1、1第七章第七章 内分泌代谢性疾病病人的护理内分泌代谢性疾病病人的护理第七节第七节 糖尿病糖尿病（diabetes mellitus，DM）2教学目标教学目标1.掌握糖尿病的概念、临床表现、护理评估、掌握糖尿病的概念、临床表现、护理评估、护理措施及依据、保健指导。护理措施及依据、保健指导。2.掌握糖尿病酮症酸中毒和低血糖昏迷的诱掌握糖尿病酮症酸中毒和低血糖昏迷的诱因、发病机制、临床表现及抢救措施。因、发病机制、临床表现及抢救措施。3.熟悉糖尿病病人的治疗、诊断要点、常见熟悉糖尿病病人的治疗、诊断要点、常见的急性和慢性并发症。的急性和慢性并发症。4.了解诊断糖尿病的常用实验室检查方法。了解诊断糖尿
2、病的常用实验室检查方法。3 糖糖 尿尿 病病（diabetes mellitus，DM）是由遗传和环境因素相互作用而引起的是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。临床以慢性高血糖为共同特征，随着病乱。临床以慢性高血糖为共同特征，随着病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，经、心脏、血管等组织的慢性
3、进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。引起功能缺陷及衰竭。4糖尿病的患病率糖尿病的患病率 中国：中国：患病率从患病率从80年代至年代至90年代中期增加年代中期增加了了45倍，估计现有糖尿病病人约倍，估计现有糖尿病病人约3千万，千万，居世界第居世界第2位位 世界：世界：目前全世界约有糖尿病病人目前全世界约有糖尿病病人1.75亿，亿，预测到预测到2025年将上升到年将上升到3亿亿5糖尿病新分型糖尿病新分型（WHO，1999）1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病1 1型型2 2型型约约 90%6 病因与发病机制病因与发病机制 病因：病因：可归纳为遗传因素及环境因
4、素两大类可归纳为遗传因素及环境因素两大类发病机制：发病机制：可归纳为不同病因导致胰岛可归纳为不同病因导致胰岛B细细胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素胞分泌胰岛素缺陷及（或）周围组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱代谢紊乱 71 1型糖尿病的病因与发病机制型糖尿病的病因与发病机制 6 6个阶段：个阶段：第第1期期遗传学易感性遗传学易感性 第第2期期启动自身免疫反应启动自身免疫反应 第第3期期免疫学异常免疫学异常 第第4期期进行型胰岛进行型胰岛B细胞功能丧失细胞功能丧失 第第5期期临床糖尿病期临床糖尿病期 第第6期期发病多年后，胰岛发病
5、多年后，胰岛B细胞功能完全破坏细胞功能完全破坏 8病因与发病机制：病因与发病机制：4个阶段：个阶段：1）遗传易感性）遗传易感性2）胰岛素抵抗（）胰岛素抵抗（IR）和和B细胞功能缺陷细胞功能缺陷 9病因与发病机制：病因与发病机制：3）糖耐量降低（）糖耐量降低（IGT）和空腹血糖调节受损）和空腹血糖调节受损（IFG）4）临床糖尿病）临床糖尿病发病机制的两个要素发病机制的两个要素：胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷（包括两者的相互作用）胰岛素分泌缺陷（包括两者的相互作用）10病理生理：病理生理：糖代谢：糖代谢：葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多而发生
6、高血糖。减少以及肝糖输出增多而发生高血糖。脂肪代谢：脂肪代谢：胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少；及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少；脂蛋白活性降低，血游离脂肪酸和甘油三酯浓脂蛋白活性降低，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。度升高。蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质合成降低，分解代谢加速，蛋白质合成降低，分解代谢加速，导致负氮平衡。导致负氮平衡。11 临床表现临床表现 1型糖尿病：型糖尿病：多在多在30岁以前的青少年期起病，岁以前的青少年期起病，少数可在少数可在30岁以后的任何年龄起病。起病急，岁以后的任何年龄起病。起病急，症状明显
7、，如不给予胰岛素治疗，有自发酮症症状明显，如不给予胰岛素治疗，有自发酮症倾向，以至出现糖尿病酮症酸中毒。倾向，以至出现糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病：型糖尿病：多发生在多发生在40岁以上成年人和老年岁以上成年人和老年人，病人多肥胖，起病缓慢，病情较轻，部分人，病人多肥胖，起病缓慢，病情较轻，部分病人可长期无代谢紊乱症状，通过体检而发现，病人可长期无代谢紊乱症状，通过体检而发现，随着病程延长可出现各种慢性并发症。随着病程延长可出现各种慢性并发症。12 临床表现临床表现（一）代谢紊乱症群（一）代谢紊乱症群1多尿、多饮、多食和体重减轻多尿、多饮、多食和体重减轻 多饮多饮多食多食多尿多尿体重体重减轻减轻
8、13 临床表现临床表现 2.皮肤瘙痒皮肤瘙痒由于尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙由于尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒。痒。3.其他症状其他症状四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。退、阳痿不育、月经失调、便秘等。14糖尿病的并发症：糖尿病的并发症：急性并发症：急性并发症：酮症酸中毒酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染高渗性昏迷、感染 慢性慢性并发症并发症糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 周围血管周围血管神经病变神经病变足足大血管大血管病变病变心脏心脏 微血管微血管病变病变糖尿病肾病糖尿病肾病脑脑15急性并发症急性并发症（一）酮症酸中毒（一）酮症酸中毒（diabeti
9、c ketoacidosis,DKA）概念：概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：酮体：乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮16（一）酮症酸中毒（一）酮症酸中毒常见诱因常见诱因感染感染胰岛素治疗不严重刺激引起应激状态适当减量胰岛素治疗不严重刺激引起应激状态适当减量或治疗中断或治疗中断饮食不当饮食不当妊娠、分娩妊娠、
10、分娩创伤创伤麻醉、手术麻醉、手术17（一）酮症酸中毒（一）酮症酸中毒临床表现临床表现早期：早期：仅有口渴、多饮、疲倦仅有口渴、多饮、疲倦继之：继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴 头头 痛、嗜睡、痛、嗜睡、呼吸深快呼吸深快有烂苹果味有烂苹果味后期：后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿随着病情进一步发展，出现严重失水、尿 量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。迷。18急性并发症急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷（二）糖尿病高
11、渗性非酮症昏迷多见于多见于5070岁老人，约岁老人，约2/3病人发病前无糖尿病人发病前无糖尿病史或仅有轻症病史或仅有轻症诱因：诱因：感染；感染；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；严重肾疾患；血液或腹膜透析；严重肾疾患；血液或腹膜透析；不合理限制水分；静脉内高营养；不合理限制水分；静脉内高营养；高浓度葡萄糖治疗；高浓度葡萄糖治疗；药物：糖皮质激素药物：糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂19（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷临床表现临床表现多饮、多尿多饮、多尿多食不明显多食不明显失水加重失水加重神经、精神神经、精神症状症状
12、昏昏 迷迷20急性并发症急性并发症（三）感染（三）感染 疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。性病人常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。21慢性并发症慢性并发症（一）糖尿病大血管病变（一）糖尿病大血管病变
13、（diabetic acroangiopathy）心脏：心脏：冠状动脉硬化性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛、心衰、心绞痛、心衰、心律不齐心律不齐大脑：大脑：脑缺血、脑血栓脑缺血、脑血栓、半身不遂、半身不遂下肢：下肢：下肢疼痛、感觉异常、下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行间歇性跛行 22（二）糖尿病微血管病变（二）糖尿病微血管病变（diabetic microangiopathy）糖尿病肾病：糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一其发生是主要的糖尿病微血管病变之一其发生发展分为发展分为5期，常与肾小球硬化和间质纤期，常与肾小球硬化和间质纤维化并存。
14、维化并存。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变：是糖尿病病人失明是糖尿病病人失明的主要原因之一。按眼底改变分为的主要原因之一。按眼底改变分为6期两期两类。类。其他：其他：糖尿病心脏微血管病变和心肌代糖尿病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称糖尿病心肌病称糖尿病心肌病。23（三）糖尿病神经病变（三）糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）外周神经病变：外周神经病变：最常见最常见自主神经损害：自主神经损害：较常见，并可较早出现，临床表较常见，并可较早出现，临床表现为瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻或现为瞳孔改变、排汗异常、
15、胃排空延迟、腹泻或便秘等胃肠功能紊乱，以及尿潴留、尿失禁、阳便秘等胃肠功能紊乱，以及尿潴留、尿失禁、阳痿等。痿等。肢端感肢端感觉异常觉异常肢肢 痛痛运动神运动神经受累经受累24（四）糖尿病足（四）糖尿病足（DF）定义：定义：是糖尿病病人因神经病变而失去感觉或是糖尿病病人因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足因下肢缺血合并感染的足 临床表现：临床表现：主要为足溃疡与坏疽主要为足溃疡与坏疽自觉症状自觉症状:冷感（冷感（cold sensation),酸麻酸麻（numbness),疼痛（疼痛（pain)，间歇性跛行间歇性跛行（Intermittent claudication)常见的诱因：常见
16、的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等及新鞋磨破伤等 25糖尿病足糖尿病足分类：分类：神经性、缺血性和混合性神经性、缺血性和混合性。分级分级（Wagner分级法分级法）：）：0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；级：深度感染，伴有骨组织病
17、变或脓肿；4级：局限性坏疽；级：局限性坏疽；5级：全足坏疽。级：全足坏疽。2627 实验室及其他检查实验室及其他检查 尿糖测定：尿糖测定：尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索，尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。肾糖阈值正但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。肾糖阈值正常时，当血糖达到常时，当血糖达到810mmol/L时，尿糖出现阳时，尿糖出现阳性。当肾糖阈升高时，虽血糖升高而尿糖呈假阴性。当肾糖阈升高时，虽血糖升高而尿糖呈假阴性。反之，当肾糖阈降低（如妊娠），虽然血糖性。反之，当肾糖阈降低（如妊娠），虽然血糖正常，尿糖可呈阳性。正常，尿糖可呈阳性。28 实验室及其他检查实验室
18、及其他检查血糖测定：血糖测定：血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。有静脉血和毛细血管血葡萄糖测定两种方法。糖尿病有静脉血和毛细血管血葡萄糖测定两种方法。糖尿病是通过静脉血浆葡萄糖进行诊断的，而毛细血管血测是通过静脉血浆葡萄糖进行诊断的，而毛细血管血测定仅用于糖尿病的监测。血糖值正常范围为定仅用于糖尿病的监测。血糖值正常范围为3.95.6mmol/L（70100mg/dl）。）。葡萄糖耐量试验：葡萄糖耐量试验：分为口服葡萄糖耐量试验（分为口服葡萄糖耐量试验（OGTT
19、）和静脉注射葡萄糖耐量试验（和静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）。）。29实验室及其他检查实验室及其他检查OGTT：WHO推荐成人口服无水葡萄糖推荐成人口服无水葡萄糖75g，儿童为儿童为1.75g/kg，总量不超过总量不超过75g。应在清晨进行，禁食至少应在清晨进行，禁食至少10h。试验前试验前3天每天进食碳水化合物量不可少于天每天进食碳水化合物量不可少于150g。试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于250300ml水中，水中，于于35min内服下，服后内服下，服后30、60、120和和180min取静脉取静脉血测葡萄糖。血测葡萄糖。IVGTT：适用于胃切除后、胃
20、空肠吻合术后、吸收不适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，或作为评价葡萄糖利用的临床研究手段。良综合征，或作为评价葡萄糖利用的临床研究手段。静注静注50%葡萄糖液，剂量按葡萄糖液，剂量按0.5g/kg计算，计算，23min注注完。以开始注射至注完之间的任何时间为零点，每完。以开始注射至注完之间的任何时间为零点，每5min取静脉血验血糖取静脉血验血糖1次，共次，共60min。30实验室及其他检查实验室及其他检查糖糖(基基)化血红蛋白（化血红蛋白（HbA1C）：）：可反映近可反映近412周内血糖总的水平周内血糖总的水平糖化血浆清蛋白测定糖化血浆清蛋白测定：与与GLU发生糖基化发生糖基化反
21、应形成的果糖胺（反应形成的果糖胺（FA）可反映近）可反映近23周周内血糖总的水平内血糖总的水平血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-肽测定肽测定 其他：其他：体重指数（体重指数（BMI）、）、血甘油三酯、总血甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、酮体酮体、血浆、血浆渗透压等。渗透压等。31糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准(WHO,1999)静脉血浆血糖浓度静脉血浆血糖浓度 mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病（DM）空腹空腹7.0（126）服糖后服糖后2小时小时11.1(200)糖耐量糖耐量减低减低（IGT）空腹（如有检测）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后服糖后2小
22、时小时7.8(140)11.1(200)空腹血空腹血糖过高糖过高（IFG）空腹空腹6.0(110)7.0(126)服糖后服糖后2小时小时（如有检测）（如有检测）标准体重标准体重10%20%体重不足及消瘦体重不足及消瘦:标准体重标准体重10%20%根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量58不同劳动强度每公斤体重每日所需热量不同劳动强度每公斤体重每日所需热量 (kcal)303535404045455025303035354040452025253030353540休息状态休息状态轻体力劳动轻体力劳动中体力劳动中体力劳动重体力劳动重体力劳动体重不足或消瘦体
23、重不足或消瘦正常体重正常体重超重或肥胖超重或肥胖（1kcal=4.19kJ）59饮食护理饮食护理食物的组成和分配食物的组成和分配 60%60%25%25%15%15%碳水化合物碳水化合物50506060脂肪脂肪2020%3030%蛋白质蛋白质1010%1515%60 早早 中中 晚晚 1/5 2/5 2/5 1/3 1/3 1/3早餐中餐晚餐一日多餐如何分配饭量一日多餐如何分配饭量61其他饮食注意事项其他饮食注意事项关键在于控制热量关键在于控制热量严格限制各种甜食严格限制各种甜食保持大便通畅保持大便通畅预防低血糖预防低血糖 手术期间病人的饮食手术期间病人的饮食 62运动锻炼运动锻炼 意义：意义
24、：有利于减轻体重有利于减轻体重提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢紊乱改善血糖和脂代谢紊乱减轻病人的压力和紧张情绪，使人减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅心情舒畅 63运动锻炼的方式运动锻炼的方式 方式：方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等，其行车、做广播操、太极拳、球类活动等，其中步行活动安全，容易坚持，可作为首选的中步行活动安全，容易坚持，可作为首选的锻炼方式。锻炼方式。时间：时间：20203030分钟分钟强度：强度：为活动时病人的心率应达到个体为活动时病人的心率应达到个体60%60%的的最大耗氧量。个
25、体最大耗氧量。个体60%60%最大耗氧时心率简易最大耗氧时心率简易计算法为：心率计算法为：心率=170-=170-年龄。年龄。64运动的注意事项运动的注意事项运动前评估：运动前评估：运动前评估糖尿病的控制情况，运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。所采用的运动量。预防意外发生：预防意外发生：随身携带糖果，当出现饥饿随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。在运动中若出现
26、胸闷、胸痛、应暂停运动。在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理。视力模糊等应立即停止并及时处理。65运动的注意事项运动的注意事项其他：其他：运动时随身携带糖尿病卡，卡运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应电话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。反应。66口服用药的护理口服用药的护理 护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。不良反应和注意事项，指导病
27、人正确服用。磺脲类降糖药治疗应从小剂量开始，于早餐前磺脲类降糖药治疗应从小剂量开始，于早餐前半小时口服。该药的主要不良反应是低血糖。半小时口服。该药的主要不良反应是低血糖。此外，还应注意水杨酸类、磺胺类、保泰松、此外，还应注意水杨酸类、磺胺类、保泰松、利血平、受体阻断药等，可增强磺脲类降血糖利血平、受体阻断药等，可增强磺脲类降血糖的作用。而噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸的作用。而噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、糖皮质激素等，可降低磺脲类降（利尿酸）、糖皮质激素等，可降低磺脲类降血糖的作用。血糖的作用。67口服用药的护理口服用药的护理双胍类药物不良反应有腹部不适、口中金属味、双胍类药物
28、不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等，偶有过敏反应，餐中或餐恶心、畏食、腹泻等，偶有过敏反应，餐中或餐后服药或从小剂量开始可减轻不适症状。后服药或从小剂量开始可减轻不适症状。葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时服用，服葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时服用，服用后常有腹部胀气等症状。用后常有腹部胀气等症状。瑞格列奈（诺和龙）应餐前立即服用，不良反应瑞格列奈（诺和龙）应餐前立即服用，不良反应极少，但不进餐不服药。极少，但不进餐不服药。噻唑烷二酮主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾噻唑烷二酮主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向和肝病者不用或慎用。向和肝病者不用或慎用。68胰岛素注射的护理胰岛素注
29、射的护理 胰岛素的注射：胰岛素的注射：静脉注射：通常是指静脉输入小剂量胰岛素，静脉注射：通常是指静脉输入小剂量胰岛素，即以每小时每公斤体重即以每小时每公斤体重0.10.1U U的速度输入体内的速度输入体内降低血糖。降低血糖。皮下注射：其注射器有胰岛素空针、胰岛素皮下注射：其注射器有胰岛素空针、胰岛素笔、胰岛素泵。笔、胰岛素泵。69胰岛素泵系统胰岛素泵系统70使用胰岛素的注意事项使用胰岛素的注意事项注射部位为上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、注射部位为上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等腹部等注射部位要经常更换，长期注射同一部位可能注射部位要经常更换，长期注射同一部位可能导致局部皮下脂肪萎缩或增生，
30、局部硬结导致局部皮下脂肪萎缩或增生，局部硬结如在同一区域注射，必须隔上一次注射部位的如在同一区域注射，必须隔上一次注射部位的针眼针眼2 2cmcm以上，选择无硬结的部位，如产生硬以上，选择无硬结的部位，如产生硬结，可用热敷，但要避免烫伤结，可用热敷，但要避免烫伤71使用胰岛素的注意事项使用胰岛素的注意事项未开封的胰岛素放于冰箱冷藏保存未开封的胰岛素放于冰箱冷藏保存4 488，正在使用的胰岛素在常温下正在使用的胰岛素在常温下2828以内以内可使可使用用2828天，勿需放入冰箱，还应避免过冷、过热、天，勿需放入冰箱，还应避免过冷、过热、太阳直晒太阳直晒注意监测血糖，如发现血糖波动过大或持续高注意监
31、测血糖，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生血糖，应及时通知医生准确执行医嘱，做到制剂、种类正确，剂量准准确执行医嘱，做到制剂、种类正确，剂量准确，按时注射，如短效胰岛素应于饭前半小时确，按时注射，如短效胰岛素应于饭前半小时皮下注射皮下注射注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染72胰岛素不良反应的观察及处理胰岛素不良反应的观察及处理低血糖反应低血糖反应过敏反应：过敏反应：表现为注射部位瘙痒，继而出现表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹。全身性荨麻疹少见。换用人荨麻疹样皮疹。全身性荨麻疹少见。换用人胰岛素，纯度高，过敏反应减少胰岛素，纯度高
32、，过敏反应减少注射部位皮下脂肪萎缩或增生：注射部位皮下脂肪萎缩或增生：采用多点、采用多点、多部位皮下注射可预防其发生。若发生则停多部位皮下注射可预防其发生。若发生则停止该部位注射后可缓慢自然恢复止该部位注射后可缓慢自然恢复 73（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据2.2.有感染的危险有感染的危险病情监测：注意观察病人体温、脉搏等变化。病情监测：注意观察病人体温、脉搏等变化。预防上呼吸道感染：注意保暖，防感冒。避免预防上呼吸道感染：注意保暖，防感冒。避免与肺炎、感冒、肺结核等呼吸道感染者接触与肺炎、感冒、肺结核等呼吸道感染者接触 泌尿道的护理泌尿道的护理 皮肤护理皮肤护理 74（四）护理措施
33、及依据（四）护理措施及依据3.3.潜在并发症潜在并发症糖尿病足糖尿病足评估病人有无足溃疡的危险因素：评估病人有无足溃疡的危险因素：既往有足溃疡史既往有足溃疡史有神经病变的症状和有神经病变的症状和/或缺血性血管病变或缺血性血管病变神经病变的体征和神经病变的体征和/或周围血管病变的体征或周围血管病变的体征糖尿病慢性病变糖尿病慢性病变神经和神经和/或血管病变并不严重但有严重的足畸形或血管病变并不严重但有严重的足畸形其他的危险因素，如视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，其他的危险因素，如视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，鞋袜不合适等鞋袜不合适等个人因素，如社会经济条件差、老年或独自生活、拒个人因素，如社会经济条
34、件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理等绝治疗和护理等753.潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：糖尿病足足部观察与检查：足部观察与检查：指导病人每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温指导病人每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、度改变，注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣、红肿、青紫、水疱、溃疡、坏鸡眼、甲沟炎、甲癣、红肿、青紫、水疱、溃疡、坏死等死等评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛，足背动脉搏动评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛，足背动脉搏动情况及皮肤温度情况及皮肤温度每天要对自己所穿的鞋进行检查，包括异物、趾甲屑、每天要对自己
35、所穿的鞋进行检查，包括异物、趾甲屑、鞋的里衬的平整情况鞋的里衬的平整情况如有视力障碍，应在亲友的协助下检查足部和修剪指如有视力障碍，应在亲友的协助下检查足部和修剪指甲，不要亲自操作甲，不要亲自操作如果足部起水疱和疼痛，必须及时到有关专科就诊如果足部起水疱和疼痛，必须及时到有关专科就诊763.潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：糖尿病足保持足部清洁，避免感染：保持足部清洁，避免感染：勤换鞋袜，每天清洁足部勤换鞋袜，每天清洁足部预防外伤：预防外伤：指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以免踢伤；应选择轻巧柔软、前头宽时不可穿拖鞋，以免踢伤；应选择轻巧柔软
36、、前头宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳；冬天使用电热毯或烤灯时谨防烫伤；对鸡眼、地为佳；冬天使用电热毯或烤灯时谨防烫伤；对鸡眼、胼胝、脚癣及时治疗。不要用化学药消除鸡眼或胼胝，胼胝、脚癣及时治疗。不要用化学药消除鸡眼或胼胝，应找有经验的足医或皮肤科医师诊治，并说明自己患应找有经验的足医或皮肤科医师诊治，并说明自己患有糖尿病；修剪指甲避免太短，应与脚趾平齐有糖尿病；修剪指甲避免太短，应与脚趾平齐773.潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：糖尿病足采用多种方法促进肢体血液循环：采用多种方法促进肢体血液循环：步行运动，步行运动，三餐后三
37、餐后11.5h快步行走快步行走1530min。腿部运腿部运动，包括：动，包括：提脚跟提脚跟甩腿甩腿坐椅运动坐椅运动 毕格尔氏运动法毕格尔氏运动法 783.潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：糖尿病足定期做足部感觉的测试，及时了解足部定期做足部感觉的测试，及时了解足部感觉功能感觉功能积极控制血糖和戒烟积极控制血糖和戒烟 79(四四)护理措施及依据护理措施及依据4.4.潜在并发症低血糖潜在并发症低血糖预防和观察：预防和观察：病人及家属、亲友应了解糖尿病低血糖反应病人及家属、亲友应了解糖尿病低血糖反应的知识，以便发生低血糖时能及时处理的知识，以便发生低血糖时能及时处理 护士应应充分了解病人使用的降糖药物
38、，并护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用告之病人和家属不要误用或过量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过腹血糖不超过7.87.8mmolmmol/L/L，餐后血糖不超过餐后血糖不超过11.1 11.1 mmolmmol/L/L即可即可初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量据血糖水平逐步调整药物剂量 804.4.潜在并发症低血糖潜在并发症低血糖预防和观察：预防和观察：1 1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，最型糖尿病作强化治疗时容易发生低血
39、糖，最好在病人进餐前、后测定血糖，作好记录，及好在病人进餐前、后测定血糖，作好记录，及时调整胰岛素或降糖药用量；空腹血糖控制在时调整胰岛素或降糖药用量；空腹血糖控制在4.44.46.76.7mmolmmol/L/L，餐后血糖餐后血糖1010mmolmmol/L/L，晚餐晚餐后血糖后血糖5.65.67.87.8mmolmmol/L/L，凌晨凌晨3 3时血糖不低于时血糖不低于4 4 mmolmmol/L/L为宜为宜 所有糖尿病病人，要随身携带一些水果糖、饼所有糖尿病病人，要随身携带一些水果糖、饼干等食品，以便应急用干等食品，以便应急用 814.4.潜在并发症低血糖潜在并发症低血糖急救措施：急救措施
40、：神志清醒，应立即口服神志清醒，应立即口服1515g g碳水化合物，相当于碳水化合物，相当于2 24 4片片 葡萄糖片或一杯脱脂奶、半杯果汁、葡萄糖片或一杯脱脂奶、半杯果汁、5 56 6块硬糖、蜂蜜块硬糖、蜂蜜 一汤勺、粗面饼干一汤勺、粗面饼干3 3块。块。1515minmin后测血糖如仍低于后测血糖如仍低于 3.83.8mmolmmol/L/L继续补充以上食物一份继续补充以上食物一份 如病情重，神志不很清楚，但能吞咽时可将糖调成糊状，如病情重，神志不很清楚，但能吞咽时可将糖调成糊状，使其慢慢咽下使其慢慢咽下 如服糖后仍不能清醒，可静脉注射如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%50%葡萄糖液葡萄
41、糖液4040 6060mlml，或静脉滴注或静脉滴注10%10%葡萄糖液葡萄糖液 病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏迷病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏迷 82(四）护理措施及依据四）护理措施及依据5.5.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷预防措施：预防措施：定期监测血糖，保持良好的血糖水平定期监测血糖，保持良好的血糖水平在合并应激情况时每天监测血糖在合并应激情况时每天监测血糖合理用药，不要随意减量或停用药物合理用药，不要随意减量或停用药物保证充足的水分摄入，鼓励病人主动饮水，特保证充足的水分摄入，鼓励病人主动饮水，特别是病人发生呕吐、腹泻、严重感染等疾病
42、时别是病人发生呕吐、腹泻、严重感染等疾病时应保证足够的水分应保证足够的水分需要脱水治疗时，应监测血糖、血钠和渗透压需要脱水治疗时，应监测血糖、血钠和渗透压 83.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷病情监测：病情监测：在原有糖尿病基础上出现显著疲乏无力、极在原有糖尿病基础上出现显著疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味及意识改变躁、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味及意识改变者提示酮症酸中毒者提示酮症酸中毒若发病前无糖尿病病史或仅为轻症，因急性若发病前无糖尿病病史或仅为轻症，因急性胃肠炎、胰腺炎、不
43、合理限制水分、静脉输胃肠炎、胰腺炎、不合理限制水分、静脉输入葡萄糖液或因口渴大量饮用含糖饮料等诱入葡萄糖液或因口渴大量饮用含糖饮料等诱因，病人出现多尿、多饮、食欲减退症状，因，病人出现多尿、多饮、食欲减退症状，进而表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、进而表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷状态，应考虑为高渗偏瘫等，最后陷入昏迷状态，应考虑为高渗性昏迷性昏迷84.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷病情监测：病情监测：严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及脉搏、心率及24 24 h h液体出入量
44、等变化液体出入量等变化每每1 12 2h h监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医无水、电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医师调整治疗方案师调整治疗方案85.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷急救护理：急救护理：立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入液体和胰岛素的输入绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常
45、规护理染。昏迷者按昏迷常规护理 86 (五五)评价评价病人多饮、多食、多尿症状得到控制，血糖控病人多饮、多食、多尿症状得到控制，血糖控制理想或较好。体重恢复或接近正常。制理想或较好。体重恢复或接近正常。无皮肤、呼吸道、泌尿生殖等组织器官感染征无皮肤、呼吸道、泌尿生殖等组织器官感染征象，体温正常；足部无破损、感染等发生，局象，体温正常；足部无破损、感染等发生，局部血液循环良好。部血液循环良好。无糖尿病急性并发症发生或发生后得到及时纠无糖尿病急性并发症发生或发生后得到及时纠正和控制。正和控制。87其他护理诊断其他护理诊断/问题问题有体液不足的危险有体液不足的危险 与血糖升高、尿渗透压增高有关与血糖升高、尿渗透压增高有关活动无耐力活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关自理缺陷自理缺陷 与视力障碍有关与视力障碍有关焦虑焦虑 与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关重有关知识缺乏知识缺乏 缺乏糖尿病的预防和自我护理知识缺乏糖尿病的预防和自我护理知识88 健康指导健康指导 指导病人及家属认识糖尿病和有关糖尿病指导病人及家属认识糖尿病和有关糖尿病的知识的知识 指导病人自我监测，提高自我护理的能力指导病人自我监测，提高自我护理的能力 指导病人定期复诊指导病人定期复诊 预防意外发生预防意外发生
