1、病态窦房结综合征病态窦房结综合征窦房结的解剖与生理窦房结的解剖与生理SSSSSS的临床表现的临床表现SSSSSS形成的病因形成的病因心电图特点心电图特点病窦的分型病窦的分型诊断依据及治疗诊断依据及治疗（sick sinus syndrome SSS）简称病窦综合征，是由窦房结及其周围组织（包括心房、房室交界区等其他部位）的器质性病变，导致窦房结激动的形成或激动的传导发生障碍，以产生一系列的心律紊乱、血流动力学障碍和心功能受损，严重者可发生阿-斯综合征或猝死。窦房结的解剖与生理窦房结的解剖与生理窦房结是一种特殊分化的心肌组织。外形为扁平长形。一般分为头体尾三部。位于右心房上腔静脉入口处界嵴上端。
2、头端在心外膜下1mm。体尾靠近心内膜。大小约(1520)mm5mm2mm。靠心内，外膜之间，靠心内，外膜之间，心房壁很薄，表面无心肌心房壁很薄，表面无心肌覆盖，因此任何累及心内外膜的病变均可影响覆盖，因此任何累及心内外膜的病变均可影响到到SANSAN的电活动，而表现心律失常。的电活动，而表现心律失常。窦房结的血液供应窦房结的血液供应窦房结血液供应较丰富。由贯穿其中的窦房结动脉供应。该动脉约55%60%来自右冠状动脉的右房前动脉供血。40%45%来自左冠状动脉回旋支的左房前动脉供血。主要原因主要原因如心肌炎、心包炎、风湿性心脏病、原发性如心肌炎、心包炎、风湿性心脏病、原发性心肌病、肌营养不良、代
3、谢性疾病、淀粉样心肌病、肌营养不良、代谢性疾病、淀粉样变及外科手术创伤等。少数病例具有家族遗变及外科手术创伤等。少数病例具有家族遗传窦房结的结构异常。传窦房结的结构异常。冠状动脉粥样硬化（急性下壁心肌梗死5%-10%）窦房结细胞及其周围退行性变发病年龄发病年龄 以老年人居多（以老年人居多（6565岁）岁）房室传导阻滞、房颤、血栓栓塞症房室传导阻滞、房颤、血栓栓塞症。随病程进展，可出现。随病程进展，可出现重要脏重要脏器供血不足器供血不足的表现。的表现。重要脏器供血不足脑脑心脏心脏肾、胃肠肾、胃肠轻症可有头昏、嗜睡。严轻症可有头昏、嗜睡。严重可有反应迟钝、眩晕，重可有反应迟钝、眩晕，甚至发生阿甚至
4、发生阿-斯综合征或斯综合征或猝死猝死。常有常有3 3 个症状即心悸个症状即心悸 、心绞痛、心力衰竭。心绞痛、心力衰竭。肾脏：尿少肾脏：尿少,严重可出现氮严重可出现氮质血症质血症胃肠道：食欲不振、胃肠胃肠道：食欲不振、胃肠道不适。道不适。病变局限于窦房结，主要心电图表现为窦性心动过缓，窦性暂停，窦房阻滞。单纯性窦房结病变型窦房结及心房病变型双结病变型窦房结伴有心房以及房室结病变型全传导系统病变型病变由窦房结波及到心房，心电图主要表现为以窦性心动过缓为主窦性心律失常，伴有房性心律失常，如房内阻滞，房性早搏，房性心动过速、心房扑动或纤颤等。窦房结伴有心房以及房室结病变型 心电图表现为窦房结、心房和房
5、室结病变引起的心律失常交替出现或同时出现，主要表现形式是心动过缓、心动过速综合征。全传导系统病变型 指窦房结以下至心室内的束支、分支或浦肯野纤维系统均有病变，心电图出现长时间的心脏停搏而无逸搏心律出现，或者出现室上性或室性心动过速。是出现晕厥、阿-斯综合征或猝死的主要原因。双结病变型 心电图除有以窦性心动过缓为主的心律失常外，还伴房室交界区起搏功能障碍。在窦性心律不能按时出现时，房室交界区逸搏或逸搏心律明显延迟出现（逸搏周期2s逸搏心率2s，其间无P波，且其长间歇与窦性周期长度不成倍数。93的2倍和3倍，虽不是绝对倍数（与窦律稍不齐有关），仍考虑为2:1和3:1窦房传导阻滞，下条记录的V6导联
6、是患者在床上起卧活动数次后描记，R-R间期基本匀齐，心率39/min，可明确诊断为病窦综合征。频发的窦房传导阻滞的分型最早，最常见，占病窦的最早，最常见，占病窦的60%-80%;60%-80%;窦缓窦缓:持续性；持续性；严重的（严重的（40bpm2s，其间无，其间无P波，且其长间歇波，且其长间歇与窦性周期长度不成倍数。与窦性周期长度不成倍数。（2）出现多个互不相等的长）出现多个互不相等的长P-P周期，他们周期，他们之间又没有最大公约数。之间又没有最大公约数。P-P间期不齐，最大相差0.16s，在同步记录的心电图中突然出现1个长达2.12s的长间歇，这个长间歇既不是最短P-P间期的倍数，也不是较
7、长P-P间期的倍数，是窦性暂停的特征。在长达2.12s的P-P间期内未出现房室交界区逸搏，提示窦房结和房室结功能不全。持续窦房阻滞：持续窦房阻滞：多见于器质性心脏病者，此多见于器质性心脏病者，此外高血钾及应用洋地黄等引起窦房阻滞。外高血钾及应用洋地黄等引起窦房阻滞。间歇性的窦房阻滞：间歇性的窦房阻滞：少见，主要见于迷走神少见，主要见于迷走神经亢进或颈静脉窦过敏者。经亢进或颈静脉窦过敏者。一度一度 二度二度 三度三度 在ECG上无法识别二二度度I型型IIII型型与窦停与窦停难以鉴难以鉴别别窦性窦性P波规则出现波规则出现,P-R间期逐搏延长伴间期逐搏延长伴QRS波群漏波群漏搏搏;R-R间距逐渐缩短
8、直至间距逐渐缩短直至P波后脱漏波后脱漏1次次QRS波群波群;P-R间期增量逐渐减少间期增量逐渐减少;漏搏后第漏搏后第1个个P-R间期最短间期最短,漏搏前最后漏搏前最后1个个P-R间期间期最长最长;文氏周期重复出现。文氏周期重复出现。IIII窦性窦性P P波规则或不规则地出现脱漏波规则或不规则地出现脱漏;脱漏造成的长脱漏造成的长P-PP-P间距为基本间距为基本P-PP-P间距的整倍数间距的整倍数;长长P-PP-P间距过长可出现房室交接性逸搏。间距过长可出现房室交接性逸搏。心电图上表示P-P间期逐搏缩短，突然出现1个长P-P间期，长P-P间期2个短P-P间期，这种现象周而复始。患者男性，63岁，因
9、多次晕倒入院。上条II导联是在安静状态下描记的心电图，连续出现两个或以上的短P-P间期为0.88s和0.93s，稍有不齐，但差值0.12s，中长和最长的P-P间期在2.0s和2.76s之间，分别近似0.93的2倍和3倍，虽不是绝对倍数（与窦律稍不齐有关），仍考虑为2:1和3:1窦房传导阻滞，下条记录的V6导联是患者在床上起卧活动数次后描记，R-R间期基本匀齐，心率39/min，可明确诊断为病窦综合征。IIV6IIII度和高度窦房传导阻滞，显著窦性心动过缓度和高度窦房传导阻滞，显著窦性心动过缓ECGECG特点：特点：房早后代偿间期多是不完全的，但当恢复房早后代偿间期多是不完全的，但当恢复周期异常
10、延长时，提示窦房传导时间延长，周期异常延长时，提示窦房传导时间延长，怀疑窦房结功能障碍。怀疑窦房结功能障碍。因因SSSSSS时，窦房结不应期延长，单个房早就时，窦房结不应期延长，单个房早就可引起窦停，反映窦房结的起搏和传导功可引起窦停，反映窦房结的起搏和传导功能均有障碍。能均有障碍。房早引起窦性停搏，过缓的交界性逸搏房早引起窦性停搏，过缓的交界性逸搏 ECG特点：特点：房颤出现前或终止后可有窦缓、长间歇、房颤出现前或终止后可有窦缓、长间歇、起搏或传导障碍。且电击后不能恢复为窦起搏或传导障碍。且电击后不能恢复为窦律，或恢复为窦律但不能维持巩固，房颤律，或恢复为窦律但不能维持巩固，房颤易复发。易复
11、发。SSSSSS，房扑伴心室长间歇，房扑伴心室长间歇 ECG表现：表现：起始交界性逸搏心律较不规则，而后形起始交界性逸搏心律较不规则，而后形成慢性交界性逸搏心律，心律规则，可伴成慢性交界性逸搏心律，心律规则，可伴有窦停、窦房阻滞。有窦停、窦房阻滞。DCG表现表现:窦缓窦缓=403.0s3.0s；窦缓伴短阵室上速、房颤或房扑。发作停止后，窦搏恢窦缓伴短阵室上速、房颤或房扑。发作停止后，窦搏恢 复时间复时间2s2s。1.1.概述概述2.发生机制发生机制3.临床治疗临床治疗AB男性，男性，58岁，阵发性心悸。岁，阵发性心悸。A图未发生心慌时，窦缓并不齐，图未发生心慌时，窦缓并不齐，50bpm，B图心
12、慌发作时，表现为房颤图心慌发作时，表现为房颤 主因主因SANSAN及其周围心房肌病变及其周围心房肌病变。SANSAN激动形成障碍激动形成障碍或窦性冲动传至心房发生障碍或窦性冲动传至心房发生障碍,以显著的窦缓为以显著的窦缓为最常见，其次为窦房传导阻滞或窦停、房室交接最常见，其次为窦房传导阻滞或窦停、房室交接区性逸搏等。区性逸搏等。SAN器质性病变使其功能受损，而器质性病变使其功能受损，而SAN以下部位以下部位易损性的敏感度高易损性的敏感度高；SAN外的心房等组织因疾病引起外的心房等组织因疾病引起心肌膜电位降低心肌膜电位降低，除极化的速度或幅度降低，冲动的传导减慢引，除极化的速度或幅度降低，冲动的
13、传导减慢引起起单向阻滞单向阻滞。局部电流改变可引起相邻部位电活动的不一致，局部电流改变可引起相邻部位电活动的不一致，从而形成结构或功能上的从而形成结构或功能上的折返环路折返环路。心动过缓：1.药物：针对无临床症状的过缓者,莨菪硷类、受体兴奋剂等,但可致房颤发作增加,不易长期应用。2.非药物：针对症状性过缓患者，永久起搏治疗。心动过快：1.药物：房颤的复律（详细询问病史,必要的体检及辅助检查，服药期间密切观察和心电监测）预防房颤的药物（不主张应用）2.非药物：永久性起搏治疗（房颤的起搏有多种）根据临床情况选择合适的起搏器 缺乏缺乏SSSSSS的基本诊断标准的基本诊断标准,平时平时不不伴有症状伴有
14、症状性的窦缓和窦停性的窦缓和窦停,但有各种主动性的房性快但有各种主动性的房性快速性心律失常速性心律失常,终止后出现终止后出现一过性一过性的的SANSAN功功能抑制。能抑制。女性，女性，57岁，常发生黑曚，心跳时快时慢。该图为心慌描记岁，常发生黑曚，心跳时快时慢。该图为心慌描记ECG。房扑，房率房扑，房率300次次/分，房室传导比例呈分，房室传导比例呈2：1或是或是3：1。起始为房扑，中间段房扑突然中止出现长达起始为房扑，中间段房扑突然中止出现长达4.10s的的全心停搏，后段出现交界性逸搏心律，心率全心停搏，后段出现交界性逸搏心律，心率35bpm。提示双结病变。提示双结病变。房颤快速房率对窦房结
15、的直接抑制；快速室率影响窦房结的供血，使窦房结的自律性减低；动物实验证实动物实验证实：快速心房起搏在引起心房电：快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响重构的同时可影响SAN功能，引起功能，引起SAN电重电重构，可能是快构，可能是快慢综合征的电生理机制。慢综合征的电生理机制。临床、临床、ECGECG特征特征:晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生；晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生；AVRTAVRT发作时心率发作时心率200bpm200bpm，伴，伴ST-TST-T改变；改变；平素心率和平素心率和SANSAN功能正常，冠脉造影正常，且多见功能正常，冠脉造影正常，且多见于于20-4020-4
16、0岁无器质性心脏病者；岁无器质性心脏病者；植入起搏后晕厥可以消除植入起搏后晕厥可以消除,但仍会有阵发性心悸，但仍会有阵发性心悸，但多数消融旁路后，随快速心律失常的根治，过但多数消融旁路后，随快速心律失常的根治，过缓性心律失常也不再发生。缓性心律失常也不再发生。是是SSS的两种不同的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应注意分辨注意分辨鉴别：快-慢综合征慢-快综合征原因阵发房颤对SAN功能的影响“急性”或“继发”SAN功能不全原发性SAN功能不全,过速 是病变累及心房的表现表现窦停和症状仅一过性出现在房颤终止时“严重”和“持续
17、性”过缓（窦缓、停、阻滞）伴临床症状 治疗首选消融治疗房颤。如房颤不再发，进步评价SAN功能，多不需起搏治疗根治过缓，同时考虑过速治疗，建议起搏治疗同时抗心律失常药物（或消融）治疗 SSS SSS 的的 诊诊 断断 依依 据据ECGECG诊断主要依据：诊断主要依据：为为SANSAN的功能衰竭，并除外药物，的功能衰竭，并除外药物，N N或代谢功能紊或代谢功能紊乱等。乱等。（表现为以下三项中的一项或几项，大多数同时有（表现为以下三项中的一项或几项，大多数同时有或）或）窦房传导阻滞；窦房传导阻滞；窦性停搏（停顿时间持续窦性停搏（停顿时间持续2s2s以上）；以上）；窦缓：间歇性或持续性心率窦缓：间歇性
18、或持续性心率50bpm2s,2s,且不能维持窦律。交界性心律且不能维持窦律。交界性心律35bpm.35bpm.窦缓窦缓,常常50bpm50bpm和和(或或)窦停窦停2s2s。在运动、高热、剧痛、在运动、高热、剧痛、度心力衰竭等情况下度心力衰竭等情况下,心率增心率增快程度明显少于正常人。快程度明显少于正常人。以上诊断标准不适用于运动员及儿童。对可疑病例应作长以上诊断标准不适用于运动员及儿童。对可疑病例应作长条心电图或条心电图或24h24h动态心电图进行观察。动态心电图进行观察。24h24h总心率总心率88万次万次,平均平均5050次次/分；分；心率变化小心率变化小,夜间最低夜间最低35bpm,3
19、5bpm,最高最高90bpm,90bpm,持续时持续时间间1 min1 min；频发窦停频发窦停,频发二度以上房室阻滞；频发二度以上房室阻滞；过缓的交界性逸搏心律，室性逸搏心律。过缓的交界性逸搏心律，室性逸搏心律。(DCG(DCG诊断诊断SSSSSS时时,其其24h24h总心率、平均心率的标准不适宜慢总心率、平均心率的标准不适宜慢-快综合征患快综合征患者。者。)SSS SSS 的的 诊诊 断断 依依 据据动态心电图动态心电图(DCG)心率心率90bpm,90bpm,心率增加心率增加 基础基础20-50%20-50%诱发心房颤动诱发心房颤动(加重）加重）窦性心率反而减慢窦性心率反而减慢房室交接区
20、心律房室交接区心律(房室交接区心律房室交接区心律)持续存在持续存在消除迷走神经对窦房结的影响消除迷走神经对窦房结的影响 SSS SSS 的的 诊诊 断断 依依 据据-阿托品试验阿托品试验SSS SSS 的的 诊诊 断断 依依 据据-电生理检查电生理检查 窦房结恢复时间(SNRT)窦房结的自律性远远高于窦房结以外的异位自律性，当窦房结的自律性降低或异位节律点的自律性高于窦房结，必然干扰窦房结的自律性；使窦房结不能发放冲动，此为超速抑制。一旦异位节律点的起搏停止，窦房结也需经过较长“温醒”时间才能恢复其自律性，从异位节律起搏停止到窦房结恢复自律性这一段时间称为SNRT食管调搏测定窦房结功能试验SN
21、RT正常值为8001400ms，一般16002000ms为阳性 2000ms可明确诊断SSS 5s是安装起搏器的指证此外，如停止食管调搏术后4s无窦性节律出现可确诊SSS。SSSSSS是心源性晕厥的原因之一，是心血管是心源性晕厥的原因之一，是心血管疾病较常见的严重原因，临床上已引疾病较常见的严重原因，临床上已引起普遍重视。起普遍重视。近年来的热点问题在于对慢快及快慢的近年来的热点问题在于对慢快及快慢的诊断及治疗。诊断及治疗。感谢刘老师三个月来的谆谆教导，谢谢同学们的热心帮助1.临床常见异常心电图分析论断能力临床常见异常心电图分析论断能力 20种心电图报告种心电图报告 并写出学习总结体会并写出学习总结体会 80分分2.自学能力、查阅文献、创新自学能力、查阅文献、创新、热点、难点问题课件、热点、难点问题课件 5分分 新进展内容新进展内容 2分分 幻灯水平幻灯水平 2分分 语言表达语言表达 1分分3.加分：组织病例讨论加分：组织病例讨论 2分分 搜集病例资料搜集病例资料 1分分 组织同学讨论组织同学讨论 1分分 写出心电图分析文章（会议、杂志）写出心电图分析文章（会议、杂志）2分分 每篇每篇 投出投出 1分分 录用录用 1分分注：评分：由注：评分：由2-3名同学评议、由指导老师评分。名同学评议、由指导老师评分。
