1、 纵隔解剖及常见纵隔肿瘤的影像学诊断纵隔解剖及常见纵隔肿瘤的影像学诊断2014级研究生：王思丹级研究生：王思丹导师：孙学进教授导师：孙学进教授一、概一、概 述述纵隔的概念纵隔的概念1、概念：纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构和结缔组织的总称。2、包括的结构：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺、淋巴结等。（二）纵隔的位置（二）纵隔的位置水平面水平面冠状面冠状面（二）纵隔的位置（二）纵隔的位置胸腔正中偏左。胸腔正中偏左。（三）纵隔的境界（三）纵隔的境界侧界：左右纵隔胸膜侧界：左右纵隔胸膜前界：胸骨及两侧的肋软骨前界：胸骨及两侧的肋软骨后界：脊柱胸段后界：脊柱胸段上界：胸廓上口
2、上界：胸廓上口下界：膈下界：膈（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区纵隔分区的意义（定位相当于定性）不同纵隔占位性病变有不同的好发部位，纵隔分区的意义主要是为了根据病变的部位提供相应的诊断范围。（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区1.1.三分法三分法前纵隔前纵隔后纵隔后纵隔上纵隔上纵隔下纵隔下纵隔气管气管2.四分四分法法上纵隔上纵隔下纵隔下纵隔前纵隔前纵隔中纵隔中纵隔后纵隔后纵隔（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区3.五分五分法法前上区前上区前下区前下区中上区中上区中下区中下区后区后区（四）纵隔的分区（四）纵隔的分区4.九分九分法法中上中上前上前上后上后上前中前中中中中中中下
3、中下后中后中前下前下后下后下九分法各区所含结构（1）前上纵隔：内有胸腺、左右头臂静脉、上腔静脉上段、胸廓内血管、淋巴结等。（2）前中、下纵隔：内有胸廓内血管、疏松结缔组织、淋巴结等。（3）中上纵隔：内有主动脉弓及其分支、气管、迷走神经、膈神经和淋巴结等。（4）中中纵隔和中下纵隔：内有升主动脉、肺动脉干及其分支、左右肺静脉、上腔静脉下段、心及心包、气管杈及左右支气管、淋巴结等。（5）后纵隔：内有食管、胸主动脉、胸导管、迷走神经、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、交感干和淋巴结等。（五）纵隔的整体观（五）纵隔的整体观 1.1.前面观前面观上：胸腺上：胸腺下：心包下：心包2.2.左侧面观左侧面观中部：肺
4、根中部：肺根前下方：心包隆凸前下方：心包隆凸前方：左膈神经、左心包膈血管前方：左膈神经、左心包膈血管后方：胸主动脉、左迷走神经、后方：胸主动脉、左迷走神经、左交感干及内脏大神经等左交感干及内脏大神经等上方：主动脉弓、左颈总动脉、上方：主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉等左锁骨下动脉等食管上三角：食管上三角：左锁骨下动脉、主动脉弓左锁骨下动脉、主动脉弓 和脊柱围成。内有胸导管和和脊柱围成。内有胸导管和 食管胸段上份。食管胸段上份。食管下三角：食管下三角：心包后界、胸主动脉和心包后界、胸主动脉和 膈围成。内有左迷走神经膈围成。内有左迷走神经 和食管胸段下份。和食管胸段下份。3.3.右侧面观右侧面观
5、中部：肺根中部：肺根前下方：心包隆凸前下方：心包隆凸前方：右膈神经、右心包膈血管前方：右膈神经、右心包膈血管后方：奇静脉、食管、右迷走神经和后方：奇静脉、食管、右迷走神经和 右交感干及内脏大神经等右交感干及内脏大神经等上方：右头臂静脉、上方：右头臂静脉、上腔静脉上腔静脉、奇静脉弓、奇静脉弓 和气管等和气管等（五）纵隔的整体观（五）纵隔的整体观下方：下方：下腔静脉下腔静脉（一）层次（一）层次1.1.前层（胸腺静脉层）前层（胸腺静脉层）胸腺、左右头臂静脉及上腔静脉胸腺、左右头臂静脉及上腔静脉2.2.中层（动脉神经层）中层（动脉神经层）主动脉弓及其分支、膈神经、迷走神经主动脉弓及其分支、膈神经、迷走
6、神经3.3.后层（管状层）后层（管状层）气管、气管、食管、左喉返神经、胸导管食管、左喉返神经、胸导管二、上纵隔二、上纵隔左肺左肺主动脉弓主动脉弓左膈神经左膈神经右膈神经右膈神经左迷走神经左迷走神经右迷走神经右迷走神经左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管食管食管上腔静脉上腔静脉气管气管二、上纵隔二、上纵隔（一）层次（一）层次1.1.前层前层胸腺胸腺左头臂静脉左头臂静脉右头臂静脉右头臂静脉上腔静脉上腔静脉胸腺静脉层胸腺静脉层二、上纵隔二、上纵隔（一）层次（一）层次2.2.中层中层动脉神动脉神经层经层主动脉弓主动脉弓及三大分支及三大分支膈神经膈神经迷走神经迷走神经主动脉弓的毗邻主动脉弓的毗邻1.1.左前
7、方左前方左肺及左纵隔胸膜左肺及左纵隔胸膜左膈神经及心包膈血管左膈神经及心包膈血管左迷走神经左迷走神经左肺左肺左膈神经左膈神经左迷走神经左迷走神经2.2.右后方右后方气管气管食管食管左喉返神经左喉返神经左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管胸导管胸导管上纵隔上纵隔主动脉弓的毗邻主动脉弓的毗邻左肺左肺左膈神经左膈神经左迷走神经左迷走神经左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管3.3.上方上方头臂干头臂干左颈总动脉左颈总动脉左锁骨下动脉左锁骨下动脉左头臂静脉左头臂静脉4.4.下方下方肺动脉肺动脉动脉韧带动脉韧带动脉韧带动脉韧带左喉返神经左喉返神经左主支气管左主支气管上纵隔上纵隔动脉导管三角动脉导管三角 1.1.位
8、置位置主动脉弓的左前方主动脉弓的左前方2.2.构成构成前：左膈神经前：左膈神经后：左迷走神经后：左迷走神经下：左肺动脉下：左肺动脉3.3.内容内容动脉韧带动脉韧带动脉韧带动脉韧带左喉返神经左喉返神经心浅丛心浅丛4.4.临床意义临床意义手术寻找动脉导管手术寻找动脉导管上纵隔上纵隔二、上纵隔二、上纵隔（一）层次（一）层次3.3.后层后层气管气管食管食管左喉返神经左喉返神经胸导管胸导管管状层管状层气管胸部及主支气管气管胸部及主支气管1.1.位置位置2.2.特点：特点：气管杈气管杈气管隆嵴气管隆嵴左主支气管左主支气管 细长、稍倾斜细长、稍倾斜右主支气管右主支气管 粗短、稍陡直粗短、稍陡直 上纵隔上纵隔
9、气管胸部及主支气管气管胸部及主支气管上纵隔上纵隔3.3.毗邻毗邻前方（前前方（前后）后）胸骨柄、胸腺、左胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓及头臂干与左颈总动头臂静脉、主动脉弓及头臂干与左颈总动脉、心深丛、淋巴管等脉、心深丛、淋巴管等后方后方 食管，左后方有左喉返神经食管，左后方有左喉返神经 下方下方 左、右肺静脉和左心房左、右肺静脉和左心房左侧左侧 左锁骨下动脉、左迷走神经左锁骨下动脉、左迷走神经右侧右侧 右头臂静脉、上腔静脉、奇静右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉弓、右迷走神经、右纵隔胸膜等脉弓、右迷走神经、右纵隔胸膜等（一）前纵隔（一）前纵隔1.1.位置位置上：胸骨角平面上：胸骨角平面下：膈下：
10、膈前：胸骨及两侧肋软骨前：胸骨及两侧肋软骨后：心包前界后：心包前界2.2.内容内容胸腺、脂肪结缔组织、纵隔前淋巴结胸腺、脂肪结缔组织、纵隔前淋巴结三、下纵隔三、下纵隔（二）中纵隔（二）中纵隔1.1.位置位置上：胸骨角平面上：胸骨角平面下：膈下：膈前：心包前界前：心包前界后：心包后界后：心包后界2.2.内容内容心心心包心包出入心的大血管根部出入心的大血管根部膈神经膈神经心包膈血管心包膈血管3.3.心包心包纤维心包纤维心包浆膜心包浆膜心包壁层壁层脏层脏层心包腔心包腔4.4.心包窦心包窦心包横窦心包横窦心包斜窦心包斜窦心包前下窦心包前下窦（二）中纵隔（二）中纵隔心包斜窦心包斜窦 左、右肺静脉根部左、
11、右肺静脉根部 下腔静脉左侧下腔静脉左侧心包后壁心包后壁左心房后壁左心房后壁心包横窦心包横窦 上腔静脉、左心房前壁上腔静脉、左心房前壁升主动脉、肺动脉升主动脉、肺动脉心包前下窦心包前下窦心包前部心包前部心包下部心包下部（三）后纵隔（三）后纵隔1.1.位置位置上：胸骨角平面上：胸骨角平面下：膈下：膈前：心包后界前：心包后界后：第后：第5-125-12胸椎体胸椎体2.2.内容内容食管食管、胸导管胸导管、胸主动脉、胸主动脉奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉迷走神经、胸交感干、内脏大神经迷走神经、胸交感干、内脏大神经纵隔后淋巴结等纵隔后淋巴结等（三）后纵隔（三）后纵隔3.3.食管胸
12、部食管胸部分段分段临床上以主动脉弓的上缘和肺下静脉的下缘为界临床上以主动脉弓的上缘和肺下静脉的下缘为界上段：自食管起始处至主动脉弓的上缘上段：自食管起始处至主动脉弓的上缘中段：自主动脉弓的上缘至肺下静脉的下缘中段：自主动脉弓的上缘至肺下静脉的下缘下段：自肺下静脉的下缘至食管末端下段：自肺下静脉的下缘至食管末端食管颈部食管颈部食管胸部食管胸部食管腹部食管腹部胸上段胸上段胸下段胸下段气管杈气管杈3.3.食管胸食管胸部部毗邻毗邻胸上段的前方：胸上段的前方：气管、气管杈、主动脉弓气管、气管杈、主动脉弓 及分支、左喉返神经等及分支、左喉返神经等胸下段的前方胸下段的前方：左主支气管、左心房、：左主支气管、
13、左心房、左迷走神经等左迷走神经等3.3.食管胸食管胸部部毗邻毗邻后方后方奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉、右肋间后动脉等胸导管、胸主动脉、右肋间后动脉等3.3.食管胸部食管胸部毗邻毗邻左侧左侧胸上部：胸上部：左锁骨下动脉、胸导管上份、主动脉弓左锁骨下动脉、胸导管上份、主动脉弓 左纵隔胸膜等左纵隔胸膜等胸下部：胸下部：胸主动脉、左纵隔胸膜等胸主动脉、左纵隔胸膜等右侧右侧奇静脉弓、右纵隔胸膜等奇静脉弓、右纵隔胸膜等3.3.食管胸部食管胸部毗邻毗邻三个生理性狭窄三个生理性狭窄血供血供胸导管胸导管1.1.行程行程 T5T52.2.毗邻毗邻上段：上段：下段：下
14、段：左左 左纵隔胸左纵隔胸膜膜右右 右纵隔胸膜右纵隔胸膜纵隔间隙纵隔间隙纵隔组织器官之间，存在纵隔组织器官之间，存在着某些恒定的间隙，这些着某些恒定的间隙，这些间隙含有脂肪组织、小血间隙含有脂肪组织、小血管、淋巴组织。包括：管、淋巴组织。包括：胸骨后间隙胸骨后间隙气管前间隙气管前间隙食管后间隙食管后间隙纵隔原发性肿瘤与肿瘤样病变诊断要点纵隔原发性肿瘤与肿瘤样病变诊断要点1、定位2、形态、边缘、密度（信号）3、活动性一、定位一、定位（一）纵隔与非纵隔病变定位1、病变中心线的位置2、病变边缘是否清楚3、病变与纵隔的夹角4、纵隔组织受压移位的情况 纵隔病变与纵隔旁肺内病变的鉴别 纵隔良性肿瘤与纵隔旁
15、肺癌的鉴别纵隔良性肿瘤与纵隔旁肺癌的鉴别上腔静脉综合征上腔静脉综合征:（二）纵隔内肿瘤的定位 起源于纵隔内某组织的肿瘤有其好发部位，所以根据肿瘤部位，常可推出肿瘤类别。(四）九分法常见肿瘤的好发位置二、形态、边缘及密度二、形态、边缘及密度(信号信号)良性肿瘤边缘常光滑锐利清晰，与邻近良性肿瘤边缘常光滑锐利清晰，与邻近结构界限清楚，脂肪间隙存在结构界限清楚，脂肪间隙存在恶性肿瘤常为分叶状及边缘不规则，边恶性肿瘤常为分叶状及边缘不规则，边界不清，较大时，邻近的脂肪间隙常消界不清，较大时，邻近的脂肪间隙常消失，附近的骨骼呈侵蚀性破坏失，附近的骨骼呈侵蚀性破坏 形态与边缘形态与边缘囊性病变囊性病变（含
16、液性肿块）含液性肿块）病变呈水样密度，病变呈水样密度，CTCT值常为值常为0HU20HU0HU20HU，MRIMRI上呈长上呈长T1T1、T2T2信号，见于甲状腺囊肿、胸腺囊肿、淋巴管囊肿、信号，见于甲状腺囊肿、胸腺囊肿、淋巴管囊肿、支气管囊肿和心包囊肿支气管囊肿和心包囊肿 实性病变实性病变 （软组织密度肿块）软组织密度肿块）病变呈软组织密度，病变呈软组织密度，CTCT值常为值常为30HU50HU30HU50HU或以上，或以上，MRIMRI上呈稍长上呈稍长/等等T1T1、T2T2信号，见于甲状腺肿、胸腺瘤、淋信号，见于甲状腺肿、胸腺瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤巴瘤、神经源性肿瘤 脂肪类病变脂肪类病
17、变 （含脂肪性肿块）（含脂肪性肿块）病变病变CTCT值一般为负值，其范围常为值一般为负值，其范围常为-80HU-50HU-80HU-50HU，MRIMRI上呈短上呈短T1T1、长、长T2T2信号，信号，常见于皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤常见于皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤 密度、信号密度、信号三、活动性三、活动性:甲状腺的肿瘤甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上下移动；可随吞咽动作而上下移动；支气管囊肿支气管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一则随呼吸运动而与气管活动一致。致。发病率居前六位发病率居前六位、神经源性肿瘤、神经源性肿瘤(neurogenic neoplasms)(neurogenic neoplasms
18、)、恶性淋巴瘤、恶性淋巴瘤(lymphoma)(lymphoma)、胸腺瘤、胸腺瘤(thymoma)(thymoma)、畸胎瘤、畸胎瘤(teratoma)(teratoma)、胸内甲状腺肿、胸内甲状腺肿(intrathoracic goiter)(intrathoracic goiter)、支气管囊肿、支气管囊肿(bronchogenic cyst)(bronchogenic cyst)（一）胸内甲状腺肿正常甲状腺位于颈前正中，起自甲状软骨，下至第6气管环（一）胸内甲状腺肿 胸内甲状腺瘤的来源：（1）胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织，以后发展成为胸内甲状腺瘤；（2）原为颈甲状腺瘤，以后下坠入胸
19、骨后间隙，一般多见于前上纵隔，亦可见于中、后纵隔。该病常见于50岁左右的人群，以女性为主胸内甲状腺肿分型根据其影像学表现及临床症状分为三型,型:颈部甲状腺肿多于一半位于胸骨后,下极达主动脉弓上缘;型:肿大的甲状腺几乎全部进入胸骨后方,下极可达主动脉弓后方,或进入后纵膈;型:巨大的甲状腺肿突入胸腔,或伴有上腔静脉受压综合征胸骨后甲状腺肿物一般为良性病变，但也有5%15%为甲状腺恶性肿瘤 诊断要点病例病例1 1：女，：女，3535岁，甲状腺肿大待查岁，甲状腺肿大待查病例病例2 2：患者，女，患者，女，7575岁，一月前发现颈部肿块，查体甲岁，一月前发现颈部肿块，查体甲状腺状腺度肿大，表面结节感度肿
20、大，表面结节感,质韧质韧,活动可。活动可。病例病例3 3 女，女，4545岁，甲亢岁，甲亢THANK YOUSUCCESS2022-10-31可编辑（二）胸腺瘤1 1、正常胸腺位置、正常胸腺位置胸腺随着年龄变化婴儿 10-15g幼儿 27g青春期 30-40g中老年期 15g，脂肪增多胸腺瘤胸腺瘤非侵袭性胸腺瘤及侵袭性胸腺瘤 影像学上一般将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两类，分别表达肿瘤的良恶性生物学行为。病例1 患者，女，47岁，发现纵隔包块6天。TWI2TWI2TWI1TWI1增强不均匀强化增强不均匀强化病例病例2 2，患者，男，患者，男，6262岁，睁眼困难岁，睁眼困难2 2月月TWI2TW
21、I2TWI1TWI1患者，男，患者，男，6565岁，疑胸腺瘤岁，疑胸腺瘤不同类型胸腺瘤的不同类型胸腺瘤的MRIMRI表现表现A型B型C型B型C型影像学上胸腺瘤良、恶性判断要点 1、肿块大小与胸腺瘤的分型呈显著的相关性,肿块越大,胸腺瘤的恶性程度可能越高。肿块直径 10 cm 的胸腺瘤为B型及C型，直径 10 cm,轮廓不规则或呈分叶状,伴囊变、出血或钙化时,应首先考虑 B 型或 C 型胸腺瘤尽管 B 型、C 型胸腺瘤 MRI难以明确,但C型比B型更具侵袭性,常发生纵隔淋巴结及远处器官转移,常血行转移到肝、肺、肾上腺等远隔器官,所以发生远处转移时高度提示 C 型胸腺瘤。（三）畸胎瘤为前中纵隔较常
22、见的肿瘤，发病率仅次于胸腺瘤和神经源性肿瘤由胚胎时期第3、4对腮弓发育异常所致，主要为部分潜能细胞迷走脱落，并随心血管的发育进入纵隔所致【临床与病理临床与病理】分类：囊性畸胎瘤及实性畸胎瘤囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，含中、外胚层组织实性畸胎瘤含三个胚层组织。瘤内含液体、脂肪、汗腺、毛发、毛囊、肌肉、钙化、牙齿及骨骼恶性者呈浸润生长并可发生远处转移临床特点：发病年龄多数不超过40岁；可继发感染，少数甚至发生支气管瘘病例病例1 1 患者患者 女，女，7 7岁，左前上纵隔占位四天，性质待岁，左前上纵隔占位四天，性质待查查TWI2TWI2TWI2TWI1TWI1增强扫描增强扫描病例2 患者，女8岁，发现颈
23、前肿物17天畸胎瘤的影像学诊断1、畸胎瘤在影像学上常表现为囊性、实性或囊实性混合性肿块。病变最突出的特点是瘤灶内多种不同的组织成分互相混杂分布，通常包括水样成分、脂肪组织或液态脂质成分、形态不同的钙化或骨化以及形态不同的软组织成分 2、部分肿瘤可见脂液平面，是畸胎瘤的特异性表现。表明在囊性病变中同时有水样成分和液态脂质成分存在。3、囊中囊包括水密度子囊和脂密度子囊在纵隔畸胎瘤中也极具特点。4、囊性纵隔畸胎瘤的囊壁通常较纵隔其他囊性病变厚，并且厚度不均匀这一特点也有助于与其他纵隔内囊性肿瘤的鉴别。（四）淋巴瘤临床与病理临床与病理病理上分霍奇金（HD）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)以HD多见，以侵犯淋
24、巴结为主，结外少见，多见于青年，其次老年；NHL主要结外器官受累，呈跳跃式，病变广泛，多见青少年，其次为老年临床表现：常有发热和气道压迫症状，浅表淋巴结肿大，肝脾亦可增大患者，女，患者，女，2626岁，发现左颈部肿物半月余岁，发现左颈部肿物半月余TWI1TWI2 侵袭性胸腺瘤与淋巴瘤的鉴别 1、年龄，临床病史 2、部位,边界 3、肿块密度，是否有钙化 4、生长方式 5、浅表淋巴结是否肿大 6、胸部继发改变 7、.侵袭性胸腺瘤与恶性淋巴瘤鉴别要点（五）神经源性肿瘤1、约占全部纵隔肿瘤的14%-25%，其中90%位于后纵隔椎旁间隙，少数肿瘤偏前。2、主要分交感神经源性和周围神经源性两大类。交感神经
25、源性神经节细胞瘤神经节母细胞瘤交感神经母细胞瘤周围神经源性神经鞘瘤神经纤维瘤恶性神经鞘瘤（五）神经源性肿瘤成人以神经纤维瘤和神经鞘瘤最多见；神经节细胞瘤和神经节母细胞瘤多见于儿童,可发生囊变、出血，甚至完全囊变临床特点：良性多无症状，发生于幼儿或增大迅速者多为恶性 病例病例1 1 患者，男，患者，男，2121岁，双下肢乏力岁，双下肢乏力6 6年年病例病例2 2 患者，男，患者，男，1616岁，体检发现右后纵隔占位岁，体检发现右后纵隔占位纵隔其它少见肿瘤及囊肿1、支气管囊肿2、食管囊肿3、心包囊肿4、囊状淋巴管瘤，胃肠源性囊肿，神经肠源性囊肿，胸导管囊肿（罕见）5、脂肪瘤，纤维瘤，黄色瘤等 各类
26、囊肿都有一定的好发部位,如支气管囊肿多位于隆突下支气管旁与气管旁,心包囊肿多位于心膈角区,胸腺囊肿多位于前上纵隔胸腺部位,食管囊肿、神经肠源性囊肿与胸导管囊肿等多位于后纵隔。支气管囊肿支气管囊肿 支气管囊肿属前肠囊肿，为胚胎时支气管胚芽移入纵隔，不能将索状结构发育成管状结构，远端支气管内分泌物潴留聚集而成 90%发生于中纵隔，靠近支气管隆突或沿气管右侧壁 病理：囊壁有支气管上皮，可有软骨成分，囊内含粘液 临床：多无表现，囊肿较大可出现压迫症状影像表现影像表现 X线：质软，贴近气管或主支气管壁一侧边界多较平直，并可见轻度压迹（有一定特异性），可钙化 CT：囊壁较薄,囊内为液体，其密度与内容物性质如蛋白含量及是否出血等有关，通常为水样密度，增强后无强化 MRI：信号无特征性，对出血较敏感 鉴别：其他纵隔囊肿纵隔支气管囊肿心包囊肿食管囊肿 影像学诊断步骤影像学诊断步骤1 1、定位诊断、定位诊断肺部和纵膈病变的鉴别肺部和纵膈病变的鉴别纵隔分区判断，对定性诊断有很大的价值（常纵隔分区判断，对定性诊断有很大的价值（常见部位的常见病）见部位的常见病）2 2、良恶性鉴别诊断、良恶性鉴别诊断肿块的形态，密度，边缘，周围结构的情况，肿块的形态，密度，边缘，周围结构的情况，增强后的改变及病人的临床病史资料增强后的改变及病人的临床病史资料THANK YOUSUCCESS2022-10-31可编辑
