1、 妊娠期妊娠期肝病肝病 肝胆胰内科肝胆胰内科 魏玉统魏玉统凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称为妊娠妊娠期肝病期肝病，可分为二种：（1）妊娠期合并肝病：既往存在，或妊娠期同时出现的肝脏疾病，病原与妊娠无关。如各型病毒性肝炎、药物性肝炎、肝豆状核变性（Wilson）等。（2）妊娠期特有的肝病，分为两种，一种为特发性，主要有妊娠急性脂肪肝（AFLP）、妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）；另一种为妊娠并发症引起肝损害，如妊娠高血压综合征（PIH）、溶血肝酶升高血小板下降（HELLP）综合征；正常妊娠时的肝脏生理变化血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降，凝血酶原时间无变化，纤维蛋白元于妊娠晚期轻度升高，使
2、产前血沉增快。此外，少数乳酸脱氢酶增高，胆碱脂酶活力下降，血清尿素及尿酸也下降。胆固醇于妊娠4个月起增高，妊娠8个月时达高峰（7.810.4mol/L）。如妊娠期发生血清ALT、AST、SB或空腹总胆汁酸升高,应考虑肝损害存在，需作进一步检查 正常妊娠时的肝脏生理变化如妊娠期发生血清ALT、AST、SB或空腹总胆汁酸升高,应考虑肝损害存在，需作进一步检查 体格检查正常孕妇约2/3可见面颈部毛细血管扩张，蜘蛛痣和肝掌，随妊娠进展而明显，分娩后消退，与循环中雌激素浓度及其生理活性增高有关。妊娠后期，由于子宫增大，肝脏被推向右、上、后方，因此不能触及，妊娠7个月以上，如肋下触及或B超测到肝脏，均为肝
3、肿大 本文主要论述以下三种妊娠期肝病包括：妊娠急性脂肪肝（AFLP）妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）妊娠期合并重型肝炎一、妊娠急性脂肪肝一、妊娠急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy)定义：妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/70001/15000之间发生于妊娠末三月,特别是妊娠35 周后,多见于经产妇,双胎和孕妇易受累,是妊娠肝病中最严重的疾病。延误诊断或处理不及时,可发展到暴发性肝功衰竭、肝性脑病
4、、弥漫性血管内凝血(lD c)、不能控制的胃肠道出血和子宫出血,直至死亡AFLP特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸润。近年发病率明显提高,多合并其他脏器严重功能障碍直至MODS.病因未明.脂肪肝的诊断标准（影像学）（B超）肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声远场回声衰减，光点稀疏肝内管道结构显示不清肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝B超CT 肝密度普遍低于脾脏或肝肝密度普遍低于脾脏或肝/脾脾CT比值比值1实验室检查特点为血尿酸增高，早期即出现，与组织破坏和乳酸性酸中毒，以及肾小管功能失常，尿酸盐清除减少有关，晚期血尿素氮及肌酐明显升高
5、，提示肾功能衰竭明显高胆红素血症，但尿胆素阴性，为准确的诊断指标之一，提示肾排泌功能障碍血清氨和氨基酸水平升高，出现乳酸中毒，表明线粒体功能衰竭血清转氨酶轻中度升高，通常小于1000U/L，且AST/ALT1，提示细胞器损害低血糖常见碱性磷酸酶轻度中度升高血液学检查白细胞明显升高10109/L，凝血酶元时间和部份凝血酶时间延长，血小板减少，抗凝血酶下降，3P试验阳性，纤维蛋白元和凝血因子、下降临床表现约半数病人伴有高血压、蛋白尿和踝部水肿，易与先兆子痫混淆。外周血粒细胞明显增高、血清淀粉酶明显增高等急性胰腺炎表现，可出现嗜睡、意识障碍、昏迷等肝性脑病表现，弥漫性血管内凝血（DIC）引起的消化道
6、、泌尿生殖道大出血。严重出血常见，少尿、无尿、氮质血症重者肾功能衰竭 治疗明确诊断后，治疗原则是立即中止妊娠，挽救孕妇生命，主张剖腹产.至今未发现产前好转的病例，如分娩延迟，可能出现出血和死胎等并发症，故AFLP应尽可能早期分娩，出现暴发性肝功能衰竭的患者，分娩前后都应置于重症监护病房监护治疗，已有产妇产后进行肝脏移植术成功的报道，但肝脏移植在治疗AFLP中的作用有限，早期诊断，及时处理常可避免肝脏移植 二.妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）定义:ICP是最常见的妊娠晚期特有的肝内胆汁郁积，以皮肤瘙痒和黄疸等为临床特点。导
7、致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内等。病因尚未完全明确，推测与雌激素、遗传及环境因素有关50%患者有家族史，父亲将其易感性遗传给女儿，环境因素 可能也是ICP致病因素之一，临床表现ICP通常发生于妊娠第三个3个月期间，约80%为妊娠30周时，也有2529周，最早至妊娠12周者，一般无发热、乏力及消化道症状。皮肤瘙痒：为主要症状，黄疸：瘙痒发生后1-4周，约20%60%的患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄疸，如陶土便与黑色尿。但患者无全身症状。黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。极少（2%）仅出现黄疸而无皮肤瘙痒。其他症状：严重病例可有失眠、情绪变化、乏力、纳差，脂肪痢，胆汁分泌减少，粪脂肪排泄增加，可影响
8、母亲营养和肠道脂溶性维生素的吸收 实验室检查血清总胆汁酸升高，达正常值的10倍100倍，可早于瘙痒和其他实验室改变前，是诊断ICP的一个敏感指标血清胆红素轻中度升高，以直接胆红素为主ALT和AST轻中度升高血清碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶及5核苷酸酶升高达正常值的4倍10倍 临床表现及诊断皮肤瘙痒是妊娠期突出的症状ALT轻中度升高，血清胆汁酸显著升高总胆红素及直接胆红素均升高，如胆红素超过正常10倍，可除外ICP无剧吐，严重食欲不振，衰弱，出血症状及肾功能衰竭妊娠是瘙痒、黄疸及生化指标异常的唯一原因症状、体征及生化异常在分娩后迅即消退，血清总胆汁酸及碱性磷酸酶在产后2周6周恢复义治疗药物：缓解瘙
9、痒，恢复肝功能，降低血清胆酸浓度，减少因高胆酸血症引起的胎儿宫内窘迫综合征，早产和死胎的发生率，改善产科结局。熊去氧胆酸（UDCA）UDCA为亲水性胆汁酸，可刺激胆汁类固醇硫酸盐的分泌，改善胆汁成分，稀释胆管内胆汁，促进胆汁流动，减轻皮肤瘙痒和改善肝功能。用法为15mg/kg/d，连用2030d。S腺苷蛋氨酸（SAMe）本品对胆汁郁积性肝炎有效，能增加肝细胞膜的磷脂甲基化，促进胆汁酸经硫酸化的途径转换，改善胆汁酸代谢系统的解毒作用。改善膜的流动性和Na+K+ATP酶的活性，防止雌激素引起的胆汁郁积。用法为1g，每日分两次口服或静滴，可明显减轻瘙痒和降低血胆红素及胆汁酸水平。连用2030d 消胆
10、胺（考来烯胺）为阴离子交换树脂，在肠腔内与胆汁酸结合，减少胆盐回肠吸收，并促进胆盐从粪便排出，对减轻瘙痒有效。常用量816g/d，分次服用，缺点为影响脂肪、维生素及脂溶性维生素的吸收。羟嗪（hydroxyzine，安泰乐）2550mg/d，分两次口服，可减轻皮肤瘙痒，并有一定镇静、抗焦虑作用。苯巴比妥 意见不一，主张使用者认为本品能增加肝细胞的通透性，增加葡萄酸醛酸转移酶诱导酶活性，促进胆红素的摄取、分泌和运转，增加毛细胆管通透性和肝内胆管收缩，改变胆汁成分，促进胆汁流动、排出，此外尚具有镇静，抑制宫缩及宫缩引起的早产。反对者认为本品对改善瘙痒和肝功能效果不明显，还可能有致畸作用，如于妊娠最后
11、数日使用有导致新生儿呼吸抑制的危险。此外,应给予复合维生素B、维生素C和维生素K1，改善凝血酶原时间，对预防产后出血和新生儿颅内出血有效 产科处理 ICP易引起胎儿宫内窘迫，早产、死胎和死产，应列入高危妊娠。对孕周32周前发病，有黄疸，双胎妊娠，合并高血压，或以往有ICP所致的死胎和死产史的中、重度ICP患者应住院治疗至分娩对妊娠3638周，如胆汁郁积严重，黄疸和血清总胆汁酸进行性升高，或出现胎儿宫内窘迫时，宜剖宫产结束妊娠确保母婴安全。三、妊娠合并重型肝炎三、妊娠合并重型肝炎发达国家发病率与非妊娠期妇女肝炎相比，无发达国家发病率与非妊娠期妇女肝炎相比，无明显上升，表明妊娠不会提高对肝炎的易感
12、性明显上升，表明妊娠不会提高对肝炎的易感性，然而发展中国家，然而发展中国家，VHPVHP的发病率比非孕妇高的发病率比非孕妇高数倍，推测营养状况、卫生条件及生活习惯可数倍，推测营养状况、卫生条件及生活习惯可能与发病相关。能与发病相关。临床分型临床分型 VHPVHP中，急性肝炎占中，急性肝炎占30%30%，慢性肝炎，慢性肝炎占占50%60%50%60%，重型肝炎，重型肝炎10%10%，肝硬化，肝硬化5%5%，肝癌，肝癌1%1%临床表现严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠严重乏力黄疽迅速加深肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水临床特点原有的妊娠反应如恶心、呕吐等症状明显加重，乏力明显
13、，并伴肝区疼痛肝功能异常，且较重，如AKP、白蛋白、胆固醇、凝血因子减少，纤维蛋白元降低较突出心动过缓，多汗等植物神经功能紊乱和皮肤瘙痒少见产后出血发生率增加，重型肝炎易发生严重出血重型肝炎发病率可增高10.565.6倍，且多为急性重型（暴发型）肝炎，实验室检查实验室检查肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的15倍，部分患者发生DIC血清胆红素171umolL(10mgdl)或每日升高17umolL(1mgdl)血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结 构破坏临床诊断诊断比非孕期困难，尤在妊娠晚期，因常伴有其他疾病引起的肝功能损
14、害，需进行鉴别诊断，不能单凭ALT或SB升高作出肝炎诊断，应根据流行病学史、症状、体征、实验室（生化、血清学及病毒学）检查，全面分析，进行诊断。并发症并发症不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡约80发生感染，且不易控制广泛出血水电解质和酸碱平衡紊乱治疗治疗处理原则与非孕期相同，注意妊娠晚期发生的病毒性肝炎，警惕病情恶化，慎用有肝脏损害的镇静剂及降压药四、妊娠合并重症肝炎与四、妊娠合并重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别急性脂肪肝的鉴别妊娠合并重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别妊娠合并重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别共同表现共同表现:病情危重，进展快病情危重，进展快严重的消化道症状严重的消化道症状肝
15、功能严重受损肝功能严重受损 胆酶分离胆酶分离 白球蛋白倒置白球蛋白倒置 DICDIC指标异常指标异常不同程度的肝性脑病和肝肾综合征不同程度的肝性脑病和肝肾综合征妊娠合并重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别妊娠合并重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别鉴别点鉴别点AFLPAFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期重型肝炎的黄疸更严重，重型肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著血转氨酶升高更显著 AFLPAFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显AFLPAFLP常常尿胆红素阴性常常尿胆红素阴性AFLPAFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更
16、早肝肾功能衰竭、消化道出血更早AFLPAFLP大都并发重度子痫前期大都并发重度子痫前期肝炎病毒学指标不一样肝炎病毒学指标不一样CTCT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断超声检查、肝穿有助于鉴别诊断妊娠合并重型肝炎预后妊娠合并重型肝炎预后妊娠合并重症肝炎预后差妊娠合并重症肝炎预后差出血和手术创伤常加重病情，故中、出血和手术创伤常加重病情，故中、晚期妊娠不主张人工终止晚期妊娠不主张人工终止五、转诊指征五、转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条 件的医院应转诊件的医院应转诊 临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检 验条
17、件的医院应转诊验条件的医院应转诊 病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院 进一步检查和治疗进一步检查和治疗 疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院 救治，并做好转运途中的抢救工作救治，并做好转运途中的抢救工作 妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的 应转上级医院诊治应转上级医院诊治 一旦确诊为一旦确诊为AFLP或高度怀疑或高度怀疑AFLP时，应立时，应立 即转上级医院即转上级医院(有抢救条件的医院有抢救条件的医院)救治救治 妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救有抢救 条件的医院条件的医院)检查治疗检查治疗
