1、十二指肠腺癌患者护理查房查房目标查房目标 1、对患者做出正确的护理评估 2、根据护理评估提出合理的护理诊断、护理问题 3、对存在的问题制定出切实可行的护理措施、解决病人的实际问题 病例介绍病例介绍q 男，58岁，因反复上腹疼痛半年，加重半月于2016-2-12日入院q 半年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，以右上腹明显，间断发作，尿黄，皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒q 门诊诊断：腹痛待查：肝总管结石血液分析血液分析2-122-182-23正常值正常值血红蛋白（血红蛋白（g/L)102100124130-175白蛋白（白蛋白（g/L)31.228.927.140-55中性粒细胞中性粒细胞82.7%82.2
2、91.450-70总胆红素（总胆红素（umol/L）227.6288.4274.72.0-20.4结合胆红素（结合胆红素（umol/L）213.8224.0169.50-6.8总胆汁酸（总胆汁酸（umol/L）108186.331.50-10CA199（kU/L）5257.000-37糖类抗原（糖类抗原（kU/L）28.120-6入院后部分实验室检查阳性结果入院后部分实验室检查阳性结果入院后部分实验室检查阳性结果入院后部分实验室检查阳性结果腹部腹部CT：1.胆总管结石下端狭窄（肿瘤）并胆管扩张2.肝右叶、右肾囊肿 3.腹腔少量积液肝胆脾彩超肝胆脾彩超：肝内胆管积气，胆总管上段扩张，胆总管中下段
3、显示不佳 移动心电图移动心电图：窦性心动过缓胸片胸片：1.右下肺感染 2.双侧胸腔少量积液心脏彩超心脏彩超：升主动脉稍宽，二、三尖瓣少量返流流十二指肠乳头病检十二指肠乳头病检：（十二指肠乳头）腺癌心理、社会、家庭心理、社会、家庭1.1.患者合医，家庭条件差，家庭对住院治疗费患者合医，家庭条件差，家庭对住院治疗费用压力较大用压力较大2.2.患者及家人对疾病的知识不了解患者及家人对疾病的知识不了解3.3.家人在整个治疗过程中态度积极家人在整个治疗过程中态度积极目前诊断目前诊断1、十二指肠腺癌、十二指肠腺癌2、冠心病？、冠心病？3、呼吸困难查因：心功能不全？、呼吸困难查因：心功能不全？护理体格检查护
4、理体格检查q 生命体征q 患者神志清楚，皮肤及巩膜黄染，腹部膨隆，腹部可见长18厘米手术疤痕，2根腹腔引流管引流出淡红色液体约20ml，胃管引流出草绿色液体50mlq 护理风险评估：自能能力评分50分，压疮评分19分，跌倒评分为1分，坠床评分9分，深静脉血栓形成风险为10分治疗与处理治疗与处理q 生命体征监测q 禁食水q 抗休克、抗感染q 药物治疗:奥曲肽q 输血q 营养支持治疗：白蛋白治疗与处理治疗与处理 2月月19日输注冰冻血浆日输注冰冻血浆600ml，无明显手术禁忌症，于，无明显手术禁忌症，于2月月20日在全麻下行胰十二指肠切除术，术中日在全麻下行胰十二指肠切除术，术中输注同型红细胞输注
5、同型红细胞4.5个个单位，单位，术后置有胃管、尿管、腹腔引流管、右侧颈内中心静脉术后置有胃管、尿管、腹腔引流管、右侧颈内中心静脉导管，静脉行抗炎、补液、营养支持治疗，当晚患者心率由导管，静脉行抗炎、补液、营养支持治疗，当晚患者心率由60次次/分左右逐渐下降至分左右逐渐下降至40-50次次/分，查分，查BNP3046.44pg/ml，急请，急请心内会诊，会诊意见：心内会诊，会诊意见：1冠心病？冠心病？2，呼吸困难查因：心脏舒张，呼吸困难查因：心脏舒张功能不全，肺栓塞？遵医嘱给予利尿剂，输液泵控制液体输入功能不全，肺栓塞？遵医嘱给予利尿剂，输液泵控制液体输入速度，保持液体出入平衡。速度，保持液体出
6、入平衡。q 术后第一天输入同型冰冻血浆400ml，同型红细胞4个单位，今日术后第四天，患者皮肤及巩膜黄染，生命体征稳定，心率维持在50-60次/分，伤口敷料少许渗液，腹腔引流管引流出淡红色液体500ml，腹部膨隆、双下肢水肿明显。治疗与处理治疗与处理护理诊断护理诊断/护理问题护理问题q 疼痛：疼痛：与手术伤口、肠功能未恢复有关q 清理呼吸道低效：清理呼吸道低效：与年老体弱、切口疼痛有关q 有体液不足的危险有体液不足的危险：与禁食水有关q 潜在并发症：潜在并发症：出血出血、吻合口瘘（胰瘘、胆瘘、肠瘘、吻合口瘘（胰瘘、胆瘘、肠瘘）、感染、）、感染、心衰q 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体
7、需要量 与病程较长、肝功能损害及禁食有关q 管道脱落的危险管道脱落的危险 与患者对疾病的认识缺乏有关q 有下肢静脉血栓形成的风险有下肢静脉血栓形成的风险 与卧床时间长及活动无耐力有关q 皮肤完整性受损：皮肤完整性受损：与卧床时间长及胆汁酸盐淤积于皮下刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关 护理措施护理措施术后护理术后护理q 病情观察q 体位q 禁食、胃肠减压、引流管护理q 镇痛q 合理输液（速度控制、抗生素及奥曲肽应用）q 饮食q 活动q 基础护理q 并发症的观察和护理 护理措施护理措施疼痛疼痛q指导家属陪伴，多与患者沟通，转移注意力q安慰患者，增强其对抗疾病的信心q遵医嘱适当使用止疼药物q加强活动
8、，促进肠功能恢复q取半卧位护理措施护理措施清理呼吸道低效清理呼吸道低效q 抬高床头，病情若允许取半卧位q 雾化吸入，振动排痰q 保持适宜的温、湿度q 化痰药物q 吹气球q 合理镇痛 护理措施护理措施体液不足体液不足q 加强观察：严密监护生命体征和循环功能，及时准确记录出入水量q 遵医嘱补液扩容及输血治疗q 监测中心静脉压及尿量q 监测血生化指标，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 护理措施护理措施潜在并发症：潜在并发症：出血出血 q 观察生命体征、中心静脉压，特别是血压和脉搏的变化，有无烦躁、面色苍白、四肢湿冷q 保持引流管通畅，观察记录引流液量、颜色、性质。（腹腔引流管引流出鲜红色血性液体10
9、0ml/h，连续3-4h）q 切口有无渗血q 尿量的变化q 监测红细胞计数护理措施护理措施潜在并发症：潜在并发症：胰瘘、胆瘘、肠瘘胰瘘、胆瘘、肠瘘q密切观察有无腹痛、持续腹胀、发热，若从腹壁渗出或引流出无色透明或胆汁样液体时应疑为胰瘘或胆瘘，若出现明显的腹膜刺激征，引流出粪汁杨或输入的肠内营养液体时，则考虑肠瘘q监测血淀粉酶q遵医嘱应用抑制胰腺分泌的药物q监测体温、白细胞计数、血淀粉酶护理措施护理措施潜在并发症：潜在并发症：感染感染 q 妥善固定引流管，保持有效引流q 合理应用抗生素q 观察伤口敷料情况q 监测体温、白细胞计数护理措施护理措施潜在并发症：潜在并发症：心衰心衰q 输液泵控制输液速
10、度q 记录出入量（尿量）q 监测中心静脉压q 遵医嘱应用药物q 倾听病人主诉q 禁食期间遵医嘱予以静脉补液q 静滴白蛋白、卡文q 饮食指导q 保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲q 定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。q 每周测体重，关注病人的体重变化护理措施护理措施营养失调营养失调q妥善固定q严格无菌操作更换q定期检查通畅情况q尽早拔除尿管q注意中心静脉置管的护理q加强宣教护理措施护理措施管道脱落管道脱落q早期指导患者行下肢功能锻炼，屈膝，抬腿，病情允许协助患者下床活动q指导家属按摩双下肢q行气压治疗q遵医嘱应用抗凝药物q观察患者下肢有无出现肿胀，疼痛等不适护理措施护理措
11、施下肢深静脉血栓形成的风险下肢深静脉血栓形成的风险q保持床单元清洁干燥，指导患者着纯棉舒适衣物q定时协助患者床上翻身活动q行温水擦浴时避免使用肥皂等刺激性物品，勤剪指甲，避免搔抓皮肤护理措施护理措施皮肤完整性受损皮肤完整性受损疾病相关知识疾病相关知识定义定义q 十二指肠腺癌十二指肠腺癌指起源于十二指肠黏膜上皮的癌q 胰十二指肠切除术（胰十二指肠切除术（Whipple手术）手术）是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括胰头、胆囊和胆总管、远端胃、十二指肠及空肠上段，同时清除周围淋巴结，再做胰、胆和胃肠吻合，重建消化道病病 因因q胆汁和胰液分泌的某些物质，如石胆酸等二级胆酸可能是致癌原q家族性
12、息肉病、良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病q另有报道十二指肠溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素亦与十二指肠腺癌有一定关系临床表现临床表现1.早期症状不明显，常见症状体征表现为（1）腹痛：上腹部不适或钝痛，进食后疼痛不缓解（2）厌食、恶心、呕吐：呕吐频繁，呕吐内容物多（3）贫血、出血：为最常见症状，主要表现为慢性失血（4）黄疸（5）体重减轻（6）腹部包块实验室及其他检查实验室及其他检查11.组织病理学检组织病理学检查查镜检见：十二指镜检见：十二指肠癌主要为腺癌肠癌主要为腺癌22.超声内镜和超声内镜和CT检查检查可见局部肠壁增可见局部肠壁增厚，并可了解肿厚，并可了解肿瘤浸润范围、深瘤浸润范围、深度、周围区域淋度、周围区域淋巴结有无转移巴结有无转移33.B超可示肝和胆超可示肝和胆囊肿大，肝、内囊肿大，肝、内外胆管扩张外胆管扩张q 治疗：十二指肠腺癌原则上应行根治切除术，常见手术方式：1.胰头十二指肠切除术 2.节段性十二指肠管切除术3.乳头部肿瘤局部切除术4.胃大部分切除术 q 预后：十二指肠腺癌总的预后较胰头癌与胆总管下段癌好。根治性切除后5年生存率为25%60%治疗及预后治疗及预后
