1、中国医科大学第一临床医院中国医科大学第一临床医院 王永权王永权一、束支阻滞心电图一、束支阻滞心电图 的形成模式的形成模式 束支传导缓慢导致心电波形变化束支传导缓慢导致心电波形变化 束支不应期长度变化束支不应期长度变化导致导致 阻滞波形的出现阻滞波形的出现左室左室右室右室室室间间隔隔ABC房房室室束束右束支右束支0.18左左束束支支0.18房房室室结结1.束支传导状态与心束支传导状态与心电波形的关系电波形的关系 图中所示：图中所示：0.18秒秒是代表冲动通过房室是代表冲动通过房室传传导系统导系统至心室形成电活至心室形成电活动前的传导时间。动前的传导时间。可见冲动从左束支可见冲动从左束支开始兴奋左
2、侧室间隔开始兴奋左侧室间隔(A段段);然后，双侧心室开然后，双侧心室开始同时除极始同时除极(B段段);由于由于左室室壁较厚，由其形左室室壁较厚，由其形成终末向量成终末向量(C段段)。正常束支传导与心电图的关系正常束支传导与心电图的关系V1V5正常传导状态下的心电向量图正常传导状态下的心电向量图横面横面QRST 本图左侧房室传导时本图左侧房室传导时间为间为0.22秒，右侧秒，右侧0.18秒。秒。左左侧传导速度慢于侧传导速度慢于右侧右侧0.04秒，故呈现完秒，故呈现完全性左束支阻滞图形。全性左束支阻滞图形。P-R间期为间期为0.18秒代秒代表右侧束支传导时间。表右侧束支传导时间。.左束支传导迟缓时
3、心电波形的变化左束支传导迟缓时心电波形的变化房房室室束束房房室室结结右束支右束支0.22S左室左室右室右室室室间间隔隔左左束束支支0.180.180.18S横横 面面V V1 1V V5 5T TQRSQRSP P 起始向量位于左前，起始向量位于左前，在在V1V1导联记录导联记录r r波及波及V5V5、V6V6导联无导联无q q波；波；最大向量向左后，最大向量向左后，并且在并且在4040毫秒以后环体毫秒以后环体光点密集；光点密集；终末向量位于右前，终末向量位于右前，与与STST段相连形成段相连形成STST段段V5V5及及V6V6导联下移；导联下移；T T环位于右前，相当环位于右前，相当于心电图
4、于心电图TV1TV1直立，直立，TV5TV5、V6V6倒置。倒置。左束支阻滞的心电图及向量图左束支阻滞的心电图及向量图0.29S0.25S 本图左侧房室本图左侧房室传导时间为传导时间为0.25秒，右侧秒，右侧0.29秒。秒。右侧传导速度慢右侧传导速度慢于左侧于左侧0.04秒，秒，故呈现完全性右故呈现完全性右束支阻滞图形。束支阻滞图形。P-R间期代间期代表左侧束支传导表左侧束支传导时间。时间。.双侧束支传导均双侧束支传导均迟缓但程度不同时心电波迟缓但程度不同时心电波形的变化形的变化横面横面1 1V6V6V1V1V5V53 32 21 13 32 21 13 34 45 54 45 54 4T T
5、5 52 2QRSQRSP P 向量向量1 1为起始向量，向右前，为起始向量，向右前，相当于相当于V1V1导联的导联的r r波及波及V6V6导联导联的的q q波；波；向量向量2 2为左室向量，向左后，为左室向量，向左后，相当于相当于V1V1导联的导联的S S波及波及V6V6导联导联的的R R波；波；向量向量3 3为终末向量，也称为为终末向量，也称为附加环，运行光点密集并指附加环，运行光点密集并指向右前，相当于心电图向右前，相当于心电图V1V1的的RR波及波及V6V6导联的宽钝的导联的宽钝的S S波；波；向量向量4 4为为T T环，位于左后，环，位于左后，相当于心电图相当于心电图TV1TV1倒置
6、，倒置，TV5TV5、V6V6直立。直立。右束支阻滞时的心电图及向量图右束支阻滞时的心电图及向量图0.18右束支右束支左左束束支支0.180.25S0.25S左室左室右室右室室室间间隔隔房房室室束束 本图双侧束支传导时间相等，本图双侧束支传导时间相等，均为均为0.25秒。秒。P-R间期延长，代表双侧束间期延长，代表双侧束支传导时间。支传导时间。QRS波群形态正常。波群形态正常。.双侧束支传导均迟缓双侧束支传导均迟缓但程度相同时心电波形的变化但程度相同时心电波形的变化 房房室室结结v1v2v5v6 本图房性早搏伴室内差异传导呈不同部位的束支阻滞图形，本图房性早搏伴室内差异传导呈不同部位的束支阻滞
7、图形，其都伴有不同长度的其都伴有不同长度的PR间期。如左束支间期。如左束支阻滞图形阻滞图形的的PR间期为间期为0.22秒秒 （代表右束支的传导时间），当左束支的传导时间正常时（代表右束支的传导时间），当左束支的传导时间正常时 （第四个房早），使右束支传导时间的迟缓反映出来（第四个房早），使右束支传导时间的迟缓反映出来（0.22秒）。秒）。2.2.束支阻滞图译分析方法束支阻滞图译分析方法 只有在双支主干部阻滞时使用只有在双支主干部阻滞时使用 束支阻滞图译法就是按照以上的分析基束支阻滞图译法就是按照以上的分析基 础绘制而成，它根据：础绘制而成，它根据：1 1）P-RP-R间期代表束支传导快侧的房室
8、传导时间；间期代表束支传导快侧的房室传导时间；2 2）QRS QRS 波群代表传导慢侧的束支阻滞图形波群代表传导慢侧的束支阻滞图形 ；3 3）双侧束支传导速度相同时，并不出现束支阻滞图）双侧束支传导速度相同时，并不出现束支阻滞图形。只有在两侧束支传导速度的差值在形。只有在两侧束支传导速度的差值在4040毫秒以上时，出现毫秒以上时，出现完全性束支阻滞图形；完全性束支阻滞图形；该方法对于分析一些较复杂的双束支阻滞，具有简便、该方法对于分析一些较复杂的双束支阻滞，具有简便、易于分析的优点。易于分析的优点。0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.2
9、4 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.240.24N 0.24N 0.24N0.24N 0.24N 0.24N 0.24N 0.24N 注：注：N N：正常：正常QRS RQRS R：右束支：右束支 L L：左束支：左束支1 2 3 41 2 3 4搏次搏次时间时间束支侧束支侧0.240.24秒秒N N0.240.24秒秒N N R R L LP-R+QRSP-R+QRS形形 ECGECG例如双束支例如双束支等速阻滞时的图译等速阻滞时的图译在窦性心律时呈完全性左束支阻滞。在窦性心律时呈完全性左束支阻滞。PRPR间期为间期为0.180.18秒。秒。P3P3为房性早搏由于为房性
10、早搏由于其落于右束支的相对不应期中，发生右束支的传导迟延，迟延的程度恰与其落于右束支的相对不应期中，发生右束支的传导迟延，迟延的程度恰与左束支的迟延程度相同，导致左束支的迟延程度相同，导致QRSQRS波群正常化。而波群正常化。而PRPR间期延长。间期延长。房性早搏揭示双束支的不等速传导房性早搏揭示双束支的不等速传导 右束支不应期右束支不应期左束支不应期左束支不应期P P2 2束支不应期束支不应期P P1 1P P2 2P P1 1 本图为正常状态下本图为正常状态下左、右束支不应期长度与左、右束支不应期长度与心电图的关系。心电图的关系。右束支不应期略长右束支不应期略长于左束支不应期。于左束支不应
11、期。当当P2出现较早，脱出现较早，脱离左束支生理不应期而落离左束支生理不应期而落入右束支生理不应期，导入右束支生理不应期，导致冲动沿左束支下传，图致冲动沿左束支下传，图中显示中显示P2下传后下传后QRS宽宽大畸形，呈右束支阻滞图大畸形，呈右束支阻滞图形，常见于房早伴室内差形，常见于房早伴室内差异性传导。异性传导。3.3.束支不应期长度变化与心电波形的关系束支不应期长度变化与心电波形的关系.正常状态下正常状态下 不应期是心电图学中应用最多、最广泛不应期是心电图学中应用最多、最广泛 的概念。的概念。几乎所有的心电图学的现象，以及复杂几乎所有的心电图学的现象，以及复杂 心电图的诊断都与不应期相关。心
12、电图的诊断都与不应期相关。束支阻滞形成的基本原因有一部分就是束支阻滞形成的基本原因有一部分就是由于束支的不应期延长，使脱离了束支生理不应期的心由于束支的不应期延长，使脱离了束支生理不应期的心房冲动不能通过束支正常下传，引起室内传导的异常现房冲动不能通过束支正常下传，引起室内传导的异常现象。象。束支的不应期延长可分为单侧与双侧不应期延长，在束支的不应期延长可分为单侧与双侧不应期延长，在少数情况下还可以发生室内三支不应期延长的现象。少数情况下还可以发生室内三支不应期延长的现象。但是，这些由束支不应期延长所致的束支阻滞心电图但是，这些由束支不应期延长所致的束支阻滞心电图一定是发生在间歇性束支阻滞时才
13、能进行分析和诊断。一定是发生在间歇性束支阻滞时才能进行分析和诊断。.单侧束支不应期延长时单侧束支不应期延长时 其不应期长度的测定：其不应期长度的测定：当某一侧束支不应期延长并没有占据整个心动周期时，窦性当某一侧束支不应期延长并没有占据整个心动周期时，窦性频率加快以后，频率加快以后，P P波便可落入延长的束支不应期中形成束支阻滞图波便可落入延长的束支不应期中形成束支阻滞图形。形。而窦性频率减慢时而窦性频率减慢时P P波出现晚，脱离延长的束支不应期，通过波出现晚，脱离延长的束支不应期，通过双侧束支正常下传，表现为快频率依赖性束支阻滞。双侧束支正常下传，表现为快频率依赖性束支阻滞。该种情况可进行束支
14、不应期长度的测定。其测定方法是：该种情况可进行束支不应期长度的测定。其测定方法是：“在间歇性束支阻滞的心电图中，出现束支阻滞图形的在间歇性束支阻滞的心电图中，出现束支阻滞图形的最长最长R-PR-P间期，即为阻滞侧束支不应期长度。间期，即为阻滞侧束支不应期长度。”此时此时,可以通过束支不应期长度测定的方法获得束支阻滞的临可以通过束支不应期长度测定的方法获得束支阻滞的临界心率。界心率。.单侧束支不应期延长单侧束支不应期延长 单侧束支不应期延长时束支不应期长度测定单侧束支不应期延长时束支不应期长度测定 如图所示：如图所示：R4、R5左束支阻滞左束支阻滞，本图，本图PR间期相等，为间期相等，为0.18
15、秒。秒。本图间歇性左束支传导阻滞与频率有关，此时可以测定出发生左束支阻滞的临界心本图间歇性左束支传导阻滞与频率有关，此时可以测定出发生左束支阻滞的临界心率。率。其方法是：其方法是：R4-P6间期间期0.95秒，为秒，为出现束支阻滞图形的最长出现束支阻滞图形的最长R-P间期。间期。左束支不应期。左束支不应期。其其R-R间期为间期为1.15秒，窦性心率秒，窦性心率52次次/分，分，R1-P2为为1.00秒，秒，其其R-R间期为间期为1.20秒，秒，P2下传下传的的QRS波群形态正常，说明波群形态正常，说明P2已脱离了左束支的不应期，沿双束支正常下传（已脱离了左束支的不应期，沿双束支正常下传（R1-
16、P2也也是正常下传的最长是正常下传的最长RP间期），此时的窦性频率为间期），此时的窦性频率为50次次/分。分。这组示意图中说明：当心率这组示意图中说明：当心率50次次/分时，束支阻滞图形消失，而心率分时，束支阻滞图形消失，而心率53次次/分时出现完分时出现完全性束支阻滞图形，其临界心率为全性束支阻滞图形，其临界心率为50-53次次/分，为快频率依赖性左束支阻滞。分，为快频率依赖性左束支阻滞。快频率依赖性右束支阻滞快频率依赖性右束支阻滞快频率依赖性左束支阻滞快频率依赖性左束支阻滞心房颤动伴快频率依赖性左束支阻滞心房颤动伴快频率依赖性左束支阻滞v5v5高度房室阻滞伴快频率依赖性左束支阻滞高度房室阻
17、滞伴快频率依赖性左束支阻滞v1v1v1 .双侧束支不应期延长：双侧束支不应期延长：如果双侧束支不应期都延长且程度不同时，心如果双侧束支不应期都延长且程度不同时，心电图表现为束支阻滞图形伴有房室传导阻滞。电图表现为束支阻滞图形伴有房室传导阻滞。其中束支阻滞图形代表束支阻滞重侧；而房室其中束支阻滞图形代表束支阻滞重侧；而房室传导阻滞则代表阻滞轻侧束支。传导阻滞则代表阻滞轻侧束支。双侧束支不应期长度双侧束支不应期长度测定方法是：测定方法是：在间歇性束支阻滞伴房室传导阻滞的心电图中，在间歇性束支阻滞伴房室传导阻滞的心电图中，出现束支阻滞图形的最长出现束支阻滞图形的最长R-PR-P间期，为阻滞重侧束支间
18、期，为阻滞重侧束支不应期长度。不应期长度。房室传导阻滞中未下传的最长房室传导阻滞中未下传的最长R-PR-P间期为阻滞轻间期为阻滞轻侧束支不应期长度。侧束支不应期长度。右束支不应期右束支不应期左束支不应期左束支不应期P P1 1P P2 2P P3 3v v1 110mm/mV 25mm/秒V1P1P3P1P3P2P2如图所示：双束支不应期均延如图所示：双束支不应期均延长，但延长的程度不同，其中右束长，但延长的程度不同，其中右束支不应期长于左束支。因此表现为支不应期长于左束支。因此表现为右束支阻滞图形伴房室阻滞。右束支阻滞图形伴房室阻滞。本图右束支不应期长度为本图右束支不应期长度为1.1.秒，左
19、束支不应期长度为秒，左束支不应期长度为0.60.6秒，即右束支阻滞程度重于左束支。秒，即右束支阻滞程度重于左束支。0.600.650.561.461.40.双束支不应期延长程度不同双束支不应期延长程度不同时不应期长度测定时不应期长度测定 本例图为间歇性右束支阻滞及间歇性本例图为间歇性右束支阻滞及间歇性度房室阻滞度房室阻滞 这两种阻滞的出现均与窦性频率的快慢有关，当窦性频率略快时，形成这两种阻滞的出现均与窦性频率的快慢有关，当窦性频率略快时，形成2 2：1 1房室阻滞伴右束支阻滞。略慢时右束支阻滞图形消失。如果窦性频率再度减慢，房室阻滞伴右束支阻滞。略慢时右束支阻滞图形消失。如果窦性频率再度减慢
20、，度房室传导阻滞消失，房室比值形成度房室传导阻滞消失，房室比值形成1 1：1 1伴右束支阻滞。伴右束支阻滞。本图考虑双束支不应期均延长，程度不等，其中右束支较重，左束支较轻。本图考虑双束支不应期均延长，程度不等，其中右束支较重，左束支较轻。（本图不能除外其阻滞部位在房室交界区）。（本图不能除外其阻滞部位在房室交界区）。v1v1v1v1右束支不应期右束支不应期左束支不应期左束支不应期P P1 1P P2 2v v1 1P P1 1P P2 2P P1 1P P2 2P P1 1v v1 1 .双束支不应期均延长，延长的程度相同时，心电图表现为房室阻滞双束支不应期均延长，延长的程度相同时，心电图表
21、现为房室阻滞而无束支阻滞图形而无束支阻滞图形 1.1.心电图无束支阻滞的表现心电图无束支阻滞的表现 （QRSQRS形态正常）见于：形态正常）见于：1 1）等速传导的左、右束支）等速传导的左、右束支阻滞：阻滞：仅表现为仅表现为P-RP-R间期延长。间期延长。2 2）左、右束支同步）左、右束支同步2 2：1 1、3 3：1 1的阻滞：的阻滞：表现为表现为型型 房室阻滞。房室阻滞。2 2表现为一侧束支阻滞的心电图：表现为一侧束支阻滞的心电图：1 1）不等速的双束支）不等速的双束支阻滞：阻滞：表现为表现为P-RP-R间期延长伴有传导慢侧束支阻滞的间期延长伴有传导慢侧束支阻滞的QRSQRS波形。波形。特
22、别是间歇发生另侧束支阻滞，有特别是间歇发生另侧束支阻滞，有利于该诊断。利于该诊断。2 2）一侧束支）一侧束支，另侧，另侧阻滞：阻滞：表现为表现为P-RP-R间期延长伴有间期延长伴有阻滞侧束支的阻滞侧束支的QRSQRS波形。波形。0.240.24左左右右0.280.280.240.240.280.280.240.240.240.240.280.280.280.280.24Lc0.24LcP-R+QRSP-R+QRS0.24Lc0.24Lc0.24Lc0.24Lc0.24Lc0.24Lc用简式表示如下：用简式表示如下：本图为双侧一度传导时间不等，假设右侧房室传导时间为本图为双侧一度传导时间不等，假
23、设右侧房室传导时间为0.240.24秒，左侧秒，左侧0.280.28秒，试推导其心电图表现。先将右侧束支每秒，试推导其心电图表现。先将右侧束支每个搏动的传导时间记在第一行，再将左侧束支每个搏动的传导个搏动的传导时间记在第一行，再将左侧束支每个搏动的传导时间记在第二行。时间记在第二行。根据图译法原理，第一个搏动的左侧传导速度慢于右侧，传根据图译法原理，第一个搏动的左侧传导速度慢于右侧，传导时间差值等于导时间差值等于0.040.04秒，故呈现完全性左束支阻滞图形（用秒，故呈现完全性左束支阻滞图形（用LcLc表表示）。由于右侧传导时间较左侧短，故完全性左束支阻滞的示）。由于右侧传导时间较左侧短，故完
24、全性左束支阻滞的P-RP-R间期为间期为0.240.24秒，即可诊为双侧束支不等速一度阻滞。秒，即可诊为双侧束支不等速一度阻滞。L L：0.280.28（）0.280.28（）双束支双束支不不等速阻滞，也可能左等速阻滞，也可能左束支为完全性阻滞束支为完全性阻滞+AVBAVB。R R：0.24 0.240.24 0.24PR+QRS:PR+QRS:0.24Lc 0.24Lc0.24Lc 0.24LcR：0.42 0.42 0.42 0.42 0.42L：0.36 0.36 0.36 0.42 0.42PR+QRS:0.36Rc 0.36Rc 0.36Rc 0.42RN 0.42RN 当当PRPR
25、间期的长度发生变化时，间歇发生右侧束支阻滞间期的长度发生变化时，间歇发生右侧束支阻滞 双束支双束支不等速阻滞不等速阻滞V1V23.3.两种束支阻滞图形均在心电图上出现：两种束支阻滞图形均在心电图上出现：1)1)双侧束支交替发生双侧束支交替发生阻滞，即双阻滞，即双束支非同步，等速的束支非同步，等速的2 2：1 1或或3:13:1阻滞。阻滞。2)2)一侧为一侧为阻滞，另一侧为阻滞，另一侧为不不等速等速2 2：1 1束支阻滞。束支阻滞。双束支主干部非同步等速的双束支主干部非同步等速的束支阻滞：束支阻滞：V V1 1 R 0.16 0.16 R 0.16 0.16 L 0.16 0.16 0.16 L
26、 0.16 0.16 0.160.16Rc0.16RcPR+QRSPR+QRS0.16Rc0.16Rc0.16Lc 0.16Lc 0.16Lc0.16Lc0.16Rc0.16RcV1R 0.16 0.16 L 0.16 0.16 0.160.16Rc0.16RcPR+QRSPR+QRS0.16Rc0.16Rc0.16Lc0.16Lc0.16Lc0.16Lc0.16Rc0.16Rc a a2 2：1 1时，即交替发生的右束支和左束支阻滞。时，即交替发生的右束支和左束支阻滞。b b3 3：1 1时，即交替发生的右束支和左束支阻滞。伴有一时，即交替发生的右束支和左束支阻滞。伴有一次心室漏搏。次心室漏
27、搏。右束支：右束支：0.20 0.20 0.20 左束支：左束支：0.20 0.20 0.20 0.20 PR+QRS：0.20RC 0.20LC 0.20RC 0.20LC 0.20RC 0.20LC 0.20RCR 0.24 0.24 0.24R 0.24 0.24 0.24 L 0.28 0.28 0.28L 0.28 0.28 0.28 0.240.240.240.240.240.24V V5 50.280.340.280.340.28LALALPLPRBRB0.280.280.340.34（）0.280.280.340.34第一种解释：左前分支第一种解释：左前分支型型3 3：2 2阻
28、滞，左后分支阻滞，左后分支3 3：1 1阻滞阻滞第二种解释：左前分支及左后分支第二种解释：左前分支及左后分支型型3 3：1 1阻滞，不同步、不阻滞，不同步、不等速等速0.340.340.340.34（）0.280.280.340.34（）V1RBLALALPLP0.340.340.280.280.340.340.280.28本图本图解释：左前分支解释：左前分支型型 4 4：3 3阻滞阻滞0.340.340.340.340.340.34左后分支为左后分支为4 4：1 10.340.34V10.280.340.340.280.340.34 还有一些双束支阻滞图形伴还有一些双束支阻滞图形伴QRSQRS形态形态不一，并有不一，并有房室传导阻滞，构成复杂，房室传导阻滞，构成复杂，这些内容可以作为个例心电图分析。这些内容可以作为个例心电图分析。交替性右束支阻滞即右束支交替性右束支阻滞即右束支2:1阻滞阻滞v1
