1、慢性肾脏疾病管理吴瑕吴瑕常德职业技术学院附属一医院肾内科常德职业技术学院附属一医院肾内科 1.1.慢性肾脏病是全球性公共卫生问题慢性肾脏病是全球性公共卫生问题|美国和北欧一般人群发病率为美国和北欧一般人群发病率为6.5-10%6.5-10%|日本日本2020岁以上人群岁以上人群CKDCKD患病率为患病率为13%13%|中国农村一般人群发病率为中国农村一般人群发病率为20.2%20.2%|中国中国CKDCKD患病率为患病率为10%-13%10%-13%，中国约有，中国约有CKDCKD病人病人1.31.3亿，亿，ESRD230ESRD230万人。万人。全球维持性透析患者人数全球维持性透析患者人数中
2、国维持性透析患者人数中国维持性透析患者人数1990 2000 2010 2012 （人）人（年）（年）1.1.慢性肾脏病是全球性公共卫生问题慢性肾脏病是全球性公共卫生问题1.1.慢性肾脏病是全球性公共卫生问题慢性肾脏病是全球性公共卫生问题|CKDCKD高致残率和死亡率高致残率和死亡率 尿毒症人群心血管疾病病死率是一般人群的尿毒症人群心血管疾病病死率是一般人群的10-3010-30倍；肾功能轻中度下降者心血管事件增加倍；肾功能轻中度下降者心血管事件增加40%40%肾功能轻中度下降者死亡风险增加肾功能轻中度下降者死亡风险增加20%20%|CKDCKD高昂医疗费用高昂医疗费用 美国美国CKDCKD患
3、者仅占医疗保险人群的患者仅占医疗保险人群的7%7%，但其，但其医疗花费占总医疗支出的医疗花费占总医疗支出的24%24%中国尿毒症患者人均年治疗费用约中国尿毒症患者人均年治疗费用约4-84-8万元，万元，年治疗总费用大于年治疗总费用大于20002000亿元亿元3.3.哪些信号提示肾脏疾病哪些信号提示肾脏疾病?3.3.哪些信号提示肾脏疾病哪些信号提示肾脏疾病?分期与特征分期与特征GRFGRF水平（水平（ml/minml/min）防治目标与措施防治目标与措施 1 1期期肾脏损伤肾脏损伤GFRGFR正常或增加正常或增加 90 90CKDCKD诊治；缓解症状诊治；缓解症状延缓延缓CKDCKD进展进展 2
4、 2期期肾损害肾损害伴伴GRFGRF轻度降低轻度降低60-8960-89评估、延缓评估、延缓CKDCKD进展进展降低心血管病（降低心血管病（CVDCVD）患病危险）患病危险 3 3期期GRFGRF中度降低中度降低3A3A3B3B30 30 59 5945 45 59 5930-4430-44减慢减慢CKDCKD进展；评估、治疗并发症进展；评估、治疗并发症 4 4期期GRFGRF重度降低重度降低15-2915-29综合治疗；透析前准备综合治疗；透析前准备 5 5期期ESRDESRD（肾衰竭）（肾衰竭）1515如出现尿毒症，需及时替代治疗如出现尿毒症，需及时替代治疗Risk categories
5、for kidney and mortality outcomes,by GFR and albuminuria or proteinuriaLevey A S et al.Ann Intern Med 2011;154:65-675.5.慢性肾脏病的新的分期方法慢性肾脏病的新的分期方法6.CKD6.CKD危险因素危险因素 年龄（老年易患）年龄（老年易患）糖尿病糖尿病 高血压高血压 自身免疫病自身免疫病 感染感染 高尿酸血症高尿酸血症 出生时低体重出生时低体重 吸烟吸烟 基因背景基因背景 结石结石 泌尿道梗阻泌尿道梗阻 肿瘤肿瘤 CKDCKD家族史家族史 应用肾毒性药物史应用肾毒性药物史 肾脏
6、体积缩小肾脏体积缩小 社会背景社会背景 环境因素环境因素 经济水平经济水平 医保水平医保水平 教育水平教育水平7.影响CKD进程的不可控因素v种族种族-非洲美国人和西班牙美国人糖尿病肾病和高非洲美国人和西班牙美国人糖尿病肾病和高血压肾病的发病率和患病率均高于高加索美国人血压肾病的发病率和患病率均高于高加索美国人v基因背景基因背景糖尿病肾病和非糖尿病肾病均有家族聚糖尿病肾病和非糖尿病肾病均有家族聚集性集性v性别性别男性男性CKDCKD患者患者GFRGFR下降的速度快于女性下降的速度快于女性 v年龄年龄年龄越大，年龄越大，CKDCKD患者患者GFRGFR下降速度越快；但对下降速度越快；但对糖尿病肾
7、病患者则相反糖尿病肾病患者则相反|原发肾脏病的类型原发肾脏病的类型糖尿病肾病、肾小球疾病和移糖尿病肾病、肾小球疾病和移植肾肾病患者植肾肾病患者GFRGFR下降速度更快，高血压肾病和小管间下降速度更快，高血压肾病和小管间质性肾病相比较慢质性肾病相比较慢 。|基础肾功能水平基础肾功能水平发病时肾功能越差，其发病时肾功能越差，其GFRGFR下降速下降速度则越快。度则越快。7.影响CKD进程的不可控因素|蛋白尿蛋白尿 蛋白尿是判定肾脏疾病预后的重要指标严重的蛋白尿蛋白尿是判定肾脏疾病预后的重要指标严重的蛋白尿可能通过诱导并加重肾脏间质纤维化。可能通过诱导并加重肾脏间质纤维化。|血糖血糖 糖尿病肾病的发
8、生及发展是多因素综合作用的结果糖尿病肾病的发生及发展是多因素综合作用的结果,其中糖代谢紊乱其中糖代谢紊乱,肾脏血流动力学的改变肾脏血流动力学的改变,多种细胞因子以多种细胞因子以及遗传背景均起非常重要的作用。及遗传背景均起非常重要的作用。|高血压高血压 证据显示证据显示CKDCKD进展与系统性高血压有关进展与系统性高血压有关,血压增高肾功血压增高肾功能恶化加快。能恶化加快。目前血压控制的目标值：目前血压控制的目标值：美国美国JNC-:130/80JNC-:130/80mmHgmmHg8.影响CKD进程的可控因素|血脂血脂 血脂增高是发生血脂增高是发生1 1型糖尿病肾病的独立危险因素。型糖尿病肾病
9、的独立危险因素。|肥胖肥胖 肥胖指体重指数肥胖指体重指数(BMI)(BMI)大于大于30kg/m 30kg/m 2 2,是微量白蛋白是微量白蛋白尿和蛋白尿发生的重要预测因素尿和蛋白尿发生的重要预测因素,它增加了肾脏疾病发它增加了肾脏疾病发生的危险性。其本身还可引起局灶节段性肾小球硬化，生的危险性。其本身还可引起局灶节段性肾小球硬化，加快加快CKDCKD肾功能进展。肾功能进展。8.影响CKD进程的可控因素|高尿酸血症高尿酸血症 高尿酸血症与系统性高血压高尿酸血症与系统性高血压,心血管疾病和肾脏心血管疾病和肾脏病均有关系病均有关系,高尿酸血症可通过升高血压和增加尿蛋高尿酸血症可通过升高血压和增加尿
10、蛋白的排泄而加重肾功能损害；也可激活肾组织白的排泄而加重肾功能损害；也可激活肾组织RASRAS和和COX-2COX-2通路，从而诱导肾血管病变加重肾损害。通路，从而诱导肾血管病变加重肾损害。|吸烟吸烟 吸烟可升高血压，损伤血管内皮细胞，从而导吸烟可升高血压，损伤血管内皮细胞，从而导致致GFRGFR的下降。的下降。8.影响CKD进程的可控因素低白蛋白血症低白蛋白血症 CKDCKD患者，尤其糖尿病肾病患者，血浆白蛋患者，尤其糖尿病肾病患者，血浆白蛋白水平的高低与白水平的高低与GFRGFR下降速度有关，低血浆白蛋下降速度有关，低血浆白蛋白者白者GFRGFR下降的速度更快下降的速度更快。高蛋白饮食高蛋
11、白饮食 高蛋白饮食可引起肾小球高滤过状态、肾小高蛋白饮食可引起肾小球高滤过状态、肾小管高代谢、蛋白尿增加，以及肾组织损伤加重。管高代谢、蛋白尿增加，以及肾组织损伤加重。8.影响CKD进程的可控因素食盐摄入过多食盐摄入过多 食盐摄入过多可升高血压，增加尿微量白蛋食盐摄入过多可升高血压，增加尿微量白蛋白的排泄。动物实验显示，高盐摄入可增加白的排泄。动物实验显示，高盐摄入可增加AT1AT1受体的表达、醛固酮的合成和血管紧张素转换酶受体的表达、醛固酮的合成和血管紧张素转换酶的活性。的活性。尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用 某些尿毒症毒素如甲状旁腺激素某些尿毒症毒素如甲状旁腺激素(PTH)(PTH)等对
12、等对肾组织具有损害作用，继发性甲旁亢可能引起小肾组织具有损害作用，继发性甲旁亢可能引起小管管-间质钙化间质钙化,致肾单位损害。致肾单位损害。8.影响CKD进程的可控因素v贫血贫血 有关研究提示，纠正贫血可使动物实验性慢有关研究提示，纠正贫血可使动物实验性慢性肾衰或性肾衰或CKDCKD患者肾损害进展减慢。患者肾损害进展减慢。v其他因素其他因素 少量报告提示，应用肾毒性药物、泌尿系感少量报告提示，应用肾毒性药物、泌尿系感染或全身感染、高同型半胱氨酸血症、营养不良染或全身感染、高同型半胱氨酸血症、营养不良等，也可能在等，也可能在CKDCKD的病程进展中起一定作用的病程进展中起一定作用。8.影响CKD
13、进程的可控因素9.慢性肾衰急剧加重的危险因素 肾脏原发疾病的复发或急肾脏原发疾病的复发或急性加重性加重严重高血压未能控制严重高血压未能控制急性血容量不足肾脏局部急性血容量不足肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用狭窄患者应用ACEIACEI或或ARBARB等）等）重症感染重症感染尿路梗阻尿路梗阻组织创伤或大出血组织创伤或大出血其它器官功能衰竭（如严重心其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）衰、严重肝衰竭）肾毒性药物（如氨基甙类、肾毒性药物（如氨基甙类、二性霉素二性霉素B B、造影剂、非甾体类、造影剂、非甾体类药物、环孢霉素或他克莫司等药物、环孢霉素或他克莫司等药物
14、）的使用不当药物）的使用不当。中心环节血容量不足或肾脏局部血供急剧减少中心环节血容量不足或肾脏局部血供急剧减少10.CKD10.CKD的筛查的筛查 vCKDCKD筛查的内容筛查的内容 vCKDCKD肾损害表现与诊断肾损害表现与诊断vCKDCKD病情程度（包括肾功能）病情程度（包括肾功能）vCKDCKD发病和进展的危险因素发病和进展的危险因素vCKDCKD的并发症（尤其是心血管病）的并发症（尤其是心血管病）11.11.怀疑得了肾脏病应注意哪些检查怀疑得了肾脏病应注意哪些检查?q尿常规、肾功能、双肾尿常规、肾功能、双肾B B超超q肾脏病常伴有心、肺等其他器官的严重损伤。肾脏病常伴有心、肺等其他器官
15、的严重损伤。因此，应重视全身各器官的检查。因此，应重视全身各器官的检查。q糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一，故应糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一，故应 定期检测血糖，并控制在正常范围。定期检测血糖，并控制在正常范围。q高血压常是肾脏病恶化的重要因素，故应定高血压常是肾脏病恶化的重要因素，故应定 期检测血压。将其控制在合适范围。期检测血压。将其控制在合适范围。12.CKD的实验室检查实验室检查|尿常规、肾功能（主要是肾小球滤过功能）、尿常规、肾功能（主要是肾小球滤过功能）、血糖、血尿酸、血脂等。血糖、血尿酸、血脂等。|尿红细胞形态（相差显微镜检查）、尿蛋白尿红细胞形态（相差显微镜检查）、尿蛋白/
16、尿尿肌酐比值、尿微量白蛋白测定、肌酐比值、尿微量白蛋白测定、2424小时尿蛋白定小时尿蛋白定量、尿低分子蛋白、肾脏影像学检查（一般只需量、尿低分子蛋白、肾脏影像学检查（一般只需做做B B型超声）等项。型超声）等项。13.CKD13.CKD的预防的预防一级预防一级预防 对易患慢性肾脏病的高危人群，首先要做好初对易患慢性肾脏病的高危人群，首先要做好初级预防，即防止级预防，即防止CKDCKD的发生。的发生。二级预防二级预防 对已患早期慢性肾脏病的人群，防止或逆转对已患早期慢性肾脏病的人群，防止或逆转CKDCKD的发展。的发展。三级预防三级预防 对早期尿毒症病人，及早采取治疗措施，防止对早期尿毒症病人
17、，及早采取治疗措施，防止尿毒症的严重并发症。尿毒症的严重并发症。14.CKD 14.CKD 预防：对肾病的高危人群进行筛查预防：对肾病的高危人群进行筛查 p对学龄儿童、没有症状的成年人群或高危人群进行早期尿液对学龄儿童、没有症状的成年人群或高危人群进行早期尿液筛查，最好每年能检查筛查，最好每年能检查1 1次以上的尿常规，如果发现有蛋白尿、次以上的尿常规，如果发现有蛋白尿、血尿等问题，应进一步做肾功能检查等项目，并进行专科治疗、血尿等问题，应进一步做肾功能检查等项目，并进行专科治疗、跟踪随访。跟踪随访。p对已诊断有肾病人群的定期检查和专科治疗、随访。通过对对已诊断有肾病人群的定期检查和专科治疗、
18、随访。通过对无症状高危人群的筛查，可以发现早期慢性肾病患者。尤其是无症状高危人群的筛查，可以发现早期慢性肾病患者。尤其是在慢性肾脏疾病的早期阶段，进行干预治疗可以有效减缓肾脏在慢性肾脏疾病的早期阶段，进行干预治疗可以有效减缓肾脏疾病的进展。疾病的进展。15.CKD 15.CKD 预防预防-改变生活方式改变生活方式v坚持低盐、清淡饮食坚持低盐、清淡饮食v平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担v适当多饮水，不憋尿适当多饮水，不憋尿v坚持体育锻炼，控制体重坚持体育锻炼，控制体重v避免感冒，喉部、扁桃腺等有炎症时，在医生指导下采用抗生素彻避免感冒，喉部、扁桃腺等有炎症时，在医
19、生指导下采用抗生素彻 底治疗，防止链球菌感染诱发肾脏疾病，尤其是青少年更需要注意底治疗，防止链球菌感染诱发肾脏疾病，尤其是青少年更需要注意v戒烟，避免酗酒戒烟，避免酗酒v避免滥用药物避免滥用药物v采取上述措施，健康人群可以预防，对已发生的肾病则可以防止病采取上述措施，健康人群可以预防，对已发生的肾病则可以防止病情进展。情进展。q小便泡沫多小便泡沫多,长久不消失长久不消失,说明尿液中排泄的蛋白质较多说明尿液中排泄的蛋白质较多q尿变色尿变色,呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊如淘米水，呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊如淘米水，说明里面可能有红细胞或者白细胞说明里面可能有红细胞或者白细胞q尿量过多或过
20、少尿量过多或过少q夜尿增多夜尿增多,正常人在正常人在6060岁以内一般不应该有夜尿岁以内一般不应该有夜尿,如果年如果年 轻人夜尿增加轻人夜尿增加,很可能是肾脏功能不良的早期表现早晨起很可能是肾脏功能不良的早期表现早晨起 床后眼皮或脸部水肿床后眼皮或脸部水肿q无明确原因的腰背酸痛等无明确原因的腰背酸痛等16.CKD 16.CKD 预防预防-出现早期肾病的信号及时就诊出现早期肾病的信号及时就诊17.CKD17.CKD防治的主要措施防治的主要措施 限重限盐限重限盐对伴有肥胖对伴有肥胖CKDCKD患者，如控制重，患者，如控制重，可减少尿蛋白的排泄，延缓肾衰的进展。高盐摄入可减少尿蛋白的排泄，延缓肾衰的
21、进展。高盐摄入可加速肾功能的损害，而限制盐的摄入则可延缓肾可加速肾功能的损害，而限制盐的摄入则可延缓肾功能的损害。功能的损害。低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸（营养治疗）酮酸（营养治疗）低蛋白饮食低蛋白饮食vCRFCRF病人蛋白摄入量一般为病人蛋白摄入量一般为0.6-0.8g0.6-0.8gkg/dkg/d，动物蛋白与植，动物蛋白与植物蛋白各占一半；蛋白摄入物蛋白各占一半；蛋白摄入0.6g0.6gkg/dkg/d左右的病人，动物蛋白左右的病人，动物蛋白可占可占50%-60%50%-60%。应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基。应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或酸或-酮酸酮酸(EAA/K
22、A)(EAA/KA)，可减轻某些尿毒症症状。，可减轻某些尿毒症症状。vCKDCKD患者在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为患者在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为303035 kcal35 kcalkg/dkg/d，以减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。，以减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。17.CKD17.CKD防治的主要措施防治的主要措施 基础肾脏病的治疗基础肾脏病的治疗 v治疗各种原发性肾脏疾病治疗各种原发性肾脏疾病 （如各种肾小球、小管（如各种肾小球、小管-间质、肾间质、肾血管性疾病等）血管性疾病等）v消除或控制引起肾损害的继发性因素消除或控制引起肾损害的继发性因素（如糖尿病
23、、高血压病、（如糖尿病、高血压病、自身免疫病等）。自身免疫病等）。17.CKD17.CKD防治的主要措施防治的主要措施|严格控制高血压严格控制高血压 普通高血压人群，血压宜控制在普通高血压人群，血压宜控制在140/90 mmHg256256mol/Lmol/L（或（或3mg/dl3mg/dl）时宜慎重）时宜慎重,警惕高钾血症的发生；警惕高钾血症的发生；v对老年或肾功能不全患者，剂量增加宜缓慢，密切对老年或肾功能不全患者，剂量增加宜缓慢，密切观察观察SCrSCr和血钾的变化；和血钾的变化；v使用后短期内使用后短期内SCrSCr暂时轻度升高（暂时轻度升高（SCrSCr升高幅度升高幅度3030%-5
24、0%30%-50%则属异常；此时宜则属异常；此时宜暂停用暂停用ACEIACEI或或ARBARB。17.CKD17.CKD防治的主要措施防治的主要措施 ACEI/ARBACEI/ARB在肾功能不全患者中的应用在肾功能不全患者中的应用估算估算GFRGFR下降水平下降水平015%015%15%30%15%30%30%50%30%50%50%50%ACEI/ARBACEI/ARB剂剂量调整量调整不需不需不需不需减量减量停药停药建议监测建议监测GFRGFR频率频率常规常规10101414天后复查，如天后复查，如仍在仍在15%15%30%30%值内，值内，继续常规监测继续常规监测每每5 57 7天复天复查
25、直至恢复查直至恢复至至30%30%以内以内 每每5 57 7天复天复查直至恢复查直至恢复至至15%15%以内以内评估评估GFRGFR下降下降原因原因不需不需不需不需需要需要需要需要出现出现GFRGFR下降后的处理及监测下降后的处理及监测K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative）：American Journal of Kidney Diseases,February200217.CKD17.CKD防治的主要措施防治的主要措施|控制蛋白尿控制蛋白尿 1.1.免疫调节剂免疫调节剂 激素、细胞毒药物、激素、细胞毒药物、CsACsA、骁悉、来氟米特等。、
26、骁悉、来氟米特等。2.ACEI 2.ACEI，ARBARB。3.3.中医中药：雷公藤多甙，冬虫夏草，黄芪等。中医中药：雷公藤多甙，冬虫夏草，黄芪等。|严格控制血糖水平严格控制血糖水平 参照美国糖尿病协会（参照美国糖尿病协会（ADAADA）建议，血糖目标值是空腹）建议，血糖目标值是空腹90-90-130mg/dl130mg/dl，睡前，睡前110-150mg/dl110-150mg/dl，平均糖化血红蛋白（，平均糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C）7.0%7.0mg/dl7.0mg/dl）或钙磷乘积）或钙磷乘积55(mg55(mg2 2/dl/dl2 2)者，则应暂停应用钙剂，以防止心血管者，则
27、应暂停应用钙剂，以防止心血管钙化和其它组织钙化的加重。此时可考虑短期服用氢钙化和其它组织钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂（氧化铝制剂（10-30ml/10-30ml/次，每日次，每日3 3次，次，4-64-6周），或使周），或使用司维拉姆，但后者价格较高。用司维拉姆，但后者价格较高。对明显低钙血症或明显甲状旁腺功能亢进患者对明显低钙血症或明显甲状旁腺功能亢进患者,可口服骨化三醇或其类似物阿法骨化醇。可口服骨化三醇或其类似物阿法骨化醇。17.CKD17.CKD防治的主要措施防治的主要措施|纠正肾性贫血纠正肾性贫血|纠正高尿酸血症纠正高尿酸血症 可通过控制饮食（如低嘌呤饮食）、减少尿酸的
28、产生可通过控制饮食（如低嘌呤饮食）、减少尿酸的产生或或/和促进尿酸的排泄等措施，使血尿酸水平降至和促进尿酸的排泄等措施，使血尿酸水平降至6.2mg/dl6.2mg/dl以下为宜。以下为宜。|其它其它尽量避免使用肾毒性药物（如氨基甙类、二性霉素尽量避免使用肾毒性药物（如氨基甙类、二性霉素B B等）等）使用造影剂时宜充分水化使用造影剂时宜充分水化利用肾脏或肾外途径增加尿毒症毒素的排出，减轻其蓄积利用肾脏或肾外途径增加尿毒症毒素的排出，减轻其蓄积纠正电解质和酸碱平衡紊乱等纠正电解质和酸碱平衡紊乱等。17.CKD17.CKD防治的主要措施防治的主要措施 PDPD（Peritoneal dialysis
29、）18.18.血液净化血液净化HD（Hemodialysis）18.18.血液净化血液净化 19.19.血液净化的发展方向血液净化的发展方向透析方式透析方式组织相容组织相容 透析器材透析器材干细胞移植干细胞移植家庭透析家庭透析便携式透析便携式透析人工肾小球人工肾小球人工肾小管人工肾小管生理肾生理肾CBPCBP20.20.肾移植肾移植21.CKD21.CKD小结小结|CKDCKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾 病而导致病死率、致残率高等特点；病而导致病死率、致残率高等特点；|我国我国CKDCKD知晓率、早期诊断率和治疗率均很低；知晓率、早期诊断率和治疗率均很低；|CKDCKD的防治需要全社会的共同努力，的防治需要全社会的共同努力，只要做到早期只要做到早期 诊断、合理治疗，就能减少其发病，延缓其进展。诊断、合理治疗，就能减少其发病，延缓其进展。
