1、困难气道处理的新进展和指南解析ASA困难气道指南金坛市中医医院麻醉科张宇一.ASA困难气道的定义受过常规训练且具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。（中华医学会麻醉学分会困难气道处理快捷指南）Caplan RA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway:An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficu
2、lt Airway.Anesthesiology 2003;98:12691277.1.面罩通气困难f面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中，由于以下一种或多种原因：面罩不能密闭、大量气体漏出、吸气或呼气时严重气道梗阻征象，而出现的通气不足，致使麻醉前SpO2大于90%的患者无法维持在90%以上。2.困难喉镜显露f喉镜显露困难是指在常规喉镜显露下无法看到生们的任一部分。f喉镜显露分级困难喉镜显露与困难气管插管f级和级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难；级和级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可能，气管导管误入食管的危险高达50%f级 级 级 级f 3.困难气管插管f定义：受过常
3、规训练的麻醉科医师，采用直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上方获成功；或用直接喉镜操作进行气管插管时，操作时间超过10min方f获成功。获成功。二.ASA困难气道处理指南气道管理的重要性f1.在与麻醉有关的死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。f2.气道困难的程度越高，脑损害或死亡的危险性越大。f3.美国麻醉医师学会调查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发。1.困难气道处理指南的目的1.促进困难气道处理，减少困难气道不良后果的发生。2.不良后果主要包括（不仅限于此）：死亡、脑损伤、心搏呼吸停止、不必要的气管切开造口、气道损伤和牙齿损坏等。2.困难气道处理指南的内容 气道评
4、估 气道检查 其他评估 困难气道处理的前期准备 困难气道患者的气管插管策略 困难气道患者的拔管策略 困难气道处理后的事项气道评估病史：床旁病史询问：有无困难气道病史？旧病历回顾：既往史分析：有无先天性、获得性疾病或者创伤史，可能造成面罩通气或气管插管困难？麻醉记录分析：有无有关困难气道的描述？ASA建议：对于所有患者，在实施麻醉前或者气道管理前，均应询问困难气道的病史。如果患者有老病历，应当分析既往病史以及麻醉记录。气道评估 如果患者有困难气道病史，在查阅病历时应特别注意以下几个重要问题：困难气道的病因是否仍然存在。气道处理的困难程度及所采用的解决办法。直接喉镜操作期间患者的体位。气道处理所用
5、的器械。操作者对患者既往所采用的气道处理方法是否熟悉。目的：弄清困难气道的性质、程度和处理方法。气道检查f术前气道检查有助于发现困难气道。f根据各项气道检查的结果，制定气道分级的评分系统。f现有的气道等级评分系统评估困难气道的敏感性和特异性各异。f目前，尚无任何评分系统得到ASA困难气道处理任务组的Fail-safe（十分保险）认证。ASAASA建议：建议：对于所有患者，麻醉前或气道管理前均应详细详细认真地进行气道检查。气道检查 检查项目检查项目 异常发现异常发现1 1 上切牙长度上切牙长度2 2 颌正常闭合时上下切牙的位置关颌正常闭合时上下切牙的位置关系系3 3 下颌前伸时上下切牙位置关系下
6、颌前伸时上下切牙位置关系4 4 张口时上下切牙间距（开口度）张口时上下切牙间距（开口度）5 5 悬雍垂可见度（舌咽部结构分级）悬雍垂可见度（舌咽部结构分级）6 6 上腭形状上腭形状7 7 下颌活动度和下颌间隙下颌活动度和下颌间隙8 8 甲甲-颏间距颏间距9 9 颈长颈长10 10 颈宽颈宽1111头颈活动度头颈活动度相对较长相对较长上切牙突出上切牙突出患者无法将下切牙突出于上切牙患者无法将下切牙突出于上切牙小于小于3cm3cm患者坐位，张口伸舌时无法看到悬患者坐位，张口伸舌时无法看到悬雍垂雍垂弓形弧度过大或过于狭窄弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿
7、块小于三横指小于三横指颈过短颈过短颈过宽颈过宽患者屈颈时颏部不能触及胸部，或患者屈颈时颏部不能触及胸部，或无法伸颈无法伸颈 其他评估ASAASA推荐：推荐：对于病史可疑或气道检查异常的患对于病史可疑或气道检查异常的患者，可进行其他相关检查，如影像学者，可进行其他相关检查，如影像学和直接喉镜检查以帮助评估患者存在和直接喉镜检查以帮助评估患者存在困难气道的可能性。困难气道的可能性。困难气道处理的前期准备f提前做好准备可提高气管插管成功率、降低危险。fASAASA推荐推荐：准备好困难气道处理推车或便携式工具箱。fASAASA推荐推荐：应对已知困难气道的四条原则。f 1.向患者（或家属）交待困难气道处
8、理的风险。2.确保至少有一名助手。3.困难气道处理前，采用面罩充分预氧。4.在整个气道处理过程中（包括拔管后），必须尽一切可能保证患者通气满意和氧供充分。困难气道处理的前期准备困难气道处理推车或便携式困难气道处理工具箱内的设备：困难气道处理推车或便携式困难气道处理工具箱内的设备：1常用喉镜包括各种型号及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）2 各型号的气管导管3 气管插管辅助工具（包括：插管芯、通气导管转换器、光索、插管钳等）4 各种型号的喉罩（包括经典LMA、插管型LMA和LMA-ProsealTM喉罩）5 光导纤维支气管镜6 逆行引导气管插管器具 7 至少具备一种装置用于无创紧急通气，如经气管喷
9、射通气装置、空心喷射通气管芯、食管气管联合导管8 有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）9 呼出CO2监测装置 困难气道处理的前期准备f便携式困难气道处理工具箱 困难气道患者气管插管的策略1.评估4种困难发生的可能性：A 通气困难 B 气管插管困难 C 病人不合作 D 气管造口困难2.在整个困难气道处理过程中，必须尽一切可能保证患者肺通气满意和氧供充分。3.权衡三种茶馆方式的利弊 清醒气管插管 全麻诱导下气管插管 无创气管插管 有创气管插管 保留自主呼吸气管插管 不保留自主呼吸气管插管 困难气道患者气管插管的策略f手术前已预知的困难气道：f ASAASA强烈推荐强烈推荐 对于手术前评估中已预知的
10、困难气道患者，应在镇静和局部麻醉下进行清醒气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。f 困难气道患者气管插管的策略f清醒插管的要点：1.清醒气管插管不等于对患者不进行任何处理。2.清醒气管插管成功的关键在于对患者进行满意的气道局部麻醉和适当的镇静镇痛处理。3.满意的镇静镇痛方案应能：使患者维持满意的自主呼吸和对言语指令做出正确反应，可提供满意的气管插管条件，使患者遗忘气管插管操作过程。4.目前较为常用的镇静镇痛方案是逐步追加应用小剂量芬太用小剂量芬太尼并联合应用咪唑安定，主要优点是可提供较好的镇痛、尼并联合应用咪唑安定，主要优点是可提供较好的镇痛、镇静和顺行性遗忘作用。镇静
11、和顺行性遗忘作用。手术前未能预知的插管困难f基本原则1.直接喉镜显示为级喉结构的患者，可采用弹性橡胶引导管、光索和纤维支气管镜进行气管插管。（如果需要反复进行试操作，必须注意维持呼吸道通畅和满意的氧合）。2.直接喉镜显示为级喉结构的患者，不仅气管插管操作极度困难，而且操作中存在着巨大的危险。如果初次气管插管试图失败，正确的做法是立刻插入LMA或用面罩进行人工通气，直至患者清醒，然后再进行“清醒”气管插管。（处理此类患者最大的误区：逞能和逞强）。3.如果试图在患者清醒前继续进行气管插管，理应由手术室中最有经验的麻醉科医师主持，首先保证患者的生命安全。（必须牢记：患者只会死于通气或氧合障碍，而不会
12、死于气管插管失败）。手术前未能预知的插管困难f处理措施：f 1.困难气道插管困难，但通气良好的患者，可用喉罩暂时维持术中通气，如可进行手术，手术继续进行，若不能满足手术要求（如俯卧位），可等患者苏醒后，再作计较。2.气管插管试操作屡屡失败的患者，情况相对较急，除非有FOB（纤维支气管镜）并且经验丰富的操作者在场，否则应尽早和尽快采用逆行引导气管插管技术。面罩通气不能且气管插管失败患者的处理 1.联合导气管 能够在不显露声门的情况下快速完成其插入操作。无论插入食管还时气管，均可获得满意的通气效果。面罩通气不能且气管插管失败患者的处理2LMA LMA比面罩通气功能确实。在困难道患者，不仅可协助完成
13、气管插管操作，而且可作为CVCI患者的应急气道。在一些困难气道患者的CVCI状态处理中，及时正确地使用LMA可避免经气管通气和气管切开术。面罩通气不能且气管插管失败患者的处理3.TTJV TTJV是指应用粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼吸机相连接后给患者进行给氧和通气。TTJV的优点 与标准环甲膜切开术和气管切开术相比，TTJV的建立更快、更简单，从而更为有效。面罩通气不能且气管插管失败患者的处理 4.气管切开术或环甲膜切开术 如果经上述处理无法解决问题，就应立即采用紧急气管切开术或环甲膜切开术。即使外科医师不在场，麻醉科医师亦可作简单的类似手术。.困难气道患者拔管的原则:A
14、SA建议1 权衡：清醒后拔管与意识恢复前拔管2 评估：拔管后可影响患者通气的临床因素3 准备：拔管后通气困难的紧急处理4 考虑：拔管后需要快速再次气管插管的引导设备 困难气道的原因已解除如果经手术治疗困难气道的原因已被解除（如颈部瘢痕挛缩已切除），预计拔管后气道处理不再困难，可按常规拔管处理。最简单的方法是在拔管前用直接喉镜检查口咽部的结构，如果可清楚看到气管导管进入声门的位置，示再次气管插管无明显困难。困难气道的原因依然存在如果手术后困难气道的原因仍然存在，拔管后患者则有再度发生呼吸窘迫的危险，而且再次气管插管和通气管理将更加困难，甚至无法进行。在此种情况下，理想的拔管方法应当是逐步、渐进和
15、可控的。清醒拔管主要适用于饱胃、口腔手术伤口仍有渗血可能或施上下颌骨固定的患者。此方法的优点是安全性高，缺点是较为费时，患者的痛苦较大，并且不适用于高血压、心脏病、颅内压增高和呼吸道高敏的患者。通过引导芯拔管通过引导芯拔管 困难气道处理后的事项:ASA建议于困难气道患者来讲，麻醉科医师的职责不应局限于完成手术前的气管插管和手术后的安全拔管。为了预防这类患者再次手术时可能发生的气道处理意外，麻醉科医师应该特别注意做好以下问题：1.在患者完全清醒后，对患者及其家属详细介绍气道处理所遇到的问题及其处理措施，以便他们能够将这一情况在日后的手术前告知有关的麻醉科医师。2.麻醉科医师应将患者气道处理中遇到
16、的各种问题以及解决方法尽可能详尽地记录在病案中，以作为日后手术麻醉时的参考。(具体标明这些技术在这次气道处理过程中那些技术起到了促进作用，那些反而成为了不利的因素)。3.随访患者，监测困难气道处理后的并发症：包括：水肿、出血、食道气管瘘、气胸和误吸。4.加强护理，及时发现威胁患者生命的并发症征象：包括：咽痛、面部和颈部疼痛水肿、胸痛、皮下气肿及吞咽困难。小 结f ASA的操作规程，为困难气道处理提供了一个简单明了的有效方案。f 但操作规程中并未规定在困难气道处理时具体应采用哪种方法、哪种技术，麻醉科医师可根据情况选择不同的应对措施。f 操作规程不是简单的罗列不同的技术，而是突出困难气道处理中关键决定的重要性。f 患者只会死于通气或氧合失败，而不会死于气管插管失败。
