1、2020/11/31学习目的和要求学习目的和要求u1.熟悉痰饮的概念。u2.熟悉痰饮形成的病因病机。u3.掌握痰饮病的治疗原则。u4.掌握苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、木防己汤证的主证、病机、治法、方药。u5.背诵条文16、17、18、24、29条。2020/11/32 1.1.痰痰字含义：字含义：概概 述述 汉晋唐时期，汉晋唐时期，“痰痰”通通“淡淡”、“澹澹”。指水液清稀动荡状态指水液清稀动荡状态。2.2.痰饮病概念：痰饮病概念：是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的病证。的病证。痰饮病名为痰饮病名为金匮金匮首创。首创。2020/1
2、1/33 概概 述述 其症状表现较为复杂，可用其症状表现较为复杂，可用“呕、咳、喘、满、呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩痛、肿、悸、眩”来概括。来概括。其病机是其病机是肺脾肾肺脾肾三脏气化功能失常，水液代谢障三脏气化功能失常，水液代谢障碍，导致水饮停聚于体内某部的疾病。碍，导致水饮停聚于体内某部的疾病。概概 述述2020/11/34概概 述述 痰饮病的病理性质：总属痰饮病的病理性质：总属阳虚阴盛阳虚阴盛，输化失，输化失调，调，因虚致实因虚致实，水液停聚。，水液停聚。痰饮（狭义）痰饮（狭义）痰饮（广义）痰饮（广义）悬饮悬饮 溢饮溢饮 支饮支饮概概 述述痰饮，有广义和狭义之分。痰饮，有广义和狭义之分
3、。2020/11/35【原文】【原文】问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮痰饮；饮后水流在胁；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之下，咳唾引痛，谓之悬饮悬饮；饮水流行，归于四；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮支饮。（第十二（第十二 2 2）2020/11/36主证主证病因病机病因病机脏腑脏腑痰饮痰饮（狭义）（狭义）其人素盛今瘦，水其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声走肠间，
4、沥沥有声（胃肠）（胃肠）脾虚失运，饮停脾虚失运，饮停肠间，营气不充，肠间，营气不充，形体失养形体失养脾胃脾胃悬饮悬饮胸胁胀满，咳唾引胸胁胀满，咳唾引痛（胁下）痛（胁下）饮流胁下，气机饮流胁下，气机不利，肺失宣发不利，肺失宣发肝肺肝肺溢饮溢饮身体疼重，无汗身体疼重，无汗（四肢肌肤）（四肢肌肤）水饮泛溢四肢肌水饮泛溢四肢肌肤，肺失通调肤，肺失通调脾肺脾肺支饮支饮咳逆倚息，短气不咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。得卧，其形如肿。（胸膈）（胸膈）饮邪凌心犯肺，饮邪凌心犯肺，气机阻滞，肺失气机阻滞，肺失宣降。宣降。心肺心肺2020/11/37u留饮：水饮久蓄而不去者。留饮：水饮久蓄而不去者。u伏饮：痰饮（
5、广义）藏匿于体内深久，难于根除，伏饮：痰饮（广义）藏匿于体内深久，难于根除，发作有时者。发作有时者。寓示着饮病的久和深寓示着饮病的久和深2020/11/38【原文】【原文】病痰饮者，当以温药和之。（第十二病痰饮者，当以温药和之。（第十二 1515）一、痰饮总治则一、痰饮总治则2020/11/391.1.饮邪性质：饮邪性质：饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。遇寒则凝，得阳始化，得温则行。遇寒则凝，得阳始化，得温则行。2.2.温药作用：温药作用：振奋阳气，振奋阳气，开发腠理，通行水道。开发腠理，通行水道。3.3.和之和之调和脏腑，恢复气化调和脏腑，恢复气化治本治本
6、 行消开导，祛除饮邪行消开导，祛除饮邪治标治标用药平和。用药平和。2020/11/310u魏荔彤魏荔彤本义本义：“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也。擅其长之剂也。”u赵以德赵以德衍义衍义：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气，温药痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气，温药能发越阳气、开腠理、通水道也。能发越阳气、开腠理、通水道也。”u说文解字说文解字：“和，相应也。和，相应也。”u本义本义：“言之和则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，言之和则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药
7、之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必方谓之和之而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。”2020/11/311二、痰饮证治二、痰饮证治u1.1.痰饮痰饮 饮停心下饮停心下-苓桂术甘汤苓桂术甘汤（1616）u 微饮短气微饮短气-肾气丸肾气丸（1717）u 下焦饮逆下焦饮逆-五苓散（五苓散（3131）u 饮逆致呕饮逆致呕-小半夏茯苓汤小半夏茯苓汤 （4141）u 留饮欲去留饮欲去-甘遂半夏汤甘遂半夏汤（1818）u 肠间饮聚成实肠间饮聚成实-己椒苈黄丸己椒苈黄丸（
8、2929）u2.2.悬饮悬饮-十枣汤（十枣汤（2222）u3.3.溢饮溢饮-大、小青龙汤（大、小青龙汤（2323）u4.4.支饮支饮 膈间支饮膈间支饮-木防己汤木防己汤（2424）u 支饮冒眩支饮冒眩-泽泻汤（泽泻汤（2525）u 支饮腹满支饮腹满-厚朴大黄汤（厚朴大黄汤（2626）u 支饮不得息支饮不得息-葶苈大枣泻肺汤（葶苈大枣泻肺汤（2727）u 支饮呕吐支饮呕吐-小半夏汤（小半夏汤（2828）u -小半夏加茯苓汤（小半夏加茯苓汤（3030）u 支饮咳嗽支饮咳嗽-十枣汤（十枣汤（3232、3333）2020/11/3121.1.痰饮痰饮饮停心下饮停心下 【原文】心下有痰饮，胸胁支满，目眩
9、，苓【原文】心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。桂术甘汤主之。（第十二（第十二 1616）2020/11/313原文分析原文分析本条论述脾虚饮停心下的证治。本条论述脾虚饮停心下的证治。u心下有痰饮心下有痰饮饮停于胃，为狭义痰饮。饮停于胃，为狭义痰饮。u胸胁支满胸胁支满气机阻滞，阳气受阻，饮气交结。气机阻滞，阳气受阻，饮气交结。u目眩目眩饮邪阻遏阳气，清阳不升。后世有饮邪阻遏阳气，清阳不升。后世有“无痰不作无痰不作眩眩”，由此而来。，由此而来。u其他症状其他症状其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，短气，恶其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，短气，恶水不欲饮，其人背寒冷，脉偏弦，舌淡，苔白厚而
10、滑等狭义痰水不欲饮，其人背寒冷，脉偏弦，舌淡，苔白厚而滑等狭义痰饮之征。饮之征。脾胃阳虚，水饮内停脾胃阳虚，水饮内停2020/11/314u【病机】【病机】脾胃阳虚，痰饮中阻。脾胃阳虚，痰饮中阻。u【治法】【治法】温阳化气，健脾利水。温阳化气，健脾利水。u【方药】【方药】苓桂术甘汤苓桂术甘汤2020/11/315u苓桂术甘汤方：苓桂术甘汤方：u茯苓四两茯苓四两 桂枝二两桂枝二两 白术三两白术三两 甘草二两甘草二两u上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利小便则利。茯苓茯苓-淡渗利水淡渗利水桂枝桂枝-辛温通阳辛温通阳白术白术-健脾燥湿健脾燥湿甘草甘草-
11、和中益气和中益气温阳化水温阳化水补土制水补土制水温阳化气温阳化气健脾利水健脾利水2020/11/316加减加减u若头晕目眩甚，可加泽泻、法夏、石菖蒲；若头晕目眩甚，可加泽泻、法夏、石菖蒲；u若干呕，可加干姜、吴茱萸温中振脾；若干呕，可加干姜、吴茱萸温中振脾；u若出现肌肉瞤动，可加附片或加真武汤；若出现肌肉瞤动，可加附片或加真武汤；u若心悸、短气、胸胁苦满，可加旋覆花、栝楼、若心悸、短气、胸胁苦满，可加旋覆花、栝楼、薤白；薤白；u若咳喘咯痰涎，可加半夏、生姜、陈皮。若咳喘咯痰涎，可加半夏、生姜、陈皮。2020/11/317临床应用临床应用u“天下化饮第一方，苓桂术甘汤也。天下化饮第一方，苓桂术甘
12、汤也。”此为治疗一切痰饮的基础此为治疗一切痰饮的基础方。方。u凡属脾阳不足，水饮内停，而致凡属脾阳不足，水饮内停，而致“头目眩晕，或心悸、短气、头目眩晕，或心悸、短气、胸闷，或咳嗽气喘、咯吐清稀涎沫、胸胁支满，或脘腹逆满、胸闷，或咳嗽气喘、咯吐清稀涎沫、胸胁支满，或脘腹逆满、呕恶，或背寒冷等，舌质淡嫩或胖或边有齿痕，苔白润或白呕恶，或背寒冷等，舌质淡嫩或胖或边有齿痕，苔白润或白腻，脉沉弦或沉紧。腻，脉沉弦或沉紧。”可用此方。可用此方。u临床上可用于高血压引起的眩晕、冠心病、心肌炎、急临床上可用于高血压引起的眩晕、冠心病、心肌炎、急慢性支气管炎、支气管哮喘等病而有上述证机者。慢性支气管炎、支气管
13、哮喘等病而有上述证机者。2020/11/318病案分析病案分析1 1u 盛某，男，盛某，男，20032003年年3 3月月2222日入院治疗。患者三年来，日入院治疗。患者三年来，心悸，怔忡，气促，胸闷，头晕乏力。曾住院治疗半年，心悸，怔忡，气促，胸闷，头晕乏力。曾住院治疗半年，服用中西药物，但症状一直不能控制。入院时见：心悸、服用中西药物，但症状一直不能控制。入院时见：心悸、气短，劳累活动后加剧，伴头晕、乏力，手足欠温。舌气短，劳累活动后加剧，伴头晕、乏力，手足欠温。舌质淡，苔薄白，脉沉数无力。心电图报告：质淡，苔薄白，脉沉数无力。心电图报告：1.1.窦性心动窦性心动过速；过速；2.ST2.S
14、T段下移，符合冠心病的诊断。中医诊断：怔段下移，符合冠心病的诊断。中医诊断：怔忡（心阳不振）。用忡（心阳不振）。用苓桂术甘汤苓桂术甘汤加味，以温补心阳，安神定加味，以温补心阳，安神定悸。茯苓悸。茯苓10g10g，桂枝，桂枝10g10g，白术，白术10g10g，栝楼，栝楼10g10g，煅龙骨、煅牡，煅龙骨、煅牡蛎各蛎各15g15g。服用。服用5 5剂后，心悸、胸闷等症明显减轻。共服此方剂后，心悸、胸闷等症明显减轻。共服此方加减加减2020余剂，上述症状消失，心电图报告在正常范围内。余剂，上述症状消失，心电图报告在正常范围内。2020/11/319病案分析病案分析2 2u 赵某，女，赵某，女，40
15、40岁，工人。自诉从岁，工人。自诉从20002000年开始眩晕反复发作，间隙时间长年开始眩晕反复发作，间隙时间长短不一，有时数月发作一次，有时一月发作数次。发作时头晕目眩，视物旋转，短不一，有时数月发作一次，有时一月发作数次。发作时头晕目眩，视物旋转，耳鸣，恶心欲呕，有时吐出痰涎。在某医院诊断为耳鸣，恶心欲呕，有时吐出痰涎。在某医院诊断为“梅尼埃病梅尼埃病”，服用过温胆，服用过温胆汤、二陈汤、杞菊地黄汤等方，疗效不佳。汤、二陈汤、杞菊地黄汤等方，疗效不佳。20022002年年1111月份来门诊进行治疗。其月份来门诊进行治疗。其形体肥胖，舌苔白稍腻，脉沉滑，显示痰湿内蕴之象。痰为阴邪，非阳不化，
16、形体肥胖，舌苔白稍腻，脉沉滑，显示痰湿内蕴之象。痰为阴邪，非阳不化，治以通阳化气，辅以平肝熄风之品。以治以通阳化气，辅以平肝熄风之品。以苓桂术甘汤苓桂术甘汤加味：茯苓加味：茯苓10g10g，白术，白术10g10g，桂枝，桂枝6g6g，炙甘草，炙甘草5g5g，党参，党参10g10g，钩藤，钩藤15g15g，石决明，石决明10g10g。服五剂后，。服五剂后，自觉头晕、胸闷、恶心呕吐等症状明显减轻，但仍痰多。再用原方加自觉头晕、胸闷、恶心呕吐等症状明显减轻，但仍痰多。再用原方加减五剂。复诊时，病症尽除，为巩固疗效，再服五剂，经访，以后未减五剂。复诊时，病症尽除，为巩固疗效，再服五剂，经访，以后未再发
17、作。再发作。2020/11/320病案分析病案分析3 3u 伍某，男，伍某，男，4444岁，干部。咳嗽反复发作十余年，每年岁，干部。咳嗽反复发作十余年，每年冬季为甚。冬季为甚。20022002年年1212月份来就诊。表现为：咳嗽，气喘，月份来就诊。表现为：咳嗽，气喘，痰多而稀白，胸脘痞闷，食纳不香。舌淡，苔白，脉弦滑。痰多而稀白，胸脘痞闷，食纳不香。舌淡，苔白，脉弦滑。证属痰饮犯肺，宜健脾燥湿，止咳化痰为治。方用证属痰饮犯肺，宜健脾燥湿，止咳化痰为治。方用苓桂术苓桂术甘汤甘汤加减。药用：茯苓加减。药用：茯苓10g10g，桂枝，桂枝10g10g，白术，白术10g10g，法夏，法夏10g10g，党
18、参，党参10g10g，杏仁，杏仁10g10g，炙甘草，炙甘草6g6g，共服药，共服药2020余剂，症余剂，症状基本控制，精神转佳。状基本控制，精神转佳。2020/11/321微饮短气微饮短气【原文】【原文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。主之；肾气丸亦主之。（第十二（第十二 1717）2020/11/322原文分析原文分析本条论述脾、肾阳虚有微饮的证治。本条论述脾、肾阳虚有微饮的证治。u短气有微饮短气有微饮微饮，水饮之轻微者。饮停于微饮，水饮之轻微者。饮停于胃，轻微则只影响气机升降。胃，轻微则只影响气机升降。u当从小便去当从小便去
19、水饮为病，必然阻遏阳气，妨碍水饮为病，必然阻遏阳气，妨碍三焦气化功能，多见小便不利。小便情况是观察三焦气化功能，多见小便不利。小便情况是观察机体水液代谢的指标之一。通过利小便去饮。机体水液代谢的指标之一。通过利小便去饮。强调治痰饮的方法之一：利小便。强调治痰饮的方法之一：利小便。2020/11/323u苓桂术甘汤证与肾气丸证比较苓桂术甘汤证与肾气丸证比较苓桂术甘汤证苓桂术甘汤证肾气丸证肾气丸证主证主证病机病机治法治法短气，小便不利短气，小便不利+心下悸，胸胁支满，心下悸，胸胁支满，目眩（目眩（1616、1717）短气，小便不利短气，小便不利+畏畏寒足冷，腰痠腿软，寒足冷，腰痠腿软，少腹拘急不仁
20、等少腹拘急不仁等脾阳虚不能运脾阳虚不能运化水湿，水饮化水湿，水饮停于胃中，上停于胃中，上逆犯肺凌心逆犯肺凌心肾阳虚不能化肾阳虚不能化气利水，水饮气利水，水饮上泛于心或肾上泛于心或肾不纳气不纳气健脾利水健脾利水温肾化饮温肾化饮2020/11/324使用注意使用注意u这两个方子都这两个方子都温而不燥、补而兼消温而不燥、补而兼消的配伍特点。的配伍特点。同为同为“温药和之温药和之”的代表方。的代表方。u水饮为病的缓解期，都可以服用这两个方温阳利水。水饮为病的缓解期，都可以服用这两个方温阳利水。2020/11/325留饮欲去留饮欲去【原文】【原文】病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，病者脉伏，其人欲自利
21、，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。主之。（第十二（第十二 1818）2020/11/326原文分析原文分析本条论述饮留心下（肠胃）欲去未尽的证治。本条论述饮留心下（肠胃）欲去未尽的证治。u病者脉伏病者脉伏水饮久留心下，阳气被闭阻于内，水饮久留心下，阳气被闭阻于内，阻遏血脉。据后文阻遏血脉。据后文“心下续坚满心下续坚满”的的“续续”字推字推测，此时，尚应见心下痞坚胀满。测，此时，尚应见心下痞坚胀满。u其人欲自利其人欲自利正气足，欲驱邪外出所致。正气足，欲驱邪外出所致。u利反快利反快利后觉得舒适。利后觉得舒适。u虽利，心下续坚满虽
22、利，心下续坚满虽然下利排除了部分饮邪，虽然下利排除了部分饮邪，但留饮牢结，未能去尽，加之新饮复积所致。但留饮牢结，未能去尽，加之新饮复积所致。正气不甚虚，留饮不去正气不甚虚，留饮不去2020/11/327u【治法】【治法】因势利导，逐饮散结。因势利导，逐饮散结。u【方药】【方药】甘遂半夏汤。甘遂半夏汤。甘遂半夏汤方甘遂半夏汤方 甘遂（大者）三枚甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）去滓）芍药五枚芍药五枚 甘草（如指大）一枚（炙）甘草（如指大）一枚（炙）上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药
23、汁煎药汁煎取八合，顿服之取八合，顿服之。2020/11/328方药方药甘遂甘遂苦寒，攻逐水饮，祛邪从大小便而去苦寒，攻逐水饮，祛邪从大小便而去半夏半夏辛温，散结化饮，降浊下行辛温，散结化饮，降浊下行白芍药白芍药和阴散结，兼顾脾阴和阴散结，兼顾脾阴甘草、白蜜甘草、白蜜甘缓安中解毒甘缓安中解毒共奏攻逐饮邪，又不伤正气之功。共奏攻逐饮邪，又不伤正气之功。2020/11/329使用注意使用注意u甘遂三枚约甘遂三枚约7.57.5克。克。u甘草和甘遂相反。甘草和甘遂相反。今释今释：据：据千金千金盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓草同煮，复以蜜和二药汁再
24、煮也。本草谓甘遂反甘甘遂反甘草草，此法似有深意，当遵用之。，此法似有深意，当遵用之。此取相反相成的配伍意义，激荡留饮，使留饮得以此取相反相成的配伍意义，激荡留饮，使留饮得以尽去。尽去。2020/11/330u动物实验：甘草和甘遂配伍应用并动物实验：甘草和甘遂配伍应用并取同一种剂型取同一种剂型时，若甘时，若甘草量大于甘遂，则有相反作用，草量大于甘遂，则有相反作用，甘草愈多，毒性亦愈大。甘草愈多，毒性亦愈大。u甘草用煎剂，甘遂用散剂，甘草用煎剂，甘遂用散剂，就没有这种毒性反应。甘遂散就没有这种毒性反应。甘遂散剂剂量剂剂量3 3克以内。克以内。u单用甘遂只有祛痰之功，无逐水之效，若须逐水，单用甘遂只
25、有祛痰之功，无逐水之效，若须逐水，甘草倍甘草倍于甘遂者，方能泻水。于甘遂者，方能泻水。u服法：顿服。本方逐水峻剂。服法：顿服。本方逐水峻剂。u中毒反应：中毒反应：腹痛，剧烈腹泻水样便，甚者霍乱样米汤状大便，并腹痛，剧烈腹泻水样便，甚者霍乱样米汤状大便，并有恶心呕吐头晕头痛心悸呼吸困难等。严重呼吸衰竭死。有恶心呕吐头晕头痛心悸呼吸困难等。严重呼吸衰竭死。2020/11/331临床应用临床应用u 本方可治疗由于水饮留滞胃肠引起的以下利，本方可治疗由于水饮留滞胃肠引起的以下利，胸腹痞坚胀满，或兼疼痛，小便不利，苔厚腻，脉胸腹痞坚胀满，或兼疼痛，小便不利，苔厚腻，脉沉弦有力为特征的多种病证，如久泻、腹
26、水、心包沉弦有力为特征的多种病证，如久泻、腹水、心包积液、肾积水等。积液、肾积水等。2020/11/332医案分析医案分析u 衣宸寰医案：高某，女，衣宸寰医案：高某，女，3232岁。岁。19681968年年5 5月，因产后月，因产后体弱缺乳，自用民间红糖、蜂蜜、猪油等四两，合温顿体弱缺乳，自用民间红糖、蜂蜜、猪油等四两，合温顿服，由于三物过腻，勉强服下服，由于三物过腻，勉强服下2/32/3，其后即患腹泻。医院，其后即患腹泻。医院诊为神经性腹泻，中西医多方治疗未效。诊为神经性腹泻，中西医多方治疗未效。19711971年年3 3月月4 4日日初诊。面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠，初诊。
27、面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠，晨起即泻，日三五行。腹泻时无痛感。晨起即泻，日三五行。腹泻时无痛感。心下满痛，辘辘心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮有声，短气，口干不饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉深伏，右脉似有似无，微细已极，左脉略兼细滑之象，著。脉深伏，右脉似有似无，微细已极，左脉略兼细滑之象，苔白滑。苔白滑。2020/11/333u 当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转甚。复诊：药后心下满痛益增，挽，不料服后
28、转甚。复诊：药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。腹泻加剧，达日十余行。2020/11/334u 衣老诊之，分析为留饮致泻，其根据有五：一是其正虽虚，衣老诊之，分析为留饮致泻，其根据有五：一是其正虽虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补也。二然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补也。二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实；三则口虽干不欲饮，属饮则心下满痛拒按，是留饮结聚属实；三则口虽干不欲饮，属饮阻气化，津不上潮；四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下阻气化，津不上潮；四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上；五则脉沉伏而左兼细滑，是为饮阻，滑为有余，通，徒蒸于上；五
29、则脉沉伏而左兼细滑，是为饮阻，滑为有余，里当有所除。细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，里当有所除。细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则腹满如故。如此反复作痛，痛苦非常。乃根据继则腹满如故。如此反复作痛，痛苦非常。乃根据 金匮要金匮要略略痰饮咳嗽病篇痰饮咳嗽病篇中中“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”2020/11/335u 定峻下留饮一法，用定峻下留饮一法，用甘遂半夏汤甘遂半夏汤加减：甘草加减：甘草1010克，半夏克，半夏1010克，白芍克，白芍
30、1515克，甘遂克，甘遂3.53.5克，蜂蜜克，蜂蜜150150克，克，1 1剂。先煎甘草、半夏、白芍，取汤剂。先煎甘草、半夏、白芍，取汤100100毫升合毫升合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煎服，空腹顿服。三蜜，将甘遂研末兑入，再微火煎服，空腹顿服。三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后连泻诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后连泻7 7、8 8次。排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉三年来从次。排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉三年来从来如此轻松。后竟不泻，调养一月康复。来如此轻松。后竟不泻，调养一月康复。2020/11/336肠间饮聚成实肠间饮聚成实【原文】【原文】腹满，口舌干燥，此肠间有水气，
31、己椒苈腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。黄丸主之。（第十二（第十二 2929）2020/11/337原文分析原文分析本条论述肠间饮聚成实的证治。本条论述肠间饮聚成实的证治。u腹满腹满水饮结聚肠间，阻滞肠中气机。（伴有水饮结聚肠间，阻滞肠中气机。（伴有沥沥有声，大便不通）沥沥有声，大便不通）u口舌干燥口舌干燥水饮不化，气不布津，津不上承，水饮不化，气不布津，津不上承，水饮化热。水饮化热。肠间水饮化热，腑气不通肠间水饮化热，腑气不通2020/11/338u【治法】【治法】涤饮泻热，分消水饮，导邪下出。涤饮泻热，分消水饮，导邪下出。u【方药】【方药】己椒苈黄丸。己椒苈黄丸。u己椒苈黄丸方
32、己椒苈黄丸方 防己防己 椒目椒目 葶苈（熬）葶苈（熬）大黄各一两大黄各一两 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，一丸，日三服，稍增，口中有津液口中有津液。渴者，加芒。渴者，加芒硝半两。硝半两。2020/11/339防己防己-清热利水清热利水椒目椒目-温通利水温通利水葶苈子葶苈子-开肺气开肺气通利大肠通利大肠大黄大黄-荡涤肠胃荡涤肠胃白蜜白蜜-甘缓药力甘缓药力辛宣苦泄辛宣苦泄分消于前分消于前攻坚决壅攻坚决壅推饮于后推饮于后宣上运中宣上运中导水下行导水下行前后分消前后分消2020/11/340 u 本方用于狭义痰饮的饮热互结于肠间，气机本方用
33、于狭义痰饮的饮热互结于肠间，气机壅滞的实证，是急则治标的代表方。壅滞的实证，是急则治标的代表方。2020/11/341使用注意使用注意 u汉防己汉防己偏于利湿走里，可利小便以消肿；偏于利湿走里，可利小便以消肿；u木防己木防己偏于祛风而走外，用于祛风湿以止痛。偏于祛风而走外，用于祛风湿以止痛。口渴加芒硝，为水饮久停，郁热盛，用芒硝软坚破口渴加芒硝，为水饮久停，郁热盛，用芒硝软坚破结，以助大黄加强泻热。结，以助大黄加强泻热。内经内经：“热淫于内，热淫于内，治以咸寒。治以咸寒。”u丸剂和递增加量丸剂和递增加量法，目的在于峻药缓攻，以护正气。法，目的在于峻药缓攻，以护正气。2020/11/342医案分
34、析医案分析u 叶某，男，叶某，男，3333岁，教师，岁，教师，19991999年年4 4月月2626日诊。主日诊。主诉：一日二三次腹泻，已有诉：一日二三次腹泻，已有3 3年余，曾在某医院治疗年余，曾在某医院治疗近一年，药费达万元，服药期间，症状控制，停药近一年，药费达万元，服药期间，症状控制，停药则症状又现。经肛肠科检查及肠镜检查：诊为则症状又现。经肛肠科检查及肠镜检查：诊为“慢慢性非特异性结肠炎性非特异性结肠炎”。刻诊：腹泻一日二三次，有。刻诊：腹泻一日二三次，有时大便泻下如水样，腹痛，口渴不欲饮水，腹中肠时大便泻下如水样，腹痛，口渴不欲饮水，腹中肠鸣，如水响声，声音较高，大便有时如细条状，
35、大鸣，如水响声，声音较高，大便有时如细条状，大便不爽，舌淡，苔薄滑，脉滑。便不爽，舌淡，苔薄滑，脉滑。2020/11/343u辨证：大肠水结症。治疗当清势利水，导饮下泄。辨证：大肠水结症。治疗当清势利水，导饮下泄。处方以处方以己椒苈黄丸己椒苈黄丸加味：防己加味：防己9 9克，椒目克，椒目9 9克，葶苈克，葶苈子子9 9克，大黄克，大黄6 6克，茯苓克，茯苓1515克。克。5 5剂，每日剂，每日1 1剂，水煎剂，水煎二次合并分三服。二诊：大便成形，但腹中鸣响仍二次合并分三服。二诊：大便成形，但腹中鸣响仍在，又以前方在，又以前方5 5剂。之后，又服药剂。之后，又服药1515剂，病情痊愈。剂，病情痊
36、愈。随访半年，未再发作。随访半年，未再发作。（王付等，仲景方临床应用指导（王付等，仲景方临床应用指导.北京：人民卫北京：人民卫生出版社，生出版社，2001.6682001.668）2020/11/344汤证鉴别汤证鉴别u甘遂半夏汤和己椒苈黄丸？甘遂半夏汤和己椒苈黄丸？二者都可治疗饮结成实之证，但二者都可治疗饮结成实之证，但甘遂半夏汤证甘遂半夏汤证是饮留胃肠，并有下行欲去之势，以自利、心是饮留胃肠，并有下行欲去之势，以自利、心下续坚满为主证，故治以因势利导，攻下逐饮；下续坚满为主证，故治以因势利导，攻下逐饮；己椒苈黄丸证己椒苈黄丸证为饮热互结于肠，气机不利，以腹为饮热互结于肠，气机不利，以腹满、
37、口舌干燥、大小便不利为主，治以涤饮泻满、口舌干燥、大小便不利为主，治以涤饮泻热，前后分消。热，前后分消。2020/11/3452.2.悬饮证治悬饮证治u【原文】【原文】u 脉沉而弦者，悬饮内痛。（第十二脉沉而弦者，悬饮内痛。（第十二 2121）u 病悬饮者，十枣汤主之。（第十二病悬饮者，十枣汤主之。（第十二 2222）u此两条论述饮结胁下，正盛邪实的证治。此两条论述饮结胁下，正盛邪实的证治。2020/11/346原文分析原文分析u脉沉脉沉病在里病在里u脉弦脉弦主饮、主痛主饮、主痛u脉沉而弦脉沉而弦水饮积结之悬饮水饮积结之悬饮u悬饮内痛悬饮内痛水饮内结于胸胁，阻滞肝肺气机升水饮内结于胸胁，阻滞肝
38、肺气机升降，故咳唾并牵引胸胁作痛。临床还可见短气，降，故咳唾并牵引胸胁作痛。临床还可见短气，咳逆气喘，呼吸困难，不能平卧，心下痞硬而满，咳逆气喘，呼吸困难，不能平卧，心下痞硬而满，汗出或干呕，头痛，苔白或腻。汗出或干呕，头痛，苔白或腻。2020/11/347u【治法】【治法】破结逐水。破结逐水。u【方药】【方药】十枣汤。十枣汤。u十枣汤方十枣汤方u芫花（熬）芫花（熬）甘遂甘遂 大戟各等分大戟各等分u 上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；
39、不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。自养。2020/11/348方药方药甘遂甘遂-善行经隧之水善行经隧之水大戟大戟-善泄脏腑水湿善泄脏腑水湿芫花芫花-善攻胸胁癖饮善攻胸胁癖饮大枣大枣-调和安中调和安中三药等分三药等分峻逐水饮峻逐水饮2020/11/3493.3.溢饮证治溢饮证治u【原文】【原文】u 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。（第十二汤亦主之。（第十二 2323）u【病机】【病机】饮溢肌表。饮溢肌表。u【治法】【治法】因势利导，当发其汗。因势利导，当发其汗。u【方药】【方药】大、
40、小青龙汤大、小青龙汤2020/11/350大、小青龙汤证比较大、小青龙汤证比较分类分类 大青龙汤证大青龙汤证 小青龙汤证小青龙汤证 病机病机 寒邪外束，水饮内郁化热寒邪外束，水饮内郁化热 表寒里饮，肺气失宣表寒里饮，肺气失宣 证候证候 发热无汗而喘，烦躁而渴，发热无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮紧苔薄黄，脉浮紧 恶寒发热，咳嗽气喘，肢体浮恶寒发热，咳嗽气喘，肢体浮肿，苔白滑，脉弦紧肿，苔白滑，脉弦紧 治法治法 解表散寒，清热除烦解表散寒，清热除烦 解表发汗，温肺化饮解表发汗，温肺化饮 方义方义 麻黄、桂枝、杏仁、甘草、麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣发汗散饮；石膏生姜、大枣发汗散饮；石膏清热
41、除烦清热除烦 麻黄、桂枝、芍药、甘草和营麻黄、桂枝、芍药、甘草和营解表；半夏、五味子、细辛、解表；半夏、五味子、细辛、干姜温肺化饮，降逆止呕干姜温肺化饮，降逆止呕 2020/11/351大、小青龙汤之异同大、小青龙汤之异同 类别类别 大青龙汤大青龙汤 小青龙汤小青龙汤 病因病机病因病机 风寒外束，阳气失职，饮溢四肢风寒外束，阳气失职，饮溢四肢 证候特点证候特点 外寒内热，表证重外寒内热，表证重 外寒内饮，表证轻外寒内饮，表证轻 脉证脉证 发热恶寒，身体疼重发热恶寒，身体疼重 无汗而喘，烦躁而渴，无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮紧苔薄黄，脉浮紧 咳嗽气喘，胸痞干呕，苔咳嗽气喘，胸痞干呕，苔白滑，
42、脉弦紧白滑，脉弦紧 治则治则 散寒化饮，清热除烦散寒化饮，清热除烦 温里化饮，止咳平喘温里化饮，止咳平喘 2020/11/3524.4.支饮证治支饮证治u膈间支饮膈间支饮【原文】【原文】膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。之。（第十二（第十二 2424）2020/11/353原文分析原文分析u虚者虚者指邪去痞结虚软。指
43、邪去痞结虚软。u实者实者指邪留未去而痞坚。指邪留未去而痞坚。2020/11/354原文分析原文分析u膈间支饮膈间支饮水饮停在心肺胃脘。水饮停在心肺胃脘。u喘满喘满膈间支饮，致胸膈气机不利，肺气受阻，膈间支饮，致胸膈气机不利，肺气受阻，心阳不布，故气喘胸满。（甚为咳逆倚息、短气心阳不布，故气喘胸满。（甚为咳逆倚息、短气不得卧）不得卧）u心下痞坚心下痞坚饮聚胸膈，波及心下，水饮内结。饮聚胸膈，波及心下，水饮内结。u面色黧黑面色黧黑饮停胸膈而有郁热，营卫运行不利所饮停胸膈而有郁热，营卫运行不利所致。致。u脉沉紧脉沉紧寒饮结在里。寒饮结在里。饮热互结于膈间，上迫于心肺饮热互结于膈间，上迫于心肺2020
44、/11/355u【治法】【治法】通阳利水，清热补虚。通阳利水，清热补虚。u【方药】【方药】木防己汤。木防己汤。u木防己汤方木防己汤方u木防己三两石膏十二枚（如鸡子大）木防己三两石膏十二枚（如鸡子大）桂枝二两人参四两桂枝二两人参四两u上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。2020/11/356方药方药木防己、桂枝：木防己、桂枝：木防己苦寒通泄，利水消饮；木防己苦寒通泄，利水消饮；桂枝辛温通阳，振奋阳气。一苦一辛，散结桂枝辛温通阳，振奋阳气。一苦一辛，散结行水，通阳化气。行水，通阳化气。石膏：石膏：辛甘大寒，宣泄郁热。辛甘大寒，宣泄郁热。人参：人参：扶正补虚。
45、扶正补虚。2020/11/357原文分析原文分析u虚者即愈虚者即愈服汤后，心下软，说明饮热互结渐散，服汤后，心下软，说明饮热互结渐散，水去气行，病即可愈。水去气行，病即可愈。u实者复发实者复发服汤后，心下痞坚如故，寓示饮结服汤后，心下痞坚如故，寓示饮结气滞较重，其病数日内又会复发，若再用木防己气滞较重，其病数日内又会复发，若再用木防己汤不愈，推知其饮盛固结难解。汤不愈，推知其饮盛固结难解。u【治法】【治法】加强利水去饮。加强利水去饮。2020/11/358u木防己去石膏加茯苓芒硝汤木防己去石膏加茯苓芒硝汤加强前后分消水饮加强前后分消水饮u木防己加茯苓芒硝汤方木防己加茯苓芒硝汤方u木防己桂枝各二
46、两人参茯苓各四两芒硝三合。木防己桂枝各二两人参茯苓各四两芒硝三合。u上五味，以水六升，煮取二升，去渣，内芒硝，再微煎，分上五味，以水六升，煮取二升，去渣，内芒硝，再微煎，分温再服，温再服，微利则愈微利则愈。u 木防己、桂枝木防己、桂枝：行水散结：行水散结 人参：人参：扶正补虚。扶正补虚。芒硝：芒硝：咸寒泻热。咸寒泻热。茯苓：茯苓：渗湿导水下行渗湿导水下行2020/11/359医案分析医案分析u 刘翁，年近古稀，酷嗜酒，体肥胖，精神奕刘翁，年近古稀，酷嗜酒，体肥胖，精神奕奕，以为期颐之寿可至。讵意其长子在奕，以为期颐之寿可至。讵意其长子在19461946年秋年秋因经商折阅，忧郁以死，家境日转恶化
47、，胸襟以因经商折阅，忧郁以死，家境日转恶化，胸襟以而不舒，发生咳嗽，每晨须吐痰数口，膈上始宽，而不舒，发生咳嗽，每晨须吐痰数口，膈上始宽，但仍嗜酒，借资派遣。昨日饮于邻居，以酒过量但仍嗜酒，借资派遣。昨日饮于邻居，以酒过量而大吐，遂病胸膈痞痛，时吐涎沫。医用涤痰汤而大吐，遂病胸膈痞痛，时吐涎沫。医用涤痰汤有时少安，旋又复作，渐至面色黧黑，喘满不宁，有时少安，旋又复作，渐至面色黧黑，喘满不宁，饬价邀治。翁于吾为近戚，义不可却，买舟同往，饬价邀治。翁于吾为近戚，义不可却，买舟同往，至则鱼更三跃矣。至则鱼更三跃矣。2020/11/360u翁见唏嘘泣下，娓娓谈往事不休。诊脉沉弦无翁见唏嘘泣下，娓娓谈往
48、事不休。诊脉沉弦无力，自言力，自言膈间胀痛，吐痰略松膈间胀痛，吐痰略松，已数日未饮酒，已数日未饮酒，食亦不思，夜间口干燥，心烦难寐，如之何而可？食亦不思，夜间口干燥，心烦难寐，如之何而可？吾再三审视，按其心下似痛非痛，随有痰涎吐出，吾再三审视，按其心下似痛非痛，随有痰涎吐出，再从脉沉弦与胸胀痛而论，实为痰饮弥漫胸胃之再从脉沉弦与胸胀痛而论，实为痰饮弥漫胸胃之间而作痛。又从病理分析，其人嗜酒则湿多，湿间而作痛。又从病理分析，其人嗜酒则湿多，湿停于胃而不化，水冲于肺则发喘，阴不降则阳不停于胃而不化，水冲于肺则发喘，阴不降则阳不升，水势泛滥故面黧黑，湿以久郁而发热，津不升，水势泛滥故面黧黑，湿以久郁
49、而发热，津不输布故口渴。统而言之，乃脾湿不运，上郁于肺输布故口渴。统而言之，乃脾湿不运，上郁于肺所致。所致。2020/11/361u若言治理，如用小陷胸汤清热化痰，则鲜健脾利若言治理，如用小陷胸汤清热化痰，则鲜健脾利水之功；如用苓桂术甘汤温阳燥湿，则乏清热之水之功；如用苓桂术甘汤温阳燥湿，则乏清热之力。欲求其化痰利水清热诸作用具备，莫若力。欲求其化痰利水清热诸作用具备，莫若金金匮匮之之木防己汤木防己汤。方中防己转运胸中之水以下。方中防己转运胸中之水以下行，喘气可平，湿久热郁，则有石膏以清之。行，喘气可平，湿久热郁，则有石膏以清之。又恐胃气之伤，阳气之弱，故配人参益气，桂又恐胃气之伤，阳气之弱，
50、故配人参益气，桂枝温阳，以补救石膏，防己之偏寒而助成其用，枝温阳，以补救石膏，防己之偏寒而助成其用，乃一攻补兼施之良法，极切合于本证者。乃一攻补兼施之良法，极切合于本证者。2020/11/362u方是：防己、党参各方是：防己、党参各12g12g，石膏，石膏18g18g，桂枝，桂枝6g6g，另，另加茯苓加茯苓15g,15g,增强健脾利水功能而大其效。增强健脾利水功能而大其效。u 3 3剂喘平，夜能成寐，舌现和润，胸膈略舒，剂喘平，夜能成寐，舌现和润，胸膈略舒，痰吐亦少，尚不思食。复于前方中去石膏增佛痰吐亦少，尚不思食。复于前方中去石膏增佛手，砂仁，内金调气开胃。又手，砂仁，内金调气开胃。又4 4
