1、内科常用护理诊断内科常用护理诊断 及护理措施及护理措施 张婷 护理诊断的排序护理诊断的排序?首优问题首优问题 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。?中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。?次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。一、心力衰竭（急性、慢性）?气体交换受损?体液过多?活动无耐力?潜在并发症 洋地黄中毒?焦虑?有皮肤完整性受损的危险?营养失调：低于机体需要量 气体交换受损 休息与活动休息与活动 半卧位或端坐位安静休息，限制活动量，减少活动中的疲劳。给氧 根据缺氧轻重调节氧流量，观察用氧效果。遵医嘱用药遵医嘱用药 硝酸甘油注意滴速，
2、监测血压，减少集体耗氧，减轻心脏负担 保持环境安静、舒适，给予易消化、富含维生素的饮食，避免过饱，勿用力排便。体液过多?评估水肿程度评估水肿程度 准确记录出入量。?饮食 限制水钠摄入，补充营养，高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食。?使用利尿剂的护理使用利尿剂的护理 观察有无利尿剂的副作用低钾血症，利尿剂应在早晨或日间服用为宜。?输液的护理 控制输液量和速度，防止快滴诱发急性肺水肿。?皮肤 预防压疮。活动无耐力?评估心功能状态评估心功能状态 四级，根据心功能分级决定活动量，坚持动静结合，循序渐进增加活动量。?活动过程中监测活动过程中监测 若活动中出现呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动，并
3、以此作为限制最大活动量的指征。潜在并发症：洋地黄中毒?用药注意事项用药注意事项 不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用。必要时监测血药浓度，教会病人自测脉搏，脉搏 60次/分或节律不规则应暂停并告诉医师。?洋地黄中毒最常见的心律失常是早搏，多呈二联律或三联律。胃肠道反应，食欲不振，恶心，呕吐。神经系统症状，头痛，倦怠，视力模糊。焦虑?提供良好的休息环境，?给予心理支持?允许病人自我发泄，或阅读，听音乐等?家庭社会支持 有皮肤完整性受损的危险?保护皮肤 保持床单位柔软、平整、干燥，定时协助或指导病人更换体位，按摩骨突处，必要时用气垫床，穿柔软宽松的衣服，注意热水袋水温，防止烫伤。?观
4、察皮肤情况观察皮肤情况 观察水肿部位及骨突处等常受压部位。?一旦发生压疮，积极行压疮护理。营养失调 饮食宜清淡，易消化，富营养，每餐不宜过饱。二、心律失常?包括：窦性心动过速，窦性心动过缓，早搏，房颤，室颤，房室传导阻滞，预激综合征。?活动无耐力?潜在并发症：猝死?焦虑 猝死?合理休息 严重心律失常者卧床休息，卧床期间加强生活护理。?心电监护 发现频发早搏或者阵发室性心动过速立即报告医生。?做好抢救准备 建立静脉通路，备好抢救药品及仪器。?密切观察病情变化，随时准备心肺复苏。三、心脏瓣膜病?包括：二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全。?体温过高、气体交换受损、活动无耐力?
5、潜在并发症：心衰?有感染的危险?焦虑?其他潜在并发症：房颤，亚急性感染性心内膜炎，猝死等 体温过高?观察病情观察病情 监测体温?饮食与休息 高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，卧床休息，限制活动量，?遵医嘱用药及降温 观察用药后疗效，记录降温效果。?生活护理生活护理 出汗多的病人勤换衣服，被褥，防止受凉。有感染的危险?日常生活中适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，注意防寒保暖，避免呼吸道感染，一旦发生感染，立即用药治疗。四、冠心病?包括：心绞痛，心肌梗死?疼痛?活动无耐力?潜在并发症：心梗，心律失常，心衰?知识缺乏?生活自理缺陷 疼痛?疼痛发作时立即停止活动，卧床休息。?心理护理心理护理 安慰
6、患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。?给氧 必要时氧气吸入。?观察观察 观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等。?遵医嘱用药遵医嘱用药 静滴硝酸甘油时，监测血压心率，控制滴速，以免引起低血压。?与病人交流，减少或避免诱因。知识缺乏?告知患者疾病发作的诱因知患者疾病发作的诱因 如劳累，情绪激动，饱餐，寒冷，便秘等，嘱其尽量减少或避免诱因。?坚持按医嘱服药坚持按医嘱服药 随身携带硝酸甘油以应急，并让家人知道位置，告知药物保存方法，放于棕色瓶中，6个月更换1次，防止受潮、变质而失效。?洗澡时水温适宜，不锁门，让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，以防止意外。生活自理缺陷?绝对卧床期间 协助做好
7、患者的口腔、饮食、卫生、大小便护理等。?逐渐过渡到坐位进餐、洗漱、床边坐便器。?而后根据病情协助患者洗澡、上厕所。五、高血压?疼痛：头痛?有受伤的危险?潜在并发症：高血压危象?知识缺乏?焦虑 疼痛?评估患者头痛情况 疼痛程度、持续时间、是否伴有头晕、耳鸣、恶心等症状。?减少诱因 保持病室安静，保证充足的睡眠，头痛时卧床休息，抬高床头，避免劳累、情绪激动，精神紧张，不规律服药等。合理安排工作与休息。?遵医嘱用药 监测血压，观察药物副作用。有受伤的危险?警惕低血压反应警惕低血压反应 服药后如有晕厥、恶心、乏力时、立即平卧头低足高位，以增加脑部血流量。改变体位时动作宜缓慢。?避免受伤避免受伤 上厕所
8、或外出时有人陪伴，常用物品放在病人随手可及的地方，防止摔伤。?避免潜在的危险因素避免潜在的危险因素 避免剧烈运动，迅速改变体位，地面滑，病室内有障碍物，厕所无扶手等，必要时加床档。知识缺乏?指导病人坚持低盐低脂低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏等的摄入，补充适量蛋白质，防止便秘，养成良好的饮食习惯。?改变不良生活方式 保证充分睡眠，保持乐观情绪。?告诉病人有关降压药的名字，剂量，用法，注意事项，教育病人不可随意更改剂量或停药，指导病人定时测量血压并记录，定期门诊复查。六、心肌炎?活动无耐力?潜在并发症 心衰，心律失常?体温过高?焦虑 七、心包炎?气体交换受损?疼痛?体温过高?活动无耐力?营养失调
9、：低于机体需要量?焦虑 一、胃炎?疼痛：腹痛?营养失调：低于机体需要量?知识缺乏?活动无耐力?潜在并发症：上消化道大出血 疼痛?休息与活动休息与活动 急性发作时应卧床休息，病情缓解时，进行适当的锻炼，增强机体抵抗力。?热敷热敷 用热水袋热敷胃部，缓解痉挛，减轻腹痛。?遵医嘱用药遵医嘱用药 如饭前药，及观察药物副反应。营养失调?鼓励病人少量多餐，给予高热量高蛋白高维生素易消化饮食，避免过甜，过咸过辣的刺激性食物。?变换食物的色香味，刺激患者食欲。?提供舒适的进食环境，有利于病人食欲的增加。保持口腔清洁，促进食欲。?关注患者营养改善情况，告知患者，以增强患者信心。?必要时遵医嘱给予静脉营养支持。知
10、识缺乏?告知疾病的病因，帮助患者寻找并及时去除发病因素。?休息与活动 发病期间注意休息，减少活动。?饮食 规律进食，不可暴饮暴食。?用药 避免使用对胃粘膜有刺激的药物，知道病人正确服用抑酸及保护胃粘膜的药物。二、消化性溃疡?包括：胃溃疡，十二指肠溃疡?疼痛：腹痛?潜在并发症：上消化道大出血，穿孔，幽门梗阻，癌变。?营养失调：低于机体需要量?知识缺乏?焦虑 焦虑?评估患者心理状态?耐心回答患者提出的问题，解除患者紧张情绪，增强患者治疗疾病的信心。?帮助患者放松 如深呼吸，转移注意力，听轻音乐，阅读等。三、胃癌?疼痛?营养失调：低于机体需要量?有感染的危险?活动无耐力?知识缺乏 有感染的危险?坚持
11、身体锻炼，增强机体抵抗力，注意个人卫生，体质衰弱者，做好口腔，粘膜的护理，防止发生感染。活动无耐力?生活护理生活护理 协助患者进行日常生活活动，呕吐后及时清理并更换衣物，开窗通风除异味，?安全安全 嘱患者活动时动作缓慢，以免发生体位性低血压及摔倒。?根据病情安排活动与休息 活动量以不感到疲劳，不加重病情为度。四、食管癌?营养失调：低于机体需要量?有感染的危险?活动无耐力?知识缺乏 五、肝硬化?营养失调：低于机体需要量?体液过多?活动无耐力?有皮肤完整性受损的危险?潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病?焦虑 体液过多?休息与体位 卧床休息，尽量采取平卧位，半卧位，可抬高下肢，以减轻水肿。?腹内压剧
12、增 避免剧烈咳嗽，打喷嚏，用力排便，以免引起腹内压突然剧增。?限制水钠摄入?观察病情 观察腹水和下肢水肿的消长，记录出入量，体重。?腹穿放腹水后应绑紧腹带，以免腹内压骤然下降。有皮肤完整性受损的危险?嘱患者避免抓挠皮肤，以免发生皮肤破损和继发感染。?预防压疮。?沐浴时避免水温过高，避免使用有刺激性的皂类和沐浴液，使用性质柔和的润肤品，以减轻皮肤干燥和瘙痒。六、肝癌?疼痛：肝区疼?营养失调：低于机体需要量?有感染的危险?潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，癌结节破裂出血?焦虑 七、胰腺炎?疼痛：腹痛?有体液不足的危险?体温过高?焦虑?知识缺乏 有体液不足的危险?观察病情观察病情 监测血压，记录出入量，作为补液的依据。?维持水电解质平衡，根据病情，年龄等调节输液速度。?监测生命体征，防止出现低血容量性休克。八、上消化道大出血?体液不足?活动无耐力?有受伤的危险?焦虑?知识缺乏 有受伤的危险?创伤 三腔二囊管应定时充气放气，以免食管胃底粘膜受压过久而致糜烂坏死。?窒息 防止三腔二囊管向上移动阻塞于喉部引起窒息，一旦发生应立即拔出管道。?误吸 及时抽出食管内积聚的液体，防止误吸引起吸入性肺炎，嘱患者咽下唾液等分泌物。
