昔、华法林阿托西汀、文拉法辛、利哌利酮、塞托溴胺吸入、他莫昔芬、噻吗洛尔、氟西汀、奥氮平、西维美林、托特罗定、特比萘芬、；曲马多、氯氮平、阿立哌唑、美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛、普罗
26、帕酮、硫利达嗪、普罗替林、可待因卡培他滨、氟尿嘧啶乳膏和外用液拉布立酶、氨苯砜、伯氨喹、氯喹利福平、异烟肼、吡嗪酰胺硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、6-巯基嘌呤伊立替康华法林FDA批准药品说明书中的遗传变异生物标记检测药物或代表药12CC趋化因子受体5(CCR-5)EGFR 表达等11马拉维若(抗逆转录病毒药)帕尼单抗（EGFR单抗）、吉非替尼（大肠癌）34Her2/neu 过表达费城染色体阳性反应等11西妥昔单抗达沙替尼1.要求检测2.推荐检测3.有报告生物标记检测药物或代表药56789C蛋白缺损(遗传性或获得性）TPMT 变异UGT1A1 变异HLA-B*1502 等位基因尿素循环障碍(UCD)222
27、2*2华法林硫唑嘌呤伊立替康卡马西平丙戊酸22222华法林华法林阿托伐他汀拉布立酶阿巴卡韦10 CYP2C9 突变等11 Vit K 环氧化还原酶(VKORC1)变异12 家族性高脂蛋白血症 LDL受体缺损或突变13 G6PD 缺损14 HLA-B*5701 等位基因2*.在危险人群中检测FDA批准药品说明书中的遗传变异FDA批准药品说明书中的遗传变异生物标记15 C-KIT 表达16 PML/RAR()表达(维甲酸受体反应/无反应)17 UGT1A1 变异等18 CYP2C19 突变19 CYP2C9 突变20 CYP2D6 变异21 CYP2D6 和其他变异22 第五对染色体长臂间隙基因缺
28、损23 DPD 缺损24 EGFR 表达25 EGFR 表达等26 G6PD 缺损等27 NAT 变异28 费城染色体阳性反应者检测33333333333333药物或代表药伊马替尼甲磺酸维甲酸尼罗替尼伏立康唑塞来昔布托莫西汀盐酸氟西汀来那度胺卡培他滨埃罗替尼吉非替尼（头颈癌）伯氨喹异烟肼，马利兰马利兰个体化治疗 药物的反应是由遗传因素和环境因素所共同决定 基于遗传信息的个体化治疗是未来医学发展的趋势，一部分已应用于临床57“药物治疗是临床上最常用、最基本的治疗手段药物治疗是临床上最常用、最基本的治疗手段”核心：合理用药核心：合理用药 安全性安全性 有效性有效性 经济性经济性 适当性适当性药物治
29、疗的原则药物治疗的原则581.安全性的内容安全性的内容 掌握药品的禁忌症、慎用症、注意事项等 避免和减轻不良反应的发生了解患者的体质和既往用药史用药过程中加强观察某些药物先试验再用药某些药物先少量试用再按常规应用 联合用药时应防范不良的相互作用及配伍禁忌v 药物治疗的安全性（药物治疗的安全性（safetysafety）药物本身固有药物本身固有的生物学特性的生物学特性制剂中有毒有害制剂中有毒有害物质超标或有效物质超标或有效成分含量过高成分含量过高59药物的药物的不合理使用不合理使用2.安全性问题产生的原因及对策安全性问题产生的原因及对策上市后上市后加强监加强监测测研发阶研发阶段严格段严格把关把关
30、严格严格执行执行GMP全过程全过程监管监管明确明确诊断诊断适度适度治疗治疗v 药物治疗的安全性药物治疗的安全性60v 药物治疗的有效性（药物治疗的有效性（efficacyefficacy）理想的药物治疗效果机体方面因素药物方面因素药物治疗的依从性 生物学特性生物学特性 理化性质理化性质 剂型剂型 剂量剂量 给药途径给药途径 药物相互作用药物相互作用 年龄、性别年龄、性别 精神状态精神状态 病理状态病理状态 遗传特征遗传特征 生物节律生物节律611.药物治疗的经济性药物治疗的经济性以消耗最低的药物成本，以消耗最低的药物成本，实现最佳的治疗效果实现最佳的治疗效果控制药物需求的不合理增长 改变盲目追
31、求新药、高价药的现象控制有限药物资源的不合理配置控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗 保证治疗质量的前提下选用价廉易得的品种 可用可不用的药应不用 应用贵重药物前应综合分析其性能与价格v 药物治疗的经济性（药物治疗的经济性（economyeconomy）622.药物经济学（药物经济学（Pharmacoeconomics）与药物治疗）与药物治疗-通过成本分析对比不同的药物治疗方案或药物治疗方案与其他治疗方案的优劣，设计合理的临床药学监护方案，保证有限的社会卫生保健资源发挥最大的效用。评价药物治疗结果的三种形式效果（effectiveness）：以临床指标、生命质量指标或健康指标等客观指标表示的
32、药物治疗结果。如发病率、治愈率、不良反应发生率等。效益（benefit）：转化为货币值的药物治疗结果。如某方案收益多少人民币、美元等。效用（utility）：以主观指标表示的药物治疗结果。如患者对治疗结果的满意程度、舒适程度和与保健相关的生活质量等。v 药物治疗的经济性药物治疗的经济性63 药物经济学评价在药物治疗中的应用为临床医疗决策提供指导评价药学服务质量为新药开发提供决策依据为药品生产和经营提供参考依据v药物治疗的经济性药物治疗的经济性641.适当性是实现合理药物治疗的基本要求适当性是实现合理药物治疗的基本要求v 药物治疗的适当性（药物治疗的适当性（appropriatenessappr
33、opriateness）将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。疗程，达到适当的治疗目标。2.2.适当性原则体现了适当性原则体现了“以病人为中心以病人为中心”的指导思的指导思想想护理工作在合理用药中的重要作用第 4 页护理服务与药物治疗效果v 要达到理想的药物治疗效果，不仅依靠临床医师药师制订理想 的给药方案，更依赖于护士科学、严格地执行给药方案。每日多次给药的医嘱，具体给药间隔决定于护理工作的安排。根据药代动力学的原理，多数药物每日给药时间应该尽量
34、等分，以使 药物体内浓度维持在有效药物浓度与中毒药物浓度之间。按照个体化 给药和时辰药理学的理论，针对每个病人的具体情况，除了要调整给 药剂量外，还应对其给药间隔、给药时间进行个体化调整。第 5 页护理服务与不良反应监护v 药物不良反应是指是指合格药品 在正常用法用量下出现的与用药 目的无关的有害反应。v 为避免漏报，上报原则为“可疑 即报”。药物不良反应监测是各级医护人员法定的责任，医药护 三方面分工协作是作好药品不良反应监测的关键。第 6 页用药错误v 用药错误是指药品在临床使用及管理全过程 中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些 疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。药品不良反应和用药错
35、误同样会导致患者的伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。ADR是药品的自然属性，而用药错误属于人为疏失。中国用药错误管理专家共识J.药物不良反应杂志，2019，16（6）：321-325.第 7 页ADR与用药错误的区别药物不良反应用药错误危害程度：轻-严重危害程度：轻-严重隐匿程度：低隐匿程度：高发生频率：高发生频率：尚不明确责任关联：低责任关联：高文化关联：低文化关联：高制度保障：有制度保障：无报告系统：完善报告系统：尚不完善第 8 页用药错误v 用药差错可出现于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信 息技术等多个环节。第 10 页案例1v
36、一病人在静脉滴注 0.9%NS 100ml+硫 酸依替米星 0.3g 组液体完至茂菲氏管 下端时，加入 0.9%NS 100ml+头孢哌 酮舒巴坦钠 2g 组液体，茂菲氏管内发 生白色浑浊现象，家属立即关闭输液器 停止了输液，当班护士随即更换了液体 及输液器。第 11 页案例1v 分析：头孢哌酮舒巴坦钠为强碱弱酸盐，其水溶液遇酸性药物易发生置换反应生成 沉淀。而硫酸依替米星为强酸弱碱盐，水 溶液为弱酸性。因此二药配伍使用会产生 沉淀。此外，-内酰胺类的-内酰胺环与氨基糖苷类的糖氨基交联断裂生成氨基酰胺化合物而致互相灭活，为二类药物配伍 通性。第 12 页案例1建议v 头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖
37、苷类抗生素之间有物理性配 伍禁忌，如确需合用，可采用序贯间歇静脉输注给药，但 必须使用不同的静脉输液管；或在输注间歇期用一种适宜 的稀释液充分冲洗先前使用过的静脉输液管。v 此外，应尽可能延长两种药物给药的间隔时间。第 13 页案例2v 5岁男性患儿，因“阵发腹痛”急诊入院，被疑诊为肠痉挛。医师为其开具处方“阿 托品0.4mg肌注”以缓解腹痛，并由护士 注射。数分钟后，患儿开始尖叫烦躁、颜面潮红、发热、意识不清；有阿托品 中毒表现，经镇静、对症等治疗，约半 小时后患儿恢复正常。第 14 页案例2v 事后分析发现，医嘱的确为 阿托品0.4mg，护士查对给 药后安瓿，发现包装规格是 5mg/支。5
38、mg/支的阿托品 主要用于有机磷农药中毒的 抢救。两种规格的药品外观 无差别。第 15 页 v 易混淆药品主要有：包装相似、听似、看似药品、一品多规药品、多剂型药品等。v 药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。v 护士在给患者使用易混淆药品时，应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，确认无误后方可给患者使用。易混淆药品第 16 页易混淆药品第 17 页高危药品高危药品分级管理策略A 级高危药品是高危药品管理的最高级别，使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品。B 级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药 品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤
39、害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。C级高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者 造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。第 18 页高危药品的管理v 高危药品在存放处设置全院统一的高危药品警示性标识，限量存放。v 高危药品医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序。v 使用高危药品时应有严格的核对程序。v 对使用高危药品的病人，根据药品风险因素和监测要点加 强监测，一旦发现异常情况，立即与主诊医师交流及时处 理。第 19 页小结v 随着医学科学的迅猛发展，药物剂型、给药方法、治疗机制日益复杂 化和多样化，因而采取医、药、护三结合，共同负责病人的药物治疗，是保障药物有效、安全、合理应用的
40、根本措施。v 护理人员对病人的主观反应和病情客观变化了解最为清楚，从而能及 时地向临床提供最重要的诊疗依据。各种药物治疗方案最终由护士执 行，因此护理人员在临床药物治疗中有着重要的作用和地位，也是临 床用药的最后一关。第 20 页口服给药第 21 页掌握合理的用药时间v 不同治疗目的、不同剂型的药物给 药时间不同，应该严格掌握最佳的 给药时间，以发挥最佳药效，达到 治疗目的。v 在临床工作中要注意到给药时间、药物剂量间隔时间、饮食、合并用 药等方面对药物治疗的影响。第 22 页肾上腺皮质激素v 如泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等。v 人体内激素的分泌高峰出现在早 晨7-8时，此时服用可避免药品对
41、激素分泌的反射性抑制作用，对 下丘脑垂体肾上腺皮质的抑 制较轻，可减少不良反应。第 23 页常见药物剂型第 24 页常见药物剂型第 25 页常见药物剂型第 26 页缓控释制剂v 为了改善患者依从性和制剂疗效、安全性，有些药物需要特殊工艺制 造，如：缓释片、胶囊；控释片、胶囊，其缓控释的机理也是多种多 样，这类制剂应特别注意按照说明书用法使用，不得随意切割，研磨，或拆开胶囊服用。第 27 页缓控释制剂 v 缓控释制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍，经研磨后服用会破坏缓释结构，使药物成分突然释放，造成血药浓度达高峰，毒副作用增加，甚至中毒。如降压药、平喘药的缓释制剂，一旦大剂量释放，将
42、造成严重后果。第 28 页案例3v 患者，男，68岁，诊断：高血压。v 处方：非洛地平缓释片（商品名波依定），2.5mg10片。v 用法：2.5mg，qd，口服。v 服用非洛地平缓释片1年多，血压稳定。由于近期医院药房 缺药，在药店购买波依定（5mg10片），半片/次，一日一 次。感到血压控制不稳。询问是否药店药品质量有问题。朱福海等.口服缓控释制剂与药学服务J.安徽医药，2009，13（7）：835-836.第 29 页案例3v 分析：由缓控释制剂的工艺和释药原理可知，这种掰开的服药方式将破坏用于控制药物释放的包衣膜、骨架或渗透泵结构，从而造成药物快速释放。v 由于缓控释制剂的剂量通常是普通
43、制剂的2倍以 上，因此突释造成的血药浓度增高有可能导致 患者感觉不适或中毒。朱福海等.口服缓控释制剂与药学服务J.安徽医药，2009，13（7）：835-836.第 30 页案例4v 2019年美国疾控中心报道，1例患者因同时服用研碎的硝 苯地平缓释片和拉贝洛尔，出现心动过缓伴低血压，最终 死亡。v 分析：当口服缓释药物被研碎后，它的缓释特性遭到破坏，导致生物利用度迅速升高，使患者出现严重低血压，而合 用拉贝洛尔又抑制了心率的代偿性增高，出现心动过缓伴 低血压，最终死亡。朱福海等.口服缓控释制剂与药学服务J.安徽医药，2009，13（7）：835-836.第 31 页缓控释片v 一般不宜碾碎或
44、咀嚼服用。v 有的制剂工艺比较特殊，药片上有 刻痕，说明书上注明可分割服用。v 需详细阅读药品说明书或征询医生意见。第 32 页硝苯地平缓释片v【注意事项】本品为缓释片，须吞服，勿 嚼碎；如需减少剂量，也可 沿片面“中心线”完整分开半 片服用。第 33 页二甲双胍缓释片v【注意事项】本品禁止嚼碎口服，应整片吞 服，并在进食时或餐后服。第 34 页硝苯地平控释片v【警告】请勿咬、嚼、掰断药片。其活性成分被吸收后，空药 片完整地经肠道排出。第 35 页缓控释胶囊v 如果药品没有特殊说明或治疗要求，胶囊是不能打开服的。v 小丸胶囊可打开胶囊直接服用小丸，但不能碾碎，以免破 坏小丸的缓释结构。必须整粒
45、吞服，不得打开或溶解后服用。第 36 页提示v 和患者一起阅读药品说明书与注意事项,让患者充分了解 药物的剂型特点，向患者反复强调正确的服药方法；v 叮嘱患者在自行改变服药方法或剂量时,一定事先与医护 人员或药师交谈,以肯定服药方法是正确的；v 某些缓控释制剂的部分结构在胃肠道中不会被破坏，最后 随粪便排出体外。第 37 页注射给药第 38 页静脉药物治疗 v 静脉药物治疗是将有治疗和营养支持等作用的药物，如：电解质液、抗菌药物、细胞毒药物、血液、血液制品、代血浆制剂、中药注射剂、营养物质等通过静脉注射方式或 加入于载体输液中静脉滴注，使疾病得以治疗，达到缓解、好转或痊愈。v 通常把静脉药物滴
46、注治疗的方法，称为输液治疗。第 39 页静脉药物治疗的要求慎用静脉给药正确选择给药 途径，慎用静 脉给药法安全有效 静脉药物治疗 强调安全有效 减少用药差错减少用药差错 是静脉药物药 物治疗安全的 关键因素第 40 页药品的贮存v 药物的正确保管是保证药品质量的关键。v 药品存放条件不规范，如不按要求冷藏、避光，存放药品 过多未及时清理等原因造成药品变质、过期等，都将影响 用药安全。v 药品说明书常见的标识有遮光、密闭、密封、干燥阴凉处、凉暗处、冷处未标有贮藏具体温度要求的一般指储存于室温（10 30）第 41 页药品贮存温度v 按药品经营质量管理规范的规定，药品贮存温度分为需要冷藏的药品目录
47、第 42 页药品名称药品名称30/70混合重组人胰岛素注射液酒石酸长春瑞滨注射液门冬胰岛素注射液硫酸长春新碱精蛋白重组人胰岛素注射液重合林M30多西他赛注射液精蛋白生物合成人胰岛素注射液诺和灵30R重组人干扰素2b注射液重组甘精胰岛素注射液重组人干扰素2b注射液精蛋白锌胰岛素注射液万苏林30R鸦胆子油注射液门冬胰岛素30注射液注射用生长抑素精蛋白锌重组人胰岛素优泌林30R笔芯重组人粒细胞刺激因子注射液生物合成人胰岛素注射液（R）重组人促红素注射液精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R）奥曲肽注射液注射用脂溶性维生素水溶性维生素组合包装前列地尔注射液需要冷藏的药品目录（续）第 43 页药品名称
48、药品名称赖脯胰岛素注射液注射用鼠神经生长因子精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（50R）重组人粒细胞刺激因子注射液精蛋白锌胰岛素注射液重组牛碱性纤维细胞生长因子滴眼液胰岛素注射液注射用重组白介素静注人免疫球蛋白聚乙二醇干扰素2注射液注射用重组人白介素2尿激酶针乙型肝炎人免疫球蛋白针胸腺法新垂体后叶素注射液破伤风抗毒素盐酸丙美卡因滴眼液注射用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子卡前列素氨丁三醇注射液注射用重组人促红素水溶性维生素凝血酶第 44 页避光药品v 有些药物可发生光解作用，即在光 的作用下，药物发生分解、氧化或 还原等化学反应。v 光解作用不仅会降低药物的效价，而且可产生颜色和沉淀，严重影响 药物
49、的质量，有时甚至增加药物的 毒性。第 45 页避光输注药品v 某些注射用药物对光不稳定，在临床使用过程中如操作不 当，可发生某种程度的变性反应，降低疗效，增加不良反 应，这时使用避光输液器或避光罩是一种有效的保护措施。某些对光不稳定的药物在自然散射光、白炽灯和短时间给药的前提下，一般不会出现光敏、效价降低和杂质增加等情况的发生，所以这些药物 的使用说明中虽然规定了避光储存，但没有规定避光输注。对于这些药物，除输注时间过长及患者靠窗有阳光直射等情况外，一般不需要常规使用避光输液器或避光罩。第 46 页硝普钠v 硝普钠水溶液不稳定，尤其在光照下，分解加速。临床上用5%葡萄糖注射液配制成0.05%硝
50、普钠溶液静脉滴注，在阳光下照射10分 钟就分解13.5%，室内光线下，4小时降解一半。v 硝普钠经光线照射后，生成激发态的硝普钠，然后分解为 水合铁氰化钾和氧化氮，水合铁氰化钾进一步分解，产生 有毒的氢氰酸及普鲁士蓝等。v 说明书规定，硝普钠滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶 用黑纸或铝箔包裹避光，并于12小时内用完。第 47 页喹诺酮类药物v 喹诺酮类药物大多对光不稳定，易发生光解反应，使抗菌 活性下降。v 光促反应在溶液状态和有氧的条件下更易发生;光促反应 不仅可产生降解，也可以产物聚合，其反应速度与溶液的 pH及药物本身的结构有关。v 喹诺酮类药物如依诺沙星、氟罗沙星应避光滴注。第 48
