1、 儿科病历书写儿科病历书写长兴县人民医院长兴县人民医院 儿科儿科 儿科病历书写儿科病历书写 一、病历的定义一、病历的定义:病历是记载疾病发生、发展和转归的病历是记载疾病发生、发展和转归的医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临床医生根据对病人调查研究，搜集到的资床医生根据对病人调查研究，搜集到的资料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。儿科病历书写儿科病历书写 二、病历书写的基本要求二、病历书
2、写的基本要求:1 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、完整，重点突出；主次分明，条理清楚。完整，重点突出；主次分明，条理清楚。病历中的各项记录都要客观地、如实反映病历中的各项记录都要客观地、如实反映病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推断。断。儿科病历书写儿科病历书写 2 2、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法 3 3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土、书写要用医学术语，不能用日常用语、土 语。语。4 4、病历的首页及每页眉头要填全姓名、性别、病
3、历的首页及每页眉头要填全姓名、性别、年龄、住院号。、年龄、住院号。5 5、患儿入院、患儿入院2424小时内完成病历，病历完成后小时内完成病历，病历完成后 用正楷签署全名，不能用草书、外文，更用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。不能用姓替代全名。儿科病历书写儿科病历书写 6 6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、伪造，、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、伪造，不准自造简体字或外文代号、白字，一律用钢笔不准自造简体字或外文代号、白字，一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。书写，禁用圆珠笔。7 7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、简写。简写。
4、8 8、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或用过的药物均需加用引号标出。用过的药物均需加用引号标出。9 9、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错格书写。修正诊断与此相同。格书写。修正诊断与此相同。儿科病历书写儿科病历书写 三、采取儿科病历的特点：三、采取儿科病历的特点：1 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时间性的问
5、题。同时注意年长儿由于惧怕住间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼，语言温和，取得患儿合作、信任，才能，语言温和，取得患儿合作、信任，才能取得满意病史，并注意去伪存真。取得满意病史，并注意去伪存真。儿科病历书写儿科病历书写 三三 采取儿科病历的特点：采取儿科病历的特点：2 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动、询问病史尽量详细，尽量由家长主动 诉说。诉说。3 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过。经过。体力与智力发
6、育情况、喂养体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。况。儿科病历书写儿科病历书写 4 4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会会“窃查窃听窃查窃听”，边逗、边问、边查体，边逗、边问、边查体、边观察病人，注意分散患儿注意力。边观察病人，注意分散患儿注意力。5 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。机会。儿科病历书写儿科病历
7、书写6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数来分析。8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。儿科病历书写儿科病历书写 四、普通病历书写格式及内容要求四、普通病历书写格式及内容要求 1、一般纪录：姓名：性别：入院日期：年龄：（实足年龄，记录日期：新生儿注明天数）病史陈述者及民族：可靠性：籍贯：家长姓名：现住址：儿科病历书写 2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按
8、照时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次记录下列内容：1）起病情况：发病时间、地点,起病缓急及可能的病因、诱因。2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变的范围和性质很有帮助。儿科病历书写 3)伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的依据。4)疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方法、治疗的效果及有无不良反应。5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、
9、精神状态、睡眠、大小便，发病来体重变化，此需另起一行。儿科病历书写 儿科病史要注意以下特点：儿科病史要注意以下特点：A.起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间，需注意追问。B.小儿常见的症状往往成组出现。一个系统的疾病可有几个系统症状，询问时应要分清主次，根据主诉先问清一个系统症状，再问其它有关症状。儿科病历书写 4、个人史：1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒息史、窒息程度、Apgar评分情况，母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种
10、喂养（母乳、人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。儿科病历书写 3)生长发育史：包括体格发育、智能发育、语言发育。4)预防接种史：预防接种种类、时间、次数、效果。儿科病历书写 5、既往史：1)既往健康状况、患过哪些主要疾病 （各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无 与本次疾病相同或类似的疾病。2)急性传染病史、地方病、传染病接触史。3)外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过 敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。儿科病历书写 6.家族史：1)家族成员尤其是直系亲属及密切接触 者的健康情况。2)有无家族性及遗传性疾病。3)父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死
11、因及死亡年龄）。4)家庭经济情况、居住环境。儿科病历书写五、体格检查：五、体格检查：1、小儿体格检查的特点：1)设法取得患儿的合作。2)检查时的体位可因年龄大小而不同。3)检查时用具和手要温暖，手法轻柔，动作快。儿科病历书写 4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压 舌板、测血压的袖带宽度为上臂长度 的1/22/3。检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误 伤自己。5)注意隔离操作。儿科病历书写各项检查方法：各项检查方法：一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身(高)长、头围、胸围。1)体温的测量：口表、腋表、肛表。正常小儿体温 腋表：36-37 肛表：36.5-37.5 2)脉搏、呼吸：在小儿安静时
12、测量，小儿年龄 愈小，呼吸脉搏愈快。儿科病历书写各年龄小儿呼吸、脉搏次数各年龄小儿呼吸、脉搏次数年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏新生儿 40-45 120-140 1：31岁 30-40 110-130 1：3-42-3岁 25-30 100-120 1：3-44-7岁 20-25 80-100 1：48-14岁 18-20 70-90 1：4 注意：注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。儿科病历书写 3）血压：一般7岁以上应测血压。收缩压（mmHg）80+(年龄2)舒张压（mmHg）收缩压2/3 儿科病历书写2、一般状态：一般状态：发育、营养状况、体位、直立 或行走时姿势、面部表情、皮 肤色泽、对
13、周围环境的反应，眼神是否灵活、活动能力、语音。3、皮肤及皮下组织：皮肤及皮下组织：望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观 察皮肤粘膜有无苍白、黄染、紫绀、瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。儿科病历书写 4、淋巴结：淋巴结：检查全身浅表淋巴结有无肿大，注意其部位、数目、大小、质地、活动度、有无粘连、压痛。正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可触及单个、质软淋巴结、不超过黄豆大小、活动、无粘连、无压痛。儿科病历书写 5.头部：头部：1）头颅：大小、形状、有无畸形、毛发颜色、光泽、多少。小婴儿检查囟门是否闭合，未 闭合检查其大小，注意紧张度，有无枕秃，头围大小。2）眼：眼
14、睑、眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小 对光反射、眼球运动，角膜有无干燥。3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突处有无红肿压痛，提拉耳壳时是否啼哭。儿科病历书写 4）鼻：有无畸形，鼻翼扇动，有无分泌物，鼻中隔有无偏曲，年长儿有无鼻窦压痛。5）口腔：由外向内检查。口唇、口腔粘膜、牙齿、舌部、咽部：有无充血、疱疹、溃疡、扁桃体大小、有无充血、伪膜、渗出物。6.颈部：两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充盈，颈动脉是否有异常搏动，有无颈抵抗，气管位置，甲状腺大小。儿科病历书写7、胸部：胸部：1）胸廓：是否对称，有无畸形。2）肺：望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难，有无胸廓畸形
15、。儿科病历书写 注意：注意：婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节 能力低下，呼吸节律可不规则，尤其睡眠时明显。深大呼吸：酸中毒、尿毒症。呼吸表浅：休克、昏迷、脑膜炎。呼吸困难：呼气性：见于支气管哮喘。吸气性：见于喉炎等气道梗阻。混合性：重症肺炎、大量胸腔积液。儿科病历书写 触诊：有无触痛、胸膜摩擦感、语颤（于小 儿说话或啼哭时进行）。叩诊：清音、浊音、实音、过清音、肺肝相 对浊音界。婴儿胸壁薄，应轻叩。听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状 呼吸音、干湿性啰音并注意分布 范围、胸膜摩擦音。儿科病历书写 注意：注意：婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼 气音能明显听到。小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深
16、 吸气时注意听诊。注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早 期肺炎易在这些部位听到湿啰音。儿科病历书写 3）心脏：心脏：望诊：有无心前区隆起，心尖搏动的强弱、部位、搏动范围（正常不超过2-3cm2）。触诊：心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。叩诊：心界大小。注意：注意：用力较轻，用一个手指直接叩诊。只叩左右界。判断结果时要结合年龄特点。儿科病历书写 各年龄小儿心界各年龄小儿心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右胸骨旁线 1-4岁 左乳线外1 cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间 5-12岁 左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线 12岁 左乳线内0.5-1 cm 右胸骨线儿科病历书写
17、 听诊：心率、节律、杂音、心包磨擦音。注意：听诊器胸件要小些，宜在小儿 安静时听诊。特别注意胸骨左缘，因先心病 的杂音多在此区明显。小儿胸壁薄，故心音较成人 响，年龄越小，心率越快。儿科病历书写 8.8.腹部：腹部：望诊：外形、有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕 动波。新生儿注意查脐部有无出血、红肿、渗出物。触诊：有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波 动感、肝脾情况。叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。听诊：肠鸣音有无亢进或减弱，有无振水音。儿科病历书写 注意：注意：新生儿因腹壁薄，正常亦可有肠型，肠鸣音亢进。婴儿仰卧时腹部可高于胸部。正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘 米，柔软，无压痛，6-7岁后
18、不应触 及。婴儿期偶可触及脾脏边缘，1岁 以后脾脏不能触及。儿科病历书写9、脊柱、四肢：脊柱、四肢：*脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊 膜膨出。活动度如何。*四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。10、肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。儿科病历书写11、神经系统：神经系统：1）生理反射：除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反 射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱 反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射：觅食反射：吸吮反射：握持反射：拥抱反射：儿科病历书写 2）病理反射：锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、戈
19、登氏征、霍夫曼氏征、膑、踝阵挛。脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克 氏征。儿科病历书写 注意：注意：新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。小于4个月小儿腹壁反射可不明显。生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。小于2岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性 屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月 也可阳性。觅食反射生后34个月消失，脑发育不全可 持续较久；握持反射生后3个月消失；拥抱反 射生后34个月消失。辅助检查实验室检查：其它辅助检查：血常规、X线、B超、CT等。专科检查 生命体征，查体、化验结果的重要部分摘出，主要的阳性体征及必要的有鉴别意义的阴性体征，以提示诊断依据，加以分析、综合得出初步诊断。初步诊断：1、主要病 2、并发病 3、伴发病 签名
