1、 1 / 11 动火安全作业证动火安全作业证 申请单位 动火单位动火单位 申请人 动火人或作业负责人动火人或作业负责人 作业证编号 WXWX- -DHDH- -20172017- -001001、GJGJ- -DHDH- -2012016 6- -001001 动火作业级别 特级、一级、二级特级、一级、二级 动火地点 六车间六车间 6#6#窑炉窑炉焊接预热锅炉焊接预热锅炉 动火方式 电焊焊接电焊焊接 动火作业负责人 张张 xxxx 动火时间 自自 2012017 7 年年 5 5 月月 1313 日日 8 8 时时 3030 分始分始 至至 2012017 7 年年 5 5 月月 1313 日
2、日 1616 时时 3030 分止分止 动火人 动火人动火人 特种作业工种 焊工焊工 特种作业证件号 T+T+身份证号身份证号 动火人 特种作业工种 特种作业证件号 动火人 特种作业工种 特种作业证件号 动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其它特殊作业 临时用电、登高临时用电、登高作业作业 安全教育人 车间安全员车间安全员或或主任主任 危害辨识 火灾、触电火灾、触电 序号 安全措施 选项 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 车间车间安全安全 员员或主任或主任 2 断开与动火设备相连接的所有管线，
3、加盲板（/ /）块或断开管线（/ /）。 / / 3 动火点 10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用 电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。 4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 车间安全车间安全 员员或主任或主任 5 动火点周围易燃物已清除。 6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。 / / 车间当班车间当班 班长班长或安或安 全员全员 7 距动火点 30m 内严禁排放可燃气体，
4、15m 内严禁排放各类可燃液体。 8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。 动火作业动火作业 负责人负责人 9 高处作业已采取防火花飞溅措施。 10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距不应小于 5m。 11 现场配备消防蒸汽带（ 1 1）根，灭火器（ 2 2）台，铁锹（ / /）把，石棉布（1 1）块，其他个体防护设施。 12 其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时时做好做好防护，防护，使用使用防火毯防火毯，防止焊渣、火花飞溅。，防止焊渣、火花飞溅。 编制人：车间安全员车间安全员或或主任主任
5、 动火作业动火作业 负责人负责人 监护人：动火点动火点区域区域人人 员班长员班长或操作工或操作工 工种：班长或操作操作 工工 生产单位负责人 车间主任车间主任 相关单位 监护人：作业方作业方人员人员 工种：电焊工电焊工 申请单位意见 同意同意 相关单位意见 同意同意 签字：申请单位申请单位负责人负责人 2017 年 5 月 13 日 8 时 10 分 签字：车间车间主主任任或安全员 年 月 日 时 12 分 生产（技术）部门、设备（工程）部门意见 同意同意 签字：生产部门负责人或者设备部门负责人生产部门负责人或者设备部门负责人 年 月 日 时 15 分 安全管理部门意见 同意同意 签字：安全部
6、门负责人安全部门负责人 年 月 日 时 17 分 企业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业安全措施到位，可以作业 签字：当班班长当班班长或或安全员安全员 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 2012017 7 年年 5 5 月月 1 13 3 日日 1616 时时 0000 分分 申请单位 签字： 车间安全员车间安全员 动火单位： 签字： 作业人员或作业人员或监护人监护人 动火人： 必须持有特种作业证 动火分析时间：动火分析时间： 取样与动火间隔不得超过 30 分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动 火作业期间随
7、时监测。 动火作业： 直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热 表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割） 、喷灯、电钻、砂轮等进 行的作业（山东省 79 号令） 动火时间分为： 特殊动火作业：8 小时 一级动火作业：8 小时 二级动火作业：3 天 动火等级分为（三级） ： 特殊动火作业： （级别最高） 一级动火作业: 二级动火作业: 遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升 级管理 所有作业许可证中，作业地点或部位等的描 述，必须准确、详细 备注：备注：一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业一般情
8、况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业 负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护，负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护， 序号 事故类别名称 1物体打击 2车辆伤害 3机械伤害 4起重伤害 5触 电 6淹 溺 7灼 烫 8火 灾 9高处坠落 10 坍 塌 11 冒顶片帮 12 透 水 13 放 炮 14 火药爆炸 15 瓦斯爆炸 16 锅炉爆炸 17 容器爆炸 18 其他爆炸 19 中毒和窒息 20 其他伤害 2 / 11 安全交底和风险告知确认卡安全交底和风险告知确认卡 作业单位作业单位 维修维修 车间项目负责人车间
9、项目负责人 所在所在车间车间安安 全员全员或或主任主任 作业内容作业内容 六车间六车间 6#6#窑炉焊接预热锅炉窑炉焊接预热锅炉 作业时间作业时间 2012017 7 年年 5 5 月月 1 13 3 日日 8 8 时时 3030 分至分至 5 5 月月 1 13 3 日日 1616 时时 3030 分分 作业人员：作业人员：动火人动火人 1 1、动火人、动火人 2 2 基基 本本 要要 求求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业 许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等） 、应急措施及 其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接
10、确认，落实到位后方可作业。 安全 交底 和风 险告 知内 容 作业许可范围及作业环境： 电焊作业，作业时间电焊作业，作业时间 8 8 小时，作业前现场检测可燃气体浓度小时，作业前现场检测可燃气体浓度 0.0%0.0%，氧含量，氧含量 2 20 0. .7 7% %，符合符合动火动火要求要求 作业风险： 触电、火灾触电、火灾 防范措施（工艺、设备、个体防护等） ： 电焊机应搁置电焊机应搁置平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器， 专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防
11、护用品。 应急措施： 发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话 62992266299226、 62992096299209，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者， 等待救援。等待救援。 其他注意事项： 高处高处动火动火作业应使用作业应使用防火毯防火毯，防止焊渣、火花飞溅，防止焊渣、火花飞溅。 企业负责人签字： 车间车间安全安全员或员或主任主任 我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 作业单位现场负责人签
12、字：张张 XXXX 时 间：2012017 7 年年 5 5 月月 1313 日日 天燃气：爆炸极限(%v/v)5%-16% 、自然温度：482-632 氨水（氨气） ：爆炸极限(%v/v)16%-25% 醋 酸：爆炸极限 4%-17% 、闪点（oC） ：39 煤油：闪点（oC） ：46 由作业申请单位填写，由作业所在车间由作业申请单位填写，由作业所在车间 负责人签字负责人签字。 序号 事故类别名称 1物体打击 2车辆伤害 3机械伤害 4起重伤害 5触 电 6淹 溺 7灼 烫 8火 灾 9高处坠落 10坍 塌 11冒顶片帮 12透 水 13放 炮 14火药爆炸 15瓦斯爆炸 16锅炉爆炸 17
13、容器爆炸 18其他爆炸 19中毒和窒息 20其他伤害 3 / 11 受限空间安全作业证受限空间安全作业证 申请单位 作业单位作业单位 申请人 作业人或作业作业人或作业 负责人负责人 作业级别 特级、一级特级、一级 作业证编号 WXWX- -SXSX- -20162016- -001001 或或 GJGJ- -SXSX- -20162016- -001001 受限空间所在单位 XXXX 车间车间 受限空间名称 X XX X 车间车间 1#1#罐罐 原有介质名称 料液料液 作业内容 对储罐内衬进行防腐对储罐内衬进行防腐 作业时间 自自 20162016 年年 3 3 月月 2020 日日 8 8
14、时时 3030 分始分始 至至 20162016 年年 3 3 月月 2020 日日 1616 时时 3030 分止分止 作业单位现场负责人 王王 xxxx 监护人员姓名 张张 xxxx 工 种 作业人员姓名 作业人作业人 1 1、作业人、作业人 2 2 涉及的其它特殊作业 临时用电、动火作业临时用电、动火作业 安全教育人 xxxxxx 分析 分析项目 有毒介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人 分析数据 危害辨识 中毒中毒和窒息、触电和窒息、触电 序号 安全措施 选项 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 车间车间负责人负责人或安或安 全员全员 2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲
15、板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或 富氧空气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 作业单位现场负作业单位现场负 责人责人 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险
16、，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（灭火器灭火器 2 2 具具）、救生绳（1 1 根根）、救生三脚架（/ /）、气防装备（/ /） 11 其它安全措施：现场作业人员正现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空 编制人：车间安全员或车间安全员或主任主任 作业现场负责人作业现场负责人 申请单位意见 同意同意 设备（工程）部门意见 同意同意 签字：申请单位负责人申请单位负责人 年 月 日 时 分 签字：设备部门设备部门负责人负责人 年 月 日 时 分 生产（技术）部门意见 同意同意 签字：生产部门生产部门负
17、责人负责人 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 同意同意 签字：安全负责人安全负责人 年 月 日 时 分 审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业安全措施到位，可以作业 签字：当班班长当班班长/ /安全员安全员 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间：20162016 年年 5 5 月月 1313 日日 1616 时时 2020 分分 动火所在单位 签字：所在单位负责人所在单位负责人 动火单位： 签字：作业负责人作业负责人 受限空间作业： 不超过 24 小时 受限空间等级分为（两级） ： 特殊受限空间作业 一级受限空间作业 部门拼音简写+作 业
18、名称简写+年份 +编号 受限空间作业： 进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对 进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所， 如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑 （池） 、下水道或其他封闭、半封闭场所。 （山东省 79 号令） 动火分析与动火作业时间间隔动火分析与动火作业时间间隔30min，30min 后，重新分析。一级受后，重新分析。一级受 限空间作业过程中每限空间作业过程中每 2h 分析一次，特殊受限空间作业随时监测。分析一次，特殊受限空间作业随时监测。 4 / 11 安全交底和风险告知确认卡安全交底和风险告知确认卡 作
19、业单位作业单位 X XX X 建设有限公司建设有限公司/ /维修维修 车间项目负责人车间项目负责人 所在车间所在车间安安 全员全员或或主任主任 作业内容作业内容 XXXX 车间车间 1 1# #罐内衬进行防腐处理罐内衬进行防腐处理 作业时间作业时间 20162016 年年 5 5 月月 1 13 3 日日 8 8 时时 3030 分至分至 5 5 月月 1 13 3 日日 1616 时时 3030 分分 作业人员：作业人员：作业作业人人 1 1、作业作业人人 2 2 基基 本本 要要 求求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业 许可范围及作业环境、作业风险、防
20、范措施（工艺、设备、个体防护等） 、应急措施及 其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。 安全 交底 和风 险告 知内 容 作业许可范围及作业环境： xxxx 储罐内防腐储罐内防腐作业，作业时间作业，作业时间 8 8 小时，作业前现场检测小时，作业前现场检测有毒介质有毒介质气体气体和可和可 燃气体燃气体浓度浓度为为 0.0%0.0%，氧含量，氧含量 2 20 0. .4 4% %。 作业风险： 中毒和窒息中毒和窒息 防范措施（工艺、设备、个体防护等） ： 对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火
21、器，现场配备灭火器，救救 援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。 应急措施： 发生发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话 62992266299226、 62992096299209，救援时，戴好空气呼吸器，救援时，戴好空气呼吸器，迅速迅速将人员转移到空气流通的地方将人员转移到空气流通的地方，进行进行 心肺复苏急救心肺复苏急救。 其他注意事项： 照明设备使用安全电压照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。 企业负责人签字：
22、车间车间安全员安全员或或主任主任 我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 作业单位现场负责人签字：张张 XXXX 时 间：20162016 年年 5 5 月月 1313 日日 由作业申请单位填写，由作业所在车间由作业申请单位填写，由作业所在车间 负责人签字负责人签字。 5 / 11 高处安全作业证高处安全作业证 申请单位 作业单位作业单位 申请人 作业现场负责人作业现场负责人 作业证编号 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业地点 B1B1 罐区管道架罐区管道架 作业内容 拆除废弃管线拆除废弃管线 作业高度 10m10m 作业类别
23、 二级登高作业二级登高作业 作业单位 xxxx 公司公司 监护人 xxxxxx 作业人 王王 XXXX 涉及的其他特殊作业 动火作业等动火作业等 危害辨识 高处坠落高处坠落、灼烫、灼烫 序号 安全措施 确认人 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴合格的安全帽 4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 5 作业人员携带有工具袋及安全绳 6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器 7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 8 垂直分层作业中间有隔离设施 9 梯子、绳子符合安全规定 10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 11 作
24、业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 12 采光、夜间作业照明符合作业要求， （需采用并已采用/无需采用）防爆灯 13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具 14 其他安全措施： 现场作业人员正现场作业人员正确穿戴劳保用品确穿戴劳保用品 编制人：车间安全员车间安全员或或主任主任 实施安全教育人 作业现场负责人作业现场负责人 生产单位作业负责人意见 同意同意 签字：车间车间主任主任 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见 同意同意 签字：作业单位负责人作业单位负责人 年 月 日 时 分 审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 同意同意 签字：设备管理部门设备管理部
25、门 年 月 日 时 分 完工验收 合格合格 签字：车间车间主任或主任或安全员安全员 年 月 日 时 分 部门拼音简写+作业名称简写+ 年份+编号 高处等级分为 （四级） ： 一级高处作业 （高处等级分为 （四级） ： 一级高处作业 （2mh5m） 、 二级高处作业 （） 、 二级高处作业 （5m h15m） 、三级高处作业（） 、三级高处作业（15mh30m） 、特级高处作业（） 、特级高处作业（h30m） 在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠 落的高处进行的作业。 坠落基准面：指坠落处最低点的水平面。 不超过不超过 7 天天 作业现场负责人作业现场负责人 对安全措施进行 确认后签字 6 /
26、11 吊装安全作业证 吊装地点 xxxx 车间车间 吊装工具名称 吊车吊车 作业证编号 吊装人员及特殊工种作业证号 监护人 xxxxxx 吊装指挥及特殊工种作业证号 起吊重物质量（t） 20t20t（三级吊装）（三级吊装） 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 吊装内容 行吊横梁安装行吊横梁安装 危害辨识 物体打击、起重伤害物体打击、起重伤害 序号 安全措施 确认人 1 吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足 40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、 精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经
27、理/总工程师批准） 2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 6 夜间作业采用足够的照明 7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风） ，已停止作业 8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 12 人员随同吊装重物或
28、吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 15 超负荷或重物质量不明，不准吊装 16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 18 安全装置失灵，不准吊装 19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 22 作业完成后现场杂物已清理 23 吊装作业人员持有法定的有效
29、的证件 24 地下通讯电 （ 光 ） 缆 、局域网络电 （ 光 ） 缆 、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 25 起吊物的质量（2020）t，经确认，在吊装机械的承重范围 26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 28 作业高度和转臂范围内，无架空线路 29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯 32 作业人员已佩戴防护器具 33 其他
30、安全措施： 编制人：车间安全员车间安全员或或主任主任 实施安全教育人 作业现场负责人作业现场负责人 生产单位安全部门负责人（签字） ：xxxxxx 生产单位负责人（签字） ：xxxxxx 作业单位安全部门负责人（签字） ：xxxxxx 作业单位负责人（签字） ：xxxxxx 审批部门意见 同意同意 签字：设备管理部门设备管理部门 年 月 日 时 分 利用各种吊装机具将设备、工件、器具、 材料等吊起，使其发生位置变化的作业 过程。 部门拼音简写+作 业名称简写+年份 +编号 吊运人员及作业证号，指挥人员及作业 证号。 不超过 当天 m40t， 三级吊装 40tm100t，二 级吊装； m100t
31、， 一级吊装。 小于小于 10t不用办理不用办理 作业证。作业证。 结合现场实际情况制定 安全措施 作业现场负责人作业现场负责人 对安全措施进行 确认后签字 7 / 11 断路安全作业证 申请单位 断路所在断路所在部门部门 申请人 所在所在部门部门人员人员 作业证编号 作业单位 xxxx 施工单位施工单位 涉及相关单位（部门） 写明相关部门写明相关部门 断路原因 断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 断路地段示意图及相关说明： 危害辨识 机械伤害机械伤害 序号 安全措施 确认人 1 作业前，制定交通组织方案（附后） ，并已通知相关部门或单位 2 作业前，在断路的路口和相关
32、道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警 示灯、导向标等交通警示设施 3 夜间作业设置警示灯 4 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 xxxxxx 申请单位意见 同意同意 签字：所在部门负责人所在部门负责人 年 月 日 时 分 作业单位意见 同意同意 签字：作业单位作业单位现场现场负责人负责人 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字：有关部门负责人有关部门负责人 年 月 日 时 分 审批部门意见 同意同意 签字：工程管理部门工程管理部门 年 月 日 时 分 完工验收 同意同意 签字：所在部门负责人或安全员所在部门负责人或安全员年 月
33、 日 时 分 在化学品生产单位内交通主、支路与车间引道上进行工程施工、吊 装、吊运等各种影响正常交通的作业。 部门拼音简写+作 业名称简写+年份 +编号 由于什么原因进行什么作业，需断路由于什么原因进行什么作业，需断路 一个作业周期一个作业周期 作 业 现 场 负 责人签字 8 / 11 动土安全作业证 申请单位 动土所在单位动土所在单位 申请人 项目负责人项目负责人 作业证编号 监护人 xxxxxx 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业地点 xxxx 车间车间 作业单位 xxxx 公司公司 涉及的其他特殊作业 临时用电临时用电 作业范围、内容、方式（包括深度、面积
34、、并附件图） ： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 机械伤害、机械伤害、车辆伤害车辆伤害 序号 安全措施 确认人 1 作业人员作业前已进行了安全教育 2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 3 地下电力电缆已确认保护措施已落实 4 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 6 已按作业方案图规划线和立桩 7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁 棒、铁镐或抓斗等机械工具 8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 9 已进行放坡处理和固壁支撑 1
35、0 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯 14 作业人员已佩戴防护器具 15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 16 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 项目负责人项目负责人 申请单位意见 同意同意 签字：所在部门负责人所在部门负责人 年 月 日 时 分 作业单位意见 同意同意 签字：作业单位作业单位现场现场负责人负责人 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设
36、备、消防、安全等部门会签意见 签字：有关部门负责人有关部门负责人 年 月 日 时 分 审批部门意见 同意同意 签字：工程管理部门工程管理部门 年 月 日 时 分 完工验收 同意同意 签字：所在部门负责人或安全员所在部门负责人或安全员年 月 日 时 分 挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在 0.5m 以上；使用推土机、压路机等 施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。 一个作业周期 部门拼音简写+作 业名称简写+年份 +编号 所在单位填写并签字 动 土 作 业 审 批 人员 9 / 11 临时用电安全作业证 申请单位 作业单位作业单位 申请人 作业人或作业现作业人或作业现
37、 场负责人场负责人 作业证编号 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业地点 xxxx 车间车间 xxxx 岗位岗位 电源接入点 工作电压 380V380V 用电设备及功率 电焊机电焊机+ +功率大小功率大小 作业人 王王 xxxx 电工证号 T+T+身份证号身份证号 危害辨识 触电触电 序号 安全措施 确认人 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证 2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 3 临时用电的单项和混用线路采用五线制 4 临时用电线路在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m 5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
38、 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志” ，电缆埋深大于 0.7m 7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 9 有点设备、线路容量、负荷符合要求 10 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 作业现场负责人作业现场负责人 作业单位意见 同意同意 签字：作业单位负责人作业单位负责人 年 月 日 时 分 配送点单位意见 同意同意 签字：所在所在车间车间负责人负责人 年 月 日 时 分 审批部门意见 同意同意 签字：生产部门负责人生产部门负责人 年 月 日 时 分 完工验收 同意同意 签字：所在所在车间车间负责人或
39、安全员负责人或安全员 年 月 日 时 分 正式运行的电源上所接的非永久性用电 部门拼音简写+作 业名称简写+年份 +编号 不超过 15 天， 特殊情况不超 过 1 个月 作业现场负 责人 10 / 11 盲板抽堵安全作业证 申请单位 xxxx 车间车间 申请人 车间主任或车间主任或 安全员安全员 作业证编号 设备管道名称 介质 温度 压力 盲板 实施时间 作业人 监护人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 硝酸管道硝酸管道 硝酸硝酸 2525 常压常压 不锈钢不锈钢 5050 1#1# X Xxxxx X Xxxxx X Xxxxx X Xxxxx 生产单位作业指挥 作业单位负责人 X
40、Xxxxx 涉及的其他特殊作业 动火动火作业作业 盲板位置图及编号： 序号 安全措施 确认人 1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 4 易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业 5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 8 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 作业现场负责人作业现场负责人 生产车间（分厂）意见 同意同意 签字：车间负责人车间负责人 年 月 日 时 分 作业单位意见 同意同意 签字：作业单位负责人作业单位负责人 年 月 日 时 分 日 审批单位意见 同意同意 签字：生产部门生产部门 年 月 日 时 分 日 盲板抽堵作业单位确认情况 合格合格 签字： 作业现场负责人作业现场负责人 年 月 日 时 分 日 生产车间（分厂）确认情况 合格合格 签字：车间负责人或安全员车间负责人或安全员年 月 日 时 分 日 在设备、管道上安装和拆卸盲板的作业。 作 业现 场 负责 人 部门拼音简写+作 业名称简写+年份 +编号 11 / 11
