1、睡眠障碍睡眠障碍1ppt课件课件人类一生的睡眠模式人类一生的睡眠模式 睡眠障碍睡眠障碍 预防预防 治疗治疗 原因原因 分类分类 概述概述目目 录录一、概念睡眠障碍睡眠障碍：指睡眠的量、：指睡眠的量、质或定时的异常，或者是在质或定时的异常，或者是在睡眠中或睡眠觉醒转换时发睡眠中或睡眠觉醒转换时发生异常的行为或生理事件。生异常的行为或生理事件。脑电图(EEG)眼球运动肌张力变化非快速眼球运动(non-rapid eye movement,NREM)睡眠相快速眼球运动(rapid eye movement,REM)睡眠相睡眠相 肌张力降低 无明显眼球运动NREM睡眠相特点 交感神经系统活动降低 呼吸
2、平稳心率减慢 血压体温下降 全身代谢减慢 脑血流量减少 神经元活动降低3期(中度睡眠期)NREM睡眠分期2期(浅睡期)1期(入睡期)4期(深度睡眠期)1期(入睡期)指数减少节律变慢2期(浅睡期)睡眠纺缍k-综合波3期(中度睡眠期)75200 0.53CPS 波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相 自主神经功能不稳定 脑代谢与脑血流量增加 大部分神经元活动增加 除眼肌中耳肌,其他肌张力极低 阴茎勃起,各感觉功能显著减退REM睡眠相特点REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似.正常睡眠.先进入NREM期.然后回到期 (NREM6080min).再进入REM (
3、REM1520min).睡眠周期90110min 每夜56个周期.先是慢波睡眠 (浅慢波深慢波).后是REM(有梦睡眠)n 生理功能不同.浅慢波睡眠恢复体力.快波睡眠恢复精力&记忆正常睡眠结构REM与NREM睡眠比较 REM NREM唤醒域较高较低肌张力及姿势调整肌张力较高肌松弛,约20min调整一次姿式自然清醒较频繁不频繁梦85%15%记住梦内容可能性大小，NREM 开始8min后记住梦可能性为零梦的性质64%较悲伤、恐怖或愤怒，18%较快乐或兴奋较平和、愉快，较模糊，很难记住内容梦出现时间入睡后80min以上入睡后即开始梦多见于睡眠的前1/3睡眠的后1/3梦占睡眠的时间20%25%75%8
4、0%二、分类 CCMD-3非器质性睡眠障碍失眠症嗜睡症睡眠-觉醒节律障碍睡行症夜惊梦魇其他或待分类非器 质性睡眠障碍 DSM-原发性睡眠障碍睡眠失调（单纯性失眠、单纯性嗜睡、嗜睡发作、呼吸相关睡眠障碍、昼夜生理节律睡眠障碍）睡眠异常（梦魇、夜惊、睡行）睡眠障碍分类睡眠障碍分类（一）失眠症失眠（失眠（insomnia）：是指各种原因引起的睡眠不足，包：是指各种原因引起的睡眠不足，包括睡眠时间、睡眠深度及体力恢复的不足。括睡眠时间、睡眠深度及体力恢复的不足。失眠者白天出现精神不振、疲乏、易激惹、困倦和抑郁失眠者白天出现精神不振、疲乏、易激惹、困倦和抑郁等表现。等表现。病程标准病程标准：至少每周发生
5、：至少每周发生3次，并至少已一个月。次，并至少已一个月。焦虑症以入睡困难为主，抑郁症常表现为早醒。焦虑症以入睡困难为主，抑郁症常表现为早醒。失眠的三个亚型失眠的三个亚型：1.入睡困难型入睡困难型 就寝半小时甚至就寝半小时甚至12个小时仍难以入睡。个小时仍难以入睡。多见于神经官能症或有重要生活事件者。多见于神经官能症或有重要生活事件者。2.睡眠表浅、易醒、多梦型睡眠表浅、易醒、多梦型 每晚醒每晚醒34次以上，醒后次以上，醒后不易入睡。每晚觉醒不易入睡。每晚觉醒15%20%的睡眠时间，正常人的睡眠时间，正常人一般不超过一般不超过5%。多见于具有紧张个性的个体。多见于具有紧张个性的个体。3.早醒型早
6、醒型 多于凌晨多于凌晨34点醒来，醒后不能入睡。多见于点醒来，醒后不能入睡。多见于抑郁症患者。抑郁症患者。案例二 张晶晶，女，岁，北京大学的大张晶晶，女，岁，北京大学的大一学生一学生 张晶晶从初中一年级开始每天一上课就困倦，努力的克制自己也没有用，上课分钟就趴在桌子上睡着了，去医院检查也没有什么气质性的病变，最后诊断为嗜睡症也用了不少的药都没效果，好在她比较聪明，下课抄同学的笔记，成绩还不错。到了大一还是上课就睡觉，有时候吃饭的时候也能睡着，现在是暑假在家，她一天能睡个小时，已经闭经各月，还经常感冒全家人都十分着急。（二）嗜睡症 嗜睡症嗜睡症：过度的白天或夜间的睡眠，不是由于睡眠：过度的白天或
7、夜间的睡眠，不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是精神障不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是精神障碍的症状。碍的症状。CCMD-3症状学标准症状学标准：1.白天睡眠过多或睡眠发作。白天睡眠过多或睡眠发作。2.不存在睡眠时间不足。不存在睡眠时间不足。3.不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停。吸暂停。4.无发作性睡病的附加症状（如悴倒症、睡眠瘫痪无发作性睡病的附加症状（如悴倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）几乎每天发生，并至、入睡前幻觉、醒前幻觉等）几乎每天发生，并至少已一个月。少已一个月。睡眠期延长，早上难以觉醒。睡眠期延
8、长，早上难以觉醒。夜间睡眠正常，正常觉醒时间睡眠增多，或夜间睡眠正常，正常觉醒时间睡眠增多，或者打盹，或者不适当（工作、吃饭、谈话者打盹，或者不适当（工作、吃饭、谈话.）的睡眠发作。的睡眠发作。感到想睡，并逐渐入睡，而不是体验到突然感到想睡，并逐渐入睡，而不是体验到突然的睡眠发作。的睡眠发作。大多数嗜睡症患者症状为持续性，有些则为大多数嗜睡症患者症状为持续性，有些则为周期性。周期性。（三）睡眠-觉醒节律障碍睡眠睡眠-觉醒节律障碍觉醒节律障碍：持久或反复发作的能导致过：持久或反复发作的能导致过度睡眠或失眠的睡眠度睡眠或失眠的睡眠,它是由于环境要求的睡眠与它是由于环境要求的睡眠与觉醒的形式与他或她
9、的昼夜睡眠和觉醒形式不配合觉醒的形式与他或她的昼夜睡眠和觉醒形式不配合所导致。所导致。根据临床表现分为根据临床表现分为三种亚型三种亚型：1.睡眠时相延迟型：睡眠时相延迟型：2.时差综合型：时差综合型：3.轮班型：轮班型：CCMD-3症状学标准症状学标准：1.病人的睡眠病人的睡眠-觉醒节律与所要求的觉醒节律与所要求的（即与病人所在环境的社会要求（即与病人所在环境的社会要求和大多数人所遵循的节律）不符和大多数人所遵循的节律）不符。2.病人在主要的睡眠时段失眠，而病人在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒的时段出现嗜睡。在应该清醒的时段出现嗜睡。几乎每天发生，并至少已一个月几乎每天发生，并至少已一个月。
10、（四）睡行症 睡行症睡行症：亦称梦游症或夜游症，是一种在睡眠过程中：亦称梦游症或夜游症，是一种在睡眠过程中尚未清醒而起床在室内或户外行走，或做一些简单活尚未清醒而起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。动的睡眠和清醒的混合状态。多发生在多发生在NREM，持续数分钟到半小时甚至更长，然后就地或重新上床持续数分钟到半小时甚至更长，然后就地或重新上床睡觉。睡觉。大多数睡行期间的行为都是固定的并且复杂程度较低大多数睡行期间的行为都是固定的并且复杂程度较低。即可醒来或次晨醒来均不能回忆。即可醒来或次晨醒来均不能回忆。睁眼或闭眼。睁眼或闭眼。（五）夜惊夜惊夜惊：常见于幼儿的睡眠障碍，
11、主要为睡眠中：常见于幼儿的睡眠障碍，主要为睡眠中突然惊叫、哭喊，伴有惊恐表情和动作，以及心突然惊叫、哭喊，伴有惊恐表情和动作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状兴奋症状。发生在。发生在NREM。基本特点基本特点：1.通常以尖利的叫声开始，并有反复发作的趋势，夜通常以尖利的叫声开始，并有反复发作的趋势，夜惊中孩子感到极其不安，通常大汗淋漓，心率加快。惊中孩子感到极其不安，通常大汗淋漓，心率加快。2.一般持续一般持续110分钟，并伴有自动觉醒，以及体现极分钟，并伴有自动觉醒，以及体现极度恐慌的行为表现。度恐慌的行为表现。3.在发作期间
12、，不易被唤醒，且常感到不适，犹如在在发作期间，不易被唤醒，且常感到不适，犹如在梦魇中。梦魇中。4.往往不能回忆或只记得一些片段。大多数患者在惊往往不能回忆或只记得一些片段。大多数患者在惊醒后不会立即醒来，而是继续睡觉。对观察者影响醒后不会立即醒来，而是继续睡觉。对观察者影响很大。很大。（六）梦魇症梦魇症梦魇症：是指睡眠中被噩梦突然惊醒，且对梦境中的：是指睡眠中被噩梦突然惊醒，且对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并心有余悸的一种睡眠障碍恐怖内容能清晰回忆，并心有余悸的一种睡眠障碍。（生动清晰的回忆、轻度的生理激活）发生在。（生动清晰的回忆、轻度的生理激活）发生在REM睡眠期。睡眠期。最大特点最大特点
13、：反复出现一些让人感到恐怖的噩梦。：反复出现一些让人感到恐怖的噩梦。梦的内容以感到将出现某种躯体危险为主梦的内容以感到将出现某种躯体危险为主，如被猛兽追逐、突然跌落悬崖等；或者，如被猛兽追逐、突然跌落悬崖等；或者重物压身，不能举动，欲呼不出，恐惧万重物压身，不能举动，欲呼不出，恐惧万分，胸闷如窒息状。发生于创伤后的梦魇分，胸闷如窒息状。发生于创伤后的梦魇则往往重复原先曾发生过的危险，或受到则往往重复原先曾发生过的危险，或受到威胁的场面（大多数不是）。威胁的场面（大多数不是）。梦魇因不同的文化背景而出现明显的差异梦魇因不同的文化背景而出现明显的差异。睡眠障碍流行病学 40%以上的人存在睡眠障碍以
14、上的人存在睡眠障碍 四分之三是四分之三是40-60岁的中老年人岁的中老年人 妇女的发病人数是男性的妇女的发病人数是男性的1.5倍倍 失眠是一种最常见的类型失眠是一种最常见的类型 我国失眠患者约有我国失眠患者约有1.5亿人，睡眠不良者高达亿人，睡眠不良者高达3亿人亿人 三、睡眠障碍的原因 生物学原因生物学原因 心理社会原因心理社会原因 应激与环境应激与环境 其他心理障碍其他心理障碍（一）生物学原因生物节律生物节律躯体疾病躯体疾病遗传因素遗传因素 如果患者的双亲之一患有睡眠障碍，则患者的同胞中约有1/2会患病，且性别差异不大，并且连续几代都有发病者。体温变化体温变化通常失眠症与人体生物钟对人体体温
15、的控制等问题有关，可能是体温调节节奏出现了延迟：身体的温度并没有下降，因此直到深夜才感到疲倦。生物易感性生物易感性易感条件：睡眠浅，家族中有失眠症、发作性睡病或阻塞性呼吸系统疾病。（二）心理社会因素 睡眠期待睡眠期待 文化差异文化差异 文化规则可对睡眠陈胜负面影响。文化规则可对睡眠陈胜负面影响。内心冲突内心冲突 精神分析认为失眠是未解决的内心冲突的精神分析认为失眠是未解决的内心冲突的某种表现。某种表现。不良睡眠习惯不良睡眠习惯 行为主义认为睡眠障碍是不良学习的行为主义认为睡眠障碍是不良学习的结果。结果。错误的认知错误的认知 认知行为理论认为患者对偶然发生的失认知行为理论认为患者对偶然发生的失眠
16、现象的不合理信念是导致失眠长期存在的重要原眠现象的不合理信念是导致失眠长期存在的重要原因因。（三）应激与环境 生活应激生活应激 急性应激是因其短期失眠的最常见因素。急性应激是因其短期失眠的最常见因素。睡眠环境睡眠环境 每个人都有一个相对稳定和习惯了的睡眠环境；每个人都有一个相对稳定和习惯了的睡眠环境；绝大多数人习惯在黑暗的环境中睡眠；绝大多数人习惯在黑暗的环境中睡眠；安静是睡眠的必要条件。安静是睡眠的必要条件。（四）其他心理障碍 慢性疼痛慢性疼痛 焦虑障碍焦虑障碍 抑郁障碍抑郁障碍 慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征 交互作用交互作用四、睡眠障碍的治疗2.心理治疗心理治疗认知疗法、认知疗法、睡眠限制
17、治疗睡眠限制治疗刺激控制疗法刺激控制疗法松弛疗法、光照疗法松弛疗法、光照疗法生物反馈疗法、漂浮疗法生物反馈疗法、漂浮疗法睡眠卫生教育睡眠卫生教育1.药物治疗药物治疗2.心理治疗心理治疗药物治疗传统方法：中草药、针灸、气功、睡眠疗法、胰岛传统方法：中草药、针灸、气功、睡眠疗法、胰岛素低血糖疗法素低血糖疗法目前使用最多：抗焦虑药（苯二氮卓类（目前使用最多：抗焦虑药（苯二氮卓类（BZD）、）、抗抑郁药、抗精神药物抗抑郁药、抗精神药物新近推出：褪黑素、思若思新近推出：褪黑素、思若思 尽量避免使用对一般睡眠障碍者害多利少的药物。尽量避免使用对一般睡眠障碍者害多利少的药物。认知疗法认知治疗认知治疗：主要目
18、标是改变患者对睡眠的不合理信：主要目标是改变患者对睡眠的不合理信念和态度。念和态度。）对睡眠需要的期盼过高（如每晚需睡）对睡眠需要的期盼过高（如每晚需睡8 8小时）：小时）：实际上，正常的睡眠结构包括核心睡眠（实际上，正常的睡眠结构包括核心睡眠（NREMNREM的的、期）和选择性睡眠（、期）和选择性睡眠（NREMNREM的、期和部的、期和部分分REMREM）两部分；核心睡眠是恢复体力、精力的）两部分；核心睡眠是恢复体力、精力的关键。另外，由于失眠患者处于关键。另外，由于失眠患者处于“高警觉高警觉”状态，状态，常常伴有睡眠感丧失及假性失眠，即多导睡眠图常常伴有睡眠感丧失及假性失眠，即多导睡眠图显
19、示睡眠脑电结构正常，但患者却诉失眠的现象。显示睡眠脑电结构正常，但患者却诉失眠的现象。）误解或扩大了失眠的后果（如认为整天无精打）误解或扩大了失眠的后果（如认为整天无精打采是由于没睡好）：其实失眠的后果与其说是睡采是由于没睡好）：其实失眠的后果与其说是睡眠不足造成的，不如说是失眠所引发的抑郁、焦眠不足造成的，不如说是失眠所引发的抑郁、焦虑情绪造成的。虑情绪造成的。）对如何提高睡眠质量的方法认识错误：如多在）对如何提高睡眠质量的方法认识错误：如多在床上躺些时间，早上床、晚起床：这种应对策略床上躺些时间，早上床、晚起床：这种应对策略对睡眠危害极大！很多患者吃完晚饭后就早早上对睡眠危害极大！很多患者
20、吃完晚饭后就早早上床，翻来覆去等待睡眠的到来，当困意迟迟无法床，翻来覆去等待睡眠的到来，当困意迟迟无法降临时，开始变得抑郁、焦虑、沮丧，反而更加降临时，开始变得抑郁、焦虑、沮丧，反而更加强化了强化了“高警觉高警觉”状态，形成恶性循环。状态，形成恶性循环。睡眠限制疗法充分利用在床时间，提高睡眠质量。充分利用在床时间，提高睡眠质量。具体做法：具体做法：先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着、先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着、几点醒。几点醒。根据日记计算出该周平均睡眠时间和睡眠效率。根据日记计算出该周平均睡眠时间和睡眠效率。例如患者报告平均卧床时间为例如患者报告平均卧床时间为7.5小时
21、，入睡时间小时，入睡时间为为5小时，则睡眠时间为小时，则睡眠时间为5小时，睡眠效率为小时，睡眠效率为67%。以患者上周入睡时间作为本周卧床时间，但要固定起以患者上周入睡时间作为本周卧床时间，但要固定起床时间，且卧床时间不能低于床时间，且卧床时间不能低于5小时。小时。如果本周平均睡眠效率达如果本周平均睡眠效率达85%90%以上，则下周可提以上，则下周可提早早1530分钟上床；如果睡眠效率在分钟上床；如果睡眠效率在85%90%之间，之间，则下周维持原卧床时间；如睡眠效率低于则下周维持原卧床时间；如睡眠效率低于80%，则下，则下周上床时间要推迟周上床时间要推迟1530分钟。分钟。以上程序反复进行，直
22、到患者睡眠时间达患者理想的睡以上程序反复进行，直到患者睡眠时间达患者理想的睡眠时间。眠时间。卧室睡眠精神上和身体精神上和身体上的压力上的压力暂时性失眠暂时性失眠失眠的慢性化失眠的慢性化失眠与卧室相关失眠与卧室相关卧室失眠失眠被强化失眠被强化条件性失眠：卧室觉醒正常睡眠：刺激控制疗法具体操作：感到困倦时才上床，卧室和床只能用来睡觉，不能进行其他活动。放松训练/松弛疗法eg：渐进式肌肉放松、生物反馈、意象联想、：渐进式肌肉放松、生物反馈、意象联想、冥想等冥想等基本目的基本目的：进入一种广泛的放松状态，而：进入一种广泛的放松状态，而不是要直接达到特定的治疗目的。不是要直接达到特定的治疗目的。方法方法
23、：要求患者必须想象出一个情境或某：要求患者必须想象出一个情境或某种东西（即诱导物），用来诱导放松练习种东西（即诱导物），用来诱导放松练习过程。过程。诱导物诱导物：可以是一个令人愉快、平静的情境：可以是一个令人愉快、平静的情境（美丽的海滨沙滩、蓝天白云草原）；可以是（美丽的海滨沙滩、蓝天白云草原）；可以是很有特色且能让你放松的一幅画或某一物体；很有特色且能让你放松的一幅画或某一物体；也可以是能让人放松的声音或话语（大海的波也可以是能让人放松的声音或话语（大海的波涛声或涛声或“平静平静”“”“放松放松”一类词）一类词）练习时有时会出现注意力分散，这是一种正常练习时有时会出现注意力分散，这是一种正常
24、现象，不必过分注意它。只要把注意力重新集现象，不必过分注意它。只要把注意力重新集中到使你放松的诱导物上，即可消除这一现象。中到使你放松的诱导物上，即可消除这一现象。光照治疗 作用机制：作用机制：抑制褪黑素分泌。（松果体抑制褪黑素分泌。（松果体 23：001:00）主要适用于睡眠主要适用于睡眠-觉醒节律障碍。觉醒节律障碍。光照可以抑制松果体分泌褪黑素，尤其是509nm的光照，有治疗失眠的功效。通常来说，日照不足，褪黑素的浓度就会上升，引起睡眠紊乱；轮值夜班及长途飞行的人们，缺乏日照或者处于不同时区，一时无法调整生物时钟，引发睡眠问题。生物反馈疗法心理（情绪）反应和生理（内脏）活动之间存在着一定的
25、关联，心理社会因素通过意识影响情绪应，使不受意识支配的内脏活动发生异常改变，导致疾病的发生。生物反馈疗法将正常属于无意识的生理活动置于意识控制之下，通过生物反馈训练建立新的行为模式，实现有意识地控制内脏活动和腺体的分泌。漂浮治疗漂浮治疗可使与紧张有关的生化物质下降，并可保持漂浮治疗可使与紧张有关的生化物质下降，并可保持几天或几周。几天或几周。漂浮疗法一种放松疗法在一个与外界隔离的环境中使患者漂浮在特制的漂浮液上，治疗师可以通过指导语、特定的音乐、影像等对患者进行心理治疗。由于漂浮液的浮力作用，患者可轻松漂浮在液面上，漂浮液的温度与体温相同，整个身体就像没有边界一样“融化”了，“重量感”也随之消
26、失了。人在漂浮状态下，全身进入一种深度的放松，意人在漂浮状态下，全身进入一种深度的放松，意识进入识进入“虚无虚无”及及“空白空白”的状态。的状态。这对于消除紧张、焦虑、抑郁、强迫、恐惧、头这对于消除紧张、焦虑、抑郁、强迫、恐惧、头昏、失眠等精神症状有昏、失眠等精神症状有“立竿见影立竿见影”的效果，具的效果，具有有“维持效应维持效应”。漂浮仪由四部分组成：漂浮器、专用微机及其执行机构、消毒装置和贮液罐。漂浮仪睡眠卫生教育 每天睡眠时间的多少取决于患者第二天的清醒状况；每天睡眠时间的多少取决于患者第二天的清醒状况；每天早上或下午定期运动，但晚上入睡前不宜做剧烈运动。每天早上或下午定期运动，但晚上入
27、睡前不宜做剧烈运动。限制饮酒，尤其是晚饭后；限制饮酒，尤其是晚饭后；避免茶和酒，尤其是在下午或晚上；避免茶和酒，尤其是在下午或晚上；在晚上抽空处理在脑子里的问题或想法，至少在睡前在晚上抽空处理在脑子里的问题或想法，至少在睡前1小时进小时进行。行。晚上不宜吃得过饱或饮水过多，但睡觉前吃少量食物可以帮晚上不宜吃得过饱或饮水过多，但睡觉前吃少量食物可以帮助睡眠。助睡眠。使卧室尽可能安静、暗淡，同时使卧室温度保持适合；使卧室尽可能安静、暗淡，同时使卧室温度保持适合；如果不能很快入睡，立即起床，到另一个房间去，做如果不能很快入睡，立即起床，到另一个房间去，做一些放松的活动，避免感到灰心；一些放松的活动，
28、避免感到灰心；如果在半夜醒来，不要看钟，继续转身睡觉；如果在半夜醒来，不要看钟，继续转身睡觉；定期起床；定期起床；白天不能有午睡或打盹，否则会减少在晚上的睡意，白天不能有午睡或打盹，否则会减少在晚上的睡意，也会减少自己想要睡的时间；也会减少自己想要睡的时间；不用担心每天晚上睡几个小时，只要白天的警觉性和不用担心每天晚上睡几个小时，只要白天的警觉性和活动能力良好，说明已经睡够了时间。活动能力良好，说明已经睡够了时间。睡眠质量评估 一般的衡量标准一般的衡量标准 生物学测定：生物学测定：多导睡眠图（睡眠脑电图多导睡眠图（睡眠脑电图）和量表）和量表量 表 匹兹堡睡眠问卷（匹兹堡睡眠问卷（PSQI）St
29、.Marys医院睡眠问卷（医院睡眠问卷（SMH）Epworth 嗜睡量表（嗜睡量表（ESS）多项睡眠潜伏期测试MSLT 通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。程度的一种检查方法。每每2h测试测试1次，每次小睡持续次，每次小睡持续30min，计算患者入睡的平均，计算患者入睡的平均潜伏时间及异常潜伏时间及异常REM睡眠出现的次数。睡眠出现的次数。睡眠潜伏时间睡眠潜伏时间10min者为正常。者为正常。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
