1、 患者，女，患者，女，4646岁岁 患者患者2 2天前进食蛋炒饭后出现右上腹剧烈疼痛，阵发性天前进食蛋炒饭后出现右上腹剧烈疼痛，阵发性加剧。加剧。1 1天后感畏寒、发热，体温达天后感畏寒、发热，体温达3939；尿黄，皮肤；尿黄，皮肤黄染。黄染。既往体健。既往体健。体格检查体格检查:T 39 P 110:T 39 P 110次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，BP BP 125/80mmHg125/80mmHg。急性病容，浅表淋巴结未触及，巩膜皮。急性病容，浅表淋巴结未触及，巩膜皮肤呈金黄色。两肺呼吸音清。肤呈金黄色。两肺呼吸音清。HP110HP110次次/分，各瓣膜区分，各瓣膜区区未闻
2、及杂音。右上腹肋弓下可触及一囊性肿块，表区未闻及杂音。右上腹肋弓下可触及一囊性肿块，表面光滑，有明显触痛，面光滑，有明显触痛，MurphyMurphy征阳性。征阳性。主诉主诉 右上腹痛右上腹痛2 2天，畏寒、发热、皮肤黄染天，畏寒、发热、皮肤黄染1 1天。天。1.患者典型的症状是什么？患者典型的症状是什么？2.患者典型的体征有哪些？患者典型的体征有哪些？3.该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？4.为明确诊断需进一步做何检查？为明确诊断需进一步做何检查？1.1.右上腹剧烈疼痛、畏寒、发热、黄疸右上腹剧烈疼痛、畏寒、发热、黄疸2.2.急性病容，巩膜皮肤金黄色，右上腹触及一急性病容，
3、巩膜皮肤金黄色，右上腹触及一囊性肿块，囊性肿块，MurphyMurphy征阳性。征阳性。3.3.急性胆囊炎急性胆囊炎4.4.腹部腹部B B超（肝胆胰脾）超（肝胆胰脾）n血清中胆红素血清中胆红素升高升高 皮肤、粘膜、巩膜及其他组织和体液皮肤、粘膜、巩膜及其他组织和体液 发生黄染的症状和体征。发生黄染的症状和体征。隐性黄疸隐性黄疸：17.117.134.2mol/L34.2mol/L显性黄疸显性黄疸：34342mol/L 2mol/L 胆红素正常值胆红素正常值：总胆红素（总胆红素（TB)TB)1.7-17.1mol/L1.7-17.1mol/L（0.1-1.0mg/dl0.1-1.0mg/dl）结
4、合胆红素结合胆红素(CB)(CB)0-3.42mol/L 0-3.42mol/L（0-0.2mg/dl0-0.2mg/dl）非结合胆红素非结合胆红素(UCB)(UCB)1.7-13.68mol/L 1.7-13.68mol/L（0.1-0.8mg/dl0.1-0.8mg/dl）胆红素正常代谢过程胆红素正常代谢过程葡萄糖醛酸胆红素胆红素90%即即:游离胆红素游离胆红素 别名别名：非结合胆红素：非结合胆红素 间接胆红素间接胆红素 血胆红素血胆红素 特点特点：脂溶性高脂溶性高 不能在血液中游离存在不能在血液中游离存在 尿中不会出现尿中不会出现 即：即：结合胆红素结合胆红素 别名别名：直接胆红素：直接
5、胆红素 肝胆红素肝胆红素 特点特点：水溶性高水溶性高 可在循环中存在可在循环中存在 尿中可出现尿中可出现1.按病因、病机按病因、病机：2.按胆红素性质按胆红素性质：溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸（胆汁淤积性黄疸）（胆汁淤积性黄疸）先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸非结合胆红素升高为主非结合胆红素升高为主结合胆红素升高为主结合胆红素升高为主1.溶血性黄疸溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸3.胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸4.先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 （1 1）病因和发病机制：）病因和发病机制：各种溶血性疾病各种溶血性疾病 先天性溶血性贫血先天
6、性溶血性贫血 后天性获得性溶血性贫血后天性获得性溶血性贫血海洋性贫血海洋性贫血遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血新生儿溶血新生儿溶血错型输血后的溶血错型输血后的溶血蚕豆病蚕豆病蛇毒蛇毒伯氨喹啉伯氨喹啉阵发性睡眠性血红蛋白尿等阵发性睡眠性血红蛋白尿等溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图UCB毒性作用毒性作用 肝代谢功能肝代谢功能超过肝的代谢能力超过肝的代谢能力 （2 2）临床表现临床表现：黄疸：轻度黄疸，呈浅柠檬色黄疸：轻度黄疸，呈浅柠檬色 贫血：贫血：原发疾病表现：原发疾病表现：急性溶血：急性溶血：慢性溶血：慢性溶血：遗传性或家族性
7、遗传性或家族性脾大脾大突然寒战、高热、突然寒战、高热、头痛、呕吐、四肢酸痛头痛、呕吐、四肢酸痛血红蛋白尿血红蛋白尿(酱油色或茶色酱油色或茶色)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 （3 3）实验室检查实验室检查：胆红素：胆红素：TB UCB CBTB UCB CB 尿胆原尿胆原 尿胆红素尿胆红素 特点检查：急性溶血特点检查：急性溶血:血液检查血液检查:贫血贫血网织红细胞网织红细胞红系增生旺盛红系增生旺盛尿隐血试验尿隐血试验(1)(1)病因和发病机制：病因和发病机制：各种使肝细胞广泛损害的疾病各种使肝细胞广泛损害的疾病 如：病毒性肝炎如：病毒性肝炎 肝硬化肝硬化 中毒性肝炎中毒性肝炎 肝癌肝癌 钩端螺旋
8、体病钩端螺旋体病 败血症等败血症等肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图(2)(2)临床表现临床表现：黄疸：黄疸：浅黄至深黄色浅黄至深黄色 原发疾病表现：原发疾病表现：急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：肝硬化：肝硬化：（3 3）实验室检查）实验室检查：胆红素胆红素：TB CB UCBTB CB UCB 尿胆原尿胆原 尿胆红素尿胆红素 血液检查：血液检查：不定不定肝功能损害肝功能损害 (1)(1)病因和发病机制：病因和发病机制：胆管阻塞、胆汁排泄障碍胆管阻塞、胆汁排泄障碍 肝内性：肝内性：肝外性：肝外性：胆汁淤积性黄疸发生机制示意图胆汁淤积性黄疸发生机制示意图 (2)(2)临床表现：
9、临床表现：黄疸：黄疸：暗黄色，甚至黄绿色暗黄色，甚至黄绿色 皮肤皮肤瘙痒瘙痒及心动过缓及心动过缓 尿色深，粪便浅灰或尿色深，粪便浅灰或白陶土色白陶土色 原发疾病表现：原发疾病表现：急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎、胆石症：胰头癌：胰头癌：(3)(3)实验室检查：实验室检查：胆红素：胆红素：TBTB CB UCBCB UCB 尿胆原尿胆原 尿胆红素尿胆红素 血清碱性磷酸酶及总胆固醇血清碱性磷酸酶及总胆固醇或缺如或缺如1.1.肝功能肝功能 肝内酶缺陷肝内酶缺陷2.2.多为家族遗传性多为家族遗传性 伴发热：伴发热：伴上腹剧烈疼痛：伴上腹剧烈疼痛：伴腹水：伴腹水：伴肝大：伴肝大：伴胆囊肿大：伴胆囊肿大：伴脾大：伴脾大：1.确定有否黄疸确定有否黄疸2.黄疸的起病黄疸的起病3.黄疸的时间与波动情况黄疸的时间与波动情况4.黄疸伴随症状及全身状况黄疸伴随症状及全身状况1.名词解释：黄疸名词解释：黄疸 隐性黄疸隐性黄疸 显性黄疸显性黄疸 胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环2.简答：简答：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别要点？溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别要点？
