1、LOGO护理查房护理查房提纲提纲护理查房护理查房1.病史汇报病史汇报2.病情简介病情简介3.护理问题护理问题4.护理措施护理措施病史汇报病史汇报胰头占位胰头占位 型糖尿病型糖尿病11床床 韩福美韩福美 女女 64岁岁 已婚已婚 务农务农 文盲文盲 新农合医保新农合医保患者系不明原因的出现上腹部疼痛患者系不明原因的出现上腹部疼痛5月反复发作，偶有加重，伴眼黄月反复发作，偶有加重，伴眼黄尿黄尿黄3月，自服止疼药（具体不详）后缓解，后腹痛又反复发作，阵月，自服止疼药（具体不详）后缓解，后腹痛又反复发作，阵发性加重，伴食欲差，予当地医院就诊（治疗经过不详），腹痛并发性加重，伴食欲差，予当地医院就诊（治
2、疗经过不详），腹痛并未见好转，未见好转，2月前腹痛为持续性，偶有加重，月前腹痛为持续性，偶有加重，CT示：胰头占位伴低示：胰头占位伴低位胆道梗阻，为了进一步治疗，随予我院就诊。位胆道梗阻，为了进一步治疗，随予我院就诊。既往有糖尿病既往有糖尿病7年（正规服药年（正规服药,具体不详）具体不详）白内障白内障5年年患者神志清楚，精神差，双眼视力减弱，双眼视力患者神志清楚，精神差，双眼视力减弱，双眼视力0.4，皮肤巩膜中，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，上腹度黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，上腹部压痛部压痛(+)，无肌卫及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及
3、包块，移动，无肌卫及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，移动性浊音（性浊音（-），肠鸣音），肠鸣音4次次/分，双下肢无浮肿分，双下肢无浮肿,末梢循环良好，感觉末梢循环良好，感觉正常。正常。辅助检查辅助检查7.3 下午入院，诊断：拟胰头占位，下午入院，诊断：拟胰头占位，型糖尿病型糖尿病7.4-7.9 完善术前相关检查完善术前相关检查 心电图示：窦性心律心电图示：窦性心律 胸片未及明显异常胸片未及明显异常 肺功能正常肺功能正常 心脏彩超示：心脏彩超示：左室舒张功能减低左室舒张功能减低 肝胆胰脾彩超示：肝胆胰脾彩超示：胰头占位伴胆道扩张，胆囊体积增大胰头占位伴胆道扩张，胆囊体积增大 MRCP示：示：
4、胰头区实性占位伴胆道扩张，腹腔可疑淋巴结胰头区实性占位伴胆道扩张，腹腔可疑淋巴结肿大，考虑乳头状癌。肿大，考虑乳头状癌。治疗经过治疗经过-止痛止痛 患者诉患者诉腹痛腹痛 7.5医嘱予盐水医嘱予盐水100ml+凯纷凯纷100mg st 应用应用 7.6医嘱予曲马多医嘱予曲马多50mg口服口服Bid 7.7患者诉疼痛无明显好转，医嘱予改用盐水患者诉疼痛无明显好转，医嘱予改用盐水100ml+特耐特耐40mg静滴静滴Q12h，直至手术前（，直至手术前（7.11）治疗经过治疗经过-降糖降糖内分泌科会诊：来得时内分泌科会诊：来得时10u10u（H H）10pm10pm，诺和锐早，诺和锐早8u8u中中8u8
5、u晚晚6u6u（H H）内分泌科会诊：来得时内分泌科会诊：来得时14u14u（H H）10pm10pm，诺和锐早，诺和锐早12u12u中中12u12u晚晚10u10u（H H）术前肝功能术前肝功能谷丙谷丙(0-60IU/L)谷草谷草(0-60IU/L)碱性磷酸酶碱性磷酸酶（40-150IU/L）谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶(4-89IU/L)总胆红素总胆红素(3.4-20.5umol/L)直胆直胆(0-6.8umol/L)间胆间胆(0-13.7umol/L）385202509175914711433术前电解质术前电解质钾钾（3.5-5.5mmol/L）钠钠（134-145mmol/L）氯氯(96-
6、108mmol/L）钙钙（2-2.6mmol/L）磷磷(0.81-1.45mmol/L)镁镁(0.8-1.05mmol/L)3.8134942.571.090.77治疗经过治疗经过-保肝，营养保肝，营养 生化示生化示肝功能肝功能受损，受损，电解质轻度紊乱电解质轻度紊乱 7.4-7.11保肝保肝:5%GS250+天晴甘美天晴甘美150mg+RI 4u Qd 5%250+多烯多烯3支支+RI 4uQd营养营养:5%GS500+复方维生素复方维生素4ml+KCL15ml+RI8u Qd 氨基酸氨基酸200mlBid 脂肪乳脂肪乳250mlQd治疗经过治疗经过-手术手术 7.12 在全麻下行在全麻下行
7、“胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术”，17：00返回病返回病房，术后患者神志清楚，氧气房，术后患者神志清楚，氧气2-3L/min吸入，切口敷料干吸入，切口敷料干燥，胃管，鼻肠管，尿管引流通畅，左右双套管各一根接燥，胃管，鼻肠管，尿管引流通畅，左右双套管各一根接引流袋，医嘱予一级护理，禁食水，血压，脉搏，氧饱和引流袋，医嘱予一级护理，禁食水，血压，脉搏，氧饱和度监护，抗炎，制酸，保肝，抑酶，营养，止咳化痰，补度监护，抗炎，制酸，保肝，抑酶，营养，止咳化痰，补液，镇痛泵等对症处理液，镇痛泵等对症处理,患者跌倒坠床评分患者跌倒坠床评分35分，压疮评分分，压疮评分13分，管道滑脱评分分，管道滑脱评分1
8、6分。分。治疗经过治疗经过-术后（降压）术后（降压）血压、脉搏、氧饱和度监护，患者返回病房血压血压、脉搏、氧饱和度监护，患者返回病房血压175/98mmHg，医嘱予心痛定，医嘱予心痛定10mg舌下含服，术舌下含服，术后后24h血压波动在血压波动在135-156/75-89mmHg，后患者，后患者血压血压98-110/60-75mmHg，现血压正常。，现血压正常。治疗经过治疗经过-术后（止痛）术后（止痛）7.13患者诉患者诉腹痛腹痛，予镇痛泵加用剂量后，疼痛未缓解，医，予镇痛泵加用剂量后，疼痛未缓解，医嘱予加用凯纷嘱予加用凯纷100mg静滴，后缓解静滴，后缓解 7.14患者仍诉腹痛，医嘱予特耐患
9、者仍诉腹痛，医嘱予特耐40mg静滴，后缓解。静滴，后缓解。镇痛泵镇痛泵7.15停止使用，现疼痛可以忍受。停止使用，现疼痛可以忍受。治疗经过治疗经过-术后（降糖）术后（降糖）7.12-7.177.12-7.17患者血糖波动在患者血糖波动在8.3-20.38.3-20.3mmol/L 7.13 23:30 7.13 23:30指测血糖指测血糖20.320.3mmol/L，医嘱予，医嘱予RI5u RI5u 皮下注射，复测血糖皮下注射，复测血糖13.613.6mmol/L 7.15 7.15患者肛门排气后于患者肛门排气后于7.16 7.16、1717、1818医嘱予医嘱予 0.9%NS2500.9%N
10、S250ml+KCL+KCL10ml和和0.9%NS50ml+KCL30ml0.9%NS50ml+KCL30ml 鼻肠管鼻肠管滴入。滴入。7.177.17患者空腹血糖患者空腹血糖16.616.6mmol/L，医嘱予来得时，医嘱予来得时12u12u（H H）10pm 10pm 术后补液术后补液RIRI：糖：糖=1=1：3 3；（7.187.18）RI:RI:糖糖=1=1：2 2治疗经过治疗经过-术后（降温）术后（降温）7.17 18：00 T 38.6，医嘱予消炎痛栓一枚纳，医嘱予消炎痛栓一枚纳肛，并予温水擦洗肛，并予温水擦洗 后体温降至后体温降至37.6 7.18患者体温波动在患者体温波动在3
11、6 -37.8 实验室检查实验室检查-血常规血常规WBC(4-10*109/L)RBC(3.68-5.13*1012/L）HGB(113-151g/L)PLT(100-300*109/L)N%(50%-70%)L%(20%-40%)术前术前7.47.714.1112019669.523.7术后术后二天二天9.533.6311115188.96.8术后术后五天五天11.473.028713691.95.7实验室检查实验室检查-生化生化谷丙谷丙(0-60IU/L)谷草谷草(0-60IU/L)碱性磷酸碱性磷酸酶酶（40-150IU/L）谷氨酰转肽谷氨酰转肽酶酶(4-89IU/L)总胆红素总胆红素(3
12、.4-20.5umol/L)直胆直胆(0-6.8umol/L)间胆间胆(0-13.7umol/L)术前术前7.4385202509175914711433术后术后二天二天12040413436162.8129.533.3术后术后五天五天3417218201212.5169.942.6实验室检查实验室检查-电解质电解质钾钾（3.5-5.5mmol/L）钠钠（134-145mmol/L）氯氯(96-108mmol/L）钙钙（2-2.6mmol/L）磷磷(0.81-1.45mmol/L)镁镁(0.8-1.05mmol/L)术前术前7.43.8134942.571.090.77术后二天术后二天7.14
13、4.04130951.821.310.34术后五天术后五天7.172.81132932.110.530.39护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断术前诊断术前诊断 1 1恐惧焦虑恐惧焦虑 2 2知识缺乏知识缺乏 3 3疼痛疼痛4 4自理能力下降自理能力下降术后诊断术后诊断1 1低效性呼吸形态低效性呼吸形态2 2活动无耐力活动无耐力3 3营养失调营养失调4舒适的改变舒适的改变5 5水电解质酸碱平衡水电解质酸碱平衡紊乱紊乱6 6有意外脱管的危险有意外脱管的危险7 7有皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险的危险8 8潜在并发症：自发潜在并发症：自发性出血、胆漏、胰性出血、胆漏、胰漏，低血糖漏，低血糖,酮症
14、酸酮症酸中毒中毒恐惧、焦虑恐惧、焦虑2013.7.3-7.18相关因素：相关因素：与环境陌生，担心疾病、手术、术后费用及术后恢复有关与环境陌生，担心疾病、手术、术后费用及术后恢复有关护理目标：护理目标：患者住院期间情绪稳定，夜间安静入睡，能积极配合治疗患者住院期间情绪稳定，夜间安静入睡，能积极配合治疗护理措施：护理措施：1、热情接待患者，介绍主治医生及责任护士、热情接待患者，介绍主治医生及责任护士，病房环境及规章制度，指导检查相关注意事项。病房环境及规章制度，指导检查相关注意事项。2、按时巡视病房，关心安慰病人，及时解答患、按时巡视病房，关心安慰病人，及时解答患 者的疑惑。者的疑惑。3、提供良
15、好的休息环境，减少不良刺激，保证、提供良好的休息环境，减少不良刺激，保证 患者休息患者休息 4、讲解相关疾病知识，做好术前宣教，减轻其、讲解相关疾病知识，做好术前宣教，减轻其 焦虑心情焦虑心情 5、讲解成功病例，安慰患者、讲解成功病例，安慰患者恐惧、焦虑恐惧、焦虑护理评价：护理评价：7.11焦虑恐惧情绪稍缓解焦虑恐惧情绪稍缓解,夜间能间断入夜间能间断入 睡，能积极配合各项睡，能积极配合各项 治疗及护理。治疗及护理。7.15患者术后三天，术后仍有紧张情绪，晚夜间能安静入睡患者术后三天，术后仍有紧张情绪，晚夜间能安静入睡 7.17患者术后五天，夜间安静入睡，能良好沟通，恐惧、焦虑患者术后五天，夜间
16、安静入睡，能良好沟通，恐惧、焦虑 情绪较前好转情绪较前好转知识缺乏知识缺乏2013.7.3-7.18相关因素：相关因素：缺乏疾病、用药、手术及术后的相关知识缺乏疾病、用药、手术及术后的相关知识护理目标：护理目标：患者及家属对疾病相关知识有所了解，并能患者及家属对疾病相关知识有所了解，并能 配合手术配合手术护理措施：护理措施：1、根据患者的病情及理解能力向患者及家属简、根据患者的病情及理解能力向患者及家属简 明的解释病因、手术方式，治疗的目的、意义及其明的解释病因、手术方式，治疗的目的、意义及其 重要性重要性 2、向患者及家属讲解术前、术后相关注意事项，术后活动及引、向患者及家属讲解术前、术后相
17、关注意事项，术后活动及引 流管注意事项。流管注意事项。3、向患者及家属讲解所用药物的作用及相关知识。、向患者及家属讲解所用药物的作用及相关知识。知识缺乏知识缺乏护理评价：护理评价：7.11患者及家属能说出疾病用药及其患者及家属能说出疾病用药及其 手术相关知识，并能配合手术手术相关知识，并能配合手术 7.17患者及家属能说出术后注意事项，患者及家属能说出术后注意事项，活动及引流管护理要点活动及引流管护理要点疼痛疼痛2013.7.3-7.18相关因素：相关因素：予疾病（癌症）及予疾病（癌症）及手术后伤口疼痛及各引流管刺激手术后伤口疼痛及各引流管刺激有关有关护理目标：护理目标：病人能耐受疼痛病人能耐
18、受疼痛护理措施：护理措施：1、心理护理、心理护理 护理人员应和病人建立良好的护患关护理人员应和病人建立良好的护患关 系，运用各种方法分散病人注意力，使其心态平系，运用各种方法分散病人注意力，使其心态平 和，减轻疼痛和，减轻疼痛 2、加强基础护理，为病人创造一个安静、整洁、加强基础护理，为病人创造一个安静、整洁、空气新鲜、温度及湿度适宜的病室环境空气新鲜、温度及湿度适宜的病室环境 疼痛疼痛护理措施：护理措施：3、术后、术后6h可协助翻身，协助取舒适卧位（低半卧位可协助翻身，协助取舒适卧位（低半卧位)4、减少家属探视，保持病房安静、减少家属探视，保持病房安静 5、妥善固定引流管，防止牵拉、扭曲、受
19、压、妥善固定引流管，防止牵拉、扭曲、受压 6、必要时遵医嘱用药必要时遵医嘱用药，术后正确使用镇痛泵，术后正确使用镇痛泵疼痛疼痛护理评价：护理评价：7.11晚夜间能安静入睡，未诉疼痛不适晚夜间能安静入睡，未诉疼痛不适 7.15患者夜间能间断入睡，精神状态良好，能接受管道的不适患者夜间能间断入睡，精神状态良好，能接受管道的不适 感。感。自理能力下降自理能力下降2013.7.3-7.18相关因素：相关因素：与患者体质虚弱，双眼白内障，术后卧床休息、身体虚弱及疼痛与患者体质虚弱，双眼白内障，术后卧床休息、身体虚弱及疼痛 有关有关护理目标：护理目标：患者生活自理，能自我完成日常生活所需。患者生活自理，能
20、自我完成日常生活所需。护理措施：护理措施：1 1、向患者讲解疾病的恢复过程。、向患者讲解疾病的恢复过程。2 2、加强巡视，（患者、加强巡视，（患者ADLADL评分评分85/2585/25分）协助患者的日常生活。分）协助患者的日常生活。3 3、将患者所需物品放于易取到的地方。、将患者所需物品放于易取到的地方。4 4、保持地面干燥，周围无障碍物，以保证患者的安全、保持地面干燥，周围无障碍物，以保证患者的安全 自理能力下降自理能力下降 5、7.12-7.16指导并协助患者翻身、坐起及做一些床上活动指导并协助患者翻身、坐起及做一些床上活动 6、7.17鼓励和协助患者床边坐起，活动强度由小到大，循序渐进
21、，鼓励和协助患者床边坐起，活动强度由小到大，循序渐进，逐渐恢复自理能力。逐渐恢复自理能力。自理能力下降自理能力下降护理评价：护理评价：7.117.11患者体质弱，卧床休息，仍需协助部分的日常生活患者体质弱，卧床休息，仍需协助部分的日常生活 7.157.15患者可自行翻身患者可自行翻身,协助可坐起协助可坐起 7.177.17协助可床边活动（家属拒绝下床活动）协助可床边活动（家属拒绝下床活动）低效性呼吸型态低效性呼吸型态2013.7.127.18相关因素：相关因素：与手术麻醉，切口疼痛不愿咳嗽有关与手术麻醉，切口疼痛不愿咳嗽有关护理目标：护理目标：患者呼吸平稳患者呼吸平稳，能自行咳出痰液能自行咳出
22、痰液护理措施：护理措施：1.1.术后平卧术后平卧6 6小时，头偏一侧小时，头偏一侧 2.2.鼻导管吸氧，鼻导管吸氧，2-3L/min 3.3.遵医嘱遵医嘱（7.12-7.177.12-7.17）给予止咳化痰药物，予用药指导给予止咳化痰药物，予用药指导 4.4.协助翻身，拍背，鼓励深呼吸，有效咳嗽，利于肺协助翻身，拍背，鼓励深呼吸，有效咳嗽，利于肺 扩张。扩张。5.5.患者患者7.147.14出现胸闷，氧饱和度正常，医嘱予喘定应出现胸闷，氧饱和度正常，医嘱予喘定应 用用 低效性呼吸型态低效性呼吸型态护理评价：护理评价：7.177.17患者呼吸平稳未诉咳嗽咳痰，双肺呼吸音清患者呼吸平稳未诉咳嗽咳痰
23、，双肺呼吸音清营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量2013.7.127.18相关因素：相关因素：与术后禁食，摄入不足，疾病消耗有关与术后禁食，摄入不足，疾病消耗有关护理目标：护理目标：病人的营养状况得以维持，各项指标正常病人的营养状况得以维持，各项指标正常护理措施：护理措施：1、严密监测体重及各项生化指标、严密监测体重及各项生化指标 2、禁食期间遵医嘱给予、禁食期间遵医嘱给予静脉补充营养静脉补充营养 3、妥善固定鼻肠管，保持通畅、妥善固定鼻肠管，保持通畅 4、7.15胃肠道通气胃肠道通气7.16、17、18予鼻肠管给予盐予鼻肠管给予盐 水水250ml+KCL10ml滴入滴入静脉补充
24、营养静脉补充营养 24小时补液量：3200ml，氨基酸200ml bid 脂肪乳250mlqd营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量体重体重（kg）上臂围上臂围（cm）白蛋白白蛋白（g/L）血红蛋白血红蛋白（g/L）红细胞红细胞(1012/L)术前术前47472543.81203.947.17卧床卧床2430.4873.02护理评价：护理评价：7.17营养低于机体需要量营养低于机体需要量水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱2013.7.127.18相关因素：相关因素：与术后禁食水、胃肠减压、引流管引流有关与术后禁食水、胃肠减压、引流管引流有关护理目标：护理目标：患者维持正常体液量，患者维
25、持正常体液量，24h24h尿量正常，皮肤弹性尿量正常，皮肤弹性 好，电解质平衡好，电解质平衡护理措施：护理措施：1 1、观察引流液的量及性质观察引流液的量及性质，观察病人皮肤粘膜，观察病人皮肤粘膜 色泽及弹性，判断失水程度，色泽及弹性，判断失水程度，记录记录24h24h尿量尿量，监测监测电解质电解质、血、血 尿淀粉酶的变化尿淀粉酶的变化 2 2、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。维持水、电、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。维持水、电 解质的平衡解质的平衡 3 3、监测中心静脉压，调节补液。、监测中心静脉压，调节补液。尿量（尿量（ml）引流管引流量（引流管引流量（ml）7.127.13 7.147.1
26、57.167.17右上腹双右上腹双套管套管305070302015左上腹双左上腹双套管套管40100701106050水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱护理评价：护理评价：患者存在电解质失衡。患者存在电解质失衡。7.18复查电解质复查电解质 K3.42mmol/L P 0.57mmol/L Mg0.5mmol/L体温过高体温过高2013.2013.7.17-7.187.17-7.18相关因素：相关因素：与大手术后感染有关与大手术后感染有关护理目标：护理目标：患者体温恢复正常患者体温恢复正常护理措施：护理措施：1 1、严密监测患者体温变化、严密监测患者体温变化 2 2、予患者温水擦浴，更换汗湿衣物
27、、予患者温水擦浴，更换汗湿衣物 3 3、协助医生加强换药，减轻感染协助医生加强换药，减轻感染 4 4、遵医嘱予消炎痛栓一枚纳肛、遵医嘱予消炎痛栓一枚纳肛护理评价：护理评价：7.187.18患者体温波动在患者体温波动在36-3836-38有意外脱管的危险有意外脱管的危险2013.7.127.18相关因素：相关因素：与管道较多及不恰当的翻身有关与管道较多及不恰当的翻身有关护理目标：护理目标：管道在安全拔管前未发生意外脱管现象管道在安全拔管前未发生意外脱管现象护理措施：护理措施：1 1、评估患者意识状态，并向患者及家属强调置、评估患者意识状态，并向患者及家属强调置 管的重要性。管的重要性。2 2、患
28、者管道评分、患者管道评分1616分，各管道标识清楚并妥善固定分，各管道标识清楚并妥善固定 3 3、指导正确翻身，防止脱管、指导正确翻身，防止脱管 4 4、工作人员加强巡视、工作人员加强巡视 5 5、定期进行管道评估，班班交接、定期进行管道评估，班班交接有意外脱管的危险有意外脱管的危险护理评价：护理评价：7.18未见意外脱管现象未见意外脱管现象有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险2013.7.12-7.18相关因素：相关因素：与患者体质虚弱，术后卧床有关与患者体质虚弱，术后卧床有关护理目标：护理目标：患者皮肤完整，未发生破损患者皮肤完整，未发生破损护理措施：护理措施：1、保持床单干燥、平
29、整、清洁、保持床单干燥、平整、清洁 2、保持皮肤清洁干燥、保持皮肤清洁干燥 3、避免局部长期受压、避免局部长期受压，气垫床应用，指导并协助床上活动，气垫床应用，指导并协助床上活动 4、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤 5、定期评估压疮风险，（压疮评分、定期评估压疮风险，（压疮评分13/17分）分）有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理评价：护理评价：7.18患者皮肤保持完整患者皮肤保持完整潜在并发症潜在并发症2013.7.127.18相关因素：相关因素：出血、胆漏、胰漏、低血糖出血、胆漏、胰漏、低血糖护理目标：护理目标：患者发生并发症时能及时发现并处理患者发生并
30、发症时能及时发现并处理护理措施：护理措施：出血：出血：1、密切观察病情变化、密切观察病情变化 2、保持引流管通畅、保持引流管通畅 防止扭曲、折叠、压迫、脱出，定时观察防止扭曲、折叠、压迫、脱出，定时观察 引流液性质、颜色和量引流液性质、颜色和量 3、监测实验室指标、监测实验室指标 4、做好术前准备、做好术前准备 潜在并发症潜在并发症-胆漏、胰漏胆漏、胰漏一般术后5-10天，表现发热、右上腹痛、腹膜刺激征术后一周突发腹胀、腹痛、发热、引流出清亮液体护理措施：护理措施：1、严密观察病情、严密观察病情 监测患者生命体征监测患者生命体征 2、观察腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征（腹痛、观察腹腔引流
31、液的量、颜色、性状及腹部体征（腹痛、腹胀、局部或全腹有压痛反跳痛伴发热）腹胀、局部或全腹有压痛反跳痛伴发热）3、保持引流管引流通畅、保持引流管引流通畅 4、营养支持、营养支持潜在并发症潜在并发症-低血糖低血糖 护理措施：护理措施：1、监测患者血糖、监测患者血糖 2、观察患者生命体征及主诉、观察患者生命体征及主诉 3、遵医嘱予营养支持、遵医嘱予营养支持潜在并发症潜在并发症 护理评价：护理评价：7.18患者术后未发生出血、胆漏、胰漏、低血患者术后未发生出血、胆漏、胰漏、低血糖等潜在并发症糖等潜在并发症需要解决的护理问题需要解决的护理问题 患者既往有糖尿病病史患者既往有糖尿病病史7年（正规服药，具体
32、不详），术年（正规服药，具体不详），术前血糖不平稳，波动在前血糖不平稳，波动在6-18mmol/L，术后血糖波动在，术后血糖波动在8.3-20.3mmol/L,现请内分泌科会诊，给予饮食指导，谢谢！现请内分泌科会诊，给予饮食指导，谢谢！患者系癌症晚期，疼痛明显，术前予凯纷，特耐，曲马多患者系癌症晚期，疼痛明显，术前予凯纷，特耐，曲马多应用，术后患者可能出现复发，转移，现请胸外科予以指应用，术后患者可能出现复发，转移，现请胸外科予以指导无痛护理，谢谢导无痛护理，谢谢LOGO体温过高体温过高相关因素：相关因素：与大手术后感染有关与大手术后感染有关制定时间：制定时间：2013.6.30护理目标：护理
33、目标：患者体温恢复正常患者体温恢复正常护理措施：护理措施：1、严密监测患者体温变化、严密监测患者体温变化 2、予患者温水擦浴，更换汗湿衣物、予患者温水擦浴，更换汗湿衣物 3、协助医生加强换药，减轻感染协助医生加强换药，减轻感染 4、遵医嘱加用万古霉素、遵医嘱加用万古霉素护理评价：护理评价：7.1-7.5患者体温波动在患者体温波动在36-38cvp6.276.287.27.5cvp（cm水柱）水柱）541015舒适的改变舒适的改变相关因素：相关因素：与手术后伤口疼痛及各引流管刺激有关与手术后伤口疼痛及各引流管刺激有关 制定时间：制定时间：2013.7.122013.7.12护理目标：护理目标：病
34、人能耐受伤口疼痛及各引流管的刺激病人能耐受伤口疼痛及各引流管的刺激护理措施：护理措施：1.1.术后术后6h6h可协助翻身，协助取舒适卧位（低半卧位可协助翻身，协助取舒适卧位（低半卧位)2.2.加强皮肤护理，减少不良刺激及局部组的长期受加强皮肤护理，减少不良刺激及局部组的长期受 压。压。3.3.减少家属探视，保持病房安静减少家属探视，保持病房安静 4.4.妥善固定引流管，防止扭曲受压妥善固定引流管，防止扭曲受压 5.5.必要时遵医嘱用止痛药必要时遵医嘱用止痛药 6.6.正确使用镇痛泵，必要时予加量一次正确使用镇痛泵，必要时予加量一次7.13予凯纷应用7.14予特耐应用舒适的改变舒适的改变护理评价
35、：护理评价：7.15患者夜间能间断入睡，精神状态良，能接受患者夜间能间断入睡，精神状态良，能接受 管道的不适感。管道的不适感。活动无耐力活动无耐力相关因素：相关因素：与术后卧床休息、身体虚弱及疼痛有关与术后卧床休息、身体虚弱及疼痛有关制定时间：制定时间：2013.7.12护理目标：护理目标：患者能自行翻身及下床活动患者能自行翻身及下床活动护理措施：护理措施：1.评估患者自理能力评估患者自理能力,协助生活护理及翻身拍背协助生活护理及翻身拍背,指指 导并协助有效咳嗽导并协助有效咳嗽 2.及时巡视及时巡视,了解患者所需并提供相应帮助了解患者所需并提供相应帮助 3.指导并协助患者做一些床上活动指导并协助患者做一些床上活动 护理评价：护理评价：7.15患者可自行翻身患者可自行翻身,协助可坐起协助可坐起
