1、 高青县人民医院高青县人民医院 王立华王立华评估的意义评估的意义l要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。预见性护理的临床意义l使护理工作由被动变为主动l调动了护士的积极性，体现其自身价值l提高了护士独立思维与钻研的能力l促使了护士安全护理行为的养成l采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生l即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。l护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。l护士应善于自我提问，
2、学会问“为什么”，什么是危重症？什么是危重症？有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 重症监护重症监护护士需要哪些素质？护士需要哪些素质？危重患者的评估不单纯在危重患者的评估不单纯在重症监护室，在我们普通重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病科室也往往有许多危重病人，需要我们的评估、严人，需要我们的评估、严密观察，做到值班时心中密观察，做到值班时心中有数。有数。危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体
3、温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP尿量尿量U U心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）T 体温低于体温低于35或突然升高达或突然升高达39以上以上l发热程度的划分（以口温温度为标准）发热程度的划分（以口温温度为标准）l低热：低热：37.338.0C;l中度热：中度热：38.139.0C；l高热：高热：39.141.0C；l超高热：超高热：41.0C以上。以上。发热可分为发热可分为
4、吸收热：吸收热：一般在一般在38度以下，加强生活护理，度以下，加强生活护理，不需特殊处理。不需特殊处理。感染热：感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。应用抗生素治疗，采取相应的措施。中枢热：中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽头置冰袋或冰帽 。l把握合理尺度l什么时候需要处理？怎么处理！脉搏脉搏l脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。：观察脉搏频率、节律和强弱。l 正常成人正常成人 60100次次/分；分；l如脉搏少于如脉搏少于60次次/min或多于或多于140次次/min 出现间歇脉、脉搏出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。短绌，均
5、说明病情有变化。l测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法(脉率脉率低于心率低于心率)应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1分钟，以分数式记录：心率/脉率。例如：100次/85次/min。呼吸呼吸l 呼吸呼吸呼吸中枢位于延脑和桥脑观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。l正常正常 16 2016 20次次/分分l呼吸严重抑制时，可出现呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸点头
6、样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次 /min/min，都，都是病情严重的征象。是病情严重的征象。l 呼吸呼吸l频率异常：呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病 血压的观察血压的观察l正常血压的范围：正常成人在安静时 收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg)舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg)脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg)血压血压l高血压 收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)
7、以上l临界高血压 收缩压 18.821.2kPa(141159mmHg)舒张压 12.112.5kPa(9194mmHg)l低血压 收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下血压影响血压增高干扰因素影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素5、尿的观察、尿的观察l尿量尿量（U）：）：l 正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿少、尿少、小于小于
8、5 5ml/h称为称为尿闭，尿闭，提示发生了脱水、休克或者提示发生了脱水、休克或者急性肾功能急性肾功能衰竭。衰竭。正常尿液的观察正常尿液的观察l正常尿液呈淡黄色、澄清、透明l比重为1.0151.025lPH值为57，呈弱酸性l正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味异常尿液的观察异常尿液的观察l颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色l透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊l气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染第第5生命体征生命体征SpO2l原理：是通过脉搏血氧监测仪(PO
9、M)利用红外线测定 l 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 l正常值：90-100%。lSpO2监测的影响因素:l 1、体温因素:低体温致SpO2降低。l 2、低血压肢端末梢循环不良。l 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。l 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。l 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估快速评估血糖血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，岛素抵抗现象很普遍，而导致：而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾
10、性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）快速评估快速评估血糖血糖l正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/Ll警惕三种危象：低血糖危象l血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象l酮症酸中
11、毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）l高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）周围循环评估周围循环评估l皮皮肤色泽肤色泽/皮温皮温l1.1.皮肤色泽皮肤色泽l 唇、甲发绀或唇、甲发绀或capcap再充盈时间延长，是微循环灌注再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反映周围循环状态的基础指不良及血液淤滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱褶或表面张力增高、发亮分别为脱标。皮肤干燥、皱褶或表面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水治疗效果观水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水治疗效果观察的最直接指标。察的最直
12、接指标。l2.2.皮温皮温l 肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量不足的重要指标。不足的重要指标。出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000mll判断有无活动性出血l温度引流管内液体温热l性质鲜红色、血性l量每小
13、时100mll伤口敷料有无渗血渗液l P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估系统评估系统评估神经功能神经功能l瞳孔l意识清醒程度神经功能评估-瞳孔l正常瞳孔正常人瞳
14、孔在室内自然光线下直径约正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。在，并且灵敏。异常瞳孔异常瞳孔l（1）两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒死状态、l(2)两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(毛果云香碱、镇静安眠药、吗啡等)。(3)两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。l (4)对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。(5)瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡 l 意识是大脑功能活动的综合表现l 正常
15、人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷神经功能评估意识 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便
16、失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法l格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCSGCS）是医学上评）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在斯哥大学的两位神经外科教授在19741974年年发明的测评昏迷的方法。发明的测评昏迷的方法。l格拉斯哥昏迷指数的评估有格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、睁眼反应、语言反应和肢体运动语言反应和肢体运动三个方面，三个方三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数面的分数加总即为昏迷指数l Glasgow昏迷分级法昏迷分级法l 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应
17、反应 记分记分l l睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应l自发睁眼自发睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐动作按吩咐动作 6l呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错乱回答错乱 4 刺痛时能定位刺痛时能定位 5l刺痛睁眼刺痛睁眼 2 词句不清词句不清 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4l无反应无反应 1 只能发音只能发音 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 l 无反应无反应 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2l 无反应无反应 1l睁眼反应（睁眼反应（E,Eye opening）l4分：自然睁眼（分：自然睁眼（spontaneous）l3分：呼唤会睁眼（分：呼唤会睁眼（to spee
18、ch）l2分：有刺激或痛楚会睁眼（分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）l1分：对于刺激无反应（分：对于刺激无反应（none）lC分：肿到睁不开分：肿到睁不开l语言反应（语言反应（V,Verbal response）l5分：说话有条理（分：说话有条理（oriented）。）。l4分：可应答，但有答非所问的情形（分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。）。l3分：可说出单字（分：可说出单字（inappropriate words）。）。l2分：可发出声音（分：可发出声音（unintelligible sounds）。）。l1分：无任何反应（分：无任何反应（none）。）。lT分：插
19、管或气切无法正常发声分：插管或气切无法正常发声 D分：语言障碍史分：语言障碍史Glasgow昏迷分级法昏迷分级法l昏迷昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，高，提示意识状态越好，格拉斯哥格拉斯哥昏迷评分昏迷评分法（法（GCS）来判断病人的意识情况，比较）来判断病人的意识情况，比较客观。最高分为客观。最高分为15分，分，表示意识清楚；表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障分为中度意识障碍；碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。运动评分左侧右侧可能不同，用较高越
20、重。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。的分数进行评分。小小结结：当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。l1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。l2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。l3、确认ICU所有的监护报警设置适当。l4、确认呼吸机连接正确。l5、检查气管插管的位置和气囊容量。l6、确认胸引管开放并引流通畅。l7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。l8、观察尿量和尿的性质。l9、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。l10、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。小结小结
21、：达到下列标准时，需立即呼叫医生。：达到下列标准时，需立即呼叫医生。l l1、对患者情况感到担心。l2、气道发生危险，出现喉鸣。l3、心率发生急性改变，40次/分或150次/分。l4、收缩压发生急性改变，90mmHg。l5、呼吸频率发生急性改变，8或30次/分。l6、脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下90%l7、意识状态发生急性改变。l8、尿量发生急性改变，4小时尿量50ml常见护理并发症的预见性护理l危重病人常见护理并发症l压疮l坠床l化学药物渗漏l冻伤、烫伤l跌倒l角膜干燥溃疡常见护理并发症的预见性护理l压疮的预见性护理l加强危险因素评估评估(压疮评估）l翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等
22、动作l使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、l保持皮肤的清洁，l重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的固定带等放置位置的皮肤情况皮肤情况l大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥常见护理并发症的预见性护理l坠床的预见性护理l烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供l约束前履行告知程序l根据医嘱适当使用镇静剂，l床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤常见护理并发症的预见性护理l跌倒的预见性护理l评估，确定高危人群，认真履行告知义务，l防滑倒标识醒目l提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）常见护理并发症的预见性护理l化学药物
23、渗漏的预见性护理l选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺l长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺l血管活性药物时应选用中心静脉穿刺l长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用l输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉常见护理并发症的预见性护理l冻伤的预见性护理l枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗l冰块应用毛巾包裹后使用l用毛巾保护双侧耳廓l使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接常见护理并发症的预见性护理l烫伤的预见性护理l水温不宜过高不宜过高，调节至6070l热水袋内装水不宜过满不宜过满，1/21/22/32/3满为宜，布袋或毛巾包裹l热水袋不宜直接接触患者皮肤不宜直接接触患者皮肤，加强巡视，班班交接常见护理并发症的预见性护理l角膜干燥、溃疡的预见性护理l昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼l给予无菌凡士林纱布覆盖双眼l防止异物入眼我们的工作l知道并且发现之知道并且发现之l发现并且处理之发现并且处理之
