1、第三十一章第三十一章 严重创伤病人的麻严重创伤病人的麻醉醉 麻醉学教研室麻醉学教研室教学要求教学要求1 1、熟悉严重创伤病人的麻醉估计与病情特点。、熟悉严重创伤病人的麻醉估计与病情特点。2 2、掌握严重创伤病人的麻醉特点。、掌握严重创伤病人的麻醉特点。3 3、熟悉麻醉前急救及治疗。、熟悉麻醉前急救及治疗。4 4、掌握严重创伤病人的麻醉处理原则。、掌握严重创伤病人的麻醉处理原则。5 5、熟悉几种常见严重创伤病人的麻醉处理。、熟悉几种常见严重创伤病人的麻醉处理。6 6、了解术后并发症的防治。、了解术后并发症的防治。p 重点重点 严重创伤病人的麻醉特点、严重创伤病严重创伤病人的麻醉特点、严重创伤病人
2、的麻醉处理原则。人的麻醉处理原则。p 难点难点 麻醉管理与围术期处理。麻醉管理与围术期处理。严重创伤病人的麻醉处理：首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态；术前采取相应治疗措施增强生命器官功能；尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药；麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器官活动异常；积极防治术后并发症。第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点 一、严重创伤病人病情严重程度的评估一、严重创伤病人病情严重程度的评估 （一）（一）ASAASA病情评估分级病情评估分级（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 1格拉斯哥昏迷记分法（GCS）
3、2伤情分型 （1）轻型：1315分，意识障碍在20min以内。（2）中型：912分，意识障碍20min至6h。（3）重型：38分（有的作者主张37分），伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一步将38分分为两型，即68分为重型，35分为特重型。判定昏迷的标准为：不能睁眼；不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可以理解的言语）；病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者，即不属于昏迷。（三）创伤评分（三）创伤评分（TSTS）这是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。根据此评分可估计伤员的创伤严重程度。评分计算方法：下列五项评分之和即为TS，即TS
4、=A+B+C+D+E A昏迷评分 B呼吸频率（次/分）C呼吸困难 D收缩血压 E毛细血管再充盈试验Jaeobs等指出，TS为1416分者，生理变化小，存活率高达96%；13分者，生理变化很大，死亡率超过96%；413分者，生理变化明显，救治效果显著。（四）（四）CRAMSCRAMS评分评分 1982年Cormican用循环、呼吸、腹部（包括胸）、运动和语言五个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%；6者为重伤，死亡率为62%。（五）严重创伤病人生命器官功能不全的评估1 1心脏功能估计心脏功能估计 根据病人活动后表
5、现及屏气试验等进行估计，以了解病人心脏功能对麻醉的耐受力。2 2肺功能估计肺功能估计 术前行必要的呼吸功能测验，以预示术后可否发生肺功能不全。简单试验肺功能储备的方法有：测胸腔周径法：测量深呼吸时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者，提示无严重肺部疾病和肺功能不全。测火柴试验：病人平静后，嘱深呼吸，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴吹熄者，提示肺储备功能好，否则示储备低下。4肾功能估计肾功能估计 尿液分析（血细胞、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是较有价值的肾功能测定。以24h内生肌酐清除率和BUN为指标，可将肾功能损害分为
6、轻、中、重三类。5失血量的估计失血量的估计 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一。失血的多少一般与损伤程度和损伤部位有关，一个手掌大小开放伤失血可按50ml计算，肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折、胸部或广泛皮肤撕伤等失血量可达1000ml5000ml。二、严重创伤病人的病情特点 严重创伤病人有闭合性创伤及开放性创伤两类。严重创伤病人，特别是严重多处创伤病人，病情紧急、危重、复杂，多数需急症手术治疗，因就诊时多已呈现休克，常需在抗休克治疗同时进行手术治疗，以挽救病人生命。严重创伤病人的病情有以下五方面特点：1 1病情紧急病情紧急 由于病情紧急
7、，术前没有充分时间了解病史和进行准备，须在手术的同时边了解边处理。2 2病情严重病情严重 严重损伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克。对严重创伤病人必须强调早期行循环、呼吸复苏，应在现场急救，转运途中更需不间断地行复苏处理。3 3病情复杂病情复杂 严重创伤多为多处伤，多处伤增加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。4.4.疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛不仅病人痛苦，更可增高并发症率和影响康复。胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染。5 5饱胃饱胃 创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。麻醉诱导前应明确病人进食与受伤的间隔时间。有人强调伤后24h内都存在呕
8、吐误吸危险，慎重处理。第二节 严重创伤病人的麻醉特点 此类病人的麻醉处理概括为：1 1不能耐受深麻醉不能耐受深麻醉2 2难以配合麻醉难以配合麻醉 3 3难以避免呕吐误吸难以避免呕吐误吸4 4麻醉药作用时间明显延长麻醉药作用时间明显延长 5 5常伴有不同程度脱水、酸中毒常伴有不同程度脱水、酸中毒6 6常需支持循环功能常需支持循环功能第三节 麻醉前急救及治疗麻醉前急救及治疗是提高麻醉、手术安全性的重要环节，若立即手术是挽救病人生命的唯一手段，则应在积极采取有效治疗措施的同时，立即进行手术。对严重创伤病人的术前治疗可概括为以下五方面：1确保气道通畅及供氧 对深度昏迷或脑疝病人，以及颌面部严重创伤病人
9、，可紧急行气管内插管，吸净气道分泌物及误吸呕吐物，以确保气道通畅。2确保静脉路通畅及迅速补足血容量 3纠正代谢性酸中毒 4解除病人疼痛 5监测第四节 麻醉处理原则 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，不使血压降低、不抑制呼吸为前提；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。此类病人的麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，选用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制。一、麻醉药与麻醉方法选择 （一）部位麻醉（一）部位麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少，适用于创
10、伤及创伤性休克病人。在休克情况下，病人对局麻药物的耐量相应降低，应严格控制用量，以防中毒反应。局部浸润麻醉的缺点是肌肉不够松弛，在探查腹腔和牵拉脏器时，病人常感不适，有时恶心、呕吐，躁动不安，影响手术进行。（二）椎管内麻醉（二）椎管内麻醉 椎管内麻醉对人体的生理影响与麻醉范围直接有关。在休克好转前，禁用椎管内麻醉。但对病情较轻、术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的硬膜外阻滞仍可考虑，但应谨慎从事。置入硬膜外导管后，不宜立即注药，待平卧位建立输液通道后，再分次小量试探性注药。严格控制麻醉范围，加强动脉压监测，实施升压复苏措施。若循环变化明显，应立即放弃硬膜外阻滞，改用其他麻醉方法
11、。（三）全身麻醉（三）全身麻醉 严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻下手术，但必须避免深麻醉，只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术。1 1吸入全麻吸入全麻 绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循环较轻。异氟醚在2 MAC时才使心排输出量降低。2 2静脉全麻静脉全麻 大多数静脉全麻药是作为全麻诱导药。硫喷妥钠可直接抑制心肌和扩张外周血管，不宜用于休克病人。羟丁酸钠有升压和减慢脉率的作用，即使用于全身情况很差的病人，也易保持循环稳定。依托咪酯及异丙酚虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用，但较硫喷妥钠轻。氯胺酮具有兴奋循环作用，经大量病例观
12、察，氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，绝大部分病人在给药后动脉压均有不同程度升高。3 3麻醉诱导麻醉诱导 麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流和误吸，可采取下列措施：（1）放置粗胃管吸引，虽不能完全吸净胃内容物，但因胃管刺激有时诱发呕吐，有助于将部分胃内容物吐出，惟切忌在病人处于休克时施行。（2）西咪替丁为H2组胺受体阻滞药，有降低胃液酸度、减少胃液分泌、减轻酸性液误吸综合征严重程度的功效。（3）表面麻醉清醒气管插管是保证呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法。具体步骤如下：抽吸胃管尽量吸尽胃内容物；吸纯氧去氮；静注阿托品0.5mg；静注小剂量非去极化肌松药，静注硫喷妥钠（34m
13、g/kg）或氯胺酮（12mg/kg）或依托咪酯0.3mg/kg诱导；继之静注琥珀胆碱11.5mg/kg；术者施行控制呼吸，助手压迫环状软骨防止气体进入胃内；迅速暴露声门、插管，并将导管套囊充气。病人于急诊室抢救时如已插入气管导管，入手术室后应检查导管的位置、粗细、通畅度及有无漏气，若不够理想，应予以更换。呕吐、误吸不仅可发生于麻醉诱导期，也易发生于麻醉苏醒期，因此，创伤急诊手术后，必须等待病人咳嗽、吞咽反射恢复、呼之能应答后再谨慎拔管。4麻醉维持麻醉维持 低血容量休克病人对全麻药的耐量减小，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉。胸、腹部严重创伤病人可用0.05%0.1%氯胺酮溶液
14、静脉持续滴注维持，并结合肌松药和其他镇痛药，或氧化亚氮-氧维持，肌松药可选用对循环影响轻微的泮库溴铵。氯胺酮有颅内压和眼内压升高的缺点，应慎用或避免用于脑外伤和眼外伤病人。神经安定镇痛麻醉适用于某些危重病人，对血压、脉搏的影响较轻，循环较易维持稳定，但必须强调在补足血容量的基础上施行。创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症。二、肌松弛药的应用 休克病人应用肌松药，不仅可使麻醉能保持在较浅水平，从而减轻全麻药对循环的影响，而且使体腔内手术区显露更好，有助于手术
15、顺利施行。琥珀胆碱对循环系统影响较小，是休克病人快速诱导插管的常用药物。非去极化肌松药的缺点是起效时间较长，采用预充法，即在麻醉诱导前34min，先静注预定量15%20%的非去极化肌松药作为预充，病人并无不适感觉，在麻醉诱导时再注完剩余量，可在90s内显效，明显缩短了起效时间。三、麻醉过程监测 常用的监测项目如下：1 1脉率与动脉压脉率与动脉压 严重休克时，袖带血压计难以测出血压，此时如经桡动脉穿刺插管直接测定动脉压，有助于判断病情，放置桡动脉导管后，还可提供动脉血气分析的采血通道。2 2尿量尿量 当每小时尿量低于20ml时，提示应继续加强抗休克措施，当补足血容量后，尿量即可增多。3中心静脉压
16、与肺毛细血管楔压中心静脉压与肺毛细血管楔压 当中心静脉压和动脉压均在低值时，常提示血容量不足，应继续加快补液。4 4体温监测体温监测 严重休克初期，病人的中心温度与外周温度差加大，经治疗组织灌流改善后，温度差即可减小。5 5血细胞比容血细胞比容 监测血细胞比容，可了解组织供氧情况。6 6动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐 它是监测无氧代谢有价值的方法，是了解疗效和判断预后的重要指标。7 7动脉血气动脉血气 当病人PaCO265mmHg或PaO2=50mmHg时，需行气管插管和行机械通气治疗。四、麻醉期间循环、呼吸管理 （一）循环管理（一）循环管理 对严重创伤病人麻醉期间循环管理应能作到以下四点：1 1维
17、持良好血压水平维持良好血压水平 2 2控制心律失常控制心律失常 3 3支持心泵功能支持心泵功能 4 4改善微循环改善微循环（一）呼吸管理一）呼吸管理 严重创伤病人为检测供氧、通气与换气效果，应行SpO2及PETCO2监测。1 1SpOSpO2监测监测 由于SpO2与PaO2在60100mmHg范围内相关性很好，目前临床广泛采用SpO2监测代替SaO2监测。2 2PET COPET CO2 2监测监测 PET CO2 2是测量呼出气体中的CO2 2，正常值为3545mmHg。第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理 一、胸部创伤病人的麻醉一、胸部创伤病人的麻醉处理处理 胸部损伤无论是开放型或是闭合
18、型，通气功能都受影响。肺实质损伤者多伴有咯血，诱导插管时要避免呛咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。胸部创伤常需在气管内插管静脉复合或静吸复合麻醉下急症开胸手术。麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿。二、腹部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理 腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见。应立即在气管内浅麻醉下手术，用静脉复合或静吸复合并用肌松药维持。慎重掌握以下要点：正确判断循环功能；根据手术要求选择最低穿刺点；置管后改平卧位，测血压、脉搏无明显变化时再注射试验量，一
19、般给23ml；低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握分次、小量用药，如果仍有痛感，宜适当配合局麻，当进腹控制出血点后，再酌情经导管注入局麻药；阻滞平面应尽量控制不超过T6，要警惕血压骤降的意外。三、脊柱损伤病人的麻醉处理 脊柱骨折脱位致脊髓损伤较常见，有的需手术解除脊髓压迫和稳定脊柱。四、挤压综合征病人的麻醉处理 四肢或躯干严重创伤常合并挤压综合征，系肌肉长时间受压致大批肌肉缺血坏死所致。表现为神志恍惚，呼吸深快，躁动，恶心，少尿或尿闭，脉快，高热，心律失常等；化验检查有无肌红蛋白尿、高血钾、贫血、酸中毒和氮质血症。第六节 术后并发症防治 严重创
20、伤病人术后常见的严重并发症有弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征及急性肾功能衰竭。一、弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）是微循环中发生广泛的血小板及（或）纤维蛋白血栓，导致血小板和其他凝血因子大量消耗，并引起纤维蛋白溶解活性亢进，临床可出现多脏器功能障碍和广泛严重出血的一种综合征。1 1病因病因 严重创伤病人发生DIC原因有：感染；创伤及大手术；休克；血型不合的输血反应。2 2诊断诊断 多发性出血倾向；多发性微血管栓塞之症状及体征；抗凝治疗有效；不能以原发病解释的微循环衰竭或休克。实验检查有下列三项以上异常：血小板计
21、数低于100109/L或呈现动态下降；凝血酶原时间延长3s以上，或呈动态性延长；纤维蛋白原低于1.5g/L，或呈进行性下降；3P试验阳性或血清FDP超过20 mg/L；血液中破碎红细胞比例超过2%。3 3治疗治疗 去除和控制病因是治疗DIG的关键。药物治疗为：立即静注肝素1mg/kg，每6h 1次，以阻断DIC进一步发展。补充缺乏的凝血因子，如输纤维蛋白原、输血小板悬液及凝血酶原复合物等。给抗纤溶药6-氨基己酸、对羧基苄胺及止血环酸等。抗血小板药如潘生丁、阿司匹林等适用于临床表现较轻的病人。二、成人型呼吸窘迫综合征 成人型呼吸窘迫综合征（adult respiratory distresss
22、yndrome，ARDS）是由多种病因导致的以呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低、透明膜形成等肺部病理改变为特点的一种急性进行性呼吸衰竭，死亡率很高。三、急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）简称急性肾衰，是由各种原因引起的肾功能急剧减损，产生以水潴留、氮质血症、电解质及酸碱平衡紊乱等急性尿毒症为特征的临床综合征。如能及时抢救治疗，多数病人可逆转，并能完全恢复。1病因 严重创伤病人ARF均为肾前性急性衰竭，临床表现呈少尿型。2诊断 急性肾衰的先驱症状可经历数小时甚至12日，然后出现典型的肾衰表现。少尿型ARF的病程为少尿期、多尿期和恢复期。（1）少尿期：
23、成人尿量每日少于400ml，尿比重低于1.0151.020，尿中有血细胞和各种管型。水、电解质及酸碱失衡表现为：水中毒；高钾血症；高磷血症和低钙血症及代谢性酸中毒。少尿期短者为几小时，一般为12周，然后进入多尿期。（2）多尿期：尿量每日超过1000ml以上，随着尿量增多，上述少尿期的各种异常逐渐消退。由于多尿，病人可发生脱水、低血钾、低钠血症，多尿期一般持续13周。（3）恢复期：此期病人尿量、血中非蛋白氮含量基本恢复正常，水、电解质与酸碱平衡紊乱也逐渐消失，大多数病人312个月后恢复正常。3 3治疗治疗 包括消除病因和控制病程两个方面。（1）消除病因：及时纠正低血容量、改善微循环灌流；用小剂量
24、多巴胺或酚妥拉明或罂粟碱解除肾血管痉挛；用甘露醇及呋塞米解除肾小管阻塞；对有DIC者给小剂量肝素治疗。（2）控制病程 1）少尿期治疗主要是调节体液平衡，避免高钾血症，积极防治尿毒症和代谢性酸中毒，并治疗感染。2）多尿期治疗包括：加强营养，纠正水代谢紊乱，纠正电解质紊乱及防治感染。3）恢复期治疗包括：加强营养，适当锻炼以促进机体早日康复。课堂小结课堂小结第三十一章第三十一章 严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉 第一节第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点严重创伤病人的病情估计与病情特点 一、一、严重创伤病人病情严重程度的评估严重创伤病人病情严重程度的评估 二、二、严重创伤病人的病情特点严重创
25、伤病人的病情特点 第二节第二节 严重创伤病人的麻醉特点严重创伤病人的麻醉特点 第三节第三节 麻醉前急救及治疗麻醉前急救及治疗第四节第四节 麻醉处理原则麻醉处理原则 一、一、麻醉药与麻醉方法选择麻醉药与麻醉方法选择 二、二、肌松弛药的应用肌松弛药的应用 三、三、麻醉过程监测麻醉过程监测 四、四、麻醉期间循环、呼吸管理麻醉期间循环、呼吸管理第五节第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理几种常见严重创伤病人的麻醉处理 一、一、胸部创伤病人的麻醉处理胸部创伤病人的麻醉处理 二、二、腹部创伤病人的麻醉处理腹部创伤病人的麻醉处理 三、三、脊柱损伤病人的麻醉处理脊柱损伤病人的麻醉处理 四、四、挤压综合征病人的
26、麻醉处理挤压综合征病人的麻醉处理第六节第六节 术后并发症防治术后并发症防治 一、一、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 二、二、成人型呼吸窘迫综合征成人型呼吸窘迫综合征 三、三、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭p 重点重点 严重创伤病人的麻醉特点、严重创伤病严重创伤病人的麻醉特点、严重创伤病人的麻醉处理原则。人的麻醉处理原则。p 难点难点 麻醉管理与围术期处理。麻醉管理与围术期处理。思考题思考题1 1、严重创伤病人的病情特点是什么？、严重创伤病人的病情特点是什么？2 2、严重创伤病人的麻醉特点是什么？、严重创伤病人的麻醉特点是什么？3 3、严重创伤病人的麻醉处理原则有哪些？、严重创伤病人的麻醉处理原则有哪些？基本教材和参考书基本教材和参考书p临床麻醉学临床麻醉学第第2 2版版 徐启明徐启明 人民卫生人民卫生出版社；出版社；p现代麻醉学现代麻醉学第三版第三版 庄心良，曾因明庄心良，曾因明，陈伯銮主编；，陈伯銮主编；pAnesthesiologyAnesthesiology Miller Miller主编。主编。谢谢 谢谢
