学校学校心理危机干预工作记录表心理危机干预工作记录表 填写人： 填写日期： 年 月 日 时 分 编号： 报送人 联系 接报人 接报 学生姓名 性别 所在系别 专业 班级、学号 联系电话 危机 问题归类 危机发生 及干预时间 是否涉及 生命安全 主要 情况 描述 （症状表现、起因、过程、情绪及其它状况，所有材料包括日记、信件等的复印 件是否已经由院系心理辅导站移交心理研究与咨询中心。 ） 汇报 情况 （所在系别已采取何措施；何时向何领导或何部门汇报，有何领导指示） 干预 方案 及效果 系书记 意见 心理健康 教育中心 意见 校分管 领导意见 备注 注：此表填写人为介入心理危机干预的第一人。 此表一式两份，一份各院系留底存档，一份学院心理健康教育中心存档。
