1、内科常见疾病护理第一节 心肌梗死一、定义o 心肌梗死是指心肌的缺血性坏死。o 为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。二、病因o 心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成一支或多支血管管腔堵塞和心肌供血不足，而侧枝循环尚未建立，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上所致。三、临床表现o 在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、伴恶心、呕吐、上腹胀痛。血清心肌酶升高以及心电图进行性改变，反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、心源性休克或心力衰竭，
2、属冠心病的严重类型。心律失常类型o 前壁心梗以室性心律失常为多，尤其是室性期前收缩，如频发（每分钟5次以上）、多源、成对出现、短阵室速或RonT现象常为心室颤动的先兆o 下壁心梗易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。四、心功能Killip分级o 第级是左心衰竭代偿阶段,无心力衰竭症像。o 第级为左心衰竭。o 第级为肺水肿。o 第级为心源性休克；肺水肿和心源性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。五、并发症o 乳头肌功能失调或断裂 o 心脏破裂o 心室壁瘤 o 栓塞为心室附壁血栓或下肢静脉栓塞破碎脱落至脑、肾、脾或四肢等四肢动脉栓塞。o 心肌梗死后综合症：心包炎、胸膜炎或肺炎、发热、胸痛等症状。六
3、、实验室及其他检查心电图波形变化包括三种类型：o 1.坏死区的波形面向坏死心肌的导联，出现深而宽的Q波。o 2.损伤区的波形面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段。o 3.缺血区的波形面向损伤区外周的导联，显示T波倒置。其他检查o 白细胞计数增高。o 血清酶测定血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶的同工酶（CK-MB）发病6小时内出现，24小时达高峰，7296小时后消失。七、治疗o 绝对卧床休息。o 保持大便通畅。o 镇静。o 吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量24L。o 镇痛药物，须注意其血压下降、呼吸抑制及呕吐等副作用；o 监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量监护。o 开放静脉。药物治疗 阿司匹林
4、：150-300mg入院后立即嚼服。硝酸甘油静脉滴注：在低血压、低血容量或心动过速时慎用；受体阻滞剂：宜用于血压高、心率快、ST上升明显、胸痛者。禁用于心衰、低血压及缓慢型心律失常；钙阻滞剂：如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯吡啶、硫氮卓酮，用时应注意有关禁忌症。溶栓治疗o 适应症：急性心梗发病12h以内ST段抬高的心肌梗死病人又无禁忌症者；o 禁忌症：近期活动性出血或出血倾向，严重高血压、脑血管疾病，严重肝肾疾病、高龄(年龄75岁)；溶栓治疗常用药物及用法：o 链激酶150万u，60分钟内静滴。o 尿激酶150万u，30分钟内静滴。o 重组组织型纤溶酶源激活剂：以100mg在90min内静
5、脉给予，首先iV15mg,继而30min内静滴50mg,其后60min内再静滴35mg.o 其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危及生命，应予注意。o(三)PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：对具备适应证的患者应尽快实施。护理措施o 1.发病24小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。o 2.起病4-12小时内予流质饮食，随后过渡低脂、低胆固醇清淡饮食，少量多餐。o 3.心理护理。烦躁不安可肌注地西坢。o 4.止痛治疗护理：吗啡或哌替啶止痛时注意有无呼吸抑制等。给予硝酸脂类药物应随时监测血压变化，维持收缩压100mmHg以上。护理措施5.判断溶栓是否成功的指标：1）胸痛2小时内基本消失；2）心
6、电图ST段于2小时内回降大于50%；3）出现再灌注性心律失常；4）血CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）5）冠脉造影可直接判断是否再通。o 6.评估康复训练的适应证：病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心律失常，心力衰竭和心源性休克。7.个体化运动方案 急性期24小时内绝对卧床休息。24小时后可允许病人坐床边椅。指导病人进行腹式呼吸、关节被动与主动运动。逐渐过度到床边活动。第5-7天后可病室内行走，室外走廊散步、做医疗体操，在帮助下如厕、洗澡、试着上下一层楼梯等。若有并发症应适当延长卧床时间。活动时监测o 心率大于20次/分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失
7、常或心电图ST段改变，则退回上一个运动水平，或停止运动。8.排便护理措施：指导病人采取通便措施，合理饮食，及时增加富含纤维素食物如蔬菜水果，无糖尿病者可予每天蜂蜜20ml加温开水同服，适当腹部顺时针按摩以促进肠蠕动，允许病人床边使用座便器。一旦出现排便困难，可使用开塞露或低压盐水灌肠。9.急性期严密观察心电监测 尤其溶栓治疗后24小时内易发生再灌注性心律失常。警惕室颤或心脏停搏发生，准备好利多卡因等药物及除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。心肌梗死后二级预防包括：o 1.对患者及其家属进行卫生宣传教育，使患者和家属对本病有所认识，了解各种防治措施的意义，使之减少对疾病的顾虑，在防治中能积极予以配合
8、。o 2.安排合理膳食，以降低总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，体重超重者要限制总热量。经膳食调整个月后，血脂水平仍明显异常者，可针对血脂异常特点，选用血脂调节剂。二级预防o 3.吸烟者应力劝戒除。吸烟不光是动脉硬化的危险因素，也是心绞痛、心肌梗死和再梗死的危险因素。吸烟可能诱发冠状动脉痉挛，血小板聚集，减低冠状动脉及侧支循环的储备能力。吸烟可使冠状动脉病变加重，这些可能都地易诱发再梗死的原因。二级预防o 4.适当的体力活动和锻炼。可采取步行、体操、太极拳、气功等锻炼方法以增强体质。o 5.合并高血压或糖尿病者，应予以适当的控制。o 6.抗血小板治疗。血小板不仅在动脉粥样硬化形成的过程中，而且
9、在冠状动脉痉挛、血栓形成或心肌微循环中聚集等所导致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中都起着重要作用。阿斯匹林是廉价易得的抗血小板制剂，副作用低，便于长期应用。二级预防o 7.应用受体阻滞剂。大量的临床试验结果证明受体阻滞剂能降低心肌梗死后再梗死的发生率、猝死发生率、心脏死亡率和总死亡率。常用受体阻滞剂有心得安、氨酰心安、美多心安等。o 8.急性心肌梗死恢复后，应在医生的指导下坚持服药，门诊随访，观察病情，调整用药。如又再现心绞痛时，应及时去医院诊治，以防止再梗。第二节第二节 呼吸衰竭呼吸衰竭定义o 呼吸：机体与外界之间的气体交换过程。o 呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能严重障碍，以致在海平面、静息状态下
10、，机体的动脉血氧分压（PaO2）低于8.0kPa(60mmHg)或伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于6.67kPa(50mmHg)，并表现出一系列临床表现的病理过程，称为呼吸衰竭。根据血气变化分类根据血气变化分类：o 低氧血症型（低氧血症型（型）：型）：PaO28kPa（60mmHg）,PaCO2正常正常。o 低氧血症伴高碳酸血症型（低氧血症伴高碳酸血症型（型）：型）：PaO26.65kPa(50mmHg)。分类o 根据主要发病机制：根据主要发病机制：通气性呼衰、换气性呼衰通气性呼衰、换气性呼衰o 根据病程经过根据病程经过:急性呼衰、慢性呼衰急性呼衰、慢性呼衰o 根据原发病变部位：根据原
11、发病变部位：中枢性呼衰、外周性呼衰中枢性呼衰、外周性呼衰原因和发病机制o 限制性通气障碍限制性通气障碍o 通气通气o 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍o 外呼吸外呼吸o 弥散障碍弥散障碍o 换气换气 V/Q失调失调o 动静脉分流一、肺泡通气不足一、肺泡通气不足（一）限制性通气不足（肺泡扩张受到限制）（一）限制性通气不足（肺泡扩张受到限制）1.1.呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍 呼吸中枢受损或抑制呼吸中枢受损或抑制,呼吸肌受病变累及呼吸肌受病变累及.2.2.胸廓和肺的顺应性降低胸廓和肺的顺应性降低 (1).(1).胸廓顺应性降低胸廓顺应性降低:胸廓畸形胸廓畸形,脊柱畸形脊柱畸形,胸膜纤维化等。胸膜纤维
12、化等。(2).(2).肺顺应性降低肺顺应性降低:取决于其弹性回缩力取决于其弹性回缩力,而弹性回缩力由肺泡而弹性回缩力由肺泡表面张力决定表面张力决定,表面张力受肺泡表面活性物质影响。肺泡表面表面张力受肺泡表面活性物质影响。肺泡表面活 性 物 质 减 少活 性 物 质 减 少,肺 泡 表 面 张 力 增 加肺 泡 表 面 张 力 增 加,肺 顺 应 性 下 降。肺 顺 应 性 下 降。表面活性物质：表面活性物质：o 产生于：产生于：肺泡肺泡II型上皮细胞。型上皮细胞。o 性质：性质：二软酯酰卵磷脂。二软酯酰卵磷脂。o 作用：作用：降低表面张力，削弱肺泡的回缩力，降低表面张力，削弱肺泡的回缩力，增加
13、肺顺应性，防止肺泡的塌陷。增加肺顺应性，防止肺泡的塌陷。o 病理情况：病理情况：合成减少，分解增多，含量减少。合成减少，分解增多，含量减少。（二）阻塞性通气不足是指气道狭窄或阻塞引起的通气不足。是指气道狭窄或阻塞引起的通气不足。o 关键关键是气道阻力增加。是气道阻力增加。o 影响气道阻力因素有：气道口径（最重要）、影响气道阻力因素有：气道口径（最重要）、长度和形态，气流速度和形式等。长度和形态，气流速度和形式等。o 气道阻塞可分为：气道阻塞可分为：中央性中央性（声门（声门气管隆突）气管隆突）外周性外周性（内径小于（内径小于2mm）阻塞部位对呼吸的影响o 胸外：吸气性呼吸困难胸外：吸气性呼吸困难
14、o 胸内：呼气性呼吸困难胸内：呼气性呼吸困难阻塞部位对呼吸的影响外周气道阻塞外周气道阻塞o 受炎症、水肿、分泌受炎症、水肿、分泌物、痉挛、增生等影物、痉挛、增生等影响，小气道内径变小：响，小气道内径变小：病人出现病人出现呼气性呼吸呼气性呼吸困难困难。肺泡通气不足时引起的血气变化二、弥散障碍二、弥散障碍o指由于指由于肺泡膜面肺泡膜面积减少积减少或或肺泡膜肺泡膜异常增厚异常增厚或或弥散弥散时间缩短时间缩短所引起所引起的气体交换障碍。的气体交换障碍。气体弥散量的取决因素o 肺泡膜两侧的气体分压差肺泡膜两侧的气体分压差o 肺泡的面积与厚度肺泡的面积与厚度o 气体的弥散常数气体的弥散常数o 血液与肺泡接
15、触的时间血液与肺泡接触的时间弥散障碍时的血气变化 单纯弥散障碍只会引起单纯弥散障碍只会引起PaOPaO2 2降低降低，不会，不会使使PaCOPaCO2 2增高（增高（COCO2 2的弥散速度是的弥散速度是O O2 2的的2020倍）倍）;如肺泡通气量正常，则如肺泡通气量正常，则PaOPaO2 2与与P PA ACOCO2 2正正常常;如如通气过度通气过度，则，则PaCOPaCO2 2与与P PA ACOCO2 2低于低于正常。正常。三、肺泡通气血流（三、肺泡通气血流（V/Q)比失调比失调通气通气/血流比值：血流比值：是指每分钟肺泡通气量（是指每分钟肺泡通气量（VA）和每分钟肺）和每分钟肺泡血流
16、量（泡血流量（Q）之间的比（）之间的比（VA/Q）。）。成人在静息状态下，肺泡通气成人在静息状态下，肺泡通气(VA)约为约为4 L/min,肺泡毛细血管的血液灌流量肺泡毛细血管的血液灌流量(Q)约约为为5L/min，VA/Q=0.8四、解剖分流增加四、解剖分流增加功能性分流和解剖分流的鉴别功能性分流和解剖分流的鉴别病肺健肺功能性分流功能性分流解剖分流解剖分流吸入纯氧吸入纯氧吸入纯氧吸入纯氧呼衰原因与发病机制小结呼衰时机体主要代谢和功能变化o一、酸碱平衡及电解质代谢紊乱一、酸碱平衡及电解质代谢紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒 I或或II型呼衰型呼衰 缺氧缺氧呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 II型呼衰型呼衰
17、 CO2潴留潴留呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 I型呼衰代偿过度型呼衰代偿过度 CO2排出排出代谢型碱中毒代谢型碱中毒 II型呼衰型呼衰 治疗不当治疗不当二、呼吸衰竭时呼吸系统变化二、呼吸衰竭时呼吸系统变化o PaO260mmHg时，呼吸中枢兴奋 PaCO260mmHg时，化学感受器兴奋o PaO280mmHg时，呼吸中枢抑制呼吸加深加快，呼吸加深加快，增加肺通气量增加肺通气量CO2麻醉麻醉三、循环系统变化三、循环系统变化o 一定程度的一定程度的PaO2降低和降低和PaCO2升高可兴升高可兴奋心血管运动中枢，使心率加快、心肌收缩奋心血管运动中枢，使心率加快、心肌收缩力增强、外周血管收缩。力增强、外周
18、血管收缩。o 严重的缺氧与严重的缺氧与CO2潴留可直接抑制心血管中潴留可直接抑制心血管中枢，直接抑制心脏活动和扩张血管，导致血枢，直接抑制心脏活动和扩张血管，导致血压下降、心收缩力下降、心律失常等严重后压下降、心收缩力下降、心律失常等严重后果。果。o 呼吸衰竭可累及心脏，主要引起呼吸衰竭可累及心脏，主要引起右心肥大右心肥大与与衰竭，即肺源性心脏病。衰竭，即肺源性心脏病。四、中枢神经系统变化四、中枢神经系统变化o 肺性脑病：肺性脑病：呼吸衰竭时，由于低氧血症和高碳呼吸衰竭时，由于低氧血症和高碳破血症的作用，使中枢神经系统功能障碍而出破血症的作用，使中枢神经系统功能障碍而出现一系列神经精神症状的病
19、理过程。称为肺性现一系列神经精神症状的病理过程。称为肺性脑病脑病o 发生机制：发生机制：1.CO2潴留与酸中毒（高碳酸血症）：潴留与酸中毒（高碳酸血症）：CO2麻醉麻醉 2.缺氧（低氧血症）缺氧（低氧血症）o 五、肾功能的变化：五、肾功能的变化：轻者：尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管轻者：尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型重者：可发生急性肾功能衰竭型重者：可发生急性肾功能衰竭o 六、胃肠道改变：六、胃肠道改变：胃肠粘膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成等胃肠粘膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成等 临床表现o 呼吸困难：吸气性呼吸困难出现三凹症；并发CO2麻醉时出现浅慢呼吸、潮式呼吸。o 发绀：SaO2低于9
20、0%时出现口唇、指甲和舌发绀。o 精神神经症状：CO2潴留较重时导致肺性脑病。临床表现o 循环系统表现:多数病人心动过速，并发肺心病时出现体循环淤血等右心衰表现。o 消化和泌尿系统表现：严重呼衰可损害肝肾功能，并发肺心病时出现尿少、部分病人出现应激性溃疡而发生上消化道出血。实验室及其他检查o 动脉血气分析动脉血气分析o 影像学检查：影像学检查：X线胸片、胸部线胸片、胸部CT等。等。o 其他：尿中可见红细胞、蛋白及管型，丙氨其他：尿中可见红细胞、蛋白及管型，丙氨酸氨基转移酶和尿素氮升高。亦有低血钾、酸氨基转移酶和尿素氮升高。亦有低血钾、高血钾、低钠、低血氯等。高血钾、低钠、低血氯等。呼衰的防治原
21、则n 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物、缓解支气管痉挛（支气管扩张剂、糖物、缓解支气管痉挛（支气管扩张剂、糖皮质激素）、建立人工气道。皮质激素）、建立人工气道。n 防治原发病防治原发病n 防止与去除诱因作用防止与去除诱因作用n 改善通气：呼吸兴奋剂（尼可刹米）、机改善通气：呼吸兴奋剂（尼可刹米）、机械通气械通气呼衰的防治原则n 抗感染抗感染n 氧疗氧疗型患者型患者:低浓度低流量持续吸氧低浓度低流量持续吸氧（35%）n 纠正酸碱和水电解质紊乱纠正酸碱和水电解质紊乱n 改善器官功能改善器官功能 呼吸衰竭护理呼吸衰竭护理护理1 1、安置、安置ICUICU，心
22、电监护，保持室内空气流通，温湿度适宜，心电监护，保持室内空气流通，温湿度适宜，避免声光刺激，护理操作集中进行，严格控制陪客和家避免声光刺激，护理操作集中进行，严格控制陪客和家属探望属探望 。2 2、绝对卧床休息（根据病情，指导病人安排适当的活动量。、绝对卧床休息（根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，帮指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，帮助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的计助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的计划划）护理3 3、指导病人取、指导病人取半卧位或取坐位半卧位或取坐位，趴伏在床上，借此增加辅，趴伏在床上，借
23、此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。助吸气肌的效能，促进肺膨胀。4 4、鼓励患者多进高蛋白、高维生素易消化食物（安置胃管、鼓励患者多进高蛋白、高维生素易消化食物（安置胃管患者应按留置胃管护理要求）。患者应按留置胃管护理要求）。5 5、了解和关心病人的生理状况，特别是对建立人工气道和、了解和关心病人的生理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人，应经常巡视，让病人说出或写出使用机械通气的病人，应经常巡视，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。
24、护理6 6、做好口腔护理，预防口腔感染。、做好口腔护理，预防口腔感染。7 7、保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。、保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。8 8、遵医嘱给呼吸兴奋剂尼可刹米，注意保持呼吸道通畅，、遵医嘱给呼吸兴奋剂尼可刹米，注意保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、动脉血气分析，以便调整剂量。呼吸频率、节律、动脉血气分析，以便调整剂量。9 9、遵医嘱给肾上腺糖皮质激素，、遵医嘱给肾上腺糖皮质激素，。1010、遵医嘱给支气管扩张剂，、遵医嘱给支气管扩张剂，。护理1111、密切观察、密切观察（1
25、 1）生命体征、尿量和皮肤色泽；尤其是血压、心率和心）生命体征、尿量和皮肤色泽；尤其是血压、心率和心律失常的情况；律失常的情况；（2 2）呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，）呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度；呼吸困难的程度；（3 3）痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及）痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案殊发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案护理（4 4）缺）缺O2O2及及C02C
26、02潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；水肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；（5 5）评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的）评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生。表现，如有异常应及时通知医生。1212、密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化，根据动、密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化，根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度。或浓度。护理1313、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅（1 1）指导患者有效咳嗽、咳痰，更
27、换体位和多饮水。）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2 2）危重患者每）危重患者每2 23h3h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入人工气道患者，应加强湿化吸入（3 3）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作（4 4）神志清醒者可每日）神志清醒者可每日2 23 3次超声雾化吸入次超声雾化吸入护理1414、根据血气分析和临床情况合理给氧。、根据血气分析和临床情况合理给氧。（1 1）注意密切观察氧疗效果，如吸氧后呼
28、吸困难缓解、发）注意密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为或呼吸过度表浅、缓慢，可能为C02C02潴留加重。潴留加重。（2 2）注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道）注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。产生刺激和粘液栓的形成。护理（3 3）输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使）输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使病人舒适；保持清洁通畅，定时更换消毒。病人舒适；保持清洁通畅，定时更换消毒。（4 4）向病人及
29、家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止）向病人及家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量。吸氧或变动氧流量。1515、指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸、指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能。能。护理1616、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开），、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开），按人工气道护理要求做好特护记录单。按人工气道护理要求做好特护记
30、录单。1717、配合抢救：发现病情变化及时抢救，预测病人是否需、配合抢救：发现病情变化及时抢救，预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸，迅速准要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸，迅速准备好有关抢救用品，及时准确做好各项抢救配合，赢得备好有关抢救用品，及时准确做好各项抢救配合，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的护理。抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的护理。护理o 其他护理诊断其他护理诊断n 清理呼吸道无效清理呼吸道无效n 焦虑焦虑n 自理能力缺陷自理能力缺陷 n 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量n 语言沟通障碍语言沟通障碍 n 潜在并
31、发症潜在并发症 肺性脑病、消化道出血、心力衰肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等竭、休克等第三节第三节 机械通气机械通气什么是机械通气什么是机械通气?什么是呼吸机什么是呼吸机?o 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置系统完成通气的装置生理学的定义生理学的定义o 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力能，减轻呼吸功消耗，节约心
32、脏储备能力的装置的装置力学的定义力学的定义什么是呼吸机什么是呼吸机?o 靠自身动力和控制能力靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器来实现呼吸功能的机器。o 精密的电子气泵！精密的电子气泵！适应症适应症急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭o 1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。o 2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。o 3肺部病变引起急肺部病变引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（性呼吸衰竭如呼吸窘迫综
33、合征（ARDS）。）。适应症适应症慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者奋药等一系列治疗效果欠佳者 2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3.严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。禁忌症禁忌症l 自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。l 出血性休克未补充血容量前。出血性休克未补充血容量前。l 大咯血或严重活动性肺结核。大咯血或严重活动性肺结核。l 多
34、发性肋骨骨折，断端未确实固定者。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。气道的建立问题：经口腔气管插管。经口腔气管插管。经鼻腔气管内插管。经鼻腔气管内插管。气管切开。气管切开。其它：喉罩等其它：喉罩等定压通气和定容通气的比较与选择定压通气和定容通气的比较与选择 正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型呼吸类型呼吸类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者q 通气模式通气模
35、式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气进行送气、何时停止送气q 通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 q 通气模式正不断发展并应用于临床通气模式正不断发展并应用于临床(一)机械控制呼吸机械控制呼吸(CMV)间歇正压通气间歇正压通气(IPPV)(二二)辅助控制呼吸辅助控制呼吸(Assist/control A/C)1,压力触发压力触发(Press
36、ure Trigger)2,流量触发流量触发(Flow Trigger)（三）呼气末正压三）呼气末正压(PEEP)（四）持续气道正压（四）持续气道正压(CPAP)（五）（五）间歇指令通气间歇指令通气(IMV)（六）（六）同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(七七)叹息呼吸叹息呼吸(Sigh)又称深吸气又称深吸气(八八)反比呼吸反比呼吸(IRV)优点是：气体分布均匀，优点是：气体分布均匀，有类似有类似PEEP的效应，保持小气道的张开。增的效应，保持小气道的张开。增加肺的顺应性，维持较低的加肺的顺应性，维持较低的 吸气峰压和较低的吸气峰压和较低的FiO2 。便于进行长时间机械通气。便于进行
37、长时间机械通气。常用的通气模式常用的通气模式 定压通气定压通气 定容通气定容通气完全控制完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持完全支持 PSV呼吸机参数调整呼吸机参数调整o 潮气量潮气量VtVt：8-10ml/kg8-10ml/kg。o 压力限制或压力支持：压力限制或压力支持：n 平台压不超过平台压不超过 30 cmH30 cmH2 2O O；n 峰压不超过峰压不超过 40 cmH40 cmH2 2O O。o 通气频率：通气频率：控制通气控制通气12-20 12-20 次次/分。分。o 辅助辅助控制通气：当自主呼吸频率恰当时，控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就预设比
38、自主呼吸低就预设比自主呼吸低 2-4 2-4 次次/分的备用频率。分的备用频率。呼吸机参数调整呼吸机参数调整o 吸气流速（吸气流速（FlowFlow）定容型：40 80 L/min。oI I：E E 1：21：1.5o Ti：0.8 1.2 s 延长Ti或增加I：E，可增加气道压力和加强氧合（反比通气）。o 潮气量或压力潮气量或压力o 通气频率通气频率o 吸氧浓度吸氧浓度o PEEPPaO2PaCO2压力报警压力报警o气道压上限应气道压上限应2cmH2Oo报警类型报警类型n 气道压力过高气道压力过高n 气道压力过低气道压力过低气道压过高原因气道压过高原因o 气道阻塞：分泌物最常见气道阻塞：分泌
39、物最常见o 人工气道脱出人工气道脱出o 支气管痉挛支气管痉挛o 气胸气胸o 肺顺应性降低肺顺应性降低o 人机对抗人机对抗o 气管导管滑入一侧支气管气管导管滑入一侧支气管o 呼吸机参数设定不当呼吸机参数设定不当气道压过低原因气道压过低原因o 人工气道脱落人工气道脱落o 管道漏气管道漏气o 呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足o 呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常通气量报警通气量报警o 通气量下限：通气量下限：VE4L/mino 通气量上限：通气量上限：VE10-12L/min通气量不足原因通气量不足原因o紧急处理：确保病人有效通气紧急处理：确保病人有效通气o呼吸机故障原因的判断
40、及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序o病人病情的变化及呼吸机参数的调整病人病情的变化及呼吸机参数的调整常见的报警原因及处理o 1.1.气道高压报警气道高压报警:高压上限设定高于吸气峰压高压上限设定高于吸气峰压10cmH10cmH2 2o.o.o 呼吸道分泌物增加堵塞呼吸道分泌物增加堵塞:应给予吸痰。应给予吸痰。o 通气回路气管导管扭曲、打折通气回路气管导管扭曲、打折:应调整导管位置应调整导管位置o 自主呼吸与机械通气拮抗或不协调自主呼吸与机械通气拮抗或不协调:给予药物对给予药物对症处理。症处理。o 高压报警上限设置过低高压报警上限设置过低:合理设置报警界限。合理设置报警界限。o 管道、积液
41、瓶的水过多管道、积液瓶的水过多:及时倾倒积水瓶。及时倾倒积水瓶。报警原因及处理o 2.2.气道低压报警气道低压报警：低压限设定低于吸气峰压：低压限设定低于吸气峰压5 510cmH10cmH2 2o.o.o 通气回路脱节通气回路脱节:应迅速连接脱落管道。应迅速连接脱落管道。o 气管导管套囊破裂或充气不足气管导管套囊破裂或充气不足:套囊适当充气或套囊适当充气或通知医生更换导管。通知医生更换导管。o 吸痰时可视为接头脱落而报警吸痰时可视为接头脱落而报警:吸痰结束后立即吸痰结束后立即连接管道。连接管道。报警原因及处理o 3.气源报警气源报警：氧气压力过低，气源不足。通知中心：氧气压力过低，气源不足。通
42、知中心供气站，开大分流开关，使之达到所需压力。供气站，开大分流开关，使之达到所需压力。o 4.VT4.VT或或MVMV低限报警低限报警常见于：常见于：o 气道漏气气道漏气o 机械辅助通气不足机械辅助通气不足o 自主呼吸减弱等自主呼吸减弱等o 应给予增加机械通气量等处理。应给予增加机械通气量等处理。o 5.5.电源报警电源报警：外接电源故障或蓄电池电力不足，应：外接电源故障或蓄电池电力不足，应对应处理。对应处理。常见的气道并发症o 1 1）导管堵塞）导管堵塞o 2 2）脱管）脱管o 3 3）气管损伤）气管损伤o 4 4）通气不足或通气过度）通气不足或通气过度o 5 5）肺气压伤）肺气压伤o 6
43、6）呼吸道感染）呼吸道感染o 7 7）肺不张）肺不张气道的护理 1 1）加强气道的湿化方法：）加强气道的湿化方法：蒸气加温湿化蒸气加温湿化 温度温度32323535，不可超过，不可超过4040。湿化罐只能装无菌蒸馏水，。湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐禁用生理盐水或药物水或药物。水量要适当，防止蒸干。水量要适当，防止蒸干。直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入两种方式。注和间断注入两种方式。气道湿化液总量每日气道湿化液总量每日300ml300ml左右。左右。雾化吸入雾化吸入气道的护理o 2 2）人工气道病人痰液的吸引）人工气道病人痰液的吸引
44、吸引频率吸引频率应根据分泌物量决定，严重缺氧者吸引应根据分泌物量决定，严重缺氧者吸引前增加氧浓度（前增加氧浓度（2 2分钟纯氧分钟纯氧)以防止吸痰以防止吸痰造成的缺氧。保持无菌操作防止感染。造成的缺氧。保持无菌操作防止感染。o 3 3）妥善固定气管插管或气管切开插管，）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。防止移位、脱出、阻塞。气道的护理o 4 4）气管套囊适当充气定时防气。充气量）气管套囊适当充气定时防气。充气量8 810ml10ml，气囊压力不宜超过，气囊压力不宜超过15mmHg15mmHg。o 5 5）及时倾倒呼吸机管道中的水，防止误）及时倾倒呼吸机管道中的水，防止误吸引
45、起呛咳和肺部感染。吸引起呛咳和肺部感染。o 6 6）气管切开护理，每日）气管切开护理，每日1 12 2次。次。气道的护理o 3.3.做好生活护理做好生活护理o 1 1）帮助病人翻身叩背防止肺不张和褥疮。）帮助病人翻身叩背防止肺不张和褥疮。o 2 2）做好口腔护理，留置导尿、胃肠减压的护理。）做好口腔护理，留置导尿、胃肠减压的护理。o 3 3）改善营养状态，给予营养支持。）改善营养状态，给予营养支持。o 4.4.心理护理心理护理呼吸机的撤离o 1.1.停机前的护理停机前的护理o 1 1）帮助病人树立信心）帮助病人树立信心o 2 2）调整呼吸机参数和通气模式）调整呼吸机参数和通气模式o 3 3）当
46、病人具备完全脱机条件后，按以下）当病人具备完全脱机条件后，按以下4 4步骤步骤进行即撤离呼吸机进行即撤离呼吸机气囊放气气囊放气拔管拔管吸氧。吸氧。o 2.2.停机后的护理停机后的护理o 呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消毒，然后安装调试备用和消毒，然后安装调试备用。练习题o 1.心肌梗死的原因，多数是（）或在此基础上（）形成，造成一支或多支血管管腔堵塞和心肌供血不足，而侧枝循环尚未建立，使心肌严重而持久地急性缺血达（）小时以上所致。o 2.心肌梗死在临床表现有（）、（）、（）、伴（）。练习题o 3.心室颤动的先兆常为：室性期前收缩如频发每分钟（
47、）次以上、多源、成对出现、短阵室速或（）现象。o 4.给予硝酸脂类药物应随时监测（）变化，维持收缩压（）以上。o 5.溶栓治疗时要求链激酶150万u（）内 静滴。尿激酶150万u（）内静滴。o 6.溶栓治疗后24小时内易发生再灌注性心律失常。警惕室颤或心脏停搏发生，准备好（）等药物及（）等仪器，随时准备抢救。练习题练习题7.临床上，呼衰的分类，最常用的分类方法是？A.按病情缓急分类 B.按血气分析分类 C.按器官分类 D.按病理生理分类8.引起呼衰的病因最常见的是 A.重症肺结核 B.肺间质纤维 C.慢性阻塞性肺疾病 D.胸部手术练习题o 9.人工气道建立通常经（）气管插管、经（）气管内插管、
48、（）。o 10.高气道压报警最常见原因是()。o 11.习题答案o 1.心肌梗死的原因，多数是（冠状动脉粥样硬化斑块）或在此基础上（血栓）形成，造成一支或多支血管管腔堵塞和心肌供血不足，而侧枝循环尚未建立，使心肌严重而持久地急性缺血达（1）小时以上所致。o 2.心肌梗死在临床表现有（持久的胸骨后剧烈疼痛）、（发热）、（白细胞计数增高）、伴（恶心、呕吐、上腹胀痛）。习题答案o 3.心室颤动的先兆常为：（室性期前收缩如频发（每分钟5次以上）、多源、成对出现、短阵室速或RonT现象）。o 4.给予硝酸脂类药物应随时监测（血压）变化，维持收缩压（100mmHg）以上。o 5.溶栓治疗时要求链激酶150
49、万u（60分钟）内静滴。尿激酶150万u（30分钟）内静滴。o 6.溶栓治疗后（24）小时内易发生再灌注性心律失常。警惕室颤或心脏停搏发生，准备好（利多卡因）等药物及（除颤仪、起搏器）等，随时准备抢救。练习题答案练习题答案7.7.临床上，呼衰的分类，最常用的分类方法是？临床上，呼衰的分类，最常用的分类方法是？A.A.按病情缓急分类按病情缓急分类 B.B.按血气分析分类按血气分析分类 C.C.按器官分类按器官分类 D.D.按病理生理分类按病理生理分类8.8.引起呼衰的病因最常见的是引起呼衰的病因最常见的是 A.A.重症肺结核重症肺结核 B.B.肺间质纤维肺间质纤维 C.C.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 D.D.胸部手术胸部手术练习题答案o 9.人工气道建立通常经（口腔）气管插管、经人工气道建立通常经（口腔）气管插管、经（鼻腔）气管内插管、（气管切开）。（鼻腔）气管内插管、（气管切开）。o 10.高气道压报警最常见原因是高气道压报警最常见原因是(分泌物阻塞分泌物阻塞气道气道)。o 11.
