1、2023-1-2912023-1-291四川省人民医院四川省人民医院医务部医务部/院感办院感办吴佳玉吴佳玉 主要内容主要内容细菌耐药及现状简述细菌耐药及现状简述细菌细菌耐药的防控策略耐药的防控策略细菌耐药性细菌耐药性耐药性耐药性 细菌对抗菌药物所具有的相对抵抗力。细菌对抗菌药物所具有的相对抵抗力。从从19281928年年FlemmingFlemming发现了青霉素，到发现了青霉素，到19411941年用年用于临床，细菌性疾病从此进入了于临床，细菌性疾病从此进入了抗生素时代抗生素时代进入进入2020世纪世纪8080年代，越来越多的细菌产生了耐年代，越来越多的细菌产生了耐药性。细菌耐药性给人类生存
2、带来了极大的威药性。细菌耐药性给人类生存带来了极大的威胁。进入胁。进入抗生素后时代抗生素后时代耐药菌越来越受到关注和重视耐药菌越来越受到关注和重视p自自20102010年年8 8月月柳叶刀柳叶刀-感感染染杂志披露英国、印度杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在，巴基斯坦存在“超级细超级细菌菌”以来以来,携带携带 “NDM-1NDM-1”耐药基因的多重耐药菌备耐药基因的多重耐药菌备受关注！受关注！WHOWHO抗菌药物耐药：抗菌药物耐药：20142014全球监测报告全球监测报告p20142014年年4 4月月3030日，日，WHOWHO发布了发布了首份首份全球全球114114个国个国家抗菌药物耐药的监测
3、报告数据家抗菌药物耐药的监测报告数据。该报告是。该报告是迄今为止关于药物耐药的最全面的报告。迄今为止关于药物耐药的最全面的报告。p耐药性是一个全球性的趋势，而不是一个区耐药性是一个全球性的趋势，而不是一个区域性现象。域性现象。p耐药性已耐药性已不再是将来的问题不再是将来的问题，而是当今已发，而是当今已发生并需面对的问题。生并需面对的问题。p当抗菌药物无效时，常见的疾病也可能变成当抗菌药物无效时，常见的疾病也可能变成非常严重甚至是致命的疾病。非常严重甚至是致命的疾病。WHO2014WHO2014全球监测报告全球监测报告主要调查结果主要调查结果p肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌是发生医院感染的一个重要病是
4、发生医院感染的一个重要病因。在有些国家，因。在有些国家，碳青霉烯类对半数以上接碳青霉烯类对半数以上接受治疗的肺炎克雷伯菌感染患者无效。受治疗的肺炎克雷伯菌感染患者无效。这种这种耐药性已传播到全世界所有地区。耐药性已传播到全世界所有地区。p氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物是最广泛用于治疗大肠杆菌是最广泛用于治疗大肠杆菌的抗菌药物之一，但对这种药物的的抗菌药物之一，但对这种药物的耐药性非耐药性非常广泛。常广泛。今天，在世界上许多地方的国家中今天，在世界上许多地方的国家中，这种治疗现在对半数以上的患者无效。，这种治疗现在对半数以上的患者无效。WHO2014WHO2014全球监测报告全球监测报告主要调查结
5、果主要调查结果p有很大比例的医院感染是由耐甲氧西林金黄有很大比例的医院感染是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（色葡萄球菌（MRSAMRSA）等高度耐药细菌或耐多）等高度耐药细菌或耐多药的革兰氏阴性菌引起的。药的革兰氏阴性菌引起的。p耐药菌引起的感染常常对常规治疗没有反应耐药菌引起的感染常常对常规治疗没有反应，从而造成长期患病、更高的治疗费用和更，从而造成长期患病、更高的治疗费用和更大的死亡风险。大的死亡风险。(MRSAMRSA感染患者与非耐药性感感染患者与非耐药性感染患者相比，染患者相比，死亡的可能性估计要高死亡的可能性估计要高64%64%)ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS
6、 ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States,in the United States,2013201320132013年美国首次发布抗生素耐药威胁年美国首次发布抗生素耐药威胁分分3 3类：紧迫、严重与关注类：紧迫、严重与关注威胁程度威胁程度-紧迫：紧迫：这类耐药菌危害大，可能不会立即被广泛这类耐药菌危害大，可能不会立即被广泛传播，但有广泛传播的潜能，必须引起迫切传播，但有广泛传播的潜能，必须引起迫切关注，以便早期发并限制其传播。关注，以便早期发并限制其传播。包括菌种：包括菌种：艰难梭菌、艰难梭菌、CRECRE、耐药淋病奈瑟菌（、耐药淋
7、病奈瑟菌（对头孢菌素类药物耐药）对头孢菌素类药物耐药）ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States,in the United States,2013201320132013年美国首次发布抗生素耐药威胁年美国首次发布抗生素耐药威胁分分3 3类：紧迫、严重与关注类：紧迫、严重与关注威胁程度威胁程度-严重：严重：这类耐药菌有显著危害，如果现在不进行这类耐药菌有显著危害，如果现在不进行检测与预防，其危害程度会增加。检测与预防，其危害程度会增加。包括菌种：包括菌种：MDR-ABMDR-A
8、B、耐药弯曲杆菌、耐氟康耐药弯曲杆菌、耐氟康唑念珠菌、唑念珠菌、ESBLsESBLs细菌细菌、VREVRE、MDR-PAMDR-PA、MRSAMRSA、耐药肺炎链球菌、耐药结核分枝杆菌、耐、耐药肺炎链球菌、耐药结核分枝杆菌、耐药志贺氏菌、耐药伤寒沙门氏菌、耐药非伤药志贺氏菌、耐药伤寒沙门氏菌、耐药非伤寒沙门氏菌寒沙门氏菌ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States,in the United States,2013201320132013年美国首次发布抗生素耐药威胁年美国首次发布
9、抗生素耐药威胁分分3 3类：紧迫、严重与关注类：紧迫、严重与关注威胁程度威胁程度-关注：关注：这类耐药菌危害较低，有多种治疗选择，这类耐药菌危害较低，有多种治疗选择，但仍需对这类细菌进行检测，在某些情况下但仍需对这类细菌进行检测，在某些情况下，可能会出现耐药暴发。，可能会出现耐药暴发。包括菌种：包括菌种：耐万古霉素的金黄色葡萄球菌、耐耐万古霉素的金黄色葡萄球菌、耐红霉素的红霉素的A A群链球菌、耐克林霉素的群链球菌、耐克林霉素的B B群链球群链球菌菌美国美国20132013年抗生素耐药性威胁年抗生素耐药性威胁p在美国，每年至少在美国，每年至少200200万人发生耐药菌感染，至少造万人发生耐药菌
10、感染，至少造成成2.32.3万人死亡。万人死亡。pMRSAMRSA为美国主要致病菌之一，为美国主要致病菌之一，20112011年有年有8 8万例以上严万例以上严重重MRSAMRSA感染病例，造成感染病例，造成1.11.1万人死亡万人死亡.p产产ESBLsESBLs肠杆菌科细菌为其临床最为重要的致病菌，肠杆菌科细菌为其临床最为重要的致病菌，大肠埃希菌大肠埃希菌产产ESBLsESBLs 14%14%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产产ESBLsESBLs 23%23%pMDR-ABMDR-AB发生率发生率 60%60%pCRECRE发生率发生率 10%10%pVREVRE:耐万古霉素的耐万古霉素的粪肠球菌
11、粪肠球菌7%7%；耐万古霉素的耐万古霉素的屎肠球菌屎肠球菌9%9%中国是全球耐药最严重的国家之一中国是全球耐药最严重的国家之一p中国是细菌耐药率增长最快的国家，年均年增中国是细菌耐药率增长最快的国家，年均年增长率为长率为22%22%。p近年来革兰氏阳性菌耐药性变迁主要变现为：近年来革兰氏阳性菌耐药性变迁主要变现为：MRSAMRSA的检出率为的检出率为60%60%；儿童低于成人，为；儿童低于成人，为15-15-20%20%。VREVRE粪肠球菌及粪肠球菌及VREVRE屎肠球菌的检出率为屎肠球菌的检出率为0.4%0.4%、3.2%3.2%。中国是全球耐药最严重的国家之一中国是全球耐药最严重的国家之
12、一p近年来革兰氏阴性菌耐药经变迁重要变现为：近年来革兰氏阴性菌耐药经变迁重要变现为：肠杆菌科细菌中产肠杆菌科细菌中产ESBLsESBLs的大肠的大肠B B及肺克及肺克B B的检出的检出率分别为率分别为60%60%及及50%50%；以及有质粒介导的；以及有质粒介导的AmpCAmpC酶。酶。大肠大肠B B对氟喹诺酮类耐药率已达对氟喹诺酮类耐药率已达60%60%。PAPA、ABAB对碳氢酶烯类的耐药率呈上升趋势（对碳氢酶烯类的耐药率呈上升趋势（PAPA大大于于20%20%，ABAB近近30%30%）。）。14XDRMDR多重耐药多重耐药3 类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药广泛耐药广泛耐药仅仅1-2种药物
13、种药物(一般指多一般指多粘菌素和替加环素粘菌素和替加环素)敏感敏感全耐药全耐药所有抗菌药物均耐药所有抗菌药物均耐药广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加XDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(CHINET监测监测,2006 2010年年)PDR耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌（CRECRE）已在很多国家出）已在很多国家出现和报道。现和报道。我国局部地区也已报道我国局部地区也已报道CRECRE的暴发流行的暴发流行1 1。-美国疾控中心指出，美国疾控中心指出，CRECRE感感染者死亡率高达染者死亡率高达50%50%2 2-除了对除了对-内酰胺类内酰胺类/碳青
14、碳青霉烯类抗菌药物耐药，霉烯类抗菌药物耐药，CRECRE同时携带其他耐药机制，同时携带其他耐药机制，也对其它抗菌药物耐药。也对其它抗菌药物耐药。临床治疗临床治疗CRECRE感染面临极大感染面临极大困难困难2 2。2013年中国CRE流行病学和防控策略专家共识2012年美国耐碳青霉烯类肠杆菌管理指南多重耐药菌流行加剧医院感染恶果多重耐药菌流行加剧医院感染恶果p院感病例中有很大比例院感病例中有很大比例是由是由MRSAMRSA、VREVRE、耐多、耐多药革兰氏阴性菌等引起药革兰氏阴性菌等引起pMDRMDR引起的感染呈现复引起的感染呈现复杂性、难治性等特点。杂性、难治性等特点。n病死率（病死率（5.4
15、%&11.7%5.4%&11.7%）n延长住院日，影响床延长住院日，影响床位周转率位周转率n增加住院费用增加住院费用33.7533.75倍倍pMDR容易导致院感爆发容易导致院感爆发流行，流行，敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-2004绿脓杆菌的耐药变迁 主要内容主要内容细菌耐药及现状简述细菌耐药及现状简述细菌细菌耐药的防控策略耐药的防控策略推动抗菌素耐药性出现和蔓延的推动抗菌素耐药性出现和蔓延的基本因素基本因素p缺乏全面协调的应对措施缺乏全面协调的应对措施；p抗菌素耐药性抗菌素耐药性监控体系薄弱监控体系薄弱或缺位；或缺位；p保证药物质量及药物连续供应的制度不足；保
16、证药物质量及药物连续供应的制度不足；p抗菌药物使用不当抗菌药物使用不当，包括畜牧业中使用不当；，包括畜牧业中使用不当；p感染防控措施不力感染防控措施不力；p诊断、预防和治疗工具不足。诊断、预防和治疗工具不足。驱使耐药细菌增加和扩散的驱使耐药细菌增加和扩散的因素因素p过度使用和滥用抗菌素过度使用和滥用抗菌素抗菌药物选择性压力，抗菌药物选择性压力，筛选筛选出了基因突变及出了基因突变及耐药基因转移的多重耐药菌。耐药基因转移的多重耐药菌。p耐药菌在人际、社区和国家之间传播耐药菌在人际、社区和国家之间传播通过医务人员，尤其是通过医务人员，尤其是手的接触手的接触，细菌在，细菌在病病人间交叉人间交叉寄生，造
17、成耐药菌株在医院内传播寄生，造成耐药菌株在医院内传播；随后向宿主病人的转移，造成耐药菌在医；随后向宿主病人的转移，造成耐药菌在医院间以及医院与社区间传播。院间以及医院与社区间传播。耐药菌的主要传播方式耐药菌的主要传播方式 ：接触传播接触传播耐药菌患者物体表面医疗器械表面易感患者工作人员手痰痰皮屑皮屑排泄物排泄物飞沫飞沫遏制耐药：需要全球共同努力遏制耐药：需要全球共同努力WHOWHO正在领导组织全球努力解决耐药性的问题，正在领导组织全球努力解决耐药性的问题，关键措施包括：关键措施包括：p建立基本的追踪和建立基本的追踪和监测系统监测系统。p通过通过预防发生感染预防发生感染，即通过改善卫生，获取干净
18、的，即通过改善卫生，获取干净的水，在卫生保健系统控制感染，以及接种疫苗，水，在卫生保健系统控制感染，以及接种疫苗，减减少对抗生素的需要少对抗生素的需要 。p开发研制新的诊断，抗生素和其他措施，以开发研制新的诊断，抗生素和其他措施，以防止出防止出现新的抗生素耐药。现新的抗生素耐药。遏制耐药：需要我们每个人的努力遏制耐药：需要我们每个人的努力p人们应对耐药性人们应对耐药性：只有当医生开出处方时才使用抗生素；只有当医生开出处方时才使用抗生素；p卫生工作者和药剂师应对耐药性卫生工作者和药剂师应对耐药性：加强预防和控制感染；加强预防和控制感染；只有当确实需要时才开出处方和发放抗生素；只有当确实需要时才开
19、出处方和发放抗生素；处方和分发的抗生素必须适用于治疗的疾病。处方和分发的抗生素必须适用于治疗的疾病。p决策者应对耐药性：决策者应对耐药性：加强对耐药性的跟踪和实验室能力；加强对耐药性的跟踪和实验室能力；管制和促进药物的适当使用。管制和促进药物的适当使用。p制药业应对耐药性：制药业应对耐药性：推动创新以及新工具的研究和开发；推动创新以及新工具的研究和开发；遏制耐药：我们该如何做？遏制耐药：我们该如何做？抗菌药物不合理使用导致耐药菌株抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生和传播，形成恶产生和传播，形成恶性循环。性循环。遏制细菌耐药性，医疗机构必须在两个方面采取干预措施：遏制细菌耐药性，医疗机构必须在两
20、个方面采取干预措施：抗菌素的合理使用抗菌素的合理使用阻断耐药微生物的传播阻断耐药微生物的传播 关注集束化的防控策略！关注集束化的防控策略！多重耐药菌医院感染预防多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南与控制技术指南一、加强管理一、加强管理&高度重视，制定高度重视，制定并落实相关的并落实相关的规章制度和规章制度和SOPSOP&加大加大对重点部门、重点部位、重点病人的对重点部门、重点部位、重点病人的管管理力度，落实各项预防控制措施。理力度，落实各项预防控制措施。&加强教育和培训，加强教育和培训，提高对提高对MDRoSMDRoS预防与控制认预防与控制认识，确保医务人员掌握正确、有效的识，确保医务人员掌握
21、正确、有效的MDRoSMDRoS预预防和控制措施。防和控制措施。多重耐药菌医院感染预防与多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南控制技术指南二、预防与控制二、预防与控制如何阻断耐药菌传播？如何阻断耐药菌传播？耐药菌患者物体表面医疗器械表面易感患者工作人员手清洁消毒清洁消毒单间隔离单间隔离/床旁隔离床旁隔离手卫生手卫生手卫生手卫生手卫生手卫生手易被细菌污染手易被细菌污染 培养皿显示：培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一次操作每进行一次操作,可能增加可能增加100-1000100-1000个细菌个细菌某位护士的某位护士的手印手印培养培养2424小
22、小时后时后我们的双手已经将致病菌带到了我们的双手已经将致病菌带到了我们的生活区和办公区我们的生活区和办公区p金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n部分电梯开、关按钮部分电梯开、关按钮n休息室写字台、衣柜、门把手、休息室写字台、衣柜、门把手、电灯开关、水龙头电灯开关、水龙头p鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n电梯上、下按钮电梯上、下按钮n休息室写字台、衣柜、水龙头休息室写字台、衣柜、水龙头（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生 提高医务人员手卫生依从性提高医务人员手卫生依从性接触患者前接触患者前接触患者后接触患者后清洁清洁/无菌操作前无菌操作前接触患者环境后接触患者环境后接触污染物后接触污染物后洗手的
23、五个重要时刻洗手的五个重要时刻手卫生手卫生p最简单、最有最简单、最有效、最方便、效、最方便、最经济最经济p严格实施手卫严格实施手卫生规范，可生规范，可至至少减少医院感少减少医院感染染20302030引入手卫生依从性训练系统引入手卫生依从性训练系统（二）严格落实隔离措施（二）严格落实隔离措施1 1、注意选择正确的隔离方式注意选择正确的隔离方式p尽量选择尽量选择单间隔离单间隔离，同类，同类MDROsMDROs可同一房间可同一房间p 分区域隔离，进行床旁隔离。分区域隔离，进行床旁隔离。切记：不宜将多重耐药菌感染或定植患者与气切记：不宜将多重耐药菌感染或定植患者与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或者免
24、疫管插管、深静脉置管、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。功能低下的患者安置在同一房间。p保护性隔离未感染者（感染者较多时）保护性隔离未感染者（感染者较多时）严格落实隔离措施严格落实隔离措施2 2、注意转科患者的交接、注意转科患者的交接p多重耐药菌感染或定植患者转科之前，应当多重耐药菌感染或定植患者转科之前，应当通知接诊的科室，通知接诊的科室，采取相应的隔离措施。采取相应的隔离措施。无论转进还是转出！无论转进还是转出！重点重点严格落实隔离措施严格落实隔离措施3.3.注意注意接触患者的相关医疗器械的处理接触患者的相关医疗器械的处理p直接接触的器械、器具及物品，如听诊器、直接接触的器械
25、、器具及物品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等应当血压计、体温表、输液架等应当专人专用专人专用p轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后每次使用后擦拭消毒。擦拭消毒。严格落实隔离措施严格落实隔离措施4.4.注意诊疗操作的顺序注意诊疗操作的顺序p实施床边隔离时，应当实施床边隔离时，应当先对其他患者实施诊疗先对其他患者实施诊疗护理操作；护理操作；p确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者者安排在最后进行。安排在最后进行。严格落实隔离措施严格落实隔离措施5
26、.5.注意合理防护注意合理防护p有可能接触有可能接触MDROSMDROS患者或定植患者的伤口、溃烂患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用液、粪便时，应当使用手套手套。p预计与病人或其环境有明显接触时，需要预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿加穿隔离衣。隔离衣。p完成诊疗护理后，要及时脱去手套和隔离衣，完成诊疗护理后，要及时脱去手套和隔离衣，并洗手或用快速手消毒剂擦手。并洗手或用快速手消毒剂擦手。（三）加强清洁消毒工作（三）加强清洁消毒工作p医疗器械表面医疗器械表面n呼吸机呼吸机n监护仪监护仪n除颤仪除颤
27、仪n治疗车治疗车n输液泵输液泵p病人床单位病人床单位p病房公共区域病房公共区域加强清洁消毒工作加强清洁消毒工作1、使用专用的抹布、拖布使用专用的抹布、拖布等物品进行清洁消毒。使用过等物品进行清洁消毒。使用过的抹布、拖布必须的抹布、拖布必须浸泡消毒处理后在使用浸泡消毒处理后在使用。2 2、对患者经常接触的物体表面、设备设施表面应当、对患者经常接触的物体表面、设备设施表面应当每天每天两次进行两次进行清洁消毒。被患者血液、体液污染时要立即清洁消毒。被患者血液、体液污染时要立即消毒，出现感染暴发时，应当消毒，出现感染暴发时，应当增加清洁消毒频次。增加清洁消毒频次。3 3、仪器、医用物品应尽量专人专用。
28、不能专用的物品，、仪器、医用物品应尽量专人专用。不能专用的物品，每次使用后必须用每次使用后必须用500mg/L500mg/L有效氯溶液消毒。有效氯溶液消毒。4 4、进行床旁诊断进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器须在检查完（如拍片、心电图）的仪器须在检查完成后用成后用75%75%酒精进行擦拭三遍消毒。酒精进行擦拭三遍消毒。注意记录注意记录洁具复用中心洁具复用中心清洁双手污染表面环境清洁非常重要！环境清洁非常重要！多重耐药菌医院感染预防与多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南控制技术指南三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物p正确的诊断正确的诊断：是否感染，感染部位：是否感染，感染部位。p对病原
29、体的估计：对病原体的估计：最可能的致病菌。最可能的致病菌。p选择抗菌药物：选择抗菌药物：选择能够覆盖可能病原体的抗感染药物。选择能够覆盖可能病原体的抗感染药物。p选择最适合的抗菌药物：选择最适合的抗菌药物：熟悉熟悉本地区及所在医院细菌的本地区及所在医院细菌的耐药动态。耐药动态。p考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学(PK/PD)(PK/PD)p考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态p其它因素其它因素：杀菌和抑菌杀菌和抑菌/单药和联合单药和联合/静脉和口服静脉和口服/疗程疗程 经验性抗感染治疗选择合适的药物经验性抗感染治疗选择合适的药物pGramGram染色结果染色结
30、果-与上述评估的病原体是否符合？与上述评估的病原体是否符合？经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗评估评估病原体病原体不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体 某些病原体易于造成某些部位的感染某些病原体易于造成某些部位的感染p感染部位和可能病原体的关系感染部位和可能病原体的关系经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗评估耐药性评估耐药性p关注病原菌关注病原菌流行病学流行病学变迁趋势变迁趋势.p了解并熟悉了解并熟悉耐药监测数据，耐药监测数据，关注常用抗菌药物关注常用抗菌药物的耐药率变迁，关注多重耐药的鲍曼不动杆菌的耐药率变迁，关注多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、和铜绿假单胞菌、VRE
31、VRE、MRSAMRSA的耐药情况变化的耐药情况变化。.目标性抗感染治疗目标性抗感染治疗-选择针对性药物选择针对性药物 p微生物微生物检测阳性检测阳性：经验性治疗反应欠佳，：经验性治疗反应欠佳，改用改用针对针对病原菌病原菌的窄谱或相对窄谱抗菌药物。的窄谱或相对窄谱抗菌药物。p微生物微生物检测阳性检测阳性：经验性：经验性治疗反应很好，无需治疗反应很好，无需更改抗菌药物。更改抗菌药物。p微生物微生物检测阴性检测阴性：参考其他指标如：参考其他指标如CPISCPIS、PCTPCT，调整，必要时停药。调整，必要时停药。评估责任病原体评估责任病原体 -痰培养的意义痰培养的意义p痰标本病原体培养是下呼吸道感
32、染病原学诊断的痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法。也是困扰常用方法。也是困扰ICUICU、呼吸科、感染科医师、呼吸科、感染科医师的一大难题。的一大难题。p痰培养出来的细菌并非一定是真正的致病菌，痰培养出来的细菌并非一定是真正的致病菌，可可能是污染或定植能是污染或定植，切忌盲目跟着痰培养结果走。，切忌盲目跟着痰培养结果走。Dijkshoorn L等在等在Nature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，即鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，即使在鲍曼不动杆菌的易感人群也如此。使在鲍曼不动杆菌的易感人群也如此。3.Nature Publ
33、ishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951是感染还是定植？是感染还是定植？结合痰涂片判断结合痰涂片判断p细胞侵润吞噬病菌是感染过程中必然会发生的免疫病理细胞侵润吞噬病菌是感染过程中必然会发生的免疫病理现象。因此，现象。因此，标本直接涂片镜检观察这种免疫病理现象可标本直接涂片镜检观察这种免疫病理现象可以作为判断细菌为感染病菌的直接的证据。以作为判断细菌为感染病菌的直接的证据。p国外学者曾报道，经气道吸痰（国外学者曾报道，经气道吸痰（EAEA）革兰染色获得致病）革兰染色获得致病菌诊断的敏感性为菌诊断的敏感性为91%91%，特异性为，特异性为64%64%，
34、p如果如果EAEA革兰染色涂片检查为阴性结果（未查见细胞吞噬革兰染色涂片检查为阴性结果（未查见细胞吞噬现象，未查见与培养细菌相同染色的细菌），现象，未查见与培养细菌相同染色的细菌），则感染的可则感染的可能性不大，不需要针对该培养菌使用抗生素。能性不大，不需要针对该培养菌使用抗生素。是感染还是定植？是感染还是定植？结合非培养快速诊断技术判断结合非培养快速诊断技术判断pCRP:CRP:当临床疑诊感染，细菌培养阳性，测得当临床疑诊感染，细菌培养阳性，测得CRPCRP增增高，可以帮助判断所培养的细菌为致病菌。高，可以帮助判断所培养的细菌为致病菌。pPCTPCT；与肺部感染关系密切，升高提示存在细菌感与
35、肺部感染关系密切，升高提示存在细菌感染。随着病原微生物被清除，水平下降。染。随着病原微生物被清除，水平下降。p可溶性髓样细胞触发受体可溶性髓样细胞触发受体（STREM-1)STREM-1)：体内急性感体内急性感染性炎症反应的标记物。染性炎症反应的标记物。pG G试验、试验、GMGM试验：试验：鉴别真菌鉴别真菌pPCRPCR方法：通过扩增特异性的方法：通过扩增特异性的DNADNA序列，鉴别真菌序列，鉴别真菌是感染还是定植？是感染还是定植？结合临床综合判断结合临床综合判断 与肺炎相符合的与肺炎相符合的临床症状临床症状、体征和影像学上出现新、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、
36、实变；的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；宿主因素宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；等；正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与细菌的出现相符合；加重，在时间上与细菌的出现相符合；从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床评价阳性培养结果的临床意义；意义；临床有肺部感染
37、证据，临床有肺部感染证据，多次痰培养为同种菌生长多次痰培养为同种菌生长。p 判别定植还是感染要全判别定植还是感染要全面分析面分析 对宿主免疫缺陷进行分对宿主免疫缺陷进行分类和分层等综合评估。类和分层等综合评估。对标本来源进行分析，对标本来源进行分析，不同标本意义不同。不同标本意义不同。免疫缺陷(分类和分层)微生物(致病力和数量)宿主应答(临床和实验室)医者(悟性和智慧)决策决策 治与不治？治与不治？呼吸道分泌物培养阳性呼吸道分泌物培养阳性-治还是不治？治还是不治？极度免疫低下气道开放极度免疫低下气道开放新的发热新的发热/新的气道分泌物新的气道分泌物分泌物增加分泌物增加/分泌物颜色变黄分泌物颜色
38、变黄新出现罗音或罗音增加新出现罗音或罗音增加新出现浸润影新出现浸润影WBCWBC再度增加再度增加炎症标志物炎症标志物(CRP/PCT)(CRP/PCT)再度增高再度增高新发生的呼吸衰竭新发生的呼吸衰竭+宿主评估宿主评估临床表现临床表现辅助检查辅助检查提提示示感感染染呼吸道标本培养阳性呼吸道标本培养阳性-治与不治治与不治?人工人工气道气道无感染表现：非发酵菌等多种病原体无感染表现：非发酵菌等多种病原体 考虑污染或定植考虑污染或定植有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌先治疗肠杆菌科先治疗肠杆菌科有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性
39、治疗针对性治疗 人人工工气气道道无感染表现：非发酵菌（无感染表现：非发酵菌（3+4+3+4+）定植（可考虑换管定植（可考虑换管?）有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 考虑全覆盖考虑全覆盖有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性治疗针对性治疗 难以判断时难以判断时:选用敏感杀菌剂诊断性治疗选用敏感杀菌剂诊断性治疗合理使用抗菌药物，遏制耐药合理使用抗菌药物，遏制耐药:从个体化到多样化从个体化到多样化正确诊断正确诊断是正确治疗的前提。是正确治疗的前提。努力实现努力实现经验性治疗和目标治疗之统一。经验性治疗和目标治疗之统一。经验性抗感染
40、治疗的两种能力经验性抗感染治疗的两种能力。-评估病原体评估病原体-有的而放矢有的而放矢 流行病学流行病学/个体化评估个体化评估/从病原学识别感染性疾病从病原学识别感染性疾病 -评估耐药性评估耐药性-到位不越位到位不越位 流行病学基础上的个体化评估流行病学基础上的个体化评估目标性抗感染治疗的两种能力目标性抗感染治疗的两种能力 -评估责任病原体评估责任病原体 综合考量治与不治综合考量治与不治多重耐药菌医院感染预防与多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南控制技术指南四、建立和完善对多重耐四、建立和完善对多重耐药菌的监测药菌的监测&明确需要监测控制的明确需要监测控制的MDROsMDROs。&明确需要主动
41、监测的病人。明确需要主动监测的病人。&清楚主动监测的程序。清楚主动监测的程序。&“有样必采有样必采”。&关注细菌耐药监测结果。关注细菌耐药监测结果。&明确医院感染暴发报告程序。明确医院感染暴发报告程序。预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！耐药菌防控，需要多样化的对策耐药菌防控，需要多样化的对策薄弱环节薄弱环节Thanks for your attention!
