1、调脂药分类及应用原则Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.10年冠心病死亡率(死亡数/1000)血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)mg/dl)235-264235-264 265-294265-29429529515015020020025025030030050504040303020201010总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%降脂治疗：递减定律降脂
2、治疗：递减定律259201510508765430.21.94.8胆固醇胆固醇(mM)冠心病冠心病6年死亡率（）年死亡率（）每减低每减低50mg避免发生的事件避免发生的事件Source:MRFIT-30-30-33-33-29-29-28-28-22-22-40-40-30-30-20-20-10-100 0LDL-CLDL-C脑卒中脑卒中总死亡率总死亡率%*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-321.非致死性非致死性/致死性致死性冠心病冠心病心血管疾病心血管疾病死亡
3、率死亡率增长了数十倍0.3%0.7%9.2%10.5%1978年（上海.钟学礼）2000年（上海.贾伟平）患病率（%）IGT+IFGDMCM VLDLCM VLDL脂肪组织脂肪组织残粒残粒肝脏肝脏（HLHL）HDLCETPCETP胰岛素抑制胰岛素抑制肝脏（肝脏（HLHL）小肠小肠毛细血管内皮毛细血管内皮LPLLPL胰岛素促进胰岛素促进FFAFFATGTGLDL胰岛素抑制胰岛素抑制FC TGFC TG 氧化氧化应激应激不稳定糖聚不稳定糖聚蛋白激酶蛋白激酶C C的活的活动动Adapted from Haller H.Diab Res Clin Pract 1998;40:S43S49血管壁血管壁损
4、害损害LDL分解代谢 炎症反应冠心病6年死亡率（）(160-189：考虑用药)LDL分解代谢 炎症反应2001;285:2486-2497.N=9021;冠心病死亡=43；Arch Intern Med.LDL分解代谢 炎症反应等危症（年危险）（可选目标 （可考1997;278:313-321.BMJ 1991;303:276-82.2001;285:2486-2497.试验所采用的调脂药物都是他汀类，TC、LDL-C和TG都有降低，HDL-C有升高，其中特别显著的是LDL-C有大幅度的降低；中危：个以上危险因素 240mg/dl(6.2mmol/L)25%的男性HDL-C 35mg/dl(0
5、.9mmol/L),女性45mg/dl(1.2mmol/L)BMI、吸烟、饮食及运动与血脂水平相关PRC-US Research Group,Circulation 1992;85:1083-96;Tao et al.,Int JEpidemiol 1992;21:893-903;Zhou et al.,Int J Epidemiol 1995;24:528-3488888-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正），上海，年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正），上海，1972-1986Chen Z et al.BMJ 1991;303:276-82.N=9021;冠心病死亡=43；Chi2
6、for trend=8.35,P0.01总胆固醇总胆固醇(mmol/L)0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.61.81.84.63(180)危险度危险度 糖尿病：危险性与冠心病相当糖尿病：危险性与冠心病相当 Framingham 10年冠心病危险预测年冠心病危险预测NCEP ATP III 指南.JAMA.2001;285:2486-2497.最佳水平的最佳水平的LDL胆固醇胆固醇 100 mg/dL：原为原为 100 mg/dL 低水平的低水平的HDL胆固醇为胆固醇为 40 mg/dL：原为原为 200 mg/dL或或HDL 40 m
7、g/dL，继续进行脂蛋白谱检查继续进行脂蛋白谱检查CHD或100 to 130等同CHD2+危险因素130 to 1600-1 危险因素160 to 190*权威人士对何时开始药物治疗，意见尚未统一。本类指没有冠心病的临床表现但具有冠心病事件相似危险的患者（如糖尿病、多危险因素或其他形式的动脉粥样硬化性疾病如外周动脉疾病）。NCEP ATP III giudeline.JAMA.2001;285:2486-2497.开始治疗性生活方开始治疗性生活方式改变式改变目标目标开始药物治开始药物治疗疗*LDL 胆固醇水平（胆固醇水平（mg/dL）达到达到 NCEP ATP II LDL 胆胆固醇治疗目标
8、的患者固醇治疗目标的患者(%)Pearson TA et al.Arch Intern Med.2000;160:459-467.低危低危(n=1143)高危高危(n=2285)冠心病冠心病(n=1460)全部患者全部患者(N=4888)68371838020406080100降胆葡胺(polidexide)4g,tid-qid8%，冠心病达标15.西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）糖尿病：危险性与冠心病相当10年危险性10-20%总胆固醇(mmol/L)LDL 胆固醇水平（mg/dL）所估计的降低幅度是基于美国批准的名产品说明书。BMJ 1991;303:276-82.固醇调节元件结合
9、蛋白(SREBP)药物类别特有&单个药物特有氟伐他汀(来适可，fluvastatin,Lescol)mg/dSource:MRFITN=9021;冠心病死亡=43；发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，如果TC200 mg/dL或HDL 40 mg/dL，继续进行脂蛋白谱检查8%，冠心病达标15.4s(Lancet 94344:1383-89).NCEP ATP III LDL 胆固醇治疗目标一级预防一级预防血脂异常的治疗血脂异常的治疗二级预防二级预防130mg/dl（100-129：考虑用药）考虑用药）100mg/dl(2.6mmol/L)20%）二级预防二级预防因冠脉事因冠脉事件入院
10、的件入院的病人在病人在24小时内做小时内做血脂检查血脂检查危险性分层危险性分层 LDL目标值目标值开始开始TLC治疗治疗LDL-C水平水平开始药物治疗开始药物治疗LDL-C水平水平血脂异常的治疗血脂异常的治疗1调脂药物治疗调脂药物治疗应考虑的问题应考虑的问题 治疗目标治疗目标-全面纠正脂蛋白异常（三联症）全面纠正脂蛋白异常（三联症）最终改善预后，提高生存质量（最终改善预后，提高生存质量（evidenceevidence）是否利于致是否利于致ASAS血脂谱的改变（血脂谱的改变（LDLLDL）药物作用是否不利于糖代谢（种类）药物作用是否不利于糖代谢（种类）联合治疗的利与弊（单独为主，兼顾全面）联合
11、治疗的利与弊（单独为主，兼顾全面）病人的耐受性（经济负担、副作用）病人的耐受性（经济负担、副作用）2立普妥抑制立普妥抑制HMG-CoA 还原酶还原酶HMG-CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂抑制胆固醇合成抑制胆固醇合成LDL 受体上调受体上调 VLDL 生成减少生成减少LDL转移和代谢增加转移和代谢增加能转化成能转化成 LDL的的 VLDL 减少减少降低降低 TC,LDL-C,和和 TG=O他汀类药物的多重作用他汀类药物的多重作用 他汀类药物他汀类药物 抑制胆固醇合成抑制胆固醇合成 细胞内游离胆固醇细胞内游离胆固醇 固醇调节元件结合蛋白固醇调节元件结合蛋白(SREBP)LDL受体受体细胞因子或蛋白酶细胞因子或蛋白酶LDL分解代谢分解代谢 炎症反应炎症反应 LDL-C 斑块稳定斑块稳定 HDL胆固醇和TC水平对CHD危险的影响：受试者年龄为48至83岁之间。Castelli WP et al.JAMA.1986;256:2835-2838.024681012144040-4950-5960240mg/dl(6.Pearson TA et al.苯扎贝特(必降脂，bezafibrate)0.胆酸鳌合物对脂质代谢的影响胆酸鳌合物对脂质代谢的影响LDLLDLLDLLDLLDLLDLLDLLDLLDLLDL乙酰辅酶A胆固醇胆酸 胆固醇胆酸正常胆酸树脂血浆肝细胞肠乙酰辅酶A67
