1、急诊科教学查房系列201701致命的低钾血症致命的低钾血症1ppt课件.一般资料许家斌，男，71岁，农民，已婚家庭住址：镇江句容市 华阳镇许家坝自然村24号 住院号：0101160759 联系电话：13376192820 15851852266 15365955380入院日期：2016-12-23 10:02主诉：发现血压升高五年，乏力二十余天2ppt课件.现病史五年前体检发现血压升高，长期规律口服“缬沙坦氢氯噻嗪片 80mg/日、倍他乐克 25mg/日”，每月测血压1-2次，自诉均在正常范围，无头痛头昏。11月30日出现双下肢乏力，抬腿困难，无法独自上公交车。3ppt课件.现病史12月1日至
2、句容市人民医院骨科头颅CT：两侧额颞部硬膜下积液？蛛网膜下腔增宽？左侧岛叶腔梗，脑萎缩。颈椎腰椎MR：C2/3，C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出，L2/3，L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘膨隆，腰椎退行性改变。未予药物治疗，症状未缓解4ppt课件.现病史12月5日至南京总医院骨科，查颈椎MR：颈椎退行性变，颈5、6椎体终板炎，颈3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘变性突出，双侧椎旁软组织稍水肿。建议手术，家属拒绝。后咨询小针刀医师，建议看神经科。下肢乏力时轻时重，严重时不能上床。5ppt课件.现病史12月20日出现言语不清，双上肢无力不能端碗。当日至句容市人民医院神经
3、科查：构音障碍，四肢近端肌力3级，远端肌力5级，肌张力正常，病理征阴性，建议查肌电图。次日晚乏力明显加重。6ppt课件.现病史12月22日凌晨出现呼吸急促，张口呼吸，四肢不能活动，呼叫120 4:43送至句容市人民医院急诊科，查血压165/106mmHg，四肢肌张力低下。随后由120转送至中大医院急诊抢救室6:13。7ppt课件.现病史查体：T 38.3，P 100次/分，R 25次/分，BP 179/111mmHg，指脉氧95%，意识模糊。辅助检查：血常规：WBC 17.85109/L，N 95.8%血气分析：pH 7.32，pCO2115mmHg，pO2 117mmHg血电解质：钾1.17
4、mmol/L，氯73.1mmol，钙1.76mmol8ppt课件.现病史无创通气，指脉氧92%以上7:00血压下降至75/47mmHg，右股静脉置管，泵多巴胺（20g/kg/min 15:00停）+去甲肾（20 g/min，最大40ug/min）静脉补钾（0.3%）静滴美洛西林舒巴坦 9ppt课件.现病史9:45开始泵入10%氯化钾10ml/h11:30留置胃管并注入氯化钾20ml11:45导尿，气管插管接呼吸机12:00胃管内注入螺内酯200mg13:45精氨酸80ml.10ppt课件.日期日期时间时间主要治疗主要治疗补钾补镁螺内酯精氨酸氯化钙外周静脉右股静脉胃管静脉胃管静脉静脉12-220
5、6:1315ml06:4015ml09:0015ml09:4520ml11:3020ml11:4550ml40ml20ml12:00200mg13:4580ml14:3520ml15:0020ml15:3020ml16:0080ml16:3020ml18:0030ml19:0020ml21:3020ml40ml23:0020ml40mg12-230:3020ml2:0020ml60mg3:3020ml5:0020ml共计45ml70ml230ml80ml400mg160ml60ml补液6900ml尿液2300ml正平衡4600ml11ppt课件.现病史28h累计补钾34.5g（其中鼻饲23g，
6、外周静脉4.5g，深静脉7克），硫酸镁20g螺内酯400mg，精氨酸40g补液6900ml，尿量2300ml，正平衡4600ml丙泊酚30mg/h泵入，RASS评分-1分。拟“原发性醛固酮增多症”收住急诊病房。12ppt课件.现病史病程中无心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻近一月精神萎，睡眠一般，每日4餐，每餐进食约150g软食（蔬菜水果较少），大便2-3次/日，多为黄色稀水样便，近一月夜尿增多，每晚3-5次，近半年体重减少25kg13ppt课件.其他史帕金森病三年，口服“金刚烷胺”，平时可行走半年前于江苏省人民医院行“胃癌手术”无烟酒等不良嗜好否认家族遗传病史14ppt课件.体格检查T 38.
7、9，R 25次/分，BP 155/105mmHg，RASS-1分 气管插管接呼吸机辅助通气，发育正常，身高1.8m、体重56kg。双瞳等大等圆D3mm，对光反射灵敏。颈软，双侧甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。15ppt课件.体格检查HR105次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。中上腹见长约10cm的手术疤痕，腹部无压痛，未扪及包块。双下肢无水肿。四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。16ppt课件.辅助检查(2016-12-22，中大医院)血常规：WBC 17.85109/L，N 95.8%，L 2.7%尿常规：隐血3+生化：钾 1.17mmol/L，氯 73.1mmol，钙 1.76mmol
8、，ALT 55IU/L，AST 65IU/L，LDH512IU/L，BUN 5.0mmol/L，Cr71mol/LECG：窦性心律 ST段异常（、aVF、V3-V6）T波轻度异常QT间期延长（0.48s）17ppt课件.急诊抢救室血气分析日期日期时间时间pHpHPOPO2 2PCOPCO2 2K K+LacLacHCOHCO3 3-BEBE12-226:107.321171151.13.9？?8:347.5060771.61.9603011:257.3931971.43.658.72614:007.6088512.13.350.124.915:177.58101472.42.6?16:227.
9、60111452.52.144.220.423:257.57144432.71.4?12-2304:507.5578472.91.2?18ppt课件.问题&讨论1严重低钾血症的常见原因钾的生理功能 计算成人血浆中含有多少mmol（克）的钾低钾血症的临床表现低钾血症的问诊和查体要点醛固酮的作用机制补钾的原则和策略19ppt课件.钾的体内分布与排泄阳离子阳离子阴离子阴离子K+Na+Ca2+Mg2+HCO3-Cl-血浆5.01422.51.527103细胞内140102.513.51025胃液102020？-150肠液51514030806011010%氯化钾10ml=13.4mmol，正常人每日钾
10、生理需要量正常人每日钾生理需要量3g3g（75 mmol75 mmol），相当于），相当于10%10%氯化钾氯化钾60ml60ml正常人体含钾量50mmol/kg（细胞内90%，骨7.6%，细胞外液1.4%，消化液1%）钾的排泄：每天经尿液排出总排钾量的90%，粪便10%，汗少许肾排钾的特点是肾排钾的特点是“多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排”20ppt课件.钾的生理功能维持细胞新陈代谢：与糖原和蛋白质合成保持静息膜电位：神经和肌细胞静息电位调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡21ppt课件.钾平衡的调节-钾的跨细胞转移细胞外液的钾离子浓度：升高直接激活钠钾泵酸碱平衡状态：每升
11、高0.1单位的pH，血钾下降0.6mmol/L胰岛素：促进细胞摄钾儿茶酚胺：肾上腺素能激活钠钾泵降钾，肾上腺素能的激活升钾细胞外液渗透压：升高促进钾移出运动：细胞内钾外移机体总钾量：总钾减少，细胞外液钾浓度下降更显著22ppt课件.钾平衡的调节-肾对钾排泄的调节GFR显著下降，排钾减少近曲小管和髓袢重吸收原尿钾量的95-95%远曲小管和集合管是主要调节细胞外液的钾浓度：升高促进远曲小管和集合管的泌钾醛固酮：保钠排钾醛固酮：保钠排钾远曲小管的原尿流速：升高促进排钾酸碱平衡：急性酸中毒，排钾减少；慢性酸中毒和碱中毒，排钾增多23ppt课件.钾平衡的调节-结肠和汗腺排钾结肠排钾：约10%摄入的钾由肠
12、道排出，结肠上皮细胞泌钾，受醛固酮调节，肾衰竭时结肠泌钾可达摄入量的三分之一汗液：平均9mmol/L，受醛固酮调节24ppt课件.低钾血症的病因钾的分布异钾的分布异常常机制机制钾丢失过多钾丢失过多机制机制摄入不足摄入不足低钾性周期性麻痹常染色体显性遗传病利尿剂甲亢甲状腺素过度激活Na+-K+-ATP酶肾小管酸中毒泌H+障碍碱中毒醛固酮增多症肾小管排钾增多粗制棉籽油中毒阻滞钾通道镁缺失肾小管重吸收钾减少钡中毒阻滞钾通道腹泻受体激动剂呕吐、胃肠减压出汗25ppt课件.低钾血症临床表现神经-肌肉：疲乏、无力、肌肉瘫痪、呼吸肌麻痹、肌纤维溶解消化系统：纳差、腹胀、肠蠕动减弱或消失、便秘循环系统：心律失
13、常、低钾性心肌病泌尿系统：肾小管细胞变性坏死，口渴，夜尿增多代谢紊乱：代碱、反常性酸性尿26ppt课件.低钾血症低钾血症低钾血症标准标准危险度危险度轻度3.5-3.0mmol/L少有症状中度3.0-2.5mmol/L多有症状重度2.5-1mmol/L出现严重症状极重度160/100、难治性高血压(联合使用3 种降压药物,其中包括利尿剂,血压140/90）;联合使用4 种及以上降压药物，血压140/902.2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症3.高血压合并肾上腺意外瘤4.早发性高血压家族史或早发(3052ppt课件.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识
14、中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):188-195血浆醛固酮与肾素活性比值（血浆醛固酮与肾素活性比值（ARRARR）作为原醛症首选筛查指标作为原醛症首选筛查指标筛查前准备:1、尽量将血钾纠正至正常范围。2、维持正常钠盐摄入。3、停用对ARR 影响较大药物至少4 周:包括醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。4、ACEI、ARB、CCB类等可升高肾素活性，降低醛固酮,导致ARR 假阴性，需停用上述药至少2 周再次进行检测；5、由于 受体阻滞剂、中枢2 受体阻滞剂、非甾体类抗炎药等可降低肾素活性,导致ARR 假阳
15、性,建议停用至少2 周；6、如血压控制不佳,建议使用 受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。7、口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低肾素浓度，一般无需停服避孕药物,除非有更好更安全的避孕措施。53ppt课件.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):188-19554ppt课件.筛查与确诊试验日期日期醛固酮醛固酮/肾素比值肾素比值醛固酮醛固酮pg/mlpg/ml肾素肾素pg/mlpg/ml钾钾mmolmmol/L/L皮质醇皮质醇ug/dLug/dLACTHACTHpg/mlpg/ml血管紧张素血管紧张素pg/mlpg/ml12-24卧位1292221.73711
16、.78512-26卧位3932850.7349.3130立位1272301.84226.112812-27试验前2081870.94.7714试验后1601901.94.421112月27日4小时内输生理盐水2000ml测血醛固酮190pg/ml=19000pg/dl=190pg/ml=19000pg/dl=19ng/dl 10ng/dl19ng/dl 10ng/dl(诊断标准)55ppt课件.肾上腺增强CT醛固酮瘤：表现为单侧肾上腺腺瘤(4 cm。56ppt课件.影像学检查12月26日B超：双侧肾上腺区未见异常回声，双肾慢性肾损害表现、双肾慢性肾损害表现，左肾结石，双肾小囊肿，右肾周积液，左
17、肾结石。12月27日腹盆CT增强：1、胃癌切除术后；2、肝囊肿，双肾囊肿；胆囊稍增大；3、左肾上腺小结节，腺瘤可能；4、腹盆腔肠管紊乱、积气、扩张；5、慢性膀胱炎可能；6、两侧髂骨及骶骨可见多发密度减低灶。57ppt课件.58ppt课件.原醛发生低钾、代碱的机制醛固酮分泌增加，加速远曲小管和集合管对 H+和 K+的排泌，并促进肾小管对 NaHCO 3 的重吸收。59ppt课件.10%氯化钾10%氯化钾10ml=1.0g氯化钾分子量74.5610%氯化钾10ml=174.561000=13.4mmol/L成人血浆含量4050ml/kg此病人56kg，他血浆量=56 40=2240ml=2.24L。如果静推10%氯化钾10ml，他血钾净升高=13.42.25=5.98mmol/L60ppt课件.总结低血钾的临床特点严重低血钾可导致呼吸衰竭掌握补钾的方法掌握原发性醛固酮增多症的诊断方法掌握螺内酯的作用机制61ppt课件.此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
