1、 创伤后机体反应创伤后机体反应?定义?第一节 病理生理?第二节 代谢和脏器功能的改变 及其临床意义?第三节 创伤后机体反应的调控 一、定义?创伤后机体反应(general body response to trauma)即创伤后应激反应(stress response to trauma）是指机体受到创伤后所出现的以 神经内分泌系统反应为主、并激活免疫和凝血等多个系统，引起机体代谢和器官功能复杂变化的一系列 非特异性全身反应。双刃剑 创伤后应激反应的双向作用:提高机体对创伤的适应和稳定能力 高代谢（糖、脂肪、蛋白），为机体提供充足的能量 吞噬细胞集聚:清除坏死组织、异物、炎症细胞 免疫监视增强
2、（目的：维持内稳态保护自己）局部血流增加，体液保存 内环境平衡失调，增加并发症 持续高代谢，消耗过多，免疫力和组织修复能力下降 大量炎症介质进入血液循环，损害其他脏器 大量渗出有效血流量减少?程度和刺激强度呈正相关?受年龄、体质、营养状态、疾病影响 创伤 第一节 概述 概念：广义：各种致伤因子(物理性、化学性、生物性、复合性)作用于机体后引起的组织结构破坏。狭义：机械致伤因子作用于机体后引起的组织结构破坏。第一节 病理生理?一、神经内分泌系统反应?二、免疫系统反应与炎症?三、凝血系统的改变?四、微循环改变和缺血再灌注损伤 一、神经内分泌系统反应?(一)交感肾上腺髓质系统?(三)其他激素?(二)
3、下丘脑垂体肾上腺皮质系统 生长激素 抗利尿激素 内啡肽 甲状腺素 胰高血糖素和胰岛素 肾素-血管紧张素-醛固酮系统?(一)交感肾上腺髓质系统 各种因素 交感神经 交感神经纤维末梢 儿茶酚胺浓度 肾上腺髓质分泌(以肾上腺素为主)释放 兴奋 去甲肾上腺素 引发的生理效应?心血管系统：正性肌力作用（心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高）?呼吸系统：氧供增加（呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善）?体内血液再分布（皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨骼肌血管扩张），保证心、脑等重要器官的血液供应；?高代谢：促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，提供更多的能量物
4、质；?增强促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌。(二)下丘脑垂体肾上腺皮质系统?各种因素 下丘脑 传入神经 促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)腺垂体ACTH分泌 肾上腺皮质糖皮质激素的 合成和释放加速 糖皮质激素的大量分泌是提高在恶劣条件下机体生存能力的重要因素。糖皮质激素提高机体生存能力的机制：?促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖以保证重要器官(如心、脑)的能量供应；?改善心血管系统功能；?降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持；?稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤；?抑制化学介质(如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟
5、色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤；?降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球滤过率 (三)其他激素?1 生长激素(growth hormone，GH)GH分泌增多，促进蛋白质合成、细胞分裂和组织生长，利于创伤后组织的修复。同时，GH还可促进脂肪分解，加速脂肪酸氧化，抑制外周组织对糖的利用，提高血糖水平。?2 抗利尿激素 当低血容量和低血压刺激垂体后叶时，抗利尿激素(ADH)的分泌增多。ADH作用于肾远曲小管和集合管，促进水的重吸收，使尿量减少，引起 水潴留。此外，ADH也是强效的血管收缩剂，对维持血压有一定的作用。(三)其他激素?3内啡肽 应激时浓度增高，意义在于：反馈抑制
6、交感肾上腺髓质系统，减少儿茶酚胺的分泌。抑制垂体的活性，减少ACTH和糖皮质激素的分泌，避免过度应激反应对机体的损害。增强机体对疼痛的耐力。调节免疫功能。内啡肽对心血管系统具有抑制作用，可使血压降低。?4甲状腺素 在垂体促甲状腺素的刺激下，甲状腺素分泌增多，以 T4 和T3 为明显，在应激反应过程中，交感神经系统兴奋可 增强甲状腺的功能(三)其他激素?5 胰高血糖素和胰岛素 创伤后胰高血糖素水平明显升高，从而促进糖原分解和糖异生，使血糖明显升高。由于儿茶酚胺分泌增多，抑制胰岛素的分泌，引起血浆 胰岛素水平降低。胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇 三者对提高血糖水平具有协同作用 严重创伤病人对胰岛素的
7、反应性降低，病人血糖虽很高，但细胞却仍处于糖饥饿状态。?6肾素-血管紧张素-醛固酮系统 交感神经兴奋以及肾血流量减少可激活肾素-血管紧张素醛固酮系统，引起体内水钠潴留。二、炎症与免疫系统反应 1 非特异性防御反应 损伤组织 激活 补体系统 异物 感染 磷脂酶A2 单核巨噬细胞（细胞因子 炎症介质 代谢产物等）局部组织的修复 抗炎症反应 炎症反应 局部和全身的防御反应 SIRS 一方面，通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵抗微生微的侵入；另一方面，在激活过程中产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用，例如 C2a、C4a 有激肽样活性，C3a、C5a 能使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺等血管
8、活性物质，引起血管扩张，毛细血管通透性增加，平滑肌收缩等。C5a 具有趋化因子活性，能使中性粒细胞和单核-巨噬细胞向损伤区聚集，并增强其氧化代谢、脱颗粒和粘附能力。(1)激活补体系统：(2)激活磷脂酶A2：?自由基 细胞膜的磷脂酶A2 细胞膜磷激活 脂 前列腺素(PG)、白三烯(LT)和血小板活化因子(PAF)等炎症介质 中性粒细胞 病灶区 血管内皮细胞?中性粒细胞与血管内皮细胞相互作用，释放出氧自由基、花生四烯酸代谢产物(血栓素、白三烯粘附 聚集 等)、蛋白酶(如弹性蛋白酶、胶原酶等)和溶酶体酶类等，引起微血栓形成、血管通透性增加和水肿。(3)激活单核巨噬细胞：?创伤后单核-巨噬细胞被激活产
9、生TNF、IL-1、1L-6、IL-8、INF、集落刺激因子等细胞因子，以自分泌(autocrine)和旁分泌(paracrine)形式作用于自身细胞和邻近细胞而发挥生物学效应。?细胞因子既有免疫调节及抗炎作用(如IL-4，IL-10 等)，又有致炎作用(如IL-2，IL-6 等)，因此细胞因子平衡甚为重要。?若这些因子适量产生对机体有益，如杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清除受损组织和异物；?如果致炎因子产生过多则可引起过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，并降低免疫功能。?局部炎症反应和适度的全身炎症反应，是机体非特异性防御反应的重要表现，具有抗损伤和抗感染的
10、作用，其机制是：?输送多形核白细胞和单核-巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化；?形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散；?稀释毒素，减少损伤；?向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合。全身性炎症反应综合（SIRS）?定义：严重创伤和(或)继发严重感染时，机体产生大量的炎症介质，呈产生大量的炎症介质，呈“级联级联”样激活，当样激活，当机体的抗炎反应不足以抗衡时，便发生 SIRS。?SIRS实质是机体过多释放多种炎症介质与细胞因子使许多生理生化及免疫通路被激活，引起炎症免疫失控和免疫紊乱。?其发生和发展决定于：刺激的大小；机体反应的强弱。SIR
11、S的作用?有助于局限、清除病原，促进组织的修复，?动员各器官的潜能，适应机体消耗和需要。?促进蛋白分解，为合成急性反应蛋白提供氮源；?促进各免疫器官和细胞间的协调、提高免疫能力 全身炎症反应在本质上是机体抗病 的一种保护性反应。炎症反应炎症反应“双刃剑双刃剑”机体也在付出一定的代价。机体也在付出一定的代价。炎症反应在主要发挥保护功能的同时，炎症反应在主要发挥保护功能的同时，?自身的细胞和组织损伤?各系统和器官工作负荷加重?机体的消耗和使利用效能下降?炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残，最后形成MODS。2、SIRS的诊断标准：?（1）体温38?C或90 次/min；（3）呼
12、吸频率20 次/min 或PaCO212.0?109/L或0.10；?（5）若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃?的细菌或病毒或真菌感染的确实证据，?但血培养可以阳性或阴性。机体对炎症反应的调控?机体在启动炎症反应的同时，抗炎症反应也同时发生。?从炎症反应、SIRS到多器官功能衰竭（MOF）体内发生的5 种炎症免疫反应为：?1）局部炎症反应（local response）?2）有限的全身反应（initial systemic response）?3）失控的全身反应（massive systemic inflammation）?4）过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征（compensator
13、y anti-inflammatory response syndrome,CARS）?5）免疫失衡（immunologic dissonance）?1）局部炎症反应（local response）：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局部反应。?2）有限的全身反应（initial systemic response）：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡。?3）失控的全身反应（massive systemic inflammation）：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS。?4）过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征（compensatory
14、anti-inflammatory response syndrome,CARS）导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染。?5）免疫失衡（immunologic dissonance）：即失代偿性炎症反应综合征（mixed antagonist response syndrome,MARS）造成免疫失衡，导致MODS。代偿性抗炎反应综合征()?感染或创伤导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应,是的对立面,以免疫功能低下为特征,?临床上诊断依据有外周血单核细胞-表达量降低至正常30%以下,伴炎症介质释放减少 代偿性抗炎症反应综合征(CARS)BoneBone，2019 2019?致炎介质与抗
15、炎介质的平衡对于决定炎症反应致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后重要。的预后重要。?机体在致炎因素作用下启动机体在致炎因素作用下启动 SIRSSIRS的同时，抗炎的同时，抗炎也伴随发生。也伴随发生。?两者处于动态平衡，自稳态得以维持，则不会两者处于动态平衡，自稳态得以维持，则不会导致导致MODSMODS的发生。的发生。?两者失衡时，无论是两者失衡时，无论是 SIRSSIRS还是还是CARSCARS反应过强，反应过强，均会引起机体自稳态失衡，导致均会引起机体自稳态失衡，导致 MODS MODS 促炎 抗炎 局部组织的局部组织的修复修复 局部和全身局部和全身的防御反应的防御反应 促炎 抗
16、炎 MODS 促炎 抗炎?抗炎反应由两类抗炎介质引起：?内源性抗炎介质：?PGE2是最重要的内源性介质，由巨噬细胞产生。能显著抑制TNF、IL-1 等炎症介质释放和免疫功能，从而减轻全身炎症反应。?NO由激活的单核-巨噬细胞和血管内皮细胞所释放，有力地抑制IL-1、IL-6、IL-8 等炎症介质的释放，对血小板在血管内皮的粘附和聚集，白细胞的趋化、粘附和激活，也有明显的抑制作用。?抗炎性内分泌激素：糖皮质激素和儿茶酚胺是主要的抗炎性内分泌激素。内毒素、TNF、IL-1 等均能刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，引起糖皮质激素的大量释放，糖皮质激素能强烈抑制免疫功能和 TNF、IL-1 等炎症介质
17、的释放。儿茶酚胺能抑制内毒素诱导的炎症介质释放。(二)特异性防御反应?创伤合并感染或继发感染时，病原菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答 (三)创伤对免疫功能的抑制?主要是由于糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、TNFa以及NO大量分泌所致 创伤反应中主要细胞因子的作用 名称 低浓度时的作用 高浓度时的作用 TNF 增强免疫功能；引起 过度的全身炎症反应；抑制免疫 局部炎症反应 功能；分解代谢 发热；细胞毒作 促进组织修复和创面 用，介导细胞损伤；血管通透 ；愈合 低血压 IL-1 增强造血功能；其余 发热；分解代谢；增强中性粒细 同上 胞粘附于血管内皮和释放炎性介 质
18、；促凝血；刺激肝脏合成急性 期蛋白；IL-6 增强淋巴细胞功能和 发热肝脏合成急性期蛋白；促进 血细胞分化 中性粒细胞活性和聚集 干扰素 刺激TNF、IL-1、IL-6 释放；促进巨噬细胞活性和功能 三、凝血系统的改变?1、凝血系统激活 正常止血、凝血和抗凝机制?组织和内皮细胞损伤，凝血因子(组织因子)从损伤细胞的内质网释放入血，与因子 和Ca2+形成复合物，后者激活因子 X生成Xa，启动外源性凝血系统；?血管内皮细胞损伤还导致基底膜暴露，胶原纤维、糖蛋白或其他结缔组织成分激活凝血因子生成a，启动内源性凝血系统，?引发血液的高凝状态。正常止血、凝血和抗凝机制?维持循环血液的流动状态是凝血和纤溶
19、之间平衡的结果。维持这种平衡依赖几个相关系统的功能保持正常。?1、血管内皮细胞?2、血小板?3、凝血系统?4、抗凝系统?5、纤溶系统 血管内皮细胞?内皮细胞依赖表面的血栓调节蛋白、组织凝血活酶和组织纤溶酶原激活物的表达，参与调节血栓形成或血栓溶解。内皮细胞光滑面上的糖萼层可排斥凝血因子和血小板的接触，防止内凝血系统的激活。血栓调节蛋白可灭活凝血酶和激活蛋白C起抗凝作用。血小板?血小板止血的两个阶段?初期止血功能：受损部位的血管发生收缩，局部血流变慢。血小板在 von willebrand因子（vWF）的存在下粘附在暴露的内皮下组织，为凝血酶或胶原激活分泌释放 ADP和花生四烯酸代谢产物TXA2
20、 引起血小板的聚集，纤维蛋白原也参与其中形成白色血栓。?二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用如血小板具有作用如血小板具有“内源性凝血因子内源性凝血因子”功能；功能；表面磷脂的促凝活性等。凝血系统?内凝血系统 各种启动凝血所需因子均存在血液中。因子接触异常表面后被激活。再依次激活因子、。在因子、磷脂和钙的参予下，因子 激活因子。在因子、磷脂和钙的参与下，因子 将凝血酶原转变成凝血酶。凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子，后者使纤维蛋白变稳定。?凝血系统?外凝血系统?受损组织释放组织凝血活酶进入血中，激活因子。因子又激活因子。?进入上述共同途径：因子 将凝血酶原转变成凝血酶，凝血
21、酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子 凝血过程 2、激肽酶和纤溶酶系统激活?a能使激肽原转变为缓激肽，后者进一步损害血管内皮细胞，引起组织水肿、炎症和凝血。?a还激活了纤溶系统，?在创伤的后期，由于血液的高凝状态消耗了大量的凝血因子和血小板，加之纤溶系统的激活，使血液转为低凝状态。严重创伤还可引起弥散性血管内凝血(DIC)。四、微循环改变和缺血再灌注损伤 微循环血流灌注减少?创伤早期，血流的再分布，保护重要脏器及保护重要脏器及“自身自身输血输血”的作用的作用?如果出血未能及时控制、交感神经持续兴奋和儿茶酚胺分泌增多引起小动脉严重的不均匀收缩?在多种炎症介质的作用下，微血管的舒缩功能严重紊
22、乱，微血管通透性增高，引起组织水肿，有效循环血容量进一步减少。?创伤激活凝血系统，加剧了组织灌注减少，尤其是在微循环瘀血区。?上述均导致了微循环血流灌注减少机体氧输送障碍，组织缺氧。缺血再灌注损伤 是引起创伤后器官功能改变的重要因素之一。?缺血再灌注损伤以能量代谢障碍、细胞内H增高为始动，以细胞内钙超载，氧自由基增多，兴奋性氨基酸积聚等为主要环节，导致细胞结构损坏及功能障碍。第二节 代谢和脏器功能的改变 及其临床意义 一、代谢的改变 二、生命体征的改变 三、循环系统的改变 四、呼吸系统的改变 五、消化系统的改变 六、泌尿系统的改变 七、中枢神经系统的改变 一、代谢的改变 1、高代谢?程度通常与
23、创伤的严重程度有关。?炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素共同作用，导致机高代谢状态。主要表现有：(1)高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气量增加。(2)基础代谢率明显升高，且不能通过减少活动降低。(3)患者能量的消耗大于实际需要。结果：?一方面为机体提供充足的能量，?另一方面持续性高代谢使蛋白质和脂肪消耗过多，导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低。2、糖、脂肪、蛋白质代谢 创伤后由于儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素、生长素等分泌增加，血浆胰岛素浓度下降，以及细胞因子的作用，引起了糖、脂肪、蛋白质代谢改变：(1)糖代谢：糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高，外周组织对糖的
24、利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果。增加外源性胰岛素可以改善糖的利用 (2)脂肪代谢：创伤后脂肪的动员、分解加强，成为体内主要能源，血浆游离脂肪酸、酮体有不同程度增高。临床上输入脂肪乳剂不但能提供能量，还能提供必需脂肪酸，并且与葡萄糖同用具有萄糖同用具有“节氮效应节氮效应”。(3)蛋白质代谢：?轻度创伤时蛋白质的分解率变化不大，合成率下降。中至重度创伤时，蛋白质的合成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，尿氮排出量增多，呈负氮平衡。创伤后骨骼肌、胃肠肌等组织蛋白分解释放出氨基酸，这些氨基酸一部分用于创伤组织的修复，一部分分解或氧化产热供给能量需要
25、，其余进入肝，进行糖异生。此外，创伤时急性期反应蛋白及应激蛋白合成增加，也消耗氨基酸。3 体液 创伤后的早期反应有助于体液的保存?交感神经兴奋和血中应激激素的作用使血管收缩有利于减少失血。?儿茶酚胺、皮质醇ADH、醛固酮、血管紧张素还可以促进水钠重吸收，具有水、钠潴留倾向。创伤后机体的体液分布可发生异常 主要表现为：?第三间隙体液潴留，?非功能性细胞外液增多?液体伴随大分子物质从血管内流至组织间隙 造成体液分布异常、全身水肿的主要原因?微循环障碍 炎症反应所致的微血管通透增加 低蛋白血症。处理:充分补充血容量，维持液体正平衡，才能维持有效循环血容量。水肿越严重，维持有效循环血容量所需的液体量越
26、大，在这种情况下，临床上难以正确判断血容量。严重水肿会导致机体防御系统失调，对机体产生有害作用，这是目前尚未能解决的问题。二、生命体征的改变?典型临床表现为：发热、血压升高、心动过速和呼吸加快 三、循环系统的改变 儿茶酚胺增加心肌耗氧量，使心肌发生功能 性缺氧；心肌细胞的钙内流增加，形成钙超载导致心 肌生物电活动和收缩功能发生改变；儿茶酚胺的氧化产物对心肌的损伤；儿茶酚胺自氧化过程产生的氧自由基损害心 肌膜；交感神经兴奋引起的冠状动脉痉挛以及儿茶 酚胺诱发血小扳聚积，导致心肌缺血和缺血 再灌注损伤；交感神经兴奋降低室颤阈值，易于发生心律失常，甚至心室纤颤。四、呼吸系统的改变?创伤后由于儿茶酚胺
27、分泌增多，使支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快,改善肺泡通气，从而提高机体的氧输送。?创伤后如果发生全身性炎症反应综合征，可引起急性肺损伤，甚至急性呼吸窘迫综合征 五、消化系统的改变?交感-肾上腺髓质系统兴奋，胃肠血管收缩，血流量减少，胃肠粘膜缺血，造成胃肠粘膜的损害 应急性溃疡?糖皮质激素、-内啡肽分泌增多，粘膜缺血使粘膜内生性前列腺素及上皮生长因子产生减少，以及酸中毒 粘膜屏障作用减弱 肠道细菌移位和肠源性感染 全身感染或脓毒症，是发生MODS的重要基础。?胃肠血流不足还会引起胃肠蠕动抑制、郁滞，甚至发生胃扩张、呕吐、肠鸣音减弱等表现。?胃肠血管收缩还可使门静脉血流减少。一旦出现肝功能障
28、碍,提示病情危重。?创伤后数小时，在 TNF、IL-1 等炎症介质的刺激下，肝大量合成多种保护性物质，如急性期蛋白和应激蛋白。?急性期蛋白主要有：C反应蛋白、抗胰蛋白酶、补体蛋白、纤维连续蛋白、铜蓝蛋白、血清淀粉样A蛋白等：其主要保护作用是：抑制蛋白酶的作用，防止或减轻组织损伤；抵抗致病微生物侵袭；清除应激反应中产生的一些有害物质，如过量的氧自由基；促进损伤细胞的修复。六、泌尿系统的改变?创伤或手术早期，由于血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少。?创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物(如造影剂、甘露醇等)的使用，均可使尿量增多。?早期潜在的少尿型或多尿型
29、的肾功能衰竭，使尿量的变化更为复杂。因此，创伤后尿量可以减少、正常或增多，此时仅依据尿量不能准确反应血容量。七、中枢神经系统的改变?严重创伤和重大手术不但可以引起躯体的功能、代谢变化，还可引起焦虑、抑郁等心理反应，严重者还可以引起应激性抑郁、创伤后应激综合征等心理障碍。因此，临床上对创伤所引起的心理反应应予以重视和治疗。第三节 创伤后机体反应的调控 一、降低机体反应的措施 1预防或消除应激源 (1)有效的镇痛,麻醉必须具有一定的深 度和(或)良好的镇痛。(2)及时补充血容量 (3)心理治疗、(4)防治感染 2 免疫与炎症反应的调控?免疫治疗设法阻断或抑制炎性介质的瀑布效应，积极帮助机体恢复自身
30、免疫调控力，及时通过对炎症、免疫细胞的直接干预，纠正内环境紊乱，有效预防脓毒症和MODS的进一步发生与发展。Faist等提出一种联合的免疫凋理方案为：(1)急性损伤早期（?72小时）下调巨噬细胞和中性粒细胞的活性，上调淋巴细胞应答能力；(2)大剂量免疫球蛋白和可溶性补体、受体，中和循环内、外毒素防止巨噬细胞过度活化；(3)重建细胞免疫功能，注射胸腺类激素、?干扰素、粒细胞集落刺激因子增强细胞介导的特异性免疫反应，克服损伤后的免疫功能障碍。免疫治疗方案的本质不是被动、简单地“祛邪”，而是主动调节和恢复宿主防御反应，维持内环境平稳,真正发挥机体全面的调理作用。目的在于恢复炎症反应平衡目的在于恢复炎
31、症反应平衡 抗炎症介质治疗，如内毒素类脂抗炎症介质治疗，如内毒素类脂A、TNF、IL-1、8 单克隆抗体或单克隆抗体或IL-1、PAF、LTB4受体拮抗剂等。受体拮抗剂等。清除炎症介症：血液滤过、血液灌流清除炎症介症：血液滤过、血液灌流 清除自由基：清除自由基：清除或拮抗内毒素清除或拮抗内毒素 中药：中药：多种清热解毒和活血化瘀中药具有此作用。如金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草、穿心莲、元参等。内毒素单克隆抗体：内毒素单克隆抗体：目前已获得两种极有前景的制剂-E5和HAIA。E是从用J突变型大肠杆菌致敏的鼠脾细胞中获得的。它是一种对脂质起反应的 IgM。HA-IA是人IgM抗体。这种抗体特异地与
32、脂质 A相结合。大量研究已证实E5和HA-IA可与多种革兰氏阴性杆菌的P1毒素相结合。清除及拮抗有关炎症介质清除及拮抗有关炎症介质 目前认为“细菌内毒素炎性介质并治”将是治疗的新对策。包括：单克隆抗体：内毒素，外毒素，TNF，IL-1，磷脂酶A2，C5a，粘附分子，接触因子。前列腺素：PGE2，PGI2。受体拮抗剂：TNF，IL-1，PAF，TXA2，缓激肽。其它炎症反应抑制剂：C1抑制剂，MX-1（C5阻断剂），花生四烯酸抑制剂，血栓素合成酶抑制剂如咪唑，脂氧合酶抑制剂即白三烯抑制剂），中性粒细胞抑制剂如已酮可可碱等，抗氧化剂，重金属螯合剂，氧自由基清除剂及蛋白酶抑制剂。凝血调节剂：抗凝血酶
33、，蛋白C，血栓调节素，水蛭素，1-抗胰蛋白酶，抑肽酶，大豆胰蛋白酶抑制剂，纤维蛋白溶酶原激活物。现就其中若干作用明确、效果肯定的方法做一简单介绍。1、TNF单克隆抗体：已完成动物实验及一期临床研究。该制剂可改进革兰氏阴性及阳性菌败血症的转归。目前国内已研制成功既有拮抗内毒素的作用,又有拮抗TNF失控性的释放作用的中药注射液的中药注射液“血必净血必净”,抗生素与之合用可起到“细菌细菌-内毒素-炎性介质并治的作用炎性介质并治的作用”。2 2、IL-1 受体拮抗剂：IL-1 是一种血管内皮细胞毒物质，并可提高组织对TNF作用的敏感度，可使T细胞活化，并可造成肾上腺，肠道及关节多处严重损害。在动物及志
34、愿者等的研究中证实输入低剂量的IL-1，可造成败血症。目前已生产重组IL-lra 来拮抗IL-1，已进入临床验证阶段。3、PAF受体拮抗剂：目前已获得天然及人工合成的制剂。动物实验已证明这两类制剂均可防止内毒素性肺动脉高压，少尿型肾衰，胃肠道损害及脑血流减少。WEB2086已完成志愿者第二期测试，正进行临床试验中。4、抑制20 烷酸盐即花生四烯酸产物：在动物实验中证实该类药可提高内毒素模型的成活率。在健康志愿者中，它可防止内毒素导致的体温及心率增加。在败血症综合征病人中，它可改善血压、心率、体温、每分钟通气量及气道峰压，并可提高休克可逆性的机率。使用最多的是布洛芬。目前正进行大规模的观察，以评
35、价它的疗效及安全性。近来常用的有FDA批准的 1)1)安可来安可来(Acccolate)是强有力的白三烯的受体拮抗剂，属竞争性抑制，可减轻由白三烯引起的血管通透性增加、减轻气道水肿及嗜酸性细胞的浸润而平喘。2)2)普威普威(Nimesulide,(Nimesulide,尼美舒利尼美舒利)为高度选择性抑制与炎症性前列腺素合成有关的环氧化酶II(Cox-2)的活性，而不影响与胃、肾等器官的生理性前列腺素合成有关的环氧化酶I(Cox-1)，这样抗炎作用大大增加而无胃的副作用。5 抑制或对抗中性粒细胞释放毒性介质：目前应用最多的是已酮可可碱和中性粒细胞-内皮细胞粘附抑制剂。可抑制应激反应(包括内毒素)
36、引发的单核巨噬细胞活化、抑制TNF及IL-1 的分泌、抑制PMN的活化而间接地抑制PMN与内皮细胞之间的粘附反应、减少氧自由基的产生、抑制血小板聚集等作用，来保持生命器官的血流灌注，维持生命器官的功能良好，提高生存率。6 抗凝血酶：可使凝血酶失活，抑制纤维蛋白溶酶、抑制因子a、a、a、a及血管舒缓素的作用，抑制PAF、EDRF、PGI2 及内皮素-1 释放，抑制中性粒细胞的趋化。在动物及败血症休克患者中，抗凝血酶可使肺、代谢及血液系统等障碍减轻，并提高存活率，多中心研究提示可改善生存率。7 纤维酶原激活剂：曾有人用链激酶治疗30 例伴严重创伤或败血症休克及ARDS的患者(这组患者对供氧及机械通
37、气均有反应)，结果平均动脉氧分压增加，且其中14 例存活。其副作用有出血及造成凝血酶生成的反跳。清除活性氧 1、别嘌呤醇、维生素E和C：2、清除氧自由基的酶类：包括SOD、CAT和GSH-PX。3、其他清除自由基或减少自由基产生的药物：包括甘露 醇，含硫氨基酸，不饱和脂肪酸，辅酶Q10，去铁胺等。4、中药中的丹参、黄精、当归、酸枣仁、枸杞子、菟丝子、补骨脂、女贞子、白术、灵芝和茜草等，均有清除O2。-和OH-的作用。山楂、茜草等可以提高组织SOD的活性。葛根可以降低实验动物大脑细胞中的脂褐素含量。七、清除内毒素血症的三大来源 手术清除感染病灶：特别注意膈下，肝内、肾 盂、宫腔、肛周等隐蔽性病灶
38、。清除肠源性毒素 抗G-抗生素引发内毒素血症的对策 抗生素抗G-菌致内毒素释放量与细菌胞壁上青霉素结合蛋白（Penicillin Binding protein,PBP）与抗生素的结合亲和力有关 3 预防或治疗应激性损伤?(1)应激性心律失常和心肌损害的防治：如果应激源(如大出血、脱水、疼痛等)已消除或得到有效治疗后，病人仍存在心动过速、高血压，应采取如下防治措施：?应用、-肾上腺素受体阻滞剂，降低心肌耗氧量，阻止脂质过氧化反应；?应用维拉帕米等钙通道阻滞剂，减少钙离子内流，防止心律失常和冠状动脉收缩；?应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶以消除氧自由基。?(2)应激性胃粘膜病变的防治：采取下列预防措
39、施：H2组织胺受体阻滞剂；中和胃酸和粘膜保护剂；质子泵抑制剂，如奥美拉唑(洛塞克)。4 其他措施：?防治肺损伤，保证充分氧供；保护肾功能，必要时适当使用利尿剂；维持水电解质与酸碱平衡；控制体温，减少氧与营养物质的消耗。二、增强机体反应的方法?遇到下列情况应采取措施提高机体应激反应能力：肾上腺皮质功能不全；垂体功能不全；甲状腺功能低下；大手术、面积广泛而创伤大的手术等。?提高应激反应能力的方法有：适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物；避免或减少使用削弱应激反应的药物，如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、肾上腺素受体阻滞剂；支持器官功能或对代谢的调整等。复习 一、定义 创伤后机体反应 全身性炎症反应综合征 代偿性抗炎反应综合征 二、简答 降低机体反应的措施 增强机体反应的方法
