1、胆囊结石并急性胆囊炎胆囊结石并急性胆囊炎 护理查房护理查房 主要内容1.病史简介2.胆囊结石相关知识3.护理病史简介床号：2床姓名：张晓进性别：女年龄：56岁诊断：胆囊结石并胆囊炎病史简介 患者因“无明显诱因腹痛3小时”于2015年6月15日23:20急诊入院。既往有胆囊结石，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无输血史，无恶心、呕吐、腹泻。神志清醒，双肺未闻及湿罗音，腹软，剑突下有压痛、无反跳痛。肝脾肋下未见，肝区有叩痛。病史简介生命体征：T 36.5，P78次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。影像学检查：B超示：胆囊结石并瘀胆形成。X线：胸部DR平片目前未见明显实质性病变。
2、CT：胆囊炎、胆囊内泥沙样结石。病史简介实验室检查：血常规、凝血常规、血生化检查正常。心电图：T波轻度改变、心电主功率不足。病史简介 患者于6月17日8:30入手术室在全麻下行LC术。于12:55安返病房，查神志清醒，伤口敷料干燥无渗血，无恶心、呕吐，无黄疸。压疮评分16分，跌倒坠床评分1分。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、补液、营养等治疗。待患者病情稳定后，遵医嘱停止吸氧及心电监护，给予泮托拉挫钠护胃，门冬氨酸钾补充电解质，门冬氨酸鸟氨酸护肝。解剖生理解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 解剖生理病病 因因胆道感染:胆汁瘀滞
3、、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因胆石类型胆石类型 胆固醇结石:占结石总数的50%，80%位于胆囊内，外观灰黄 色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:占结石总数的37%，75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:占结石总数的6%，60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆固醇结石 胆色素结石 临床表现临床表现症状症状胆绞痛:脂餐诱发、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:
4、腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状:T、P、WBC 寒战高热、中毒性休克继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸临床表现临床表现 体征 Murphy征阳性 腹膜刺激征 可扪及肿大胆囊 黄疸辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查：血常规示WBC WBC、NEU%NEU%B B超超：首选 CTCT MRIMRI治治 疗疗 非手术治疗 禁食,胃肠减压 输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡 使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素 溶石或排石疗法治治 疗疗手术治疗手术治疗：胆囊切除术（胆囊切除术（最佳选择最佳选择）1.1.适应证：适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状 嵌顿在胆囊颈部或胆囊
5、管处，可致急性发作 胆囊炎或胆囊坏疽穿孔 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能 长期炎症刺激征还可导致胆囊癌 结石充满胆囊，胆囊已无功能治疗治疗2.手术方式u开腹胆囊切除术 OCu腹腔镜胆囊切除术 LCu小切口胆囊切除术术前护理术前护理 护理诊断护理诊断 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关 有体液不足的危险 与恶心呕吐有关 焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关疼痛疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关其周围组织炎症有关目标：患者疼痛减轻或得到控制措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度、性质
6、，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻有体液不足的危险有体液不足的危险 与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关目标：患者体液得以维持平衡措施：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量 CVC，监测中心静脉压 迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液 补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生 目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系 与
7、家属充分沟通讲解手术可能取得的效果,介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理焦虑焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关术后护理术后护理 护理诊断潜在并发症 出血、胆瘘、胰瘘、多器官功 能障碍或衰竭舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的 放置有关自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭官功能障碍或衰竭目标：能及
8、时发现患者出现的并发症措施：加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉评价：患者暂未出现并发症舒适的改变舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流与切口疼痛以及各种引流管的放置有关管的放置有关目标：病人术后不适程度减轻，得到 较好休息措施：提供适宜的环境 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的 满足患者合理需求评价：患者的舒适需求基本得到满足自理能力下降自理能力下降 与术
9、后卧床、切口疼痛、与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关放置引流管等有关目标：病人的需求得到满足措施：四送到床头，满足病人日常生活需要 口腔护理bid、会阴擦洗bid 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性评价：病人住院期间的需求基本得到满足。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后长期与术后长期卧床及留置多根管道等有关卧床及留置多根管道等有关目标:病人住院期间皮肤完整措施：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施 协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗qd，保持皮肤
10、清洁 保持床单位清洁干燥 做好各引流管周围皮肤的护理评价：住院期间病人的皮肤完整知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理焦虑焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关用高有关目标：病人焦虑情绪得以改善措施：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受 为病人
11、提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量评价：病人焦虑情况减轻健健 康康 教教 育育饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。胆囊结石的护理新进展(1)周洁,邹永超.音乐疗法音乐疗法对胆结石患者手术护理效果的影响J;齐鲁护理杂志;2013(04).将102例拟进行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)的胆结石患者随机分为观察组
12、和对照组各51例,对照组采取常规治疗及护理,观察组在对照组基础上采取音乐疗法。采用状态-焦虑量表(S-AI)和视觉模拟量评分表(VAS)对两组患者焦虑、疼痛情况进行评估。结论:音乐疗法可显著缓解拟行EST的胆结石患者术前焦虑及术后疼痛,有利于手术成功进行和患者术后身心康复,同时可增加护士工作的自主性。(2)韩雪梅.中西医结合治疗中西医结合治疗成人胆总管结石15例分析J;临床医学;2013(11).目的：探讨中西医结合治疗成人胆总管结石的价值。方法：回顾性分析15例经中西医结合治愈的成人泥沙样结石患者的临床资料。应用胆维他及利胆排石片等治疗,同时予以解痉镇痛等对症治疗,观察疗效。结果：治疗16个
13、疗程(平均3.9个疗程)后,彩超或CT提示结石均排出。结论：中西医结合治疗成人胆总管结石疗效明显,不良反应少,值得推广。(3)李杰,崔秀玲.全面护理干预全面护理干预在胆结石患者护理中的实践分析J;中国转化医学和整合医学研讨会论文综合刊;2015.目的:探究全面护理干预在胆结石患者护理中的实施及临床效果。方法:随机选取2013年10月2014年10月我院收治的胆结石患者60例,分为对照组与观察组,每组30例,给予对照组患者常规护理干预,观察组患者实施全面护理干预,对比两组的手术时间、术中出血量及护理满意度等指标。结论:在胆结石患者的临床护理中,给予患者全面护理干预,可减少手术用时,减少术后出血量
14、,提高患者的满意度,值得在临床护理中推广应用。(4)李洁,孙艳芬,杨丽萍.循证护理循证护理在胆结石术后护理中的作用J;健康必读;2013(2).目的:探索循证护理在胆结石患者术后恢复中的作用.方法:对采取循证护理前后100例胆结石患者术后的情况进行记录并进行统计分析,分析循证护理在胆结石患者术后康复中的作用.其中采取循证护理以前的患者有50人,称为对照组,对照组按肝胆外科常规护理处理.对于采取循证护理以后的50人称为实验组,实验组在常规护理的基础上,提出循证问题,查阅相关文献并采用相对应的护理方法,对患者术后的恢复情况进行评估.结果:经统计分析结果得出实验组术后恢复情况显著好于对照组.结论:循
15、证护理能够有效的促进胆结石患者的术后的恢复,显著的提升护理质量.一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的
16、内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及
17、补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与
18、管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院
19、病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查
20、护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教
21、学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果
22、4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
