1、焦作市妇幼保健院焦作市妇幼保健院 李彩霞李彩霞 糖尿病是常见的有遗传倾向糖尿病是常见的有遗传倾向的内分泌疾病，主要病理变化是的内分泌疾病，主要病理变化是胰岛素（胰岛素（INSINS）绝对或相对不足，绝对或相对不足，表现以高血糖为主，同时伴有脂表现以高血糖为主，同时伴有脂肪、氨基酸等代谢紊乱的综合病肪、氨基酸等代谢紊乱的综合病症，严重者可发生酮症酸中毒。症，严重者可发生酮症酸中毒。在妊娠期间首次发生或首次发现在妊娠期间首次发生或首次发现的糖尿病。发病率的糖尿病。发病率1%1%14%14%，占糖尿，占糖尿病孕妇的病孕妇的80%80%以上。以上。1 1、轻度空腹低血糖轻度空腹低血糖 约降低约降低10
2、%10%，因为：，因为：血糖供给胎儿生长。血糖供给胎儿生长。肾脏排糖阈值降低，尿糖增加。肾脏排糖阈值降低，尿糖增加。清晨胰岛素清除糖的能力较强。清晨胰岛素清除糖的能力较强。2 2、餐后高血糖：妊娠期存在着许多胰岛素拮抗、餐后高血糖：妊娠期存在着许多胰岛素拮抗因素，胃排空及食物在肠道停留时间延长，虽因素，胃排空及食物在肠道停留时间延长，虽然胰岛素分泌代尝性增加，但仍表现出进餐后然胰岛素分泌代尝性增加，但仍表现出进餐后血糖峰值高于非孕期并延迟到达，恢复正常水血糖峰值高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平也慢。平也慢。3 3、餐后高胰岛素：进餐后胰岛素分泌和释放更、餐后高胰岛素：进餐后胰岛素分泌和释放更
3、为活跃，呈现高胰岛素血症，孕妇对胰岛素的为活跃，呈现高胰岛素血症，孕妇对胰岛素的敏感性降低。敏感性降低。l近期并发症:子痫前期、巨大儿、羊水过多、肩难产、高剖宫产率、死胎 l远期并发症:GDM女性将来发展成2型糖尿病的几率明显增加，子代肥胖 、代谢综合征、心血管疾病等。l1.1.年龄年龄3030岁、体重大于岁、体重大于9090kgkg或或BMZBMZ2525、有有糖尿病家族史。糖尿病家族史。l2.2.本次妊娠胎儿偏大或羊水过多、反复发作的本次妊娠胎儿偏大或羊水过多、反复发作的霉菌性阴道炎。霉菌性阴道炎。l3.3.孕妇出生低体重孕妇出生低体重25002500g g、巨大儿史、不良巨大儿史、不良孕
4、产史（反复流产、死胎、死产、畸形儿史）、孕产史（反复流产、死胎、死产、畸形儿史）、分娩足月分娩足月RDSRDS史、史、GDMGDM史（再次妊娠发生率高史（再次妊娠发生率高达达70%70%）l4.4.多囊卵巢综合症等。多囊卵巢综合症等。l诊断时机诊断时机:1 1、所有孕妇首诊时，应先测空腹血糖、所有孕妇首诊时，应先测空腹血糖,若血糖若血糖mmol/lmmol/l，应次日晨复查空腹血糖，若两次均，应次日晨复查空腹血糖，若两次均mmol/lmmol/l，孕妇可能是孕妇可能是DMDM。2 2、有条件的医疗机构应在妊娠、有条件的医疗机构应在妊娠2424-28W-28W及及28W28W以后直接以后直接进行
5、进行75g75g葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验(OGTT).(OGTT).l诊断方法：诊断方法：正常饮食（每天碳水化合物在正常饮食（每天碳水化合物在克以上）天后，空腹克以上）天后，空腹812小时，小时，口服葡萄糖口服葡萄糖75g。诊断标准：诊断标准：l 空腹空腹5.1 mmol/Ll 服糖后服糖后1h 10.0 mmol/Ll 服糖后服糖后2h 8.5 mmol/Ll有有1项达到或超过以上正常值，可诊断为项达到或超过以上正常值，可诊断为GDM 对于资源落后的地区，可以考虑在24周以后先进行空腹血糖检查。1、若FPG 5.1 mmol/L,5.1 mmol/L,直接诊断直接诊断GDMGDM。2 2
6、、若FPG 4.4 mmol/L4.4 mmol/L，暂不进行，暂不进行 75g 75g OGTTOGTT3 3、若FPG 在在4.4-5.1 mmol/L4.4-5.1 mmol/L者进行者进行 75gOGTT 75gOGTT l1.对孕妇的影响对孕妇的影响l流产流产 发生率达发生率达15%-30%l高血压高血压 为非糖尿病的为非糖尿病的3-5倍，当糖尿病倍，当糖尿病并发肾脏病变时，妊娠高血压的发生率并发肾脏病变时，妊娠高血压的发生率达达50%以上。以上。l羊水过多羊水过多 为非糖尿病孕妇的为非糖尿病孕妇的10倍倍l生殖道感染、泌尿道感染生殖道感染、泌尿道感染l巨大儿巨大儿 易发生难产，产道
7、损伤，手术易发生难产，产道损伤，手术产的机率增高，产程长易发生产后出血产的机率增高，产程长易发生产后出血l酮症酸中毒（酮症酸中毒（DKA）l2.2.GDMGDM对胎儿、新生儿的影响对胎儿、新生儿的影响l 胎儿胎儿 新生儿新生儿 l羊水过多羊水过多 早产早产l巨大儿巨大儿 产伤、窒息产伤、窒息l器官肥大器官肥大 肥厚性心肌病肥厚性心肌病l肺成熟延缓肺成熟延缓 RDSRDS、一过性呼吸急促一过性呼吸急促l胎儿生长受限胎儿生长受限 低血糖、红细胞增多症低血糖、红细胞增多症 高胆红素血症高胆红素血症 l胎儿畸形率高胎儿畸形率高 低钙血症低钙血症 l 3.糖尿病儿的特点糖尿病儿的特点：较肥胖，较肥胖，圆
8、脸似满月脸，全身皮下脂肪丰富，圆脸似满月脸，全身皮下脂肪丰富，尤以背部有明显的脂肪垫，头发较尤以背部有明显的脂肪垫，头发较多，耳廓边缘有不同程度的毳毛，多，耳廓边缘有不同程度的毳毛，有的婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑有的婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好。弹性好。l1.临床表现临床表现 食欲减退、恶心、呕吐、呼食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深大、部分患者呼气时有烂苹果味。吸深大、部分患者呼气时有烂苹果味。脱水征：眼球凹陷、皮肤弹性差、脉细脱水征：眼球凹陷、皮肤弹性差、脉细速、血压下降、尿量减少。精神神经症速、血压下降、尿量减少。精神神经症状：头痛、头晕、精神萎靡、进而烦燥、状：头痛、头晕、精神萎靡、进而
9、烦燥、恍惚、昏迷。恍惚、昏迷。l2.血糖血糖200 mg/dl（）（）l3.血酮体血酮体5 mmol/l，尿酮体（尿酮体（+）l4.l1、饮食治疗l2、运动疗法l3、药物治疗l（一）饮食疗法（一）饮食疗法 80%经饮食控制后经饮食控制后血糖可达到正常。血糖可达到正常。l1.饮食疗法的目标：饮食疗法的目标：l供应母儿足够的营养，维持血糖正供应母儿足够的营养，维持血糖正常水平常水平.l预防饥饿性酮症，保持体重正常增预防饥饿性酮症，保持体重正常增加。加。l2、饮食疗法的基本内容饮食疗法的基本内容l热卡热卡2535卡卡/kg/日，少量多餐原则（三日，少量多餐原则（三大餐、三小餐）大餐、三小餐）l膳食比
10、例：碳水化合物膳食比例：碳水化合物45%-55%、脂肪、脂肪25%-30%、蛋白质、蛋白质20%-25%。l分配：早分配：早10%，中，中30%，晚，晚30%，加餐，加餐早、中、晚各早、中、晚各10%。l并补充纤维素、维生素和微量元量。并补充纤维素、维生素和微量元量。l3、食物量的计算食物量的计算:l身高（身高（cm）-105=标准体重（标准体重（25-35千千卡卡/日日/kg）=总热量（千卡）总热量（千卡）l4、食物交换份：、食物交换份：l 总热量（千卡）总热量（千卡）/90 千卡千卡l =每天所需食物份数每天所需食物份数l即：每份食物都释放即：每份食物都释放90千卡的热量千卡的热量l谷署类
11、：1份 25g（90千卡）l蔬菜类：1份 500gl水果类：1份 200gl肉蛋类:1份 50gl豆类：1份 25gl坚果类：1份 15gl浆乳类：份 250mll油脂类：1份 1汤勺l例一：l交换份:18份l谷署类：250/10 (g/份)l菜果类：500/1 (g/份)l肉蛋类:150/3 (g/份)l浆乳类：250/1.5 (g/份)l油脂类：2/2 （汤勺/份）l例二：l交换份:20份l谷署类：300/12 (g/份)l菜果类：500/1 (g/份)l肉蛋类:150/3 (g/份)l浆乳类：250/1.5 (g/份)l油脂类：2/2 （汤勺/份）l例三：l交换份:22份l谷署类：300
12、/12 (g/份)l菜果类：500/1 (g/份)l肉蛋类:150/3 (g/份)l浆乳类：500/3 (g/份)l油脂类：3/3 （汤勺/份）l例四：l交换份:24份l谷署类：300/12 (g/份)l菜果类：1000/2 (g/份)l肉蛋类:200/4 (g/份)l浆乳类：500/3 (g/份)l油脂类：3/3 （汤勺/份）血糖监测血糖监测：饮食控制：饮食控制3-5天后测定天后测定24h血糖血糖1、大轮廓、大轮廓(7次次):包括包括0点、三餐前点、三餐前30min及三及三 餐后餐后 2h 2、小轮廓、小轮廓(5次次):包括包括0点、空腹、三点、空腹、三餐后餐后2h 血糖监测血糖监测：如果饮
13、食控制后：如果饮食控制后1、空腹血糖及零点血糖、空腹血糖及零点血糖5.3 mmol/L2、或餐后、或餐后2h血糖血糖6.7 mmol/L 应及时应用胰岛素应及时应用胰岛素l在治疗过程中注意：在治疗过程中注意：l1.孕妇体重不应下降，不主张低热卡治孕妇体重不应下降，不主张低热卡治疗（不少于疗（不少于1800千卡千卡/d）。）。l2.水果最好在两餐之间，每日量最多不水果最好在两餐之间，每日量最多不超过超过200g，选择含糖量低或用蔬菜代替选择含糖量低或用蔬菜代替水果（如苹果、梨、黄瓜等），蔬菜一水果（如苹果、梨、黄瓜等），蔬菜一天不少于天不少于500 g，绿色蔬菜不少于绿色蔬菜不少于50%。l3.
14、用胰岛素者，夜间小餐必须供应一定用胰岛素者，夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（量的碳水化合物（5%）。）。l4.饮食治疗期间注意监测体重：饮食治疗期间注意监测体重：肥胖者，孕期体重增加肥胖者，孕期体重增加8kg左右；左右；正常体重者，孕期体重增加以不超过正常体重者，孕期体重增加以不超过 12.5kg为宜；为宜；低体重者孕期体重增加不超过低体重者孕期体重增加不超过18kg。l（二）运动（二）运动:散步散步 l1.增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性l2.减少腹壁脂肪减少腹壁脂肪l3.降低游离脂肪酸水平降低游离脂肪酸水平l有妊娠合并症者如妊娠期高血压疾有妊娠合并症者如妊娠期高血压疾病、先兆早产应卧床
15、休息。病、先兆早产应卧床休息。l（三）胰岛素治疗（三）胰岛素治疗l1.型型DM、型型DM血糖饮食控制不血糖饮食控制不满意及满意及GDM饮食治疗一周内仍出现饮食治疗一周内仍出现3次 以 上：空 腹 血 糖次 以 上：空 腹 血 糖 5.3 m m o l/l（105mg/dl），或餐后），或餐后2h6.7 mmol/l（120 mg/dl），宜用），宜用INS治疗。治疗。l2.使用使用INS期间应严密监测血糖，血期间应严密监测血糖，血糖越控制理想也越容易发生低血糖，糖越控制理想也越容易发生低血糖，对母子同样有危险，夜里发生机会多，对母子同样有危险，夜里发生机会多，必须在睡前加小吃。必须在睡前加小
16、吃。l孕期孕期GDM血糖控制目标：血糖控制目标：餐前餐前 5.3mmol/L(95mg/dl)5.3mmol/L(95mg/dl)餐后餐后1h mmol/L(140mg/dl)mmol/L(140mg/dl)餐后餐后2h mmol/L(120g/dl)mmol/L(120g/dl)孕期孕期DM（1型或型或2型）血糖控制标准：型）血糖控制标准：l餐前餐前、睡前、夜间、睡前、夜间 3.3-5.4mmol/L(60-99mg/dl)l餐后血糖峰值餐后血糖峰值5.4-7.1mmol/L(100-5.4-7.1mmol/L(100-129mg/dl)129mg/dl)l研究结果显示：正常孕妇研究结果显示
17、：正常孕妇 28-38 28-38 周餐后血糖周餐后血糖峰值均低于。峰值均低于。分娩时机：分娩时机：取决于血糖控制，有无合并症。取决于血糖控制，有无合并症。1、如病情控制理想，胎儿发育正常可、如病情控制理想，胎儿发育正常可等待足月分娩，但不应超过预产期，一等待足月分娩，但不应超过预产期，一般般38-39周终止妊娠。周终止妊娠。l2、如产妇有合并症、并发症、死胎死产、如产妇有合并症、并发症、死胎死产史或糖尿病病情控制不理想或有胎儿宫史或糖尿病病情控制不理想或有胎儿宫内缺氧需提前结束妊娠。内缺氧需提前结束妊娠。l3、终止前需了解胎肺成熟度，建议行羊、终止前需了解胎肺成熟度，建议行羊膜腔穿刺检查胎肺
18、成熟度（计划分娩前膜腔穿刺检查胎肺成熟度（计划分娩前小时）。行羊水振荡试验，若结果小时）。行羊水振荡试验，若结果显示胎肺不成熟，可羊膜腔内注入地塞显示胎肺不成熟，可羊膜腔内注入地塞米松米松10 mg，必要时次日重复。必要时次日重复。l 分娩方式：分娩方式：GDM不是剖宫产指征具有不是剖宫产指征具有下列情况可作为手术指征。下列情况可作为手术指征。l 1、DM病史长，伴血管病变；病史长，伴血管病变；l 2、合并高血压或胎儿生长受限；、合并高血压或胎儿生长受限；l 3、产科情况有巨大儿、胎位异常、产科情况有巨大儿、胎位异常、剖宫产史，既往有死胎、死产史、现有剖宫产史，既往有死胎、死产史、现有羊水胎便
19、污染、胎心监护异常及引产失羊水胎便污染、胎心监护异常及引产失败；孕妇血糖控制不好，胎儿偏大者尤败；孕妇血糖控制不好，胎儿偏大者尤以胎儿腹围偏大，应放宽手术指征。以胎儿腹围偏大，应放宽手术指征。1.择期剖宫产或临产后，应停用所有皮择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖：下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖：每每2小时测定血糖，维持血糖在（小时测定血糖，维持血糖在（80120mg/dl）。）。2.血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉滴胰岛素的用量。分血糖水平决定静脉滴胰岛素的用量。分娩总产程控制在娩总产程控制在12小时以内。胰岛
20、素用小时以内。胰岛素用量见下表。量见下表。l 产后产后6-12周，查空腹血糖及口服周，查空腹血糖及口服75g葡萄糖葡萄糖后后2h后血糖后血糖l 空腹血糖空腹血糖或或2h血糖血糖，诊断为糖尿病合并，诊断为糖尿病合并妊娠。妊娠。l 空腹血糖，空腹血糖，2h血糖血糖8.0-11.1mg/dl，诊断为诊断为糖耐量受损。糖耐量受损。l 空腹血糖，空腹血糖，2h血糖，诊断为血糖，诊断为GDM。l正常者每正常者每3年检查一次血糖，糖耐量异常者每年检查一次血糖，糖耐量异常者每半年半年1年复查一次血糖。年复查一次血糖。l产后产后510年年1/3病例发展成糖尿病，再次妊娠病例发展成糖尿病，再次妊娠糖尿病的发病率可
21、高达糖尿病的发病率可高达60%-70%。l4.新生儿处理：无论体重大小均按早产新生儿处理：无论体重大小均按早产儿处理，及早喂糖水以防低血糖反应儿处理，及早喂糖水以防低血糖反应（血糖（血糖2.22 mmol/l 称低血糖）处理：称低血糖）处理：l出生出生30分，喂分，喂10%GS，5-10ml/kg/h，早产不能进食者，可静脉补充早产不能进食者，可静脉补充10%GS，3-5 ml/kg/h，不可突然中断点滴，也不不可突然中断点滴，也不可间歇注射高渗糖，以免再度发生高胰可间歇注射高渗糖，以免再度发生高胰岛素血症。岛素血症。l血糖血糖q2h测测,三次正常后停。同时注意低三次正常后停。同时注意低血钙，
22、低血镁、红细胞增多症，高胆红血钙，低血镁、红细胞增多症，高胆红素血症等合并症发生。素血症等合并症发生。l附：羊水振荡试验附：羊水振荡试验l1.离心：常温，速度离心：常温，速度2000r/min，离心离心10 min。l2.取取4个干净、干燥的玻璃试管，编号个干净、干燥的玻璃试管，编号1、2、3、4.l3.向试管内依次向试管内依次(1、2、3、4)加入加入1ml、0.75 ml、0.5 ml、0.25 ml.羊水上清液羊水上清液l4.向试管内依次向试管内依次(1、2、3、4)加入加入0ml、0.25 ml、0.5 ml、0.75 ml生理盐水生理盐水l5.向每个试管内加入向每个试管内加入95%酒
23、精各酒精各1 mll6.充分振荡充分振荡30sl7.垂直静置垂直静置30 minl8.观察液面是否沿试管壁形成完整泡观察液面是否沿试管壁形成完整泡沫环沫环,如有两管或更多管有完整泡沫如有两管或更多管有完整泡沫环环,则为阳性，提示胎肺成熟。则为阳性，提示胎肺成熟。糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；胰岛素相对或绝对不足；胰岛素相对或绝对不足；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；糖尿病合并妊娠，母婴并发症糖尿病合并妊娠，母婴并发症，婴儿死亡，婴儿死亡；糖尿病合并妊娠：糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠
24、妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期才出现或发现的糖尿病相对血糖相对血糖，游离脂肪酸，游离脂肪酸 孕妇空腹血糖较非孕妇低，孕妇空腹血糖较非孕妇低，低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸；肾血流量肾血流量，肾小球滤过率，肾小球滤过率 肾小管对葡萄糖吸收肾小管对葡萄糖吸收；血浆中葡萄糖血浆中葡萄糖/胰岛素比值胰岛素比值，且随孕周进展，且随孕周进展 比早孕期下降比早孕期下降50%；妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期隐性糖尿病显性化；隐性糖尿病显性化；无糖尿病史的孕妇发生无糖尿病史的
25、孕妇发生GDM；糖尿病病情加重；糖尿病病情加重；胰岛素用量变化；胰岛素用量变化；早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖/胰岛胰岛素比值下降，需增加胰岛素用量；素比值下降，需增加胰岛素用量；子宫肌收缩，糖原消耗增加；子宫肌收缩，糖原消耗增加；进食少，葡萄糖摄入少；进食少，葡萄糖摄入少；情绪紧张、疼痛，血糖增加；情绪紧张、疼痛，血糖增加；血糖波动，胰岛素用量不易掌握；血糖波动，胰岛素用量不易掌握；胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛素用量减少；素用量减少；孕妇孕妇胎儿胎儿新生儿新生儿流产率流产率，15%-30%（一般人群（一般人群12%），
26、空腹血糖，流产），空腹血糖，流产率更高；率更高；羊水过多，羊水过多，10%-36%，发病风险增加，发病风险增加20倍；倍；子痫前期发病率子痫前期发病率，发病风险增加，发病风险增加3-5倍；倍；感染感染,15%,肾盂肾炎、肾盂肾炎、VVC、产褥感染、乳腺炎、产褥感染、乳腺炎、无症状性菌尿无症状性菌尿18%，增加，增加3倍；倍；手术产手术产，产后出血，产后出血；早产早产，10%-25%；容易发生酮症酸中毒；容易发生酮症酸中毒；妊娠早期妊娠早期胎儿畸形；胎儿畸形；妊娠中后期妊娠中后期低氧、缺氧低氧、缺氧死胎、后遗症；死胎、后遗症；围产儿死亡率高围产儿死亡率高 胎儿高血糖胎儿高血糖胎盘血氧供量胎盘血氧
27、供量 胎儿机体耗氧胎儿机体耗氧缺氧胎死缺氧胎死宫内；宫内；酮症酸中毒酮症酸中毒胎儿死亡率胎儿死亡率 合并症合并症 胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧 新生儿病率新生儿病率早产、早产、ARDS、低血糖、低血糖畸形：畸形：4-8倍倍 心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关巨大儿：发生率增加巨大儿：发生率增加10倍，倍，25%-42%，血糖，血糖胎儿处于高糖、胎儿处于高糖、高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解 GDM孕妇过胖、体重指数过大是危险因素；孕妇过胖、体重指数过大是危险因素；流产、早产：流产、
28、早产：早产率早产率10-25%；新生儿低血糖新生儿低血糖，50%-75%；ARDS，5-6倍；倍；新生儿红细胞增多症；新生儿红细胞增多症；高胆红素血症；高胆红素血症；低血钙、低血镁；低血钙、低血镁；心肌改变，心肌改变，10%-20%，心腔扩大，呼吸，心腔扩大，呼吸 心率心率 心脏杂音；心脏杂音；糖尿病高危因素：糖尿病高危因素：肥胖（体重肥胖（体重90Kg）、糖尿病家族史、）、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、巨大儿分娩史、GDM病史、病史、不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、产、足月新生儿
29、呼吸窘迫分娩史等。足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降；糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降；反复发作反复发作VVC；体重体重90Kg；本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；尿糖阳性，进一步查空腹血糖和尿糖阳性，进一步查空腹血糖和75g糖筛；糖筛；空腹血糖两次空腹血糖两次，诊断为糖尿病，诊断为糖尿病OGTT试验：试验：GDM或或GIGT的诊断；的诊断；目的及意义目的及意义筛查时机筛查时机筛查方法筛查方法结果判断结果判断妊娠期糖尿病通常无明显症状，妊娠期糖尿病通常无明显症状，对母婴影响大；对母婴影响大；筛选出糖代谢异常的高危孕妇，筛选出糖代谢异常
30、的高危孕妇，进行血糖检测和管理，改善妊娠结局；进行血糖检测和管理，改善妊娠结局；无糖尿病史的妇女妊娠无糖尿病史的妇女妊娠24周周-28周；周；糖尿病高危孕妇初次产前检查时；糖尿病高危孕妇初次产前检查时；糖尿病高危孕妇初次产糖尿病高危孕妇初次产75g试验正常，妊娠试验正常，妊娠24周周-28周再次筛查周再次筛查；妊娠妊娠24-28周周75g葡萄糖筛查正常，但随葡萄糖筛查正常，但随孕周进展出现：孕周进展出现：“三多三多”症状、胎儿明显大于孕周、可疑症状、胎儿明显大于孕周、可疑巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳性，性，补充诊断！补充诊断！方法：方法：OGTT
31、试验前试验前3天正常饮食，每日碳水化合物量天正常饮食，每日碳水化合物量150-200g以上；以上；禁食禁食8-14小时后先抽血查空腹血糖；小时后先抽血查空腹血糖；将将75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200ml水中，水中，5分钟内喝完，分别分钟内喝完，分别于空腹、于空腹、1h、2h抽取静脉血，测血糖值；抽取静脉血，测血糖值；根据空腹、根据空腹、1h、2h四个时点血糖值判断四个时点血糖值判断OGTT结果。结果。空腹1h 10mmol/L若一项不正常即可诊断妊娠期糖尿病分期分期 依据依据A A A1:A2A1:A2：病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病仅饮食控制仅饮食控制
32、需胰岛素需胰岛素B B显性糖尿病，发病年龄显性糖尿病，发病年龄2020岁，病程岁，病程1010年，无血管病变年，无血管病变C C发病年龄发病年龄10-2010-20岁，或病程岁，或病程10-2010-20年，无血管病变年，无血管病变D D发病年龄发病年龄1010岁，或病程岁，或病程2020年，合并单纯性视网膜病变年，合并单纯性视网膜病变E E高血压病变高血压病变F F肾脏病变，尿蛋白肾脏病变，尿蛋白500mg/d500mg/dR R增生性视网膜病变或玻璃体出血增生性视网膜病变或玻璃体出血H H糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病T T有肾移植史有肾移植史孕前咨询孕前咨询糖尿病患者能否妊娠？（指标）糖尿
33、病患者能否妊娠？（指标）全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、尿蛋白、甲状腺功能、神经系统；尿蛋白、甲状腺功能、神经系统；确定病变程度：确定病变程度：D.F.R.期不宜妊娠；期不宜妊娠；评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率90mmol/min、尿蛋白、尿蛋白1/24h-围产儿病死率少；围产儿病死率少；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗；孕前控制血糖孕前控制血糖-糖化血红蛋白正常，停降糖药；糖化血红蛋白正常，停降糖药；原则原则尽早诊断，明确病变严重程度；尽早诊断，明确病变严重程度；监测血糖：空腹
34、及产后监测血糖：空腹及产后2h血糖；血糖；加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊娠；娠；新生儿重点监护；新生儿重点监护；关键环节：控制血糖关键环节：控制血糖饮食控制饮食控制运动治疗运动治疗胰岛素治疗胰岛素治疗孕期每日总热量孕期每日总热量1800-2400千卡千卡碳水化合物碳水化合物 50%-55%，主食，主食250g/d；蛋白质蛋白质 25%，100g/d脂肪脂肪 20%-25%，适当脂肪，适当脂肪 主食少量多餐，每日主食少量多餐，每日5-6餐餐 标准体重不同，每日总热量不同标准体重不同，每日总热量不同足够营养；足够营养；控制血糖在正常水平；控制血糖在正常
35、水平；预防饥饿性酮症；预防饥饿性酮症；单位：单位：mmol/L（mg/dl)类别类别 血糖血糖 空腹空腹3.35.3(60100)3.35.3(60100)餐后餐后2h2h4.46.7(80120)4.46.7(80120)夜间夜间4.46.7(80120)4.46.7(80120)餐前餐前3.35.8(60105)3.35.8(60105)由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，不推荐使用；不推荐使用；胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛素用量；
36、素用量；增加机体对胰岛素的敏感性；增加机体对胰岛素的敏感性；促进葡萄糖利用；促进葡萄糖利用；一般运动一般运动20-30min；用量随孕周用量随孕周而而，28-30周周 早：早：晚：晚：早：早：目标：血糖控制在正常水平（同前）目标：血糖控制在正常水平（同前）糖化血红蛋白蛋白糖化血红蛋白蛋白6.0%餐前餐前-短效，短效，睡前、早餐前、晚餐睡前、早餐前、晚餐前前-中效中效不同种类胰岛素用法不同种类胰岛素用法种类种类剂型剂型途径途径起效时间起效时间 （h h）高峰时间高峰时间（h h）药效维持药效维持（h h）给药时机给药时机（h h）短效短效普通普通RIRI静脉静脉立即立即0.50.52 2有酮体有
37、酮体皮下皮下0.50.51-31-36-86-8餐前餐前0.50.5中效中效低精蛋白锌低精蛋白锌RIRI皮下皮下2-42-46-106-1012-1812-18早餐前或晚餐前；早餐前或晚餐前；睡前睡前基础胰岛素治疗：睡前基础胰岛素治疗：睡前餐前短效：餐前短效：R-R-R四次胰岛素替代：四次胰岛素替代：R-R-R-N五次胰岛素替代：五次胰岛素替代：R-N-R-R-N 中效：早晚两次中效：早晚两次 短效：三餐前短效：三餐前分娩时机分娩时机分娩方式分娩方式分娩期处理分娩期处理产后处理产后处理糖尿病合并妊娠：糖尿病合并妊娠：36周，胎死宫内周，胎死宫内 37周，新生儿死亡率周，新生儿死亡率妊娠期糖尿病
38、妊娠期糖尿病:血糖控制不满意、伴血管病变或合并症血糖控制不满意、伴血管病变或合并症 监测胎盘功能，如果监测胎盘功能，如果，促胎肺成熟后及，促胎肺成熟后及 时终止妊娠时终止妊娠 GDM不是剖宫产指征；不是剖宫产指征；产程中加强监护，缩短产程；产程中加强监护，缩短产程；巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重，巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重，并发子痫前期、胎位异常、并发子痫前期、胎位异常、其他产科指征应行剖宫产；其他产科指征应行剖宫产；GDM剖宫产率，国外剖宫产率，国外50%-80%阴道分娩停用长效胰岛素；阴道分娩停用长效胰岛素；血糖控制在血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰岛素胰岛素 1U:3g-4
39、g葡萄糖；葡萄糖；产程中停用皮下注射产程中停用皮下注射RI；2-4h测血糖、尿酮体；测血糖、尿酮体；一般处理一般处理休息、镇静、适当饮食；休息、镇静、适当饮食；监测血糖、尿糖、尿酮体；监测血糖、尿糖、尿酮体；调整胰岛素；调整胰岛素；加强胎儿监护；加强胎儿监护；阴道分娩阴道分娩停用皮下注射胰岛素；停用皮下注射胰岛素；血糖，血糖，静滴静滴RI1.25 U/h 血糖，静滴血糖，静滴RI1.5 U/h 血糖，血糖，静滴静滴RI2 U/h剖宫产剖宫产手术前一日停晚餐前中效胰岛素；手术前一日停晚餐前中效胰岛素；手术当日停皮下注射胰岛素；手术当日停皮下注射胰岛素；监测血糖、尿糖及尿酮体；监测血糖、尿糖及尿酮
40、体；葡萄糖：胰岛素比值葡萄糖：胰岛素比值 1U:3g-4g，速度速度2-3U/h；3-4小时测血糖，维持；小时测血糖，维持；胰岛素减量至分娩前胰岛素减量至分娩前1/3-1/2；产后产后1-2周用量恢复至孕前水平；周用量恢复至孕前水平；产后产后6-7周，周，OGTT仍异常，可能为仍异常，可能为DM；不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）；生素）；早开奶、早喂糖水；早开奶、早喂糖水；足月新生儿血糖，诊断为低血糖，足月新生儿血糖，诊断为低血糖，表现：表现：安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难 紫绀、抽搐、休克紫绀、抽搐、休克-立
41、即测血糖、喂立即测血糖、喂糖水；糖水；及早发现及早发现ARDS；常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁；常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁；仔细查心脏、胸片及仔细查心脏、胸片及EKG；烦躁；烦躁；血糖；血糖；尿酮体（尿酮体（+），血酮体），血酮体 5倍；倍；PH；CO2CP；查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体；查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体；血糖保持正常或稍高，尿糖（血糖保持正常或稍高，尿糖（）为安全）为安全 补液，补液，NS、5%GS、纠正低血容量；、纠正低血容量；血糖，胰岛素静滴血糖，胰岛素静滴5U/h；监测血糖、尿酮体、监测血糖、尿酮体、1h一次；一次；纠正电解质紊乱及酸碱失衡；纠正
42、电解质紊乱及酸碱失衡；胎儿监护，吸氧、左侧卧位；胎儿监护，吸氧、左侧卧位；不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩；不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩；孕期空腹血糖异常：产后一年孕期空腹血糖异常：产后一年DM率；率；，23%，86%肥胖：肥胖：10-16年，年，DM率率 25%，46%；产后血糖异常：产后产后血糖异常：产后4-16周周OGTT异常，异常，5年年后后DM危险危险84%；再次妊娠：再次妊娠：5%GDM 5年内发生；年内发生；母亲有母亲有DM史，史，GDM 5年后发病率高；年后发病率高；父亲有父亲有DM史，史，GDM 5年后发病，年后发病，3倍；倍；李某，李某，33岁，岁，LMP2012-1-
43、27，孕，孕24+周周OGTT：，孕：，孕25+2周予住院饮食控制周予住院饮食控制+运动调运动调整血糖。孕期平顺无不适主述，于整血糖。孕期平顺无不适主述，于2012-10-16 23:20主因主因22:40阴道流液，未见红，有不阴道流液，未见红，有不规律宫缩入院规律宫缩入院专科检查：宫高专科检查：宫高33cm，腹围，腹围103cm，估计胎，估计胎儿大小儿大小3300g，内诊宫颈质软，消，内诊宫颈质软，消90%，宫口，宫口居中，先露头，居中，先露头，s-1，胎膜已破，羊水清，宫，胎膜已破，羊水清，宫颈评分颈评分8分分2012-10-16 22:20入院，内诊查宫口未开，入院，内诊查宫口未开，宫颈消宫颈消90%，S-1，已破水，羊水清，已破水，羊水清，NST反反应型，青霉素、利多卡因皮试均阴性，测快应型，青霉素、利多卡因皮试均阴性，测快速血糖，急查血常规及速血糖，急查血常规及CRP2012-10-17 7:30内诊查宫口开内诊查宫口开4+cm，S，LOA，定临产时间为，定临产时间为3：008:30内诊查宫口开内诊查宫口开9+，S+1，ROT9:00内诊查宫口开全，内诊查宫口开全，S+2，ROA测快速血糖测快速血糖10:20自娩一男婴，身长自娩一男婴，身长51cm，体重，体重3610g，胎盘胎膜娩出完整，后羊水约胎盘胎膜娩出完整，后羊水约150ml，出血共，出血共300ml
