1、第一节 葡萄胎某女士，28岁，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。B超检查宫腔内宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，诊断为滋养细胞疾病。病例导入复习内容 1.妊娠发生 2.妊娠期子宫内膜怎样变化思考1.滋养细胞疾病有何特点，怎样判断?2.妊娠后母体有什么变化，HCG怎样变化？妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。葡萄胎主要包括 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 葡 萄 胎（水泡状胎块）1（一）病因葡萄胎的发病原因尚不清楚。目前认为可能与营养不良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫功能等因素有关。【病因及分类】n 组成胎盘的绒
2、毛滋养细胞增生，间质水肿变性，形成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。n 滋养细胞的良性病变（二）病理绒毛间质水肿呈水泡样滋养细胞呈不同程度增生间质内胎源性血管消失（三）分类【护理评估】（一）病史 询问患者的月经史、生育史；本次妊娠早孕反应发生的时间及程度；停经后有无阴道流血。如有阴道流血，应了解阴道流血的量、质和时间，并询问是否有水泡状物质排出。询问患者及家族既往史，尤其了解滋养细胞疾病史。（二）身体评估1、停经后阴道出血停经23个月有不规则出血，有时可排出水疱状物。是最常见的症状2、子宫异常增大由于绒毛水肿及宫腔积血4、卵巢黄素化囊肿由于大量的HCG刺激。3、妊娠剧吐及妊高征现象由于大量
3、的HCG刺激。和子宫迅速增大。5、腹痛下腹胀痛，卵巢黄囊肿扭转急腹痛6.甲亢征象（三）相关检查1、人绒毛膜促性腺激素测定：异常增高2、超声检查：“落雪状”、“蜂窝状”【护理诊断及医护合作性问题】1.焦虑 与担心刮宫手术及预后有关2.功能障碍性悲哀 与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关3.知识缺乏 缺乏葡萄胎的治疗及术后随访知识4.有感染的危险 与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关1.患者的恐惧程度减轻或消失。2.患者能接受葡萄胎及流产结局。3.患者组织灌注量得到恢复4.患者能了解疾病的相关知识。【护理目标】（一）处理原则清除宫腔内容物吸宫术较安全，能迅速排空宫腔。应在输液、配血准备下进
4、行。术时使用缩宫素加强宫缩。需进行2次以上的吸刮以防子宫穿孔。子宫切除术子宫迅速增大、年龄40岁以上预防性化疗常用药物5-FU、KSM、MTX。【处理护理措施】（二）护理措施1、心理护理主要的恐惧疾病恶变，主要的忧虑今后的生育问题注意阴道排出物有无水泡状组织注意有无咳嗽、咳血症状注意观察阴道出血量注意呕吐反应及性质。2、严密观察病情刮宫前配血备用，建立静脉通路。术时准备好缩宫素加强宫缩。需进行2次以上的吸刮以防子宫穿孔。术后刮出物送病理检查葡萄胎清宫不宜一次吸刮干净 3、作好治疗 配合护理（吸刮宫术）4、健康、随访指导（1）尿妊娠试验1)葡萄胎清除术后应一/周 2)直至阴性后改为半月/一次3)
5、半年后仍阴性改为月/一次 4)一年后仍阴性改为一/6月 随访期2年（2）同时做好以下询问与检查1)询问有无不规则阴道出血、咳嗽、咳血2)妇科检查：阴道：有无紫兰色结节、子宫：时否大而软 卵巢：黄素囊肿有否消退3)胸透、必要时摄胸片（3）避孕指导绝对避孕2年 避孕措施宜采用：阴茎套或阴道隔膜不宜用：避孕药或宫内节育器【护理评价】病人和家属能理解清宫手术的重要性，配合医护人员顺利完成清宫术。病人情绪稳定，焦虑减轻，治愈疾病的信心增加。病人和家属了解随访的重要性，并能正确地参与随访全过程。侵蚀性葡萄胎2葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫以外。一般发生于葡萄胎清宫术后6个月内。【概述】侵蚀
6、性葡萄胎来自良性葡萄胎，有5%20%的葡萄胎可发展成侵蚀性葡萄胎，大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除后6个月内。【病因与病理】（一）病因（二）病理 滋养细胞过度增生呈团块具有过度侵蚀能力细胞大小、形态不一有明显的出血坏死有绒毛结构【护理评估】（一）病史 侵蚀性葡萄胎大多继发于良性葡萄胎，病人均有葡萄胎病史，多发生在葡萄胎清除术后6个月以内。采集个人与家族的既往史，了解葡萄胎第一次清宫术的时间、水泡大小、吸出组织物的量等，以及清宫次数及清宫后阴道流血情况，子宫复旧情况；随访资料（HCG、肺部X线检查等）。询问生殖道、肺部、脑等转移的相应症状。（二）身体评估葡萄胎及两侧黄素囊肿1、阴道出血与腹痛清
7、宫术后仍有阴道不规则出血3、黄素囊肿持续存在4、转移灶表现肺转移咳嗽、咳血，最常见的转移部位阴道转移紫蓝色结节脑转移头痛、呕吐、抽搐、昏迷是致死主 要原因2、妇科检查子宫大于正常肝转移：上腹部或肝区疼痛 1、绒毛膜促性腺激素的测定清宫术后持续8周阳性一度阴性后又阳性（一年内转阳性）定量试验由低转高2、胸部线摄片有阴影侵蚀性葡萄胎（三）辅助检查 3、B型超声检查 4、组织学诊断 在子宫肌层或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，或者只要在任一组织切片中见有绒毛结构即可诊断为侵蚀性葡萄胎。（四）心理评估 观察患者及家属对疾病的反应，有无紧张、恐惧等不良心理健康问题，评估其对疾病治疗的信心、态度
8、，有无担心疾病预后，害怕化疗，对治疗和生活失去信心。1.活动无耐力与化疗副作用有关2.潜在自尊低下与长时间住院和接受化疗有关3.潜在并发症 肺转移4.营养低下与使用化疗药物有关5.恐惧焦虑与担心疾病预后不良及对未来妊娠担心有关【护理诊断及医护合作性问题】【护理目标】1.患者能主动参与治疗、护理活动2.患者的恐惧程度减轻或消失。适应角色改变。3.患者能了解疾病的相关知识，不发生护理不当引起的并发症。（一）处理原则以化疗为主常用的化疗药物氟尿嘧啶（5-FU）放线菌素D（Act-D）甲氨碟呤（MTX）化疗、用药护理准确的测量体重药物现配现用注意输液的速度保证用药的剂量注意保护静脉药液外漏的护理化疗原
9、则联合化疗多疗程多途径给药穿刺从身体的远端开始。不轻易穿刺大静脉。要求穿刺准确、一次成功。先推生理盐水用化疗药物 再推生理盐水。应立即停止输液，局部用冰袋冷敷，用0.5%普鲁卡因封闭，用肤轻松或氢化可的松油膏外敷。【处理与护理措施】1、心理护理 评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。2、严密观察病情 腹痛，流血，转移灶3、配合治疗方案 化疗护理；手术前后护理（二）护理措施肺转移休息，吸氧：减少消耗用药：镇静、化疗对症护理：咯血者取头低患侧卧位阴道转移卧床休息，减少局部刺激配血备用大出血时，取长纱布条压迫4、转移灶的护理脑转移卧床休息，严密观察配合
10、治疗：用药、检查预防并发症：跌倒、压疮等昏迷、偏瘫病人的护理5、健康教育营养：保证摄入量休息：防消耗预防感染随访指导：第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年后改为每年1次至5年，此后每2年1次。随访内容同葡萄胎。避孕措施：首选避孕套【护理评价】1.患者能理解并积极配合所采取的治疗方案和护理2.患者恐惧感减轻或消失，能适应角色改变。3.患者无因护理不当而引起的并发症。绒毛膜癌 3一种高度恶性的肿瘤可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠足月分娩绒癌流产、宫外孕葡萄胎50%25%25%（二）病理 滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血坏死 绒毛结构消失【病因与病理】（一）病因 滋养细胞
11、肿瘤发生的确切病因目前尚不完全清楚，通过大量研究，显示其可能与营养状况、染色体异常、病毒感染及社会经济等因素有关。【护理评估】（一）病史 多发生在葡萄胎清除后、流产或足月产后，评估既往妊娠分娩史，流产、分娩后阴道出血情况，了解葡萄胎清宫次数及清宫后阴道流血情况，子宫复旧情况；随访资料（HCG、肺部X线检查等）。询问生殖道、肺部、脑等转移的相应症状。（二）身体评估1、阴道出血足月分娩后、流产、宫外孕、清宫术后有不规则出血。2、子宫复旧不全或不均匀增大 6、转移灶表现肺转移咳嗽、咳血阴道转移紫蓝色结节脑转移头痛、呕吐、抽搐、昏迷、足月分娩流产、宫外孕葡萄胎3、卵巢黄素化囊肿 4、假孕症状5、腹痛7
12、、鉴别葡萄胎侵蚀性绒癌（临床表现）阴道出血早孕反应转移病灶停经23个月有不规则出血，有时可排出水疱状物。清宫术后仍有出血阴道、不规则出血清宫术后、流产、宫外孕、足月分娩后有不规则出血严 重较 严 重无肺转移咳嗽、咳血阴道转移紫蓝色结节脑转移头痛、呕吐、抽搐、昏迷、无腹痛、呕吐、易误诊宫外孕腹痛葡萄胎侵蚀性绒癌辅助检查尿妊娠试验清宫术后持续8周阳性、一度阴性后又阳性（一年内转阳性）、定量试验由底转高清宫术后阴性、在一年后又转阳性、流产、宫外孕、足月分娩后阳性、超声检查弥漫分布的光点、小囊样无回声区胸部X线摄片、有转移阴影妇科检查子宫大于妊娠月份双侧卵巢黄素囊肿子宫大于正常、可触及黄素囊肿、阴道有
13、紫蓝色结节。血-HCG超过100KIU/L常高达1552000 KIU/L 而且持续不下降1、绒毛膜促性腺激素的测定一度阴性后又阳性2、胸部线摄片有阴影（三）辅助检查 4、组织学诊断见大片分化不良的滋养细胞及出血坏死，未见到绒毛结构。3、B型超声检查 5、CT和磁共振检查：主要用于诊断脑转移。【护理诊断及医护合作性问题】1.活动无耐力与化疗副作用有关2.潜在自尊低下与长时间住院和接受化疗有关3.潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移4.营养低下与恶性肿瘤消耗及药物副作用有关5.恐惧焦虑与担心疾病预后不良有关【护理目标】1.患者能主动参与治疗、护理活动2.患者的恐惧程度减轻或消失。适应角色改变。3
14、.患者能了解疾病的相关知识，不发生护理不当引起的并发症。（一）处理原则以化疗为主常用的化疗药物氟尿嘧啶（5-FU）放线菌素D（Act-D）甲氨碟呤（MTX）化疗、用药护理准确的测量体重药物现配现用注意输液的速度保证用药的剂量注意保护静脉药液外漏的护理化疗原则联合化疗多疗程多途径给药穿刺从身体的远端开始。不轻易穿刺大静脉。要求穿刺准确、一次成功。先推生理盐水用化疗药物 再推生理盐水。应立即停止输液，局部用冰袋冷敷，用0.5%普鲁卡因封闭，用肤轻松或氢化可的松油膏外敷。【处理与护理措施】1、心理护理 评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。2、严密观察
15、病情 腹痛，流血，转移灶3、配合治疗方案 化疗护理；手术前后护理（二）护理措施肺转移休息，吸氧：减少消耗用药：镇静、化疗对症护理：咯血者取头低患侧卧位阴道转移卧床休息，减少局部刺激配血备用大出血时，取长纱布条压迫4、转移灶的护理脑转移卧床休息，严密观察配合治疗：用药、检查预防并发症：跌倒、压疮等昏迷、偏瘫病人的护理5、健康教育营养：保证摄入量休息：防消耗预防感染随访指导：第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年后改为每年1次至5年，此后每2年1次。随访内容同葡萄胎。避孕措施：首选避孕套【护理评价】1.患者能理解并积极配合所采取的治疗方案和护理2.患者恐惧感减轻或消失，能适应角色改变。3.患者无因护理不当而引起的并发症。
