1、目标目标1掌握濒死、死亡、安乐死、临终、临掌握濒死、死亡、安乐死、临终、临终关怀的定义。终关怀的定义。2掌握死亡的分期。掌握死亡的分期。3熟悉临终病人的生理反应及护理，临熟悉临终病人的生理反应及护理，临终病人心理反应及护理。终病人心理反应及护理。4.了解安乐死的现状，临终关怀的兴起和了解安乐死的现状，临终关怀的兴起和发展、组织形式和理念。发展、组织形式和理念。5.了解死亡过程各期的临床表现。了解死亡过程各期的临床表现。6.了解临终患者家属的护理，丧亲者的护了解临终患者家属的护理，丧亲者的护理理一、临终关怀一、临终关怀（一）概念（一）概念w 原意原意 HospiceHospice“收容院收容院”
2、、“救济院救济院”w 现代含义现代含义 又称善终服务、安宁照顾、安又称善终服务、安宁照顾、安息所等息所等 是向临终病人及家属提供一种全面是向临终病人及家属提供一种全面照料，包括生理、心理、社会等方照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，症状得到控制，生命质量得到提高，家属身心健康得到维护和增强，使家属身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生最后旅程。舒适地走完人生最后旅程。（二）临终关怀的兴起和发展（二）临终关怀的兴起和发展w 临终关怀的兴起临终关怀的兴
3、起 在人口与文化的变迁在人口与文化的变迁中产生中产生 w 人口老龄化人口老龄化人口老龄化人口老龄化（千人）19 2002-2050年老年人口 占总人口比重 80+占60+人口比重“空巢空巢”期盼何时鸟归来？期盼何时鸟归来？临终关怀的发展临终关怀的发展 现代临终关怀创始于现代临终关怀创始于2020世纪世纪6060年代，年代，创始人为桑得斯博士（创始人为桑得斯博士（D.C.SaundersD.C.Saunders）。）。19671967年桑得斯博士在英国创办了世界上第年桑得斯博士在英国创办了世界上第一所一所“圣克里斯多弗临终关怀医院圣克里斯多弗临终关怀医院”国外临终关怀状况国外临终关怀状况 国内临
4、终关怀状况国内临终关怀状况国外临终关怀状况国外临终关怀状况v 在圣克里斯多佛临终关怀院的影响下，临在圣克里斯多佛临终关怀院的影响下，临终关怀在英国首先得到发展。随后美国、终关怀在英国首先得到发展。随后美国、加拿大、日本、法国等加拿大、日本、法国等 60 多个国家和地区多个国家和地区也相继开展了临终关怀服务和研究。也相继开展了临终关怀服务和研究。20世世纪纪70年代后，临终关怀机构如雨后春笋在年代后，临终关怀机构如雨后春笋在欧洲各国出现，至今有欧洲各国出现，至今有4000多家；现在多家；现在英国有英国有300多家，德国有多家，德国有110多家。多家。国外临终关怀状况国外临终关怀状况v 较著名的临
5、终关怀机构有：英国圣克里斯较著名的临终关怀机构有：英国圣克里斯多佛临终关怀院多佛临终关怀院(1967 年年)；美国新港临终；美国新港临终关怀院关怀院(1974 年年)；加拿大皇家维多利亚安；加拿大皇家维多利亚安息护理病区息护理病区(1975 年年)；日本淀川基督教医；日本淀川基督教医院附设临终关怀机构院附设临终关怀机构(1984 年年)等。等。国内临终关怀状况国内临终关怀状况 1988年年7月月，黄天中博士、崔以泰教授，黄天中博士、崔以泰教授，天津医学院成立了我国第一个临终关怀天津医学院成立了我国第一个临终关怀研究中心，研究中心，1990 1990 年建立了临终关怀病年建立了临终关怀病房房 ；
6、1998年由李嘉诚先生捐助汕头大年由李嘉诚先生捐助汕头大学医学院附属第一医院建立了全国第一学医学院附属第一医院建立了全国第一家宁养院，从而开始了国内临终关怀服家宁养院，从而开始了国内临终关怀服务的推展工作务的推展工作 。至今有。至今有200200多家，较规多家，较规范的有范的有100100多家。多家。临终关怀的展望临终关怀的展望 经济困境坎经济困境坎需迈过需迈过三道坎三道坎服务质量坎服务质量坎传统伦理传统伦理道德坎道德坎组织形式组织形式（三）临终关怀的组织形式和理念（三）临终关怀的组织形式和理念（1 1）临终关怀专门机构）临终关怀专门机构：北京松堂医院北京松堂医院（2 2）综合性医院内附设临终
7、关怀病房）综合性医院内附设临终关怀病房 （3 3）居家照料）居家照料 （1 1）以治愈为主的治疗转变为以对症为）以治愈为主的治疗转变为以对症为 主的照料主的照料 （2 2）以延长病人的生存时间转变为提高）以延长病人的生存时间转变为提高 病人的生命质量病人的生命质量 （3 3）尊重临终病人的尊严和权利）尊重临终病人的尊严和权利 （4 4）注重临终病人家属的心理支持）注重临终病人家属的心理支持我我men 做什做什么？么？临终关怀的重点临终关怀的重点（1）疼痛控制）疼痛控制 （2）解决基本生理需要）解决基本生理需要（3）缓解症状）缓解症状 （4）控制排泄紊乱）控制排泄紊乱（5）做好皮肤护理）做好皮肤
8、护理（6）做好心理疏导）做好心理疏导（7）关怀家属）关怀家属（四）临终关怀的意义（四）临终关怀的意义（1 1）临终关怀符合人类追求高生命质量的临终关怀符合人类追求高生命质量的 客观要求客观要求（2 2）临终关怀是社会文明的标志临终关怀是社会文明的标志（3 3）临终关怀体现了医护职业道德的崇高临终关怀体现了医护职业道德的崇高 二、濒死及死亡的定义二、濒死及死亡的定义 濒死濒死又称临终，指病人已接受治疗性又称临终，指病人已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽意识清楚，但病情和姑息性的治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将结束。加速恶化，各种迹象显示生命即将结束。死亡死亡 临终的时限临终
9、的时限 美国：将临终定于病人已无治疗意义，估计只能存活6个月以内。日本：以病人只有2个月至6个月存活时间为终末阶段。英国：以预后2年或不到1年为临终期。其他：不少国家倾向于以垂危病人住院治疗至死亡、平均17.5天为标准。我国不少学者提出：当病人处于疾病末期、死亡在短期内（估计存活时间为2至3个月）不可避免地要发生时即属于临终阶段，并指出对晚期癌症病人，只要出现生命体征和代谢方面的紊乱即可开始实施临终护理。从社会意义上讲，生命的预期寿命在6个月之内者即谓处于临终期的临终者。死亡死亡布拉克法律辞典将死亡定义为布拉克法律辞典将死亡定义为“生命生命永息，生存的灭失，血液循环停止，同永息，生存的灭失，血
10、液循环停止，同时呼吸及脉搏等身体重要作用的终止时呼吸及脉搏等身体重要作用的终止”死亡死亡 是生命活动不可逆的终止，是人是生命活动不可逆的终止，是人的本质特征的永久消失，是机体完整性的本质特征的永久消失，是机体完整性的破坏和新陈代谢的永久停止。的破坏和新陈代谢的永久停止。（二）死亡的判断标准（二）死亡的判断标准传统的死亡传统的死亡 概念是把呼吸和心跳停止作为判断概念是把呼吸和心跳停止作为判断死亡的唯一标准。死亡的唯一标准。“脑死亡脑死亡”的诊断标准的诊断标准 （）1 1、无感受性及反应性。、无感受性及反应性。2 2、无运动、无呼吸。、无运动、无呼吸。3 3、无反射。、无反射。4 4、脑电波平坦。
11、、脑电波平坦。要求以上四条标准在要求以上四条标准在2424小时内反复测试，小时内反复测试，结果无变化，并除外体温过低（低于结果无变化，并除外体温过低（低于3232）及）及中枢神经抑制药的影响，即可作出死亡的诊断。中枢神经抑制药的影响，即可作出死亡的诊断。三、死亡过程的分期三、死亡过程的分期（一）濒死期（一）濒死期 又称临终状态，是死亡过程的开始阶段又称临终状态，是死亡过程的开始阶段 表现：表现：意识模糊或丧失、意识模糊或丧失、各种反射减弱或迟钝、各种反射减弱或迟钝、肌张力减退或消失、肌张力减退或消失、心跳减弱、血压下降、心跳减弱、血压下降、呼吸、循环衰竭、呼吸、循环衰竭、代谢紊乱代谢紊乱 （二
12、）临床死亡期（二）临床死亡期 此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于抑制状态。层扩散到皮层下部位，延髓处于抑制状态。表现为表现为 1 1、呼吸心跳完全停止。、呼吸心跳完全停止。2 2、瞳孔散大并固定，所有反射、瞳孔散大并固定，所有反射 消失，身体呈松懈状态。消失，身体呈松懈状态。3 3、脑电图显示：脑电波平直。、脑电图显示：脑电波平直。（三）（三）生物学死亡期生物学死亡期是死亡的最后阶段。是死亡的最后阶段。1 1、尸冷、尸冷 2 2、尸斑、尸斑 3 3、尸僵、尸僵 4 4、尸体腐败、尸体腐败是死亡后最先发生的变化，由于产热停止，散是
13、死亡后最先发生的变化，由于产热停止，散热不受调节的继续，尸体温度逐渐降至室温。热不受调节的继续，尸体温度逐渐降至室温。由于血液循环停止，重力使血液向身体支持由于血液循环停止，重力使血液向身体支持部位积聚，皮肤呈现紫红色斑块或条纹。部位积聚，皮肤呈现紫红色斑块或条纹。尸体肌肉僵硬，关节固定，称为尸僵。由于尸体肌肉僵硬，关节固定，称为尸僵。由于死后肌肉中的死后肌肉中的ATPATP不断分解致使肌肉收缩。不断分解致使肌肉收缩。肌体组织内的糖、蛋白、脂肪在细菌作肌体组织内的糖、蛋白、脂肪在细菌作用下而分解的过程称腐败。用下而分解的过程称腐败。四、安乐死（四、安乐死（euthanasiaeuthanasi
14、a）（一）定义（一）定义 患不治之症的患者在濒死状态下，患不治之症的患者在濒死状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在本人及由于精神和躯体的极端痛苦，在本人及其亲属的要求下，经医生认可，停止救其亲属的要求下，经医生认可，停止救治或用人为方式使其无痛苦的快速死亡；治或用人为方式使其无痛苦的快速死亡；分为主动安乐死和被动安乐死分为主动安乐死和被动安乐死w主动安乐死主动安乐死 是指根据病人及其家属的意愿，要求医务人员采取某种措施，结束病人的生命，使其安然的无痛苦的死去。w被动安乐死被动安乐死 是指对那些确实无法挽救的病人，终止维持病人生命的措施，任其自行死亡。主动安乐死主动安乐死被动安乐死被动安乐死自愿
15、自愿自己执行的安乐死自己执行的安乐死 自愿自愿他人执行的主动安乐死他人执行的主动安乐死 非自愿非自愿他人执行的主动安乐死他人执行的主动安乐死 自愿被动安乐死自愿被动安乐死 非自愿被动安乐死非自愿被动安乐死（二）安乐死的现状（二）安乐死的现状w 西方安乐死现状西方安乐死现状w 中国安乐死现状中国安乐死现状 w 安乐死所涉及的伦理问题安乐死所涉及的伦理问题w 安乐死的立法安乐死的立法 临终关怀与安乐死和谐的统一临终关怀与安乐死和谐的统一?一、临终病人的生理反应与护理一、临终病人的生理反应与护理1 1、肌张力丧失、肌张力丧失2 2、胃肠道功能紊乱、胃肠道功能紊乱3 3、循环衰竭、循环衰竭 4 4、呼
16、吸功能减退、呼吸功能减退5 5、感知觉、意识改变、感知觉、意识改变6 6、疼痛、疼痛7 7、临近死亡的体征、临近死亡的体征1 1、促进病人舒适、促进病人舒适2 2、增进食欲，加强营养、增进食欲，加强营养 3 3、改善血液循环、改善血液循环 4 4、改善呼吸功能、改善呼吸功能 5 5、减轻感觉、知觉改变的影响、减轻感觉、知觉改变的影响6 6、减轻疼痛、减轻疼痛（二）护理措施（二）护理措施二、临终病人的心理反应与护理二、临终病人的心理反应与护理（一）评估（一）评估 美籍精神病学家伊莉莎白美籍精神病学家伊莉莎白库布勒库布勒罗斯罗斯博士将临终病人复杂心理和行为归纳为博士将临终病人复杂心理和行为归纳为
17、（二）护理措施（二）护理措施 否认期（否认期（denial）愤怒期（愤怒期（anger）协议期（协议期（bargaining）接受期（接受期（acceptance）忧郁期（忧郁期（depression）三、临终病人家属的护理三、临终病人家属的护理（1）满足家属照顾病人的需要）满足家属照顾病人的需要（2）鼓励家属表达感情）鼓励家属表达感情（3）指导家属对病人的生活照料）指导家属对病人的生活照料（4）协助维持家庭的完整性）协助维持家庭的完整性（5）满足家属本身的生理需求）满足家属本身的生理需求 丧亲者的护理丧亲者的护理 丧亲者既死者家属，主要指失去父母、丧亲者既死者家属，主要指失去父母、配偶、子女
18、者（直系亲属）。配偶、子女者（直系亲属）。（一）丧亲者的的心理反应（一）丧亲者的的心理反应1、震惊与不相信、震惊与不相信2、觉察、觉察 3、恢复期、恢复期4、释怀、释怀（二）影响丧亲者调适的因素（二）影响丧亲者调适的因素1 1、对死者的依赖程度、对死者的依赖程度2 2、病程长短、病程长短3 3、死者是年龄与家人的年龄、死者是年龄与家人的年龄 4 4、其它支持系统、其它支持系统5 5、失去亲人后的生活改变、失去亲人后的生活改变（三）丧亲者的护理（三）丧亲者的护理1 1、做好尸体护理、做好尸体护理2 2、鼓励家属宣泄情感、鼓励家属宣泄情感 3 3、心理疏导，精神支持、心理疏导，精神支持4 4、尽力提供生活指导、建议、尽力提供生活指导、建议5 5、丧亲者随访、丧亲者随访
