1、快速缓解症状 显著延长发作间期 拜复乐经验治疗AECOPD的首选MAP Number:L.CN.GM.01.2013.0470COPD急性发作(AECOPD)危害严重Butorac-Petanjek B et al.Antibiotic therapy for exacerbations of COPD.J Chemother,2010;22(5):291-7.AECOPD诸多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，约1/3患者需住院治疗死亡率高，院内死亡率约为3-4%，I
2、CU死亡率为24%预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年死亡率约为23-36%COPD患者加重的原因主要是感染Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385s细菌病原体 40 50%病毒感染30-40%非典型病原体5-10%80%感染20%非感染环境因素服药的依从性差AECOPD患者病原学-2009年 GOLDGOLD.2009分类 ABC是否住院否是是严重程度轻度中度重度临床特点无预后差的危险因素无合并症无频繁加重非COPD 加重最近未使用抗菌药物只有一项慢性支气管炎的主要症状 具有预后差的危险因素 无铜绿假单胞菌感染的高危因素具有预后差的危险因素和铜绿假单胞菌
3、感染 最近有住院治疗 频繁使用抗菌药物(在过去1年使用4次)COPD期 既往急性加重时或稳定期分离出铜绿假单胞菌病原菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉菌肺炎衣原体病毒A组病原菌+耐青霉素肺炎链球菌肠杆菌科肺炎克雷伯菌大肠杆菌变形杆菌属肠杆菌属B组病原菌+铜绿假单胞菌 我国老年或级患者中 肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌居前三位一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌Li XJ,et al.Respir Care 2011;56(11):1818 1824
4、.其中肺炎链球菌约为38%、肺炎克雷伯菌28%、流感嗜血杆菌约为24%n=29不同严重程度不同严重程度AECOPD病原菌构成病原菌构成不同不同 我国老年级患者中 肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌居前三位一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌Li XJ,et al.Respir Care 2011;56(11):1818 1824.其中肺炎克雷伯菌约为38%、流感嗜血杆菌约为26%、铜绿假单胞菌约为10%n=143不同严重程度不同严重程度AECOPD
5、病原菌构成病原菌构成不同不同 我国老年级患者中 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌居前三位一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌Li XJ,et al.Respir Care 2011;56(11):1818 1824.铜绿假单胞菌约为22%、肺炎克雷伯菌约为20%、流感嗜血杆菌约为18%n=153不同严重程度不同严重程度AECOPD病原菌构成病原菌构成不同不同一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的
6、病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌Li XJ,et al.Respir Care 2011;56(11):1818 1824.我国不同严重程度AECOPD病原菌构成不同值得我们注意的是，在值得我们注意的是，在AECOPD主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为率为22%，轻中度患者中，轻中度患者中AECOPD患者无检出患者无检出 非典型病原体在AECOPD的致病作用不能忽视非典型病原体占5%-10%1主要为肺炎支原体和肺炎衣原体，其次为军团菌 国外文献报道 COPD急性加重患者中多达14%
7、与支原体感染有关2 5.0%-8.9%与肺炎衣原体感染有关3国内文献报道 COPD急性加重期患者的肺炎衣原体IgM抗体阳性率为36.5%,显著高于对照健康对照组1.7%，肺炎衣原体与COPD急性加重密切相关4 慢性肺炎衣原体(cpn)感染可能是COPD发展的一种独立危险因素51.Housset B,et al.Inter J Antimicrobial Agents.2007;29(suppl 1):s11-s16.2.Lieberman D,Lieberman D,Yaakov BM,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2001;40:95-102.3.Melo
8、ni F,Paschetto E,Mangiarotti P,et al.J Chemother.2004;16:70-6.4.张梅春 等.中国现代医学杂志.2004;14(14):31-405.储德节 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(4):260-264AECOPD患者的病原学特点微生物致病菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉菌铜绿假单胞菌肠杆菌非典型病原体肺炎衣原体肺炎支原体在COPD加重地位导致20-30%的COPD加重导致10-15%的COPD加重导致10-15%的COPD加重导致5-10%的COPD加重，多发于重症分离于重症，但其重要性无法鉴定导致3-5%的COPD加重导致1-2%
9、的COPD加重Sethi S,Murphy TF.N Engl J Med.2008;359(22):2355-65.87%COPD加重的插管患者，支气管粘膜活检标本检出流感嗜血杆菌，在COPD感染中占有重要地位 铜绿假单胞菌感染在门诊患者中较少，多见于重症患者COPD加重与细菌感染的关系多种因素影响致病菌检出结果1、刘又宁等。社区呼吸道感染与合理应用抗生素。2、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。3、周建党等。微生物学杂志。2010;30(1):84-88。百分比某些致病菌检测困能可能与生长条件苛刻、体外培养困难以及标本留取前抗生素应用史有关AECOPD患者评估标准Sethi S,Mu
10、rphy TF.J N Engl J Med.2008;359(22):2355-65.AECOPD重度(存在以下2-3项主要症状):呼吸困难、痰量增加和脓性痰存在风险AECOPD：年龄65岁；FEV150%预测值；每年3次加重；心血管合并症无风险AECOPD：年龄65岁；FEV150%预测值；每年3次加重；无心血管合并症轻度(存在以下1项症状):呼吸困难、痰量增加和脓性痰AECOPD治疗目标减少急性发作1.Vestbo J,et al.Am J Respir Crit Care Med.2012 Aug 9.有效减少肺功能损坏 从而避免患者COPD进一步加重2011GOLD全球倡议 最大限度
11、地缓解急性加重症状 有效减少急性发作次数 延长急性发作间期目的有效的抗菌治疗是控制AECOPD的关键AECOPD有效的抗菌治疗有效的抗菌治疗快速杀快速杀菌菌细菌减少或清细菌减少或清除除减轻炎症减轻炎症Marc Miravitlles et al.Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009彻底清除细菌彻底清除细菌免疫调节免疫调节减轻器官损减轻器官损伤伤减少急性发作次减少急性发作次数数保护肺功能保护肺功能减少对症治疗减少对症治疗缩短住院时间缩短住院时间降低治疗费用降低治疗费用15复发时间细菌负荷量(CFU/ml)临
12、床阈值修正因子时间(天)AB1AB2AB3急性加重期AB治愈治愈 治愈停用AB*AB:抗菌药物治疗 当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状.应用抗生素(AB)治疗后，细菌负荷下降，当达到临床阈值，患者症状消失，达到临床治愈。如果抗生素杀菌活性强，并且起效快，则迅速缓解急性加重症状，并延长发生下一次恶化的时间(见水平箭头)抗生素引起细菌负荷下降，如果在抗生素作用下，未完全清除细菌，那么细菌负荷又持续增加“细菌负荷”与AECOPD的抗菌药物选择 Miravitlles M et al.Eur Respir J.2002;20(Suppl 36):9s19s.-我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南
13、(2007年)抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间 P=0.0014P=0.003P=0.149 对于总体患者和接受莫西沙星治疗患者组，治疗结束时细菌完全清除患者的临床治愈率显著高于存在细菌感染的患者，即细菌清除率越高，细菌负荷越低，患者的临床治愈率就越高，再次发作的时间间隔越长研究显示：抗菌药物微生物学疗效与AECOPD患者临床治愈率相关治疗结束后8周临床治愈率治疗结束后8周随访结果显示：一项前瞻性、国际多中心、随机、双盲、双模拟、临床对照试验，对比莫西沙星和阿莫西林/克拉维酸治疗中重度COPD急性加重患者的有效性和安全性Robert Wilson.Eu
14、r Respir J 2012;40:1727学术组织美国胸科协会/欧洲呼吸学会ERS/ESCMID中华医学会呼吸病学分会我国慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组指南名称慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2004)下呼吸道感染诊治指南（2011）慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007)慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(草案)感染/患者类型AECOPD门诊患者(初始治疗应根据痰液的特点；并结合当地的耐药情况进行抗菌治疗)AECOPD住院非ICU患者(初始治疗应根据痰液的特点；并结合当地的耐药情况进行治疗)AECOPD的ICU患者(结合当地的耐药情况进行抗菌治疗)非铜绿假单胞菌感染，级C
15、OPD急性加重无铜绿假单胞菌感染危险因素AECOPD住院ICU患者无铜绿假单胞菌感染危险因素推荐意见阿莫西林/氨苄西林、头孢菌素类、多西环素、大环内酯类如治疗失败：考虑使用阿莫西林/克拉维酸、呼吸氟喹诺酮类阿莫西林/克拉维酸、呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星等)阿莫西林/克拉维酸、呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星等)阿莫西林/克拉维酸或者左氧氟沙星/莫西沙星-内酰胺酶抑制剂、第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类(莫西沙星等)阿莫西林/克拉维酸、呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星等)各国指南推荐拜复乐 作为AECOPD抗菌治疗的经验用药1.B.R.Celli et al JEur Respir J 2004;23:932946
16、；2.Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124;3.中华医学会.J中华结核和呼吸杂志.2007;30(1):8-17;4.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2012;32(22):1681-91.4。拜复乐拜复乐可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度AECOPD患者患者18中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组拜复乐可快速缓解症状，延长发作间期，达成AECOPD抗菌治疗目标IMPAC和和MOSAIC研究
17、证实研究证实莫西沙星可以快速缓解症状莫西沙星可以快速缓解症状MAESTRAL研究证实莫西沙星对研究证实莫西沙星对AECOPD主要致病菌清除率高主要致病菌清除率高,临床有效率高临床有效率高流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌FEVl 80预计值预计值轻度发作（轻度发作（I级）级）重度发作（重度发作（级）级）3O FEV150预计值预计值流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌、大流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属肠杆菌、肠杆菌属中度发作（中度发作（级）级）5O FEV180预计值预计值近近期期目目标标远远期期目目标标M
18、OSAIC研究证实莫西沙星治疗可以显著延长患者发作间期研究证实莫西沙星治疗可以显著延长患者发作间期多项大型国际研究证实莫西沙星治疗AECOPD患者疗效显著GIANT研究研究IMPAC研究研究MOSAIC研究研究MAESTRAL研研究究 总结总结年龄年龄80%以上45岁64.87.6岁68.39.7岁69.66.8岁 患者患者年龄普遍年龄普遍45岁，岁，65岁左右居多岁左右居多 多数患者病情程度为中重度，多数患者病情程度为中重度，患者范围：轻患者范围：轻重度患者；重度患者；氟喹诺酮类药物治疗各类型患者各类型患者能够快速缓解症状、延长发作间期，获得理想临床疗效及耐受性病情严重程度病情严重程度患者病
19、情多以中、重度中、重度为主(65%)第一年：重度重度为主(79.3%)；第二年：重度重度为主(68.8%)轻中度轻中度为主(57.9%)多为重度重度患者为主临床疗效中国超过万例患者大样本量上市后临床研究，证实莫西沙星良好耐受性莫西沙星快速缓解快速缓解AECOPD患者症状患者症状较对照组(阿莫西林/克拉维酸，克拉霉素，头孢呋辛酯等)平均快平均快1.2天天莫西沙星5天治疗 AECOPD临床治愈率高，症状缓解速度快，进行了长达9个月的随访，显著延长急性发作间显著延长急性发作间期达期达15天天对于明确病原体感染患者，莫西沙星治疗结束后8周临床失败率显著低于对照组 证实莫西沙星对AECOPD主要致病菌细
20、菌清除率高，更大程度的降低细菌负荷，临床有效率高MAESTRAL(moxifloxacin in AECB superiority trial)20 一项多国、多中心、双盲、随机、对照研究 纳入年龄60岁，中度或重度COPD急性发作患者，FEV160 Anthonisen1型加重(脓痰、痰量增多以及呼吸困难加重)比较莫西沙星片剂(400mg 口服 QD)，5天和阿莫西林/克拉维酸钾(875/125mg 口服 BID，7天)治疗AECOPD 主要研究终点是治疗后8周的临床失败率 莫西沙星治疗AECOPD新研究International Journal of COPD 2011;6:3733832
21、1莫西沙星组阿莫西林/克拉维酸 莫西沙星对于流感嗜血杆菌疗效更为显著 肠杆菌除外 1.包含清除菌株和假定清除菌株 2不确定菌株统计为非治疗成功 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 金葡菌 拜复乐对AECOPD主要致病菌流感嗜血杆菌细菌学疗效显著，有效控制感染International Journal of COPD 2011;6:373383百分比(%)治疗8周后拜复乐组细菌清除率更高，更大程度降低细菌负荷，延长发作间期 22*P=0.026随访8周结果显示：治疗结束时细菌清除与减少疾病复发率呈相关性，细菌清除率越高，COPD 再发的可能性越小，P=0.0014P=0.003P=0.149治
22、疗结束后8周临床治愈率International Journal of COPD 2011;6:373383小结 拜复乐不仅能快速缓解AECOPD症状，具有较好的短期疗效，而且能显著延长发作间期，改善患者预后 中华呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南 慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD）指南 美国胸科协会/欧洲呼吸协会(ATS/ERS)慢性阻塞性肺病诊治指南 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识推荐拜复乐用于COPD急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素患者的初始经验治疗拜复乐 简明处方资料药品名称 通用名：盐酸莫西沙星氯化钠注射液 商品名：拜复乐 Avelox药理作用：莫西沙星是具有广谱活性和杀
23、菌作用的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药。莫西沙星在体外显示出对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌具有广谱抗菌活性。杀菌作用机制为干扰拓扑异构酶和。拓扑异构酶是控制DNA拓扑和在DNA复制、修复和转录中关键的酶。莫西沙星表现为浓度依赖性的杀菌活性。最低杀菌浓度和最低抑菌浓度基本一致。莫西沙星对-内酰胺类和大环内酯类耐药的细菌亦有效。通过感染的实验动物模型证实，莫西沙星体内活性高。完整内容请参见本品说明书适应症：成人(18岁)上呼吸道和下呼吸道感染，如：急性窦炎，慢性支气管炎急性发作，社区获得性肺炎；以及皮肤和软组织感染。复杂腹腔感染包括混合细菌感染，如脓肿。
24、用法用量给药方法：根据中国健康受试者心脏所能耐受的输液速率以及国内、期临床研究的结果，推荐本品的输液时间应为90分钟。剂量范围(成人)：推荐剂量为一次0.4g，一日一次(一次1瓶，一日一次)。注意事项：莫西沙星能够延长一些患者心电图的QT间期；使用喹诺酮类可诱发癫痫的发作；可能出现肌腱炎和肌腱断裂；重症肌无力患者应慎用莫西沙星，因为可加重症状；建议患者避免在紫外线及日光下过度暴露。完整内容请参见本品说明书不良反应：常见不良反应有头痛、头晕；低钾血症患者QT间期延长；恶心、呕吐、胃肠和腹部疼痛；腹泻；转氨酶升高；注射和输液部位反应。禁 忌：已知对莫西沙星的任何成份，或其他喹诺酮类，或任何辅料过敏者。妊娠和哺乳期妇女。由于缺乏患有肝功能严重损伤(Child Pugh C级)的患者和转氨酶升高大于5倍正常值上限的患者使用莫西沙星的临床数据，该药在这类患者中禁止使用。18岁以下患者。规 格 250mL:莫西沙星0.4g与氯化钠2.0g。生产企业 Bayer Schering Pharma AG修改日期 2011年11月5日完整内容请参见本品说明书
