1、发作性眩晕一例发作性眩晕一例新乡市第二人民医院 眩晕诊疗中心 勾巍毅1病例介绍n王某某，男，62岁n主诉：发作性眩晕、耳鸣、恶心、呕吐半月余n现病史：半月来，患者反复出现眩晕、右耳耳鸣、伴恶心、呕吐，发作时走路不稳，单独站立困难，持续数分钟自行缓解，每天可发作数次至10多次，否认眩晕与头位、体位变化有关，无头痛、畏光、畏声，缓解时无走路不稳，视物模糊、视物成双，无肢体活动障碍，曾在当地县级医院按“后循环缺血”治疗，具体用药不详，眩晕症状无缓解，转至我院。2病例介绍n既往有高血压病史15年，糖尿病病史10年，平时未服药治疗，5年前曾做鼻窦炎手术，既往无眩晕病史，无头痛病史，无晕车病史，无耳鸣病史
2、。3病例介绍n查体：血压115/75mmHg神志清，精神可，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动充分，缓解期无眼震，无复视，无自发眼震、凝视眼震，床边甩头试验阴性，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力，肌张力、腱反射正常，病理征阴性。脑膜刺激征阴性。感觉、共济运动检查正常，直线行走正常。4辅助检查n肝功、血脂、肾功、电解质、血常规未见异常n空腹血糖8.2mmol/Ln头颅磁共振：腔隙性脑梗死，n头颅MRA提示：轻度脑动脉硬化5辅助检查n颈椎磁共振：颈椎退行性变，颈4/5、颈5/6椎间盘突出，颈6/7椎间盘膨出n颈动脉MRA：左侧颈内动脉轻度动脉硬化678听力学9前
3、庭功能n自发眼震：无n凝视性眼震：无n扫视：正常n视跟踪试验：正常n视动试验：正常nDix-Hallpike试验、roll试验阴性n双温试验：右侧水平半规管功能低下10n需要完善那些检查？n考虑什么诊断？n需要与那些疾病鉴别？n应该如何治疗11补充查体n发作期双眼左向水平眼震，伴有右耳耳鸣，自觉听力下降，无耳闷，闭目难立征阳性，右侧倾倒，直线行走困难。12补充检查n脑干磁共振薄扫：右侧冠状位、轴位、矢状位上前庭神经局部旁边可见一血管信号，与其关系密切，左侧矢状位前庭神经局部旁边可见一血管信号，与其关系密切。n诊断意见：右侧前庭神经与血管肯定接触，左侧可疑接触13补充检查n脑干听觉诱发电位：I-
4、III波间期明显延长14最终诊断最终诊断 前庭阵发症前庭阵发症15历史n1994年Brandt和Dieterich教授首次提出前庭阵发症的诊断标准，并命名为Vestibular Paroxysmia Lancet 1994;343;79816发病率nBrant教授2005年5353例神经科头晕门诊患者病因分析前庭阵发症3.2%17发病机理n类似三叉神经痛n神经血管处形成异常突触n外部传入过多引起中枢过敏18眩晕发作特点n短暂（数秒-数分钟）n反复（发作频率因人而异）n刻板（每次发作类似）n常常安静时发作，也可某些动作诱发n常伴有耳鸣、听力下降n常伴有糖尿病、高血压等动脉硬化基础19首发症状n眩
5、晕60%n耳鸣30%n听力下降5%n面肌痉挛5%20辅助检查n磁共振n脑干听觉诱发电位n过度换气试验n听力学n前庭功能21辅助检查（MRI）nSiemens公司：三维积极干预稳态序列成像 3D-CISSnGE公司：三维稳态进动快速成像序列 3D-FIESTA22压迫类型点压迫袢压迫23压迫类型线压迫切迹压迫24我们的标准n三个角度：轴位、斜冠状位、斜矢状位n结果判读 肯定接触-三个异常 可能接触-两个异常 可疑接触-一个异常25我们的磁共振右侧轴位左侧轴位26我们的磁共振右侧矢状位左侧矢状位27我们的磁共振右侧冠位左侧冠位28压迫血管n小脑下前动脉75%n椎动脉10%n小脑下后动脉5%n静脉n
6、瘢痕组织29辅助检查（BAEP）n脑干听觉诱发电位是一项听觉传到通路受损较为敏感性的指标，能反应外周听觉通路及脑干功能的功能状态。n李艳成等对 51例 VP 患者的BAEP 结果进行回顾性分析，发现异常者40例，以I-III波间期延长为主n Hatayama 认为，波间期延长越明显，越提示蜗神经损害的不可逆性。30过度换气试验n3分钟过度换气试验可在 70 的患者中诱发一过性眼震，所诱发的眼震并不是 VP 发作的表现，而是提示受压前庭神经易激惹，并非 VP 所特有，亦可见于其它破坏前庭神经髓鞘的疾病，如前庭神经鞘瘤31听力学n可正常n出现感音性神经性耳聋32前庭功能检查n约20%的患者会出现单
7、侧前庭功能低下，如摇头眼震，甩头试验，温度试验阳性表现33诊断标准nBrandt诊断标准（2013）肯定的前庭阵发症：至少5次发作并满足以下标准：眩晕发作持续数秒至数分钟，具有自限性并且在没有特异性治疗的情况下消退，以下一个或数个诱发因素导致发作：休息时发作，某种头位或身体位置时发作，头位或身体位置改变时发作（非BPPV变位试验）34诊断标准发作时出现以下特征：姿势障碍，步态障碍，单侧耳鸣，耳内或耳周的单侧压力，一侧听力减退磁共振有神经血管压迫征象，眼震电图过度换气诱发眼震，随访检查前庭功能障碍逐渐加重，对抗癫痫药物有反应症状不能有其他疾病解释可能的前庭阵发症至少发作5次并满足标准，至少具有-
8、的三项35鉴别诊断-梅尼埃病n梅尼埃病最新诊断标准(2015)肯定的肯定的诊断MDA至少2次发作性眩晕，持续时间20分钟-12小时B低频至中频感音性神经性耳聋C波动性听力、耳鸣和耳胀满感D排除其他前庭疾病n可能可能诊断MDA至少2次发作性眩晕，持续时间20分钟-24小时B波动性听力、耳鸣、耳胀满感C排除其他前庭疾病36n良性发作性位置性眩晕是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，其特点有：n短时-复发，持续数秒-1分钟内n伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震n中重度眩晕n与体位变动有关n无听力丧失鉴别诊断-BPPV37鉴别诊断-前庭性偏头痛肯定的肯定的前庭性偏头痛A.至少5次发作符合
9、C和DB.现行或既往有先兆型/无先兆型偏头痛病史C.中或重度发作性前庭症状，每次持续5分钟至72小时D.至少在一半以上的发作中出现以下一项偏头痛症状：1.至少存在两项:a)单侧b)搏动性c)中或重度头痛 d)日常活动可加重 2.畏光、畏声 3.视觉先兆E.不能更好的用其他前庭疾病或ICHD-3诊断来解释38鉴别诊断-前庭性偏头痛n2.可能的可能的前庭性偏头痛 A.至少5次发作符合上述C B.只满足上述B和D中的一项（有偏头痛病史或在发作中有偏头痛相关症状）C.同上E39鉴别诊断-后循环缺血 6D体征nDizziness (眩晕)nDiplopia (复视)nDysarthria (构音障碍)nDyphagia (吞咽困难)nDystaxia (共济失调)nDrop attack(跌倒发作)40鉴别诊断-上半规管裂n压力声音诱发的眩晕n低频传导性耳聋41治疗n首选药物为卡马西平，初始剂量200-600 mgd n对于卡马西平不耐受的患者可选用奥卡西平，也可选用加巴喷丁n 卡马西平和奥卡西平的平均最大剂量分别为 600 mgd 和 900 mgdn 月后眩晕症状均得到不同程度改善，个月后停药，继续 个月后发现 11 复发42小结n发作性数秒至数分钟的眩晕要考虑VPn要做脑干磁共振薄扫观察神经血管关系n结合神经电生理、前庭功能确定侧别n抗癫痫试验性治疗有效43
