1、第四章局部血液循环障碍优选第四章局部血液循环障碍 血液循环是机体重要的生理活动之一，包括体循环和肺循环（见图41）。图4-1 血液循环 第四章 局部血液循环障碍 血液循环障碍分为全身血液循环障碍和局部血液循环障碍（见图42）。图4-2 血液循环障碍 第四章 局部血液循环障碍 潘，男，20岁，工人。因皮肤大面积烧伤急诊入院，住院期间从右侧股静脉反复多次输血、输液，历时60余天，虽经积极抢救，终因病情过重及继发感染，治疗无效而死亡。尸检摘要皮肤大面积烧伤伴化脓性感染。右侧股静脉腔内有一长约4cm、直径1cm的血栓，镜检为混合血栓。两肺肿大，分别可见2个约2.5 cm2 cm1.5 cm暗红色锥形梗
2、死灶。两肾略肿大，表面散在多个绿豆至黄豆大的黄白色病灶，剖开见有脓液流出。讨论题1.试分析本例右侧股静脉内血栓形成原因。2.为什么患者会发生肺、肾的病变？第一节 充血二、动脉性充血的概念、原因、病变及结局 三、静脉性充血的概念、原因、病变及结局四、肺、肝淤血的病变 特点和结局一、概念和分类一、概念和分类组织或器官血管内的血液含量增多称为充血（hyperemia）（见图43）。图4-3 充血分类一、概念和分类充血可分为动脉性充血和静脉性充血（见图44）。图4-4 局部组织血量变化模式图二、动脉性充血的概念、原因、病变及结局 局部组织或器官动脉输入血量过多，以致动脉血管内含血量增多，称为动脉性充血
3、（arteial hyperemia），简称充血。（一）原因有生理性充血、炎性充血、减压后充血生理性充血、炎性充血、减压后充血三种。二、动脉性充血的概念、原因、病变及结局 （二）病理变化（二）病理变化 镜下观察局部组织内小动脉、毛细血管扩镜下观察局部组织内小动脉、毛细血管扩张，含血量增多。张，含血量增多。肉眼观察局部组织或器官轻度肿胀，体积肉眼观察局部组织或器官轻度肿胀，体积增大，颜色鲜红（见图增大，颜色鲜红（见图45），局部温度升高。），局部温度升高。图4-5 动脉性充血 （三）结局（三）结局炎症反应的充血，是一系列血管反应的初始，炎症反应的充血，是一系列血管反应的初始，但部分高血压、动脉粥
4、样硬化等病人，可因脑动脉但部分高血压、动脉粥样硬化等病人，可因脑动脉扩张充血或继发小动脉瘤形成，而引起血管破裂出扩张充血或继发小动脉瘤形成，而引起血管破裂出血（见图血（见图46）。）。图4-6 动脉瘤 二、动脉性充血的概念、原因、病变及结局三、静脉性充血的概念、原因、病变及结局 由于静脉回流受阻，局部组织或器官的毛细血管和小静脉内含血量增多，称为静脉性充血（venous hyperemia），简称淤血（congestion）（见图47）。图4-7 静脉性充血三、静脉性充血的概念、原因、病变及结局 （一）原因（一）原因 淤血原因分三个方面（见图淤血原因分三个方面（见图48）。）。图4-8 淤血原
5、因 （二）病理变化（二）病理变化 肉眼观察淤血的组织或器官体积增大，重量肉眼观察淤血的组织或器官体积增大，重量增加，包膜紧张、颜色暗红或紫红色，切面湿润多增加，包膜紧张、颜色暗红或紫红色，切面湿润多血，体表淤血处温度降低（见图血，体表淤血处温度降低（见图49）。）。镜下观察淤血的器官、组织内小静脉、毛细镜下观察淤血的器官、组织内小静脉、毛细血管扩张、含血量血管扩张、含血量增多。有时伴组织增多。有时伴组织水肿和出血。水肿和出血。图4-9 肺淤血 三、静脉性充血的概念、原因、病变及结局三、静脉性充血的概念、原因、病变及结局 （三）结局 优选第四章局部血液循环障碍帮助和鼓励长期卧床或手术后的病人血液
6、循环障碍分为全身血液循环障碍和三、常见器官的梗死及后果血液循环障碍分为全身血液循环障碍和血栓类型的区别（见表41）。速游离形成气泡可导致气体栓塞。为心力衰竭细胞（heart failure cell）（见图410）。严重的肝淤血可引起肝细胞坏死。图4-8 淤血原因静脉血栓常发生于久病卧床的患者和下肢静脉（一）原因两肺肿大，分别可见2个约2.动脉系统，如动脉粥样硬化溃疡面的血栓，一、血栓形成的概念、原因和条件这种通过吻合支的血液流通，称为侧血液凝固性增高（血液的高凝状态）栓子运行途径与血流方向一致；图4-22 锥体形梗死灶三、静脉性充血的概念、原因、病变及结局三、静脉性充血的概念、原因、病变及结
7、局 由于静脉通常有丰富的吻合支，因此当某一静脉发生阻塞时，其吻合支能及时扩张，有助于局部血液回流，可起代偿作用。这种通过吻合支的血液流通，称为侧侧支循环支循环。四、肺、肝淤血的病变特点和结局 （一）肺淤血由左心衰竭引起。肉眼观察肺体积增大，重量增加，暗红色，质地较实，新鲜时切面可挤出白色或粉红色泡沫状液体。镜下观察肺泡壁毛细血管和小静脉高度扩张、充满红细胞，肺泡腔内有少量水肿液和巨噬细胞。四、肺、肝淤血的病变特点和结局当红细胞被巨噬细胞吞噬后，血红蛋白被转变成棕黄色的含铁血黄素颗粒，此种巨噬细胞常在左心衰竭时出现。把这种吞噬红细胞后的巨噬细胞称为心力衰竭细胞（heart failure cel
8、l）（见图410）。图4-10 肺淤血 （二）肝淤血由右心衰竭引起。肉眼观察肝体积稍增大，包膜紧张，质地较实，肝切面有红（淤血）、黄（脂肪变）相间的花纹，呈槟榔状外观，称为槟榔肝（nutmeg liver）（见图411）。此时，可出现肝区疼痛、压痛。四、肺、肝淤血的病变特点和结局图4-11 槟榔肝切面模式图镜下观察肝小叶中央静脉及周围肝窦高度扩张充血。肝窦扩张充血，肝细胞脂肪变性200。肝细胞由于淤血缺氧而发生萎缩，小叶周边的肝细胞脂肪变性（见图412）。四、肺、肝淤血的病变特点和结局图4-12 槟榔肝四、肺、肝淤血的病变特点和结局 严重的肝淤血可引起肝细胞坏死。后期因长期慢性肝淤血，肝内纤维
9、组织增生、质地变硬，称为淤血性肝硬化。第二节 血栓形成二、血栓形成的过程及类型三、结局一、血栓形成概念、原因和条件一、血栓形成的概念、原因和条件 活体心、血管内血液凝固或血液中的某些有形成分析出、粘集，形成固体质块的过程称为血栓形成（thrombosis），所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。血栓形成的基本过程是血小板的析出、粘集，血液凝固。（一）原因和条件血栓形成有三方面的因素（见图413）。一、血栓形成的概念、原因和条件 图4-13 血栓形成的条件 1.心、血管内膜损伤 是血栓形成的主要条件。血栓形成是以胶原纤维暴露，局部形成持续血小板粘集开始的。因此血栓多见于静脉内膜炎、动脉粥
10、样硬化溃疡、心肌梗死等疾病，还可见于反复静脉穿刺的血管壁等。一、血栓形成的概念、原因和条件 2.血流缓慢及旋涡形成 临床上静脉血栓（见图414）多于动脉血栓。据统计静脉血栓比动脉血栓多4倍，下肢静脉血栓比上肢静脉血栓多3倍。一、血栓形成的概念、原因和条件 图4-14 静脉血栓 静脉血栓常发生于久病卧床的患者和下肢静脉曲张的病人。帮助和鼓励长期卧床或手术后的病人 及时做些适当的活动，以促进血液循环，对防止血栓形成有重要意义（见图415）。一、血栓形成的概念、原因和条件 图4-15 术后病人运动一、血栓形成的概念、原因和条件 3.血液凝固性增高（血液的高凝状态血液的高凝状态）血液凝固性增高是指血小
11、板和凝血因子增多、粘附性增强，纤溶系统活性降低，血液处于高凝状态，这样易在全身发生多发性血栓。镜下观察淤血的器官、组织内小静脉、毛细据统计静脉血栓比动脉血栓多4倍，下肢静脉血栓比血液循环障碍分为全身血液循环障碍和女，67岁，因右侧肢体活动受限26天，1997年1月由外第四章 局部血液循环障碍及时做些适当的活动，以促进血液循环，对防止血周边的肝细胞脂肪变性（见图412）。一、血栓形成的概念、原因和条件（90%以上）来自下肢深部静脉，偶可来自局部血液循环障碍主要包括充血、血栓形成、增大，颜色鲜红（见图45），局部温度升高。住院后5天，患者右侧肢体髌骨CT确诊为脑梗死，查体神志清楚，R 20次/mi
12、n，BP血栓形成是以胶原纤维暴露，局部形局部组织或器官动脉输入血量过多，以一、血栓形成的概念、原因和条件镜下观察局部组织内小动脉、毛细血管扩当某一静脉发生阻塞时，其吻合支能及时图4-16 栓塞的类型依据栓子的不同，可将栓塞分为若干类原因、病变及结局二、血栓形成的过程及类型 二、血栓形成的过程及类型血栓类型的区别（见表41）。表4-1 血栓类型的区别类型血栓部位及形状成分白色血栓头部 疣状血小板、少量纤维蛋白混合血栓体部 红白相间层状血小板梁、纤维蛋白网、白细胞、红细胞红色血栓尾部 暗红血凝块全血透明血栓微血栓纤维三、结局第三节 栓塞一、栓子的运行途径及栓塞部位二、栓塞类型及后果一、栓子的运行途
13、径及栓塞部位二、栓塞类型及后果 依据栓子的不同，可将栓塞分为若干类型（见图416）。图4-16 栓塞的类型 二、栓塞类型及后果 （一）血栓栓塞（血栓栓塞（thromboembolism）由脱落的血栓引起的栓塞称血栓栓塞。最为常见，占栓塞的99。1.动脉系统栓塞 栓子主要来自左心，如二类瓣狭窄时左心房的附壁血栓；少数来自动脉系统，如动脉粥样硬化溃疡面的血栓，以栓塞脑、肾、脾、下肢为常见。二、栓塞类型及后果2.肺动脉栓塞 来自静脉系统的血栓栓子常栓塞于肺动脉（见图417），绝大多数（90%以上）来自下肢深部静脉，偶可来自盆腔静脉。图4-17 肺动脉血栓栓塞二、栓塞类型及后果（二）脂肪栓塞（二）脂肪
14、栓塞（fat embolism）脂肪滴进入血液造成的栓塞称为脂肪栓塞。（三）气体栓塞（三）气体栓塞（air embolism）多量空气迅速进入血循环或溶于血液内的气体迅速游离形成气泡可导致气体栓塞。包括空气栓塞和氮气栓塞两种。二、栓塞类型及后果（四）羊水栓塞 羊水进入母体血液循环造成的栓塞称为羊水栓塞。是一种严重而危险的产科并发症，在分娩过程中偶见。镜下观察在肺毛细血管内可见角化上皮、胎脂、胎毛和胎粪等羊水成分，这是羊水栓塞的重要诊断依据（见图418）。图4-18 羊水栓塞 小血管内见角化上皮和胎毛二、栓塞类型及后果（五）其他栓塞（五）其他栓塞 大量细菌、寄生虫及虫卵侵入血流成为栓子并造成栓塞
15、；恶性肿瘤细胞可侵入附近血管，随血流到其他部位，造成瘤细胞栓塞。增多、粘附性增强，纤溶系统活性降低，血三、静脉性充血的概念、原因、病变及结局CT确诊为脑梗死，查体神志清楚，R 20次/min，BP三、静脉性充血的概念、原因、病变及结局后期因长期慢性肝淤血，肝内纤维组织三、常见器官的梗死及后果图4-16 栓塞的类型为什么患者会发生肺、肾的病变？二、动脉性充血的概念、原因、病变及结局表4-2 贫血性梗死与出血性梗死的区别一、栓子的运行途径及栓塞部位梗死的常见原因有以下四个方帮助和鼓励长期卧床或手术后的病人三、静脉性充血的概念、原因、病变及结局组织或器官血管内的血液含量增多称为两肺肿大，分别可见2个
16、约2.优选第四章局部血液循环障碍成棕黄色的含铁血黄素颗粒，此种巨噬细胞常在左第四节 梗死 一、原因二、类型及特点三、常见器官的梗死及后果一、原因任何引起动脉血管腔阻塞并导致局部缺血的原因，均可引起梗死。梗死的常见原因有以下四个方面（见图419）。图4-19 梗死常见原因 二、类型及特点根据梗死灶内含血量多少，梗死分为贫血性梗死（见图420）和出血性梗死（见图421）两种。图4-20 贫血性梗死图4-21 出血性梗死 二、类型及特点梗死灶形状与组织器官的血管分布有关，多数器官的血管呈树枝状分布，故其梗死灶呈锥体形（见图422）。图4-22 锥体形梗死灶三、常见器官的梗死及后果（一）肾及脾梗死（一
17、）肾及脾梗死图4-23 脾贫血性梗死三、常见器官的梗死及后果（二）脑梗死（二）脑梗死图4-24 脑梗死三、常见器官的梗死及后果（三）心肌梗死（三）心肌梗死 图4-25 心肌梗死三、常见器官的梗死及后果（四）肺梗死（四）肺梗死 常见于肺淤血同时发生肺常见于肺淤血同时发生肺栓塞，多见于下叶肋膈角处（见图栓塞，多见于下叶肋膈角处（见图426）。）。图4-26 肺出血性梗死三、常见器官的梗死及后果（五）肠梗死 一般梗死发生2448小时后，肉芽组织即从坏死灶周围长入，逐渐形成机化瘢痕取代坏死组织（见图427）。图4-27 肠出血性梗死三、常见器官的梗死及后果贫血性梗死与出血性梗死的区别（见表42）。表4
18、-2 贫血性梗死与出血性梗死的区别比 项贫血性梗死出血性梗死好发部位病变颜色与周围分界病灶形状形成条件：脑、心、脾、肾灰白色清楚锥形、不规则形 组织结构致密侧支循环不丰富肺、肠暗红色不清楚锥形、节段形 组织结构疏松吻合支丰富有高度淤血女，67岁，因右侧肢体活动受限26天，1997年1月由外院转入。CT确诊为脑梗死，查体神志清楚，R 20次/min，BP 165/100mmHg，P 88次/min。住院后5天，患者右侧肢体髌骨上缘10厘米内侧增粗，下肢疼痛，凹陷性水肿，皮温增高。行彩色多普勒超声波检查，示股总静脉血栓形成，立即选用尿激酶患肢远端静脉滴注，低分子右旋糖酐扩容。经治疗患肢肿胀明显消退
19、。第二天患者出现呼吸困难、胸闷、胸痛、干咳，急查血气，PO2 40mmHg,PCO260mmHg。胸部X检查示肺动脉增粗，根据临床诊断肺栓塞，给予吸氧、吸痰加大尿激酶剂量，腹部皮下注射速避凝，经过4昼夜抢救，病情平静，度过了肺栓塞危险期，住院37天，痊愈出院，随访至1998年5月，情况良好。讨论题1.分析患者股静脉血栓形成的原因。2.护理人员对肺栓塞病人应遵循哪些护理原则。局部血液循环障碍主要包括充血、血栓形成、栓塞、梗死；淤血血栓形成栓塞梗死；动脉血栓形成梗死；静脉血栓形成淤血；血栓形成三条件心血管内膜损伤、血流状态改变、血液凝固性高；淤血四后果淤血性水肿、出血、硬化、实质细胞变性坏死；血栓形成三结局溶解吸收、脱落；机化、再通；钙化；栓子运行途径与血流方向一致；血栓栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等发病快，常可致猝死；护理人员应以呵护好病人的血管为己任。
