1、医院感染医院感染 福建医科大学孟超肝胆医院福建医科大学孟超肝胆医院 福州市传染病医院福州市传染病医院 杨世达杨世达 目的要求： 1掌握医院感染的定义、易感人群、易 患因素、医院感染与社区获得性感染的 区别及医院感染的特点。 2熟悉医院感染常见病原、流行病学及 常见医院感染的临床表现、预防措施和 治疗原则。 主要内容 概述概述 病原学病原学 流行病学流行病学 临床表现临床表现 医院感染的控制医院感染的控制 深圳妇儿医院切口感染事件深圳妇儿医院切口感染事件 19981998年年4 4月至月至5 5月，深圳妇儿医院发生严月，深圳妇儿医院发生严 重医院感染暴发事件，在该院接受手术的重医院感染暴发事件，
2、在该院接受手术的 292292例病人中发生术后伤口龟型结核分枝杆例病人中发生术后伤口龟型结核分枝杆 菌感染菌感染158158例，切口感染率达例，切口感染率达54.11%54.11%。 原因原因: :戊二醛浓度错配导致手术器械分支戊二醛浓度错配导致手术器械分支 杆菌污染，从而引起切口感染。杆菌污染，从而引起切口感染。 5 安徽宿州“眼球事件”安徽宿州“眼球事件” 6 2005年年12月：安徽宿州市立医院发生月：安徽宿州市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球例接受白内障手术治疗的患者眼球 医源性感染，其中医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件；名患者单侧眼球被摘除的恶性医
3、疗损害事件； 医院感染暴发事件举例：医院感染暴发事件举例： 2001年：某医院儿科心脏手术后年：某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血例肺炎克雷伯氏杆菌血 液感染；液感染； 2003年：年：SARS国家损失几个亿；国家损失几个亿； 2008年年9月：西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医月：西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医 院感染事件，院感染事件，8名新生儿死亡；名新生儿死亡； 2009年年3月：天津蓟县妇幼保健院院内感染致月：天津蓟县妇幼保健院院内感染致5名患儿死亡名患儿死亡 事件事件; 2009年年12月：安徽霍山医院血液透析致多人感染丙肝。月：安徽霍山医院血液透析致多人感
4、染丙肝。 医院感染管理的好坏，涉及到一个医院生医院感染管理的好坏，涉及到一个医院生 死存亡的问题，甚至会影响到社会安定团死存亡的问题，甚至会影响到社会安定团 结问题！结问题！ （1）病原体：目前引起医院感染的病原体种类越来越多， 优势菌不断变迁，真菌感染日趋严重； （2）大量使用侵入性诊疗操作：成为医院外源性、内源性 感染的主要危险因素； （3）不合理使用抗生素：致多重耐药菌不断出现； （4）年龄：婴幼儿、60岁以上的老人是医院感染的高危人 群； （5）基础疾病：使用细胞毒性和免疫抑制药物等； （6）消毒、隔离、灭菌管理制度不严格：如一次性医疗用 品重复使用等。 主要危险因素 医院感染的危害医
5、院感染的危害 1、影响医疗技术水平和医疗质量，如器官移植的开展；、影响医疗技术水平和医疗质量，如器官移植的开展； 2、浪费有限的卫生资源，人力物力的浪费；、浪费有限的卫生资源，人力物力的浪费； 3、造成医疗纠纷；、造成医疗纠纷； 4、影响社会安定；、影响社会安定； 5、造成经济损失，造成直接经济损失是非常明确的，间接、造成经济损失，造成直接经济损失是非常明确的，间接 经济损失是不可估量的，如经济损失是不可估量的，如SARS国家损失几个亿；国家损失几个亿； 6、增加病人痛苦、增加住院时间、增加病人经济负担。、增加病人痛苦、增加住院时间、增加病人经济负担。 医务人员面临的职业风险医务人员面临的职业
6、风险 2009年我国新发法定传染病5898415例，其中艾 滋病13281例，乙肝1179607例，肺结核1076938 例； 结核病患者约500万人（世界第二位）； 乙肝携带者九千多万人，约占人口总数7.8%，携 带者占世界总数的1/3； 10 什么是医院感染？什么是医院感染？ 指住院患者在医院内获得的感染，包指住院患者在医院内获得的感染，包 括在住院期间发生的感染和在医院内获得但括在住院期间发生的感染和在医院内获得但 出院后发生的感染和新生儿经母体产道时获出院后发生的感染和新生儿经母体产道时获 得的，但是不包括入院前已经开始或者入院得的，但是不包括入院前已经开始或者入院 时已经处于潜伏期的
7、感染。医院工作人员在时已经处于潜伏期的感染。医院工作人员在 医院内获得的感染也属于医院感染。医院内获得的感染也属于医院感染。 11 医院感染管理的重点科室医院感染管理的重点科室 手术室手术室 消毒供应室消毒供应室 产房产房 室室 医院感染医院感染 重点科室重点科室 内镜室内镜室 口腔科口腔科 透析室透析室 新生儿室新生儿室 12 一、病原学 细菌：90%;其中革兰阴性杆菌60%，大肠埃 希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌 革兰阳性杆菌，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性 葡萄球菌、肠球菌等 真菌：假丝酵母菌最常见 病毒：流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、 副流感病毒、风疹病毒等 其他：沙眼衣原体
8、、肺孢子虫、疟疾、阿米巴 等 （1）90%为条件致病微生物，少数为致病微生物； （2）一种病原引起多部位感染或一个部位有多种细菌感染； （3）近年来G-杆菌中非发酵菌和G+球中的表皮葡萄球菌以及 真菌有上升趋势； （4）多为耐药菌或多重耐药菌； （5）免疫功能低下患者的病原谱广，病原随抗生素应用或免 疫功能缺损程度而有变迁。 病原特点 常见病原体及其特点常见病原体及其特点 20世纪世纪40年代以前，以化脓性球菌年代以前，以化脓性球菌 （金黄色葡萄球菌、（金黄色葡萄球菌、A族溶血性链球菌）族溶血性链球菌） 为主。为主。 常见病原体及其特点常见病原体及其特点 随着青霉素的广泛应用，到随着青霉素的广
9、泛应用，到20世纪世纪60年代年代 中期以前，以耐青霉素的金黄色葡萄球菌、沙中期以前，以耐青霉素的金黄色葡萄球菌、沙 门菌和大肠杆菌为主。其中，革兰阳性菌感染门菌和大肠杆菌为主。其中，革兰阳性菌感染 多于革兰阴性菌。多于革兰阴性菌。 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎杆菌肺炎杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 70年代后，由于头孢菌素和氨基糖苷类抗年代后，由于头孢菌素和氨基糖苷类抗 生素，以及介入性诊治手段的广泛应用，多重生素，以及介入性诊治手段的广泛应用，多重 耐药的革兰阴性杆菌耐药的革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎杆菌、（如大肠杆菌、肺炎杆菌、 绿脓杆菌）绿脓杆菌）的感染率明显上升。的感染率明显上升。 常见病原体及
10、其特点常见病原体及其特点 80年代后，出现耐甲氧西林金黄色葡年代后，出现耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌萄球菌（MRSA)耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌（VRE）。）。 常见病原体及其特点常见病原体及其特点 大肠杆菌大肠杆菌 不动杆菌不动杆菌 肺炎杆菌肺炎杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL）革兰）革兰 阴性杆菌。阴性杆菌。 常见病原体及其特点常见病原体及其特点 耐异烟肼、利福平、链霉素等多重耐异烟肼、利福平、链霉素等多重 耐药结核杆菌耐药结核杆菌（MDRTB）检出率高。检出率高。 常见病原体及其特点常见病原体及其特点 真菌感染亦逐年增长，至真菌感染亦逐年增长，至
11、20世纪世纪90年年 代中期已占病原体的代中期已占病原体的20%，主要是白假丝，主要是白假丝 酵母菌酵母菌。 常见病原体及其特点常见病原体及其特点 目前，医院感染的病原菌主要是：大肠杆目前，医院感染的病原菌主要是：大肠杆 菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性 葡萄球菌、肠球菌和肺炎杆菌，其中革兰阴性葡萄球菌、肠球菌和肺炎杆菌，其中革兰阴性 杆菌感染发生率杆菌感染发生率50%。 常见病原体及其特点常见病原体及其特点 医院感染流行病学 每时每刻，全世界就有140万人正在忍受着医 院感染带来的痛苦 在发达国家，5%10的住院病人发生医院 感染 发展中国家的
12、感染率是发达国家的220倍 在美国，每年有2百万的病人发生医院感染， 并导致每年88000病人死亡；每年需花费$45亿 用于治疗医院感染 在中国，每年约400万的病人发生医院感染； 直接导致的经济损失达到160亿240亿元 国内医院感染的流行病学 33% 18% 11% 10% 7% 5% 3% 2%2% 1%1% 5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 下呼吸道 上呼吸道 泌尿道 手术部位 胃肠道 皮肤软组织 腹腔内组织 菌血症 烧伤部位 血管相关 细菌性脑膜炎 其它 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 吴安华，任南，文细毛等，159所医院医院感染现患率
13、调查结果与分析.中华医院感染学杂 志,2005,4(1):12-17 国内医院感染流行病学 医院感染 平均增加住院天 数（天） 平均增加住院 费用 (￥) 下呼吸道感染 7.85 4956 尿路感染 10.49 4220 SSI 8.83 3950 1.杨学岭，赵敬东，医院感染经济损失的病例对照配对研究. 中华医院感染杂志 2003，13（10）：922-924 医院感染的传染源和传染部位 三、医院感染的分类 1、按病原体来源分类： 内源性和外源性 2、按医院感染的部位分类： 呼吸系统、心血管系统、腹部消化系 统、泌尿系统、手术部位等等。 27 医院感染的主要传播途径医院感染的主要传播途径 直
14、接直接 间接间接 接触传播接触传播 消化道传播消化道传播 空气传播空气传播 血液传播血液传播 28 医院感染的易感因素医院感染的易感因素 医院感染的临床表现医院感染的临床表现 尿路感染 外科伤口感染 肺炎 血行感染 消化系统感染 血液、血制品及移植物传播感染 中枢神经系统感染 腹腔感染 植入物感染 尿路感染 发病率： 病原体：大肠埃希菌、肠球菌属、真菌 及其他肠杆菌科细菌 传播源：导尿管、膀胱镜、尿路冲洗液 传播途径：逆行入侵 导尿管相关尿路感染： 主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发 生的泌尿系统感染。 临床诊断临床诊断： 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触
15、痛、肾区叩痛、伴或不伴发热并且有下列情况之一： 尿检WBC男性5个/HP，女性10个/HP，插导尿管者 结合尿培养； 临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌素治疗有效而认定的 泌尿道感染。 病原学诊断病原学诊断： 在临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断： 清洁中断尿或导尿留取尿液培养G+性球菌104cfu/ml，G-菌 105cfu/ml； 耻骨联合膀胱穿刺留取尿液培养细菌数103 cfu/ml； 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查在30个视野中有半数视野 见到细菌； 无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期（一周）有内镜检查 或导尿史，尿培养阳性球菌104cfu/ml ， G-杆菌105cfu
16、/ml。应视 为泌尿系感染； 外科伤口感染 发病率 病原学：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、 铜绿假单胞菌、大肠埃希菌 传播源：工作人员所携带的细菌 传播途径：直接接触传播、间接接触传 播、空气传播 手术部位：手术部位： 手术伤口的分类：手术伤口的分类： 清洁伤口（类切口）：非感染性手术创伤； 清洁-污染伤口（类切口）：呼吸道、消化道、生殖泌尿道手术； 污染伤口（类切口）：开放、意外创伤、手术中无菌技术受破坏等； 污秽或感染伤口（类切口）：陈旧性创伤或感染的脏器贯穿、穿孔等； 手术部位感染分类：手术部位感染分类： 表浅切口感染、深部切口感染、器官（腔隙）感染； 诊断标准：诊断标准： 切口浅部组织感
17、染：切口浅部组织感染： 手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的 感染，并符合下列条件之一： 切口浅部组织有化脓性液体； 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体； 具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、 疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。 下列情形不属于切口浅部组织感染下列情形不属于切口浅部组织感染： 针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分 泌物）； 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感 染； 感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。 切口深部组织感染切口深部组织感染 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深 部软组织（如
18、筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分； 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口，同时，患者具有感 染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛； 经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组 织脓肿或者其他感染证据； 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切 口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。 器官器官/腔隙感染腔隙感染： 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内 发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染， 并符合下列条件之一： 器官或者腔隙穿刺引流
19、或穿刺出脓液。 从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现 器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。 肺炎 发病率 病原学：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌 传播途径：上呼吸道定植菌的吸入、交 叉感染等 诊断标准：诊断标准： （1）上呼吸道感染：）上呼吸道感染： 临床诊断临床诊断： 发热（38，超过2天）有鼻咽、鼻旁窦和扁桃体等上呼吸道急性炎 症的表现； 病原学诊断病原学诊断： 临床诊断的基础上，分泌物涂片培养可发现有意义的病原微生物。 （2）下呼吸道感染：）下呼吸道感染： 临床诊断临床诊断： 符合下述两条之一即可诊断； 患
20、者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： 发热；白细胞总数和嗜中性粒细胞比例增高；X线显示肺部有炎性浸润 性病变。 慢性气道疾患、病人稳定期（慢支炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、 支气管扩张）继发急性感染并有病原学改变，X线胸片显示与入院时 比较有明显 改变或新病变。 病原学诊断病原学诊断： 临床诊断的基础上，符合下述六条之一即可诊断： 经筛选的痰液，连续两次分 到相同的病原体； 痰细菌定量培养分离病原菌106cfu/ml； 血培养或并发胸腔积液患者的胸液分离到病原体； 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原体 105cfu/ml，肺胞灌洗（BAL）分离到病原体104
21、cfu/ml； 痰或下呼吸道采集标本中分离到通常呼吸道定植的细菌或其他特殊病 原体； 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断依据。 血行感染 发病率 病原学：革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、 真菌 传播途径：原发性、继发性 消化系统感染 抗生素相关性肠炎 其他消化道传播疾病 A、感染性腹泻：、感染性腹泻： 临床诊断临床诊断： 符合下述三条之一即可诊断： 急性腹泻，粪便常规镜检WBC10个/HP； 急性腹泻或伴发热、恶心、呕吐、腹痛； 急性腹泻每天3次以上，连续2天或1天水泻5次以上； 病原学诊断病原学诊断 临床诊断的基础上，符合下述四条之一即可诊断： 粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体； 常规镜检或电镜
22、直接检出肠道病原体； 以血液或粪液中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准； 从组织培养的细胞病理变化判断系肠道病原体所致。 B、胃肠道感染：、胃肠道感染： 临床诊断临床诊断： 患者出现发热（38）恶心呕吐或腹痛、腹泻、无其它原因可解释； 病原学诊断病原学诊断： 在临床诊断基础上符合下述三条之一即可诊断： 从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体； 上述标本革兰氏染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞； 手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。 C、抗菌药物相关性腹泻：、抗菌药物相关性腹泻： 临床诊断临床诊断： 近期曾应用或正在应用抗菌素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样 便、粘
23、液脓血便或具斑块条索状伪膜可合并下列情况之一： 发热38； 腹痛或腹部压痛、反跳痛； 周围血细胞升高； 病原学诊断病原学诊断： 在临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断： 大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群； 如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、 出血或见到2mm20mm灰黄或灰白色伪膜； 细菌毒素测定证实。 血液、血制品及移植物感染 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 艾滋病 其他疾病 其他临床表现 中枢神经系统感染 腹腔感染 植入物感染 诊断标准 有下列情况之一的可以诊断 1、患者在入院时不存在，也不处于潜伏 期，而在医院内发生的感染，包括在医 院内感染而在出院后发病者。 2、有
24、明显潜伏期的疾病，自入院起，超 过平均潜伏期厚所发生的感染，无明显 潜伏期的疾病，入院48小时后发生的感 染。 3、医务人员在医院工作期间获得的感染 。 4、患者发生的感染直接与上次住院有关 5、在原有感染已知病原体的基础上，分 离出新的病原体，或者出现其他部位新 的感染。 6、新生儿在分娩过程中和产后发生的感 染。 7、由于诊疗措施激活的潜在感染，如疱 疹病毒、结核分支杆菌等感染 下列情况不属于医院感染：下列情况不属于医院感染： （1）皮肤粘膜开放性伤口，只有细菌定植而无炎症表现； （2）由于创伤或生物因子剌激而产生的炎症表现； （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染： 如单纯
25、疱疹、弓形体病、水痘等； （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作； 医院感染按临床诊断报告，力求作出病原学诊断。 医院感染的控制 医院感染监测和防治机构：医院感染监测和防治机构： 组织机构、 医院感染的检测 预防措施：预防措施：控制传染源、切断传播途径 保护易感人群 医院感染的诊治医院感染的诊治 医院感染预防与控制的目的、重要性 是医疗质量与安全管理的重要内容：重点科室、重 点病种、高危人群的高感染率、高死亡率；继发感 染致死、致残并发症经常出现；因感染而延长住院 时间，增加病人痛苦；增加医疗费用，加重国家、 集体和个人经济负担；医院感染流行暴发事件从医 院波及社会，威胁到广大人群的生命与健康，也影 响到社会安定团结、经济发展； 医院感染威胁到医院工作人员的健康。 常用控制医院感染的措施 有效的医院感染监测系统； 严格执行手卫生、一次性医疗用品、消毒药械的采购 等管理制度； 正确的清洗消毒灭菌措施、隔离措施； 医疗废物的管理；加强抗菌药物管理、合理使用抗菌 药物； 落实医院重点部门的感染管理； 作好医院感染控制和管理知识的培训工作。 医院感染的诊疗原则 提高警惕，尽早采取各种诊断措施发现医院感染 根据可能病原及时选用强效抗菌药物经验治疗 尽早进行病原检查保证治疗具有针对性 尽量纠正免疫抑制因素或去除潜在感染源
