1、 机机 械械 通通 气气 北京协和医院急诊科北京协和医院急诊科 朱华栋朱华栋常用通气模式常用通气模式 控制通气控制通气 辅助通气辅助通气 辅助辅助-控制通气控制通气 间歇指令通气间歇指令通气 压力支持通气压力支持通气控控 制制 通通 气气（controlled ventilation,CVcontrolled ventilation,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。支持。适用于适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者 需要抑制患
2、者较强的自主呼吸需要抑制患者较强的自主呼吸控控 制制 通通 气气容量控制通气容量控制通气（volume control ventilation,volume control ventilation,VCVVCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。等完成通气支持。压力控制通气（压力控制通气（pressure control ventilation,pressure control ventilation,PCVPCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。通气模式通气模式辅辅 助助 通通 气气（a
3、ssisted ventilation,AVassisted ventilation,AV）是在有自主呼吸的患者吸气时，是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来主吸气时，导致气道压的降低来触发的。触发的。辅助辅助-控制通气控制通气（assist-control ventilation,A-CVassist-control ventilation,A-CV）CVCV和和AVAV的有机结合，既允许患的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸
4、频率低于预置的呼吸频率主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。时，呼吸机自动提供呼吸补充。间歇指令通气间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMVintermittent mandatory ventilation,IMV）呼吸机以预设的频率向患者传送呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（或同步进行（SIMVSIMV）。）。通气模式通气模式压力支持通气压力支持通气（
5、pressure support ventilation,PSVpressure support ventilation,PSV）患者开始吸气时，呼吸机提供预设气患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。定吸气流速及潮气量。通气模式通气模式指令每分钟通气指令每分钟通气（mandatory minute ventilation,MMV
6、mandatory minute ventilation,MMV）呼吸机按预定的每分钟通气量给呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通气，如果患者有自主呼吸患者通气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，不足部但低于预设每分通气量，不足部分则由呼吸机提供，如果患者的分则由呼吸机提供，如果患者的自主通气大于或等于预设每分通自主通气大于或等于预设每分通气量，呼吸机不再送气。气量，呼吸机不再送气。通气模式通气模式呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定 潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸频率呼吸频率 吸呼比（吸气流速）吸呼比（吸气流速）吸气压力吸气压力 吸氧浓度吸氧浓度 触发灵敏度触发灵敏度 呼气末正
7、压（呼气末正压（PEEPPEEP）报警界限报警界限潮气量（潮气量（Tidal volume,VTidal volume,VT T）V VT T的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围5 515ml/kg15ml/kg体体重。目前，重。目前，V VT T多设为多设为5 58ml/kg8ml/kg体重体重V VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。通气。V VT T过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。减少心输出量。呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate,RRRespiratory rate,RR）呼吸频
8、率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性中毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E)(Inspiratory expiratory ratio,I:E)吸呼比吸呼比=吸气时间（吸气时间（TiTi）/呼气时间（呼气时间（TeTe）（1 1）吸呼比一般选择）吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。（2 2）有
9、阻塞性通气功能障碍，可选择）有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。（3 3）有限制性通气功能障碍，多选择）有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。（4 4）必要时，可应用反比通气）必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。吸气末屏气时间吸气末屏气时间 可以改善气体在肺内的分布，促进可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。应性的机会。吸气末屏气时间过长，会增加平均吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超气道压，加重心脏负
10、担，一般不超过呼吸周期的过呼吸周期的20%20%。吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在30-30-60 60L/minL/min 高流速，可减少吸气功，使患者感高流速，可减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性觉舒服，减少内源性PEEPPEEP，但是增加但是增加 吸气峰压。吸气峰压。低流速，可减少吸气峰压，减少气低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间，压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。可能导致残存气体增加，患者不舒服
11、。吸气压力吸气压力（inspiratory pressure,IPinspiratory pressure,IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在持低水平，开始可设定在2020cmHcmH 2 2O O左右。左右。压力支持水平压力支持水平 （pressure support,PSpressure support,PS）压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020
12、cmH 20cmH 2 2O O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 6 cmH cmH 2 2O O时，可以考虑停用压力支持。时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。PIP-PelPIP-Pel最小的压力支持水平最小的压力支持水平=6060 吸气峰流速（吸气峰流速（L/mL/m）吸氧浓度吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen,FiOFraction of inspired oxygen,FiO2 2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸如果患者处于明显
13、低氧血症，起始吸氧浓度可大于氧浓度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%。以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使尽量使FiOFiO2 2低于低于60%60%。触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般设定在-0.50.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。流量触发更为敏感，需设定基础气流流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能灵敏度
14、太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。启动通气。呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)(positive end-expiratory pressure,PEEP)如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的指征。的指征。应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接测定内源性如能直接测定内源性PEEPPEEP，通常，通常以它的以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水平。水平。PEEPPEEP有利方面有利方面使塌陷的肺泡重
15、新开放。使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功。减少呼吸功。在病理情况下，可以改善在病理情况下，可以改善V VD D/V/VT T，从而改善通，从而改善通气功能。气功能。可以改善可以改善V/QV/Q。改善改善QS/QTQS/QT，减少分流。，减少分流。可以改善弥散功能。可以改善弥散功能。PEEP PEEP 不利方面不利方面降低心功能，表现为心搏量下降。降低心功能，表现为心搏量下降。增加气压伤的危险（大于增加气压伤的危险（大于15cmH15cmH2 2O O）可以明显升高颅内压。可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张
16、，可能增加呼吸功。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。报报 警警 界界 限限 每分通气量的报警的上、下每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分界限一般分别设置在预置每分通气量的上下通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压气道压力报警上限为气道峰压之上之上 5 510cm10cm左右。左右。机械通气期间的监测机械通气期间的监测 吸气峰压吸气峰压 平台压或吸气末静态平台压或吸气末静态压压 平均气道压平均气道压 顺应性顺应性吸气峰压吸气峰压（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）呼
17、吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPPIP。PIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。速有关。PIPPIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以内，以内，以减少气压伤。以减少气压伤。平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压（Plateau PressuresPlateau Pressures，PelPel）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压
18、从峰压有所下气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。降，形成一个平台压。PelPel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，PelPel越高。越高。PelPel能反映最大肺泡压，应尽量使能反映最大肺泡压，应尽量使PelPel小于小于35 35 cmHcmH2 2O O，以减少气压伤。，以减少气压伤。平均气道压平均气道压（mean airway pressuremean airway pressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，大小与吸气峰压、平台压、呼气末
19、压力有关，还与还与I I：E E有关。有关。吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸频率增快，增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于应尽量使平均压低于25cmH25cmH2 2O O。机械通气新策略机械通气新策略(延长吸气时间延长吸气时间)1 1 容留时间变长，加强气体交换容留时间变长，加强气体交换2 2 增加平均气道压，改善通气血流比增加平均气道压，改善通气血流比3 FRC3 FRC增加，产生增加，
20、产生AUTO-PEEPAUTO-PEEP机械通气新策略机械通气新策略(保证自主呼吸保证自主呼吸)1 1 减少心血管抑制减少心血管抑制2 2 减少肝、肾、内分泌影响减少肝、肾、内分泌影响3 3 减少气道压、容量伤减少气道压、容量伤4 4 减少人机对抗减少人机对抗机械通气新策略机械通气新策略-允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症（permissive hypercarbiapermissive hypercarbia）允许允许COCO2 2逐步升高逐步升高(5-10mmHg/h),PH(5-10mmHg/h),PH适度降低。血气正常不是最重要目适度降低。血气正常不是最重要目标，免受机械通气副作用标，免
21、受机械通气副作用VILIVILI。机械通气患者院内运输现状机械通气患者院内运输现状1 1 人多手杂、分工不明人多手杂、分工不明2 2 手工通气替代机械通气手工通气替代机械通气3 3 转运途中监测设施利用不够转运途中监测设施利用不够4 4 应急措施欠缺应急措施欠缺机械通气患者院内运输的并发症机械通气患者院内运输的并发症气管导管方面气管导管方面1 1 脱出脱出2 2 阻塞（扭结或痰堵）阻塞（扭结或痰堵）3 3 滑入右主支气管滑入右主支气管4 4 导管周围胃内容物误吸导管周围胃内容物误吸机械通气患者院内运输的并发症机械通气患者院内运输的并发症手工通气方面手工通气方面1 1 过度通气过度通气呼吸性碱中
22、毒呼吸性碱中毒2 2 通气不足通气不足呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒3 3 气压伤气压伤机械通气患者院内运输的并发症机械通气患者院内运输的并发症血液动力学方面血液动力学方面1 1 心律失常心律失常2 2 低血压低血压3 3 高血压高血压4 4 心肌缺血心肌缺血避免运输并发症的措施避免运输并发症的措施1 1 转运者技术熟练、应急能力强转运者技术熟练、应急能力强2 2 注意固定、保护气管导管注意固定、保护气管导管3 3 以运输型通气机替代手工通气以运输型通气机替代手工通气4 4 充分利用监护设备充分利用监护设备5 5 备有相应的抢救设备备有相应的抢救设备如何判断气管插管堵塞如何判断气管插管堵塞 出现呼吸
23、窘迫出现呼吸窘迫 气道压力升高气道压力升高 每分通气量不足每分通气量不足 氧饱和度较前明显下降氧饱和度较前明显下降气管插管堵塞怎么办气管插管堵塞怎么办 手工通气加压给氧手工通气加压给氧 气道冲洗吸痰气道冲洗吸痰 更换气管插管更换气管插管痰液粘稠怎么办痰液粘稠怎么办 保证每日液体入量保证每日液体入量 保证气道湿化保证气道湿化 雾化吸入祛痰药雾化吸入祛痰药 气管内注入生理盐水或气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠碳酸氢钠如何评价静脉血气的价值如何评价静脉血气的价值 pH值比动脉血低值比动脉血低0.030.05 CO2分压比动脉血高分压比动脉血高56mmHg O2分压约为分压约为3040mmHg 血氧饱和度约为血氧饱和度约为60%80%实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当
