1、呼吸试验与气囊漏呼吸试验与气囊漏气试验气试验2 23 3机械通气过程机械通气过程开始开始MVMV拔管拔管积极纠正导积极纠正导致致MVMV的因素的因素自主呼自主呼吸试验吸试验4 4自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT）5 5呼吸力学原理呼吸力学原理l压力负荷压力负荷气道阻力气道阻力胸肺弹性阻力胸肺弹性阻力l通气负荷通气负荷氧耗量氧耗量COCO2 2产出量产出量死腔量死腔量l附加负荷附加负荷l中枢驱动中枢驱动l外周肌肉外周肌肉肌力肌力耐力耐力负荷负荷能力能力6 6较为客观地评价自主呼吸能力较为客观地评价自主呼吸能力Boles JM,et al.Eur Respir J，2007，29(5):1
2、033-1056.第一作者第一作者年份年份总例数总例数 首次失败例数首次失败例数(%)(%)首次成功例数首次成功例数 重新插管例数重新插管例数(%)(%)FariasFarias2001200125725756(22)56(22)20120128(14)28(14)EstebanEsteban1999199952652673(14)73(14)45345361(13)61(13)VallverduVallverdu 1998199821721769(32)69(32)14814823(16)23(16)EstebanEsteban1997199748448487(18)87(18)397397
3、74(19)74(19)EstebanEsteban19951995546546130(24)130(24)41641658(14)58(14)BrochardBrochard19941994456456109(24)109(24)3473478(3)8(3)合计合计24862486524/2486(21)524/2486(21)1962/24861962/2486252/1962(13)252/1962(13)7 7指南推荐指南推荐20012001年年20072007年年8 8SBTSBT应用时机应用时机9 9试验前评价试验前评价10103min3min试验试验1111试验方法试验方法 o
4、T T管试验管试验o 低水平（低水平（5-8cmH5-8cmH2 2O O）PSVPSVo 低水平（低水平（5cmH5cmH2 2O O）CPAPCPAPo 气管导管补偿（气管导管补偿（ATCATC，automatic tube compensation)automatic tube compensation)1212 总人数总人数 通过人数通过人数 重插人数重插人数SBTSBT失败率失败率48h48h拔管拔管成功率成功率T T管试验管试验246246192192363622%22%63%63%PSVPSV238238205205383814%14%70%70%P P值值-0.0010.001
5、0.140.14Esteban A et al.Am J Respir Crit Care Med,1997,156:459-651313Farias et al.Intensive care med,2001,27,1649-16541414试验时间选择试验时间选择o 30min30mino 有创通气时间有创通气时间24h24h或长期带机患者除外或长期带机患者除外Esteban A,et al.Am J Respir Crit Care Med，1997，156:459465.Perren A,et al.Intensive Care Med，2002，28:10581063.罗祖金罗祖金,
6、等等.中国急救医学，中国急救医学，2009，29:289-292.1515 试验终止标准试验终止标准主诉临床症状主诉临床症状主诉呼吸困难主诉呼吸困难出汗出汗兴奋、焦虑、精神抑郁兴奋、焦虑、精神抑郁辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动客观测量指标客观测量指标PaOPaO2 250-60mmHg,SpO50-60mmHg,SpO2 290%,FiO90%,FiO2 20.50.5PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg或较试验前增加或较试验前增加8mmHg 8mmHg pHpH7.327.32或较试验前增加或较试验前增加0.070.07f/Vtf/Vt105105RRRR
7、3535次次/分或较试验前增加分或较试验前增加5050HRHR140140或较试验前增加或较试验前增加2020SBPSBP180mmHg180mmHg或较试验前增加或较试验前增加2020SBPSBP90mmHg90mmHg1616试验结果处理试验结果处理o 试验成功试验成功 立即撤机、拔管立即撤机、拔管o 试验失败试验失败 充分的呼吸支持，积极寻找失败原因充分的呼吸支持，积极寻找失败原因 纠正失败原因后再行纠正失败原因后再行SBTSBT，直至成功，直至成功传统观点传统观点1717试验结果处理试验结果处理o 能较为准确地反应自主呼吸能力能较为准确地反应自主呼吸能力 为能否拔管提供参考为能否拔管提
8、供参考o 指导拔管后的呼吸支持方式指导拔管后的呼吸支持方式 并非并非SBTSBT成功就一定要拔管，失败就一定不拔管成功就一定要拔管，失败就一定不拔管客观看待试验结果客观看待试验结果1818上气道阻塞上气道阻塞o 基本概念基本概念气管插管导致气管插管导致UAOUAO喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成o 发生原因发生原因在插管或拔管过程中操作不当在插管或拔管过程中操作不当气管导管管径过大、气囊压力过大等等气管导管管径过大、气囊压力过大等等o 临床症状临床症状轻微者可闻及上气道高调喘鸣音轻微者可闻及上气道高调喘鸣音严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭严重
9、者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭o 辅助检查辅助检查气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄（Upper Airway Obstruction，UAO）1919上气道阻塞发生率上气道阻塞发生率作者作者年份年份例数例数发生率发生率(%)(%)Francois 200734322.0Jaber 200311212.0Miller19961006.0Cheng 20064330.2Lee 20074027.52020上气道阻塞所致重新插管率上气道阻塞所致重新插管率作者作者年份年份例数例数重插率重插率(%)(%)Francois 20073438.0Jaber 20031128.0
10、Miller19961003.0Cheng 20064318.6Lee 2007405.02121如何早期识别如何早期识别UAOUAOo气管镜或喉镜等直视气管镜或喉镜等直视气管导管阻挡，不利于观察气管导管阻挡，不利于观察oCTCT等影像学检查等影像学检查风险效益比较高风险效益比较高o气囊漏气试验气囊漏气试验（Cuff-leak TestCuff-leak Test，CLTCLT）原理简单，可操作性强原理简单，可操作性强2222CLTCLT原理原理气管导管气管导管气囊气囊大气道大气道气管导管气管导管气囊气囊大气道大气道VTI=VTEVTI=VTEVTIVTIVTEVTE肺部肺部肺部肺部呼吸机呼吸
11、机呼吸机呼吸机2323CLTCLT操作操作o 充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物o 选用选用A/CA/C模式（模式（VT10ml/kgVT10ml/kg、PEEP0cmHPEEP0cmH2 2O)O)o 在呼吸形式稳定的情况下，连续记录在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6 6次次VTEVTEo 抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6 6次次VTEVTEo 记录完毕后，回充气囊记录完毕后，回充气囊o 计算抽空气囊前后各计算抽空气囊前后各6 6次次VTEVTE的均值之差的均值之差2424分别测量六次分别测量
12、六次VTEVTE均值的原因均值的原因o 为何需要连续测量为何需要连续测量6 6次次VTVTo 是否能用设置的是否能用设置的VTVTo 是否能用是否能用VTIVTI2525分别测量六次分别测量六次VTEVTE均值的原因均值的原因o 为何需要连续测量为何需要连续测量6 6次次VTVTo 是否能用设置的是否能用设置的VTVTo 是否能用是否能用VTIVTI2626分别测量六次分别测量六次VTEVTE均值的原因均值的原因o 为何需要连续测量为何需要连续测量6 6次次VTVTo 是否能用设置的是否能用设置的VTVTo 是否能用是否能用VTIVTI2727试验结果评价试验结果评价o 定量评价：漏气量定量评
13、价：漏气量(CLV)(CLV)漏气量数值：漏气量数值：VTEVTE均值均值前前-VTE-VTE均值均值后后 漏气量比例：（漏气量比例：（VTEVTE均值均值前前-VTE-VTE均值均值后后）/VTE/VTE均值均值前前100%100%o 定性评价：有或无漏气声响定性评价：有或无漏气声响2828试验阳性判断标准试验阳性判断标准作者作者例数例数阳性值阳性值灵敏度灵敏度特异度特异度Sandhu11011010%10%54549696kriner46246215.5%15.5%35359191De Bast767615.5%15.5%75757272wang11011088ml(18%)88ml(18
14、%)55558989kriner462462110ml110ml50508484Miller100100110ml110ml67679999Jaber112112130ml130ml85859595Chung9595140ml140ml87879090Sukhupanyarak543543无漏气声无漏气声15159595Maury9999无漏气声无漏气声10010080802929CLTCLT精确度的影响因素精确度的影响因素o 气管导管管径的粗细气管导管管径的粗细o 气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙o 患者从气囊周围主动吸气患者从气囊周围主动吸气o 松开气囊
15、后呛咳反射明显松开气囊后呛咳反射明显 30303131结合结合CLTCLT结果和高危因素判断结果和高危因素判断UAOUAO可能性可能性o UAOUAO高危因素高危因素 上气道外伤上气道外伤 困难插管或意外拔管困难插管或意外拔管 导管管径过大但身材矮小（女性患者）导管管径过大但身材矮小（女性患者）导管活动度大导管活动度大 发生气道感染发生气道感染 气囊压力过大气囊压力过大 插管时间过长插管时间过长3232UAOUAO高危患者的处理高危患者的处理o 拔管前给予糖皮质激素拔管前给予糖皮质激素o 拔管后给予挽救性治疗拔管后给予挽救性治疗 雾化吸入和无创正压通气雾化吸入和无创正压通气o 拔管失败应积极行气管切开拔管失败应积极行气管切开3333六项六项RCTRCT研究结果研究结果3434有无高危因素对激素应用的影响有无高危因素对激素应用的影响3535祈各位同道指正！祈各位同道指正！
