1、第四章 诊法与辨证第一节 四诊望 诊望诊：医护人员运用望诊：医护人员运用视觉视觉，对人体全，对人体全身和局部的一切可见征象以及排泄物身和局部的一切可见征象以及排泄物等进行有目的地观察，以获得与疾病等进行有目的地观察，以获得与疾病有关的辨证资料的一种诊察方法。有关的辨证资料的一种诊察方法。望诊的内容望诊的内容 全身望诊（望神、色、形体、姿态）全身望诊（望神、色、形体、姿态）局部望诊（望头面、五官、皮肤）局部望诊（望头面、五官、皮肤）舌诊舌诊 一、全身望诊一、全身望诊 望病人的望病人的精神精神、面色面色、形体形体、姿态姿态等整体表现，从而对病性的寒热虚等整体表现，从而对病性的寒热虚实，病情的轻重缓
2、急形成总体的认实，病情的轻重缓急形成总体的认识。识。（一）望神（一）望神：察目、神情、语言、气察目、神情、语言、气色、体态、动作、反应色、体态、动作、反应 1.得神得神(有神有神)：【表现表现】神志神志清楚，清楚，两目两目精彩，精彩，呼吸呼吸平稳，平稳，语言语言清晰，清晰，面色面色荣润，荣润，肌肉肌肉不削，不削，动作动作自如，自如，反应反应灵敏。灵敏。【主病及分析主病及分析】提示正气提示正气充足，精气充盛，机体充足，精气充盛，机体功能正常，为健康的表功能正常，为健康的表现。现。即使有病即使有病，也是脏，也是脏腑功能不衰，腑功能不衰，预后良好预后良好。2.失神（无神）：失神（无神）：【表现表现】
3、精神精神萎靡，萎靡，言语言语不清，不清，神昏神昏谵语，谵语，循衣摸床循衣摸床，搓空理线搓空理线，面色面色晦暗，晦暗，表情表情淡漠，淡漠，瞳神瞳神呆滞，呆滞，反应反应迟钝，迟钝，动作动作失灵，失灵，强迫强迫体位体位。【主病及分析主病及分析】正气大伤，脏腑功能正气大伤，脏腑功能虚衰，病情虚衰，病情严重严重，预后，预后较差较差。失神昏迷的病人失神昏迷的病人重病失神的病人重病失神的病人失神昏迷的病人失神昏迷的病人3.假神：假神：重危病人重危病人出现的精神出现的精神暂时暂时“好转好转”的虚假表现，的虚假表现，临终前的预兆。临终前的预兆。【表现表现】久病重病之人。久病重病之人。失神失神突然突然精神转佳，目
4、光转精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；亮，言语不休，想见亲人；语声低微断续语声低微断续忽而忽而清亮起来；清亮起来；面色晦暗面色晦暗突然突然颧赤如妆；颧赤如妆；毫无食欲毫无食欲忽然忽然食欲增强。食欲增强。病危假神的病人病危假神的病人【主病及分析主病及分析】病危病危。常是重病病。常是重病病人临终前的表现，古人比作人临终前的表现，古人比作“回光回光返照返照”或或“残灯复明残灯复明”。脏腑精气。脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，虚阳外越，阴阳即将离绝。阴阳即将离绝。得神、失神、假神鉴别表得神得神失神失神假神假神目 光两目灵活明亮有神两目晦暗目无光彩虽目
5、似有光但浮光暴露面 色面色荣润含蓄不露面色无华晦暗暴露虽面似有华但泛红如妆神 情神志清晰表情自然精神萎靡意识模糊虽神识似清但烦躁不安体 态肌肉不削反应灵敏形体羸瘦反应迟钝虽思欲活动但不能自转（二）望色：（二）望色：【含义含义】观察病人面部及全身皮肤观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽。主要看的颜色与光泽。主要看面部面部。【内容内容】光泽光泽 看面色看面色 的变化的变化 颜色颜色 1.常色：常色：即即正常正常的面色的面色 我国健康人面我国健康人面色为红黄隐隐，色为红黄隐隐，明润光泽。明润光泽。2.病色病色（1）光泽的变化：）光泽的变化：有光泽有光泽 善色：虽病精气未衰，善色：虽病精气未衰，胃气尚存
6、，预后好。胃气尚存，预后好。晦暗枯槁晦暗枯槁 恶色：脏腑败坏，胃恶色：脏腑败坏，胃气已竭，预后不佳。气已竭，预后不佳。（2）颜色的变化：）颜色的变化：面部的青赤黄白黑面部的青赤黄白黑“五色诊五色诊”“青青”主寒证、痛证、惊风、血瘀主寒证、痛证、惊风、血瘀 面色苍白淡青面色苍白淡青寒邪外袭，或阴寒内寒邪外袭，或阴寒内盛盛 面色青灰，口唇青紫，伴心胸闷痛或面色青灰，口唇青紫，伴心胸闷痛或刺痛刺痛心阳不振，心血瘀阻心阳不振，心血瘀阻 小儿眉间、鼻柱、唇周发青小儿眉间、鼻柱、唇周发青惊风惊风 鼻头色青鼻头色青腹中痛腹中痛水肿（肾病综合症）水肿（肾病综合症）面青黄，面目虚浮面青黄，面目虚浮 面舌青紫面舌
7、青紫肝硬化、腹水（青黄）肝硬化、腹水（青黄）冠心病心绞痛冠心病心绞痛（青灰）（青灰）“赤赤”主热证、戴阳证主热证、戴阳证 满面通红满面通红实热实热 午后颧部潮红午后颧部潮红虚热虚热 久病、重病面色久病、重病面色苍白，却时而虚苍白，却时而虚阳外越面红如妆，阳外越面红如妆，游移不定游移不定戴阳戴阳证证胃热肝火（高血压病人）胃热肝火（高血压病人）“黄黄”主虚证、湿证、黄疸主虚证、湿证、黄疸萎黄无华萎黄无华脾胃气虚脾胃气虚小儿生后遍体皆黄小儿生后遍体皆黄胎黄胎黄面黄虚浮面黄虚浮黄胖黄胖脾虚湿蕴脾虚湿蕴 阳黄阳黄面黄如橘子色面黄如橘子色湿热湿热黄疸黄疸 阴黄阴黄面黄晦暗如烟熏面黄晦暗如烟熏寒湿寒湿阳黄（
8、胰腺癌）阳黄（胰腺癌）阴黄（肝硬化）阴黄（肝硬化）面色萎黄，口唇淡白面色萎黄，口唇淡白“白白”主虚证、寒证、失血证主虚证、寒证、失血证 苍白无华苍白无华血虚血虚 色白无华而浮肿色白无华而浮肿阳虚阳虚 产后面色白产后面色白夺血伤气夺血伤气 面色突见苍白，伴冷汗淋漓面色突见苍白，伴冷汗淋漓阳气暴脱阳气暴脱痄腮恢复期（血虚）痄腮恢复期（血虚）水肿病人（阳虚水泛）水肿病人（阳虚水泛）面色苍白面色苍白心血虚心血虚“黑黑”主肾虚、寒证、水饮、血瘀主肾虚、寒证、水饮、血瘀 面色黧黑面色黧黑肾阳虚衰，阴寒凝滞肾阳虚衰，阴寒凝滞 面黑而干焦面黑而干焦肾阴亏虚，虚火上炎肾阴亏虚，虚火上炎 色黑伴肌肤甲错色黑伴肌肤
9、甲错有瘀血有瘀血 眼眶黑眼眶黑肾虚水泛肾虚水泛面色黧黑面色黧黑 （三）望形态（三）望形态-望形体望形体【概念概念】观察病人形体的观察病人形体的强弱胖瘦、强弱胖瘦、体质形态和异常表现等体质形态和异常表现等来诊察病情的来诊察病情的方法方法。【意义意义】了解脏腑虚实、气血盛衰、了解脏腑虚实、气血盛衰、有关病变、判断疾病的易感性和患病有关病变、判断疾病的易感性和患病后疾病的转归后疾病的转归。【内容内容】形体强弱、胖瘦等情况。形体强弱、胖瘦等情况。（三）望形态（三）望形态-望姿态望姿态1.动静：动静：喜动者多为阳证、热证、实证；喜静者多为阴证、喜动者多为阳证、热证、实证；喜静者多为阴证、寒证、虚证。寒证
10、、虚证。2.抽搐：抽搐：多为动风之象。多为动风之象。3.偏瘫：偏瘫：猝然昏仆，不省人事，一侧手足麻木，运动不灵，猝然昏仆，不省人事，一侧手足麻木，运动不灵，口眼口眼斜，为中风。斜，为中风。4.痿痹：痿痹：关节肿痛，屈伸不利，沉重麻木或疼痛者多为痹证；关节肿痛，屈伸不利，沉重麻木或疼痛者多为痹证；四肢痿软无力，行动困难，多是痿证。四肢痿软无力，行动困难，多是痿证。二、局部望诊二、局部望诊 在全身望诊的基础上再根据病情和在全身望诊的基础上再根据病情和诊断的需要，对病人的诊断的需要，对病人的某些局部某些局部进进行深入细致地有目的观察，从而帮行深入细致地有目的观察，从而帮助了解整体的病变。助了解整体的
11、病变。（一）望头与发（一）望头与发 望头与发 望头与发可了解肾与气血的盛衰。小儿头形过大或过小，伴有智力发育不全者，多属先天不足，肾精亏损；囟门下陷者，多为津液损伤，脑髓不足之虚证；囟门高突者，多为痰热内蕴或温病火邪上攻；囟门迟闭者，属于肾气不足，或发育不良。头项软弱无力抬起，属虚证或病重；头项强直者，多由温病火邪上攻所致；头摇不能自主，无论成人或儿童，皆属风证。正常人发多色黑而润泽，是肾气充盛的表现。头发稀疏易落，或干枯不荣，多为精血不足之证；青少年脱发，多因肾虚或血热；突然出现片状脱发，多属血虚受风；小儿发结如穗，多见于疳积。（二）望五官（二）望五官 1.望目 色泽：正常人的眼睑内与两眦红
12、润，白睛白色，黑睛褐色或棕色。目赤肿痛多为实热证。白睛发黄多见于黄疸。目眦淡白多属血虚、失血。目胞色黑、晦暗多属肾虚。形态：目胞浮肿，眼窝凹陷，多见于肾虚。动态：瞳孔散大，瞪目直视，多见于危证。（二）望五官（二）望五官 2.望耳 色泽：耳轮淡白属气血亏虚；耳轮红肿多属肝胆湿热或热毒上攻；耳轮青黑多见于阴寒内盛或剧痛；耳轮枯黑多属肾精亏耗。小儿耳背有红络，耳根发凉多为麻疹先兆。形态：耳廓瘦小而薄，多属先天亏耗、肾气不足。耳廓干枯、萎缩，多属肾精耗竭之危候；耳廓皮肤甲错，可见于血瘀日久的病人。（二）望五官（二）望五官 3.望鼻 色泽：鼻端色白,多属气血亏虚；鼻端色赤，多属肺脾蕴热；鼻端色青，多为阴
13、寒腹痛；鼻端色黑，多为肾虚寒水内停；鼻端晦暗枯槁，多为胃气已衰。形态：鼻红肿、生疮多属胃热或血热；鼻端生红色粉刺，称为“酒齄鼻”，多为肺热内蕴所致；鼻柱溃陷多见于梅毒病人；鼻柱塌陷、眉毛脱落多属麻风恶候；鼻翼煽动多见于肺热壅盛或哮喘患者，病情较重。（二）望五官（二）望五官 4.望口唇 色泽：唇色淡白多属血虚或失血；唇色深红多属热邪亢盛；唇色青紫多为血瘀；唇色青黑多为寒盛、痛极；口唇樱桃红色多见于煤气中毒。形态：口唇干裂属燥热伤津或阴虚液亏；口唇糜烂多为脾胃积热上攻；小儿口角流涎，多属脾虚湿盛；成人口角歪斜，多为中风。口腔内溃疡，满口糜烂，又称“口糜”。小儿口腔、舌上满布白斑如雪片，称为“鹅口疮
14、”。（二）望五官（二）望五官 5.望齿与龈 齿：睡中咬牙切齿为胃热或虫积；牙齿干燥多为胃阴已伤；牙齿燥如枯骨多为肾阴枯竭；牙齿稀疏松动多为肾虚或虚火上炎。齿龈：齿龈淡白，多属血虚或失血；齿龈红肿，多为胃火亢盛；齿缝出血称为“齿衄”，多为胃火上炎，或脾不统血，或肾之虚火上炎所致；齿龈色淡、龈肉萎缩，多属肾虚或胃阴不足；齿龈溃烂，流腐臭血水，为“牙疳”，多因外感疫疠之邪、余毒未清、积毒上攻所致。（二）望五官（二）望五官 6.望咽喉：咽部深红、肿痛明显者，多为肺胃热毒、壅盛上攻所致；咽部色红娇嫩、肿痛明显者，多为肾阴亏虚、虚火上炎所致；咽部溃烂分散表浅者，多为肺胃有热或虚火上炎；咽部溃烂成片或凹陷者
15、，多为肺胃热毒壅盛上攻。溃烂伪膜松厚，容易拭去者，病情较轻；伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，复生快者，病情较重。（三）望皮肤：（三）望皮肤：主要是注意色泽形态主要是注意色泽形态变化和斑疹、痘疮、痈疽、疔疖等情况。变化和斑疹、痘疮、痈疽、疔疖等情况。1.望形色望形色（1）正常人皮肤荣润而光泽）正常人皮肤荣润而光泽精气充沛精气充沛；（2）皮肤虚浮肿胀，按有压痕）皮肤虚浮肿胀，按有压痕水湿泛滥水湿泛滥；（3）皮肤干瘪枯槁）皮肤干瘪枯槁津液耗伤津液耗伤；（4）皮肤、面目皆黄）皮肤、面目皆黄黄疸黄疸；2.望斑疹：望斑疹：斑疹是指出现于皮肤表面的红或紫色斑疹是指出现于皮肤表面的红或紫色片状、点状的皮疹。片状
16、、点状的皮疹。斑与疹的不同：斑与疹的不同：点大成片，平摊于皮下，摸之不点大成片，平摊于皮下，摸之不碍手者为碍手者为“斑斑”；点小如粟，高于皮面，扪之碍；点小如粟，高于皮面，扪之碍手的为手的为“疹疹”，一般斑重于疹。，一般斑重于疹。斑疹多由外感热邪失于透泄，邪郁于肺胃，深入斑疹多由外感热邪失于透泄，邪郁于肺胃，深入营血所致，斑从肌肉而出，疹由血络外溢。营血所致，斑从肌肉而出，疹由血络外溢。斑疹的色泽：斑疹的色泽：以红润为顺；淡滞为逆。以红润为顺；淡滞为逆。四、望舌四、望舌 舌之结构舌之结构：舌由肌肉、血脉和粘膜舌由肌肉、血脉和粘膜组成。舌的上面称舌面，下面叫舌组成。舌的上面称舌面，下面叫舌底。舌
17、面上有舌乳头，舌苔是附于底。舌面上有舌乳头，舌苔是附于舌面的一层苔垢，由胃气上蒸而成。舌面的一层苔垢，由胃气上蒸而成。舌诊的原理舌诊的原理：舌与脏腑、经络、气舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的关系，通过望血、津液有着密切的关系，通过望舌即可了解体内的生理病理。舌即可了解体内的生理病理。舌与脏腑的关系舌与脏腑的关系：舌尖主心肺，舌尖主心肺，舌边主肝胆，舌边主肝胆，舌中主脾胃，舌中主脾胃，舌根主肾。舌根主肾。望舌的方法与注意事项正常舌正常舌：淡红舌，薄白苔。即舌质：淡红舌，薄白苔。即舌质淡红明润，胖瘦适中，柔软灵活；淡红明润，胖瘦适中，柔软灵活；舌苔薄白、颗粒均匀、干湿适中，舌苔薄白、颗粒均匀、
18、干湿适中，不粘不腻，揩之不去。不粘不腻，揩之不去。（一）望舌质（一）望舌质 1.望舌色：舌的颜色望舌色：舌的颜色 淡红舌淡红舌属正常舌象。淡红舌在病人出属正常舌象。淡红舌在病人出现说明疾病较轻，病位较浅，尚未伤现说明疾病较轻，病位较浅，尚未伤及内脏气血。及内脏气血。淡白舌淡白舌：主虚证、寒证。：主虚证、寒证。红舌红舌：主热证。：主热证。（一）望舌质（一）望舌质舌色舌色 绛舌绛舌：绛舌色较红舌深，主外感热盛：绛舌色较红舌深，主外感热盛和阴虚火旺。和阴虚火旺。青紫舌青紫舌：紫舌与青舌常并见，合称：紫舌与青舌常并见，合称青青紫舌紫舌。青舌主阴寒，瘀血；紫舌主气。青舌主阴寒，瘀血；紫舌主气血壅滞，瘀血
19、。血壅滞，瘀血。淡红舌淡红舌舌淡红苔白滑舌淡红苔白滑 舌淡红苔白润舌淡红苔白润淡红舌淡红舌淡白舌淡白舌淡白瘦小舌淡白瘦小舌淡白舌淡白舌红色裂纹舌少苔（肾阴红色裂纹舌少苔（肾阴不足，虚火上炎）不足，虚火上炎）红舌白滑腻苔（脾肾阳红舌白滑腻苔（脾肾阳虚，痰饮内停）虚，痰饮内停）红红 舌舌绛绛 舌舌阳虚水停，痰热上扰。阳虚水停，痰热上扰。（绛紫苍老舌透明根（绛紫苍老舌透明根灰苔）灰苔）绛紫舌痿软中黑苔（中风，绛紫舌痿软中黑苔（中风，气虚痰热）气虚痰热）紫舌边黄中黑腻苔紫舌边黄中黑腻苔（脾胃湿热，入血化（脾胃湿热，入血化燥）燥）淡青舌类剥苔（鸡心苔）淡青舌类剥苔（鸡心苔）肾阴不足，湿阻血瘀。肾阴不足，
20、湿阻血瘀。紫紫 舌舌下焦湿热，气滞血瘀。下焦湿热，气滞血瘀。（青黑瘀点舌白腻苔（青黑瘀点舌白腻苔 ）瘀点舌瘀点舌苍老舌苍老舌嫩舌嫩舌胖大舌胖大舌瘦小舌瘦小舌裂纹舌裂纹舌齿痕舌齿痕舌 强硬舌强硬舌痿软舌痿软舌卷缩舌卷缩舌歪斜舌歪斜舌（二）望舌苔（二）望舌苔望苔色望苔色望苔质望苔质1.望苔色望苔色 舌苔的颜色主要提示疾病的舌苔的颜色主要提示疾病的性质性质。白苔白苔主表证、寒证、湿证主表证、寒证、湿证，见于正常人也为常见的病理舌，见于正常人也为常见的病理舌苔，必须结合苔质进行判断。苔，必须结合苔质进行判断。黄苔黄苔主热证、里证。主热证、里证。灰苔灰苔主痰湿、里证。主痰湿、里证。黑苔黑苔较灰苔色深，主
21、里热极证，又主寒盛证。较灰苔色深，主里热极证，又主寒盛证。白苔白苔薄白苔薄白苔白糙厚苔白糙厚苔白腻苔白腻苔白厚腻苔白厚腻苔黄苔黄苔边黄中黑腻边黄中黑腻中黑苔中黑苔根黑苔根黑苔灰黑苔灰黑苔2.望苔质望苔质厚薄：主病位的厚薄：主病位的深浅深浅薄苔：见舌底薄苔：见舌底厚苔：不见舌底厚苔：不见舌底润燥：主津液的润燥：主津液的盛衰盛衰燥苔燥苔滑苔滑苔腐腻苔：主腐腻苔：主湿盛、痰浊、食滞湿盛、痰浊、食滞白腻苔白腻苔黄腻苔黄腻苔剥脱苔：主剥脱苔：主阴虚阴虚无苔：阴虚无苔：阴虚少苔：气阴两虚少苔：气阴两虚（三）望舌的临床意义（三）望舌的临床意义 1.判断正气的盛衰判断正气的盛衰 2.辨病位深浅辨病位深浅 3.
22、区别病邪的性质区别病邪的性质 4.推断病势的进退推断病势的进退 5.测知病情的预后测知病情的预后图为何种舌质（图为何种舌质（）图为何种舌质（图为何种舌质（）图为何种舌苔（图为何种舌苔（）知识拓展：知识拓展：望小儿指纹望小儿指纹 1.概念：小儿指纹是手概念：小儿指纹是手太阴肺经的分支，按部位太阴肺经的分支，按部位可分为风、气、命三关。可分为风、气、命三关。食指第一节为风关，第二食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。节为气关，第三节为命关。2.观察方法：观察方法：抱置小儿向光亮处，医生用左手握患儿食指抱置小儿向光亮处，医生用左手握患儿食指端，以右手拇指蘸水推小儿食指掌侧前缘，从指端向手掌端
23、，以右手拇指蘸水推小儿食指掌侧前缘，从指端向手掌方向推动数次，用力须适中，使络脉显露，便于观察。方向推动数次，用力须适中，使络脉显露，便于观察。3.意义：意义：（1）正常指纹：）正常指纹：红黄隐隐于食指风关之内。红黄隐隐于食指风关之内。（2）异常指纹：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，）异常指纹：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，长短别轻重。长短别轻重。闻 诊概概 说说 听声音听声音语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣呃逆、嗳气、太息、肠鸣 嗅气味嗅气味病体气味及分泌物、排泄物、病病体气味及分泌物、排泄物、病 室的气味室的气味一、一、听声音听声
24、音（一）正常声音（一）正常声音 特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言与意符，应答特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言与意符，应答自如自如气血充盛，脏腑协调气血充盛，脏腑协调 与年龄、性别有关与年龄、性别有关（二）病变的声音（二）病变的声音 1.发发声声 特点：特点：发声高亢有力，声音连续而多言发声高亢有力，声音连续而多言阳证、实证、热证阳证、实证、热证 发声低微细弱，声音断续而懒言发声低微细弱，声音断续而懒言阴证、虚证、寒证阴证、虚证、寒证语声重浊语声重浊：外感风寒、痰湿阻滞外感风寒、痰湿阻滞音哑、失音音哑、失音 实证实证新病、外感风寒、风热、痰浊壅滞，肺气不宣新病、外感风寒、风热、痰浊壅
25、滞，肺气不宣 （金实不鸣）（金实不鸣）虚证虚证久病，肺肾阴虚，虚火灼金，津液不能上承久病，肺肾阴虚，虚火灼金，津液不能上承（金破不鸣）（金破不鸣）呻吟呻吟：身有痛楚或胀满身有痛楚或胀满惊呼惊呼：小儿惊风小儿惊风阵发性惊呼，哭声高阵发性惊呼，哭声高 成人成人惊恐、剧痛、精神失常惊恐、剧痛、精神失常小儿阵哭、夜啼小儿阵哭、夜啼：虫积、食积、惊恐、腹痛虫积、食积、惊恐、腹痛鼻鼾鼻鼾：慢性鼻病、睡姿不良、热入心包、中风入脏慢性鼻病、睡姿不良、热入心包、中风入脏谵语谵语-神识不清，语无伦次，声高有力。神识不清，语无伦次，声高有力。热扰心神热扰心神(实实)郑声郑声-神识不清，语言重复，时断时续，声音神识不
26、清，语言重复，时断时续，声音 低弱。低弱。心气大伤，精神涣散心气大伤，精神涣散(虚虚)2.语语 言言独语独语自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不 续。多心气不足或气郁痰结。续。多心气不足或气郁痰结。错语错语语言错乱，说后自知，不能自主。多心脾语言错乱，说后自知，不能自主。多心脾 两虚或痰瘀阻滞心窍。两虚或痰瘀阻滞心窍。狂证狂证精神错乱，语无伦次，狂躁妄动。多痰火精神错乱，语无伦次，狂躁妄动。多痰火 扰心。扰心。癫证癫证沉默呆滞、精神抑郁、表情淡默、或喃喃沉默呆滞、精神抑郁、表情淡默、或喃喃 自语、语无伦次，多痰气郁结。自语、语无伦次，多痰气郁结。3.呼呼 吸
27、吸实证、热证实证、热证呼吸声高气粗，发病急呼吸声高气粗，发病急 外感痰热犯肺外感痰热犯肺 肺失宣降肺失宣降虚证、寒证虚证、寒证呼吸声低气微，发病慢呼吸声低气微，发病慢 内伤肺肾气虚内伤肺肾气虚 正气不足正气不足喘喘呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧（无痰鸣音）煽动，不能平卧（无痰鸣音）实喘：痰热壅肺或风寒袭肺实喘：痰热壅肺或风寒袭肺 虚喘：肺肾气虚虚喘：肺肾气虚哮哮呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠绵呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠绵 难愈：多因外邪引动伏饮而发难愈：多因外邪引动伏饮而发上气上气气道窒息，呼吸急促：肺气不得宣散，上
28、气道窒息，呼吸急促：肺气不得宣散，上 逆喉间逆喉间短气短气呼吸急短促，不足以息，数而不能接续，呼吸急短促，不足以息，数而不能接续，似喘不抬肩，喉中无痰鸣声：肺气不足或似喘不抬肩，喉中无痰鸣声：肺气不足或 痰瘀内停痰瘀内停少气少气呼吸微弱声低，气少不足以息，言语无力。呼吸微弱声低，气少不足以息，言语无力。诸虚不足诸虚不足4.咳咳 嗽嗽 肺失宣降，肺气上逆肺失宣降，肺气上逆痰气冲击气道而成痰气冲击气道而成外感外感实证：咳声重浊，声大气粗，有痰实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤内伤虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气 重浊，痰白清稀重浊，痰白清稀外感风寒外感风寒 不扬
29、，痰稠色黄不易咯不扬，痰稠色黄不易咯肺热肺热 沉闷，痰多易咳沉闷，痰多易咳寒痰湿浊停聚寒痰湿浊停聚 干咳无痰或少痰干咳无痰或少痰燥热或肺阴虚燥热或肺阴虚 无力作咳，咳声低微无力作咳，咳声低微肺气虚损肺气虚损 阵发，连声不绝，终止时作阵发，连声不绝，终止时作“鹭鸶叫声鹭鸶叫声”（百日咳）（百日咳）如犬吠样（白喉）如犬吠样（白喉）5.5.呕吐呕吐 6.6.呃逆呃逆 胃气上逆胃气上逆 7.7.嗳气嗳气 实热实热呕吐来势急呕吐来势急,声高有力声高有力,物浊、稠。物浊、稠。虚寒虚寒呕吐势缓呕吐势缓,低弱无力低弱无力,物清、稀。物清、稀。呃逆呃逆俗称俗称“打嗝打嗝”，声短而频。，声短而频。久病如出现呃逆不
30、止，是胃气衰败久病如出现呃逆不止，是胃气衰败的危重之象。的危重之象。嗳气嗳气又称又称“噫气噫气”，声长而缓。，声长而缓。嗳气后脘腹舒适，且常随情志变化嗳气后脘腹舒适，且常随情志变化而减轻或加重，属肝气犯胃。而减轻或加重，属肝气犯胃。二、嗅气味二、嗅气味（一）病体之气（一）病体之气 1.1.口气口气 臭秽臭秽胃热、龋齿、口腔不洁胃热、龋齿、口腔不洁 酸馊酸馊食积胃肠食积胃肠 口有血腥味口有血腥味吐血、咳血、齿衄吐血、咳血、齿衄 口出腐臭气，兼咳吐脓血口出腐臭气，兼咳吐脓血内有溃腐脓疡内有溃腐脓疡 2.2.汗气汗气 汗气腥膻汗气腥膻湿热久蕴皮肤湿热久蕴皮肤 汗气臭秽汗气臭秽热毒内盛热毒内盛 “狐臭
31、狐臭”湿热郁蒸湿热郁蒸3.3.痰涕之气痰涕之气 鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻渊鼻渊4.4.呕吐物之气呕吐物之气（二）病室气味（二）病室气味 酸臭臭秽实热 腥味虚寒 血腥失血证 腐臭如败卵（尸臭味）脏腑衰败 尿臊味水肿病晚期，肾脏衰败(尿毒症)烂苹果味消渴病重证问 诊 问诊的重要性问诊的重要性 问诊的内容问诊的内容 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。问诊问诊的的重要性 问诊是必须掌握的基本功。掌握了问诊的方法才能采集到完整、准确的病史。对疾病的诊断和处理非常关键。同时也可以避免漏诊、误诊。
32、问诊过程也是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。问诊的重要性问诊的重要性:问诊的内容问诊的内容 问诊的内容 一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 个人史个人史 过敏史过敏史 婚育史婚育史 家庭史家庭史问诊问诊（1）要有科学的态度，高度负责的精）要有科学的态度，高度负责的精神。神。（2）要善于抓住病人的主诉。）要善于抓住病人的主诉。（3）围绕主诉，有目的地全面了解病）围绕主诉，有目的地全面了解病情。情。（4）讲话要通俗易懂，不宜使用病人）讲话要通俗易懂，不宜使用病人不易理解的医学术语。不易理解的医学术语。（5 5）避免主观、片面，防止暗示病人，）避免主观、片面，防止暗示病人，
33、企图使病人的回答符合自己的诊断。企图使病人的回答符合自己的诊断。（6 6）要善于分析，去伪存真。）要善于分析，去伪存真。（7 7）对危重病人的问诊既要细心，又要）对危重病人的问诊既要细心，又要果断、迅速。力求很快明确诊断，立即果断、迅速。力求很快明确诊断，立即给予治疗。给予治疗。一、问寒热一、问寒热二、问汗二、问汗三、问疼痛三、问疼痛四、问睡眠四、问睡眠五、问饮食五、问饮食六、问二便六、问二便七、问经带七、问经带一、问寒热（一）问寒热的意义（一）问寒热的意义问寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的的重要依据。问寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的的重要依据。（二）寒热的概念（二）寒热的概念1.寒寒：
34、指病人自觉身寒怕冷。：指病人自觉身寒怕冷。加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒恶寒，见于表证。见于表证。加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒畏寒，见于里寒证。见于里寒证。2.热热：指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。：指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。（三）常见的寒热症状1.恶寒发热恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断断表证表证的重要依据。的重要依据。2.寒热往来：寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作。为寒热往来是指恶寒与发
35、热交替发作。为半半表半里证表半里证的主要特征。的主要特征。（1）恶热往来，发无定时：见于）恶热往来，发无定时：见于少阳病少阳病。（2）恶热往来，发有定时：见于）恶热往来，发有定时：见于疟疾疟疾。3.但热不寒 (1(1）壮热壮热：高热持续不退，不恶寒反恶热。属：高热持续不退，不恶寒反恶热。属实热实热证。证。（2 2）潮热潮热：发热如潮汐有定时，即按时发热或按时热更甚。：发热如潮汐有定时，即按时发热或按时热更甚。阳明潮热阳明潮热：下午：下午3-53-5时热甚，又称为日晡潮热。系阳明时热甚，又称为日晡潮热。系阳明腑实证。腑实证。湿温潮热湿温潮热：身热不扬，午后尤甚。系湿温病。：身热不扬，午后尤甚。系
36、湿温病。阴虚潮热阴虚潮热：午后或入夜低热，又称骨蒸潮热。系阴虚所：午后或入夜低热，又称骨蒸潮热。系阴虚所致。致。初扪之不觉发热，扪之稍久则觉灼手二、问汗（一）病理性汗出的概念及诊断意义：当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体某一局部汗出，为病理性汗出。是诊断病邪性质及人体阴阳盛衰的依据之一。（二）问汗的内容：有汗无汗、汗出的时间、多少、部位及其主要兼症等。辨汗 1.自汗自汗：经常日间汗出不止，活动更甚。多见于：经常日间汗出不止，活动更甚。多见于气虚证、气虚证、阳虚证。阳虚证。2.盗汗盗汗：入睡时汗出，醒后汗自止。多见于：入睡时汗出，醒后汗自止。多见于阴虚阴虚内热证。内热证。3.大汗大汗：汗出
37、量多，津液大泄。多见里：汗出量多，津液大泄。多见里实热证实热证或或亡阳证亡阳证。4.战汗战汗：病势沉重时，先见全身恶寒战栗而后汗出。是：病势沉重时，先见全身恶寒战栗而后汗出。是邪正相争邪正相争，病变发展的，病变发展的转折点转折点。若。若“汗后脉静，身凉则汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难安；汗后脉躁，热甚必难”。三、问疼痛（一）问疼痛的要点：部位、性质、程度、时间、喜恶等。（二）疼痛的病因病机：属实者，多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积所致，其病机是不通则痛；属虚者，多因气血不足，阴精亏损所致，其病机为不荣则痛。(三)问疼痛的性质 胀痛胀痛：疼痛而胀。多为气滞。头目胀痛，多为肝阳
38、上：疼痛而胀。多为气滞。头目胀痛，多为肝阳上亢或肝火上炎。亢或肝火上炎。刺痛刺痛：痛如针刺。多为瘀血。：痛如针刺。多为瘀血。绞痛绞痛：剧痛如刀绞。多为有形实邪阻闭或凝滞所致。：剧痛如刀绞。多为有形实邪阻闭或凝滞所致。隐痛隐痛：疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。：疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。冷痛冷痛：痛有冷感而喜暖。多为寒凝或阴虚所致。：痛有冷感而喜暖。多为寒凝或阴虚所致。灼痛灼痛：痛有灼热感且喜冷恶热。多属热证。：痛有灼热感且喜冷恶热。多属热证。（四）疼痛的部位1 1.头痛头痛：头痛连项，病属：头痛连项，病属太阳经太阳经；两侧头痛，；两侧头痛，病属病属少阳经少阳经；前额连眉棱骨痛；前额连眉棱
39、骨痛,病属病属阳明经阳明经；巅顶痛，病属巅顶痛，病属厥阴经厥阴经。2.2.胸痛胸痛：多为：多为心肺病证心肺病证。3.3.胁痛胁痛：多为：多为肝胆病证肝胆病证。（四）疼痛的部位4.4.脘痛脘痛：病变在：病变在胃胃。5.5.腹痛腹痛：脐以上为大腹，病属脾胃。脐以下：脐以上为大腹，病属脾胃。脐以下为小腹，病属肾、膀胱、大小肠、胞宫。为小腹，病属肾、膀胱、大小肠、胞宫。小腹两侧为少腹，病属足厥阴肝经。小腹两侧为少腹，病属足厥阴肝经。6.6.腰痛腰痛：多考虑：多考虑肾及周围组织的病变肾及周围组织的病变。7.7.四肢痛四肢痛：常见于：常见于痹病痹病。四、问睡眠 睡眠的生理与卫气循行、阴阳盛衰、气血盈亏、心
40、肾睡眠的生理与卫气循行、阴阳盛衰、气血盈亏、心肾的功能有关。的功能有关。(一一)失眠失眠 含义：含义：经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡易经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡易惊醒，甚至彻夜不眠。惊醒，甚至彻夜不眠。(二二)嗜睡嗜睡 含义：含义：嗜睡是指不论昼夜皆睡意很浓，经常不自主地嗜睡是指不论昼夜皆睡意很浓，经常不自主地入睡。入睡。五、问饮食(一一)口渴与饮水口渴与饮水1.1.口不渴饮：津液未伤。多见于寒证、湿证。口不渴饮：津液未伤。多见于寒证、湿证。2.2.口渴多饮：津液已伤。见于燥证、热证、消渴病。口渴多饮：津液已伤。见于燥证、热证、消渴病。(二)食欲与食量1.1.食欲减退：食欲
41、减退：指不想进食，食量减少。又称纳呆、食少、指不想进食，食量减少。又称纳呆、食少、食欲不振等。见于食欲不振等。见于脾胃虚弱、湿邪困脾、食滞胃脘脾胃虚弱、湿邪困脾、食滞胃脘。2.2.厌食：厌食：指厌恶食物或恶闻食味。见于指厌恶食物或恶闻食味。见于食积、脾胃湿热食积、脾胃湿热。3.3.消谷善饥：消谷善饥：食欲过旺，食后不久即有饥饿感，进食量食欲过旺，食后不久即有饥饿感，进食量多。见于多。见于胃火亢盛胃火亢盛。(二)食欲与食量4.4.饥不欲食：饥不欲食：虽有饥饿感，但不欲食或进食不多。见于虽有饥饿感，但不欲食或进食不多。见于胃阴不足胃阴不足或或蛔虫病蛔虫病。5.5.嗜食异物：嗜食异物：常见于常见于虫
42、积虫积。6.6.除中：除中：指危重病之人本不能食，突然欲食，甚至暴食。指危重病之人本不能食，突然欲食，甚至暴食。是是脾胃之气将绝脾胃之气将绝的征象。的征象。(三)口味异常 1.1.口淡口淡：脾胃虚弱、寒证。：脾胃虚弱、寒证。2.2.口甜口甜：脾胃湿热、脾虚。：脾胃湿热、脾虚。3.3.口粘口粘：主湿证。：主湿证。4.4.口酸口酸：宿食停滞、肝胃郁热。：宿食停滞、肝胃郁热。5.5.口苦口苦：热证。：热证。6.6.口咸口咸：肾病、寒证。：肾病、寒证。六、问二便（一）大便异常（一）大便异常 1 1、便秘、便秘：大便秘结不通，排出困难，便次减少，：大便秘结不通，排出困难，便次减少，或排便时间延长，欲便而
43、艰涩不畅。或排便时间延长，欲便而艰涩不畅。2 2、泄泻：、泄泻：便次增多，便质稀薄不成形，甚至便稀便次增多，便质稀薄不成形，甚至便稀如水样。如水样。“五更泻五更泻”（二）小便异常 1.尿量增多尿量增多：属虚寒，也常见于消渴病。：属虚寒，也常见于消渴病。2.尿量减少尿量减少：热证或水肿病。：热证或水肿病。3.小便频数小便频数：排尿次数增多。：排尿次数增多。4.4.癃闭癃闭：小便不畅，点滴而出，曰癃；小便不通，点：小便不畅，点滴而出，曰癃；小便不通，点滴不出，称闭，统称癃闭。滴不出，称闭，统称癃闭。肾虚、湿热、结石、瘀血引起。肾虚、湿热、结石、瘀血引起。（二）小便异常 5.5.小便涩痛小便涩痛：排
44、出不畅而痛，多见于淋病。：排出不畅而痛，多见于淋病。6.6.余沥不尽余沥不尽：小便后点滴不尽。：小便后点滴不尽。7.7.小便失禁小便失禁：小便失控而自遗。：小便失控而自遗。8.8.遗尿遗尿：睡中小便自遗。：睡中小便自遗。七、问经带(一一)月经月经 月经生理月经生理初潮初潮：1414岁左右。岁左右。经期经期：2828日左右行经日左右行经1 1次，行经期一般次，行经期一般3 35 5日。日。经量经量：5050100ml100ml。经色经色：正红色。：正红色。经质经质：不稀不稠，不夹杂血块。：不稀不稠，不夹杂血块。绝经绝经：4949岁左右。岁左右。1.经色、经质异常 (1)(1)经色淡红质稀：经色淡
45、红质稀：血少、气虚。血少、气虚。(2)(2)经色深红质稠：经色深红质稠：血热。血热。(3)(3)经色紫暗，夹有血块：经色紫暗，夹有血块：血瘀。血瘀。2.周期异常(1)(1)月经先期月经先期：月经周期经常提前：月经周期经常提前7 7日以上且连续两个周日以上且连续两个周期以上。属气虚或血热。期以上。属气虚或血热。(2)(2)月经后期月经后期：月经周期经常延后：月经周期经常延后7 7日以上且连续两个周日以上且连续两个周期以上。属营血亏损、血瘀、痰湿阻滞。期以上。属营血亏损、血瘀、痰湿阻滞。(3)(3)经期错乱经期错乱：月经周期或提前或错后不定且连续两个周：月经周期或提前或错后不定且连续两个周期以上。
46、因脾肾虚损、肝气郁滞所致。期以上。因脾肾虚损、肝气郁滞所致。3.经量异常（1 1）月经过少：）月经过少：血少，肾虚，或血瘀、痰湿而致。血少，肾虚，或血瘀、痰湿而致。（2 2）月经过多：）月经过多：血热或气虚所致。血热或气虚所致。（3 3）崩漏：）崩漏：非经期阴道出血。势急量多者为崩；势缓量少非经期阴道出血。势急量多者为崩；势缓量少者为漏。者为漏。因血热、瘀血、气虚所致。因血热、瘀血、气虚所致。4.痛经 气滞血瘀气滞血瘀：经前或经期小腹胀痛或刺痛。：经前或经期小腹胀痛或刺痛。寒凝经脉寒凝经脉：小腹冷痛，得温痛减。：小腹冷痛，得温痛减。气血两虚气血两虚：经期或经后小腹隐痛。：经期或经后小腹隐痛。(
47、二)带下 1.1.白带白带：带下色白量多，质稀。：带下色白量多，质稀。因脾肾阳虚，寒湿下注所致。因脾肾阳虚，寒湿下注所致。2.2.黄带黄带：带下色黄，质粘而臭秽。：带下色黄，质粘而臭秽。由湿热下注所致。由湿热下注所致。3.3.赤白带赤白带：白带中混有血液，赤白杂见。：白带中混有血液，赤白杂见。因肝经郁热或湿热下注所致。因肝经郁热或湿热下注所致。一一、脉、脉 诊诊概念：概念：是医生用指端的是医生用指端的触觉触觉 切按患者脉搏，探测切按患者脉搏，探测 脉象，以了解病情变脉象，以了解病情变 化，辨别病证的诊察化，辨别病证的诊察 方法。方法。(一一)脉象形成的原理脉象形成的原理1 1.心是形成脉象的主
48、要脏器心是形成脉象的主要脏器 “心主血，其充在脉心主血，其充在脉”、“心藏脉、脉舍神。心藏脉、脉舍神。”2 2.气血是形成脉象的物质基础气血是形成脉象的物质基础 “气为血帅，血为气母气为血帅，血为气母”、“气行则血行。气行则血行。”“脉不自行，随气而至，气动脉应。脉不自行，随气而至，气动脉应。”3 3.其他脏腑与脉象形成的关系其他脏腑与脉象形成的关系“脉以胃气为本。脉以胃气为本。”(二二)脉诊的部位脉诊的部位-寸口诊法寸口诊法1.先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记2.再定寸、尺：再定寸、尺：关前为寸关后为尺关前为寸关后为尺（三）（三）脉诊的方法脉诊的方法 诊脉之前
49、，先让患者休息片刻，医生要平心静气，诊室诊脉之前，先让患者休息片刻，医生要平心静气，诊室也要保持安静。也要保持安静。诊脉时间：平旦为佳。诊脉时间：平旦为佳。体位：坐位、卧位与心脏等高。体位：坐位、卧位与心脏等高。医者左手诊患者右手，医者右手诊患者左手。医者左手诊患者右手，医者右手诊患者左手。（四）脉诊的指法（四）脉诊的指法 指法：手指略成弓形倾斜，指法：手指略成弓形倾斜，指腹指腹对脉脊。高大者对脉脊。高大者 宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。1 1、举举：轻取：轻取 2 2、按按：重取：重取 3 3、寻寻：中取：中取总总 按按单单 按按错误的诊脉手法错误的
50、诊脉手法（五）寸、关、尺脉与内脏的关系（五）寸、关、尺脉与内脏的关系寸寸关关尺尺左左心心肝肝肾肾右右肺肺脾脾肾肾肾阴肾阴肾阳肾阳（六）平脉的特征（六）平脉的特征1、胃胃：脉来从容、和缓、流利。：脉来从容、和缓、流利。2、神神：应指有力，节律整齐。：应指有力，节律整齐。3、根根：尺脉沉取有力，按之不绝。：尺脉沉取有力，按之不绝。脉象的生理变异脉象的生理变异 1、与年龄、性别、形体有关：、与年龄、性别、形体有关：年龄：越小脉越快（婴儿年龄：越小脉越快（婴儿120-140120-140次次/分）分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉。瘦人脉浮，肥人脉沉。2
