1、 第九章第九章 肾脏疾病的生物化学诊断肾脏疾病的生物化学诊断 肾脏是机体最重要的肾脏是机体最重要的排泄和内分泌器官排泄和内分泌器官，在维，在维持机体内环境的稳定和平衡方面起极为重要的作用。持机体内环境的稳定和平衡方面起极为重要的作用。各种肾脏疾病均可造成机体代谢紊乱，并导致各种肾脏疾病均可造成机体代谢紊乱，并导致血液、尿液生物化学改变，因此，血、尿的生化检血液、尿液生物化学改变，因此，血、尿的生化检验是肾脏疾病诊断和治疗的重要指标。验是肾脏疾病诊断和治疗的重要指标。主要内容主要内容肾脏的结构和功能肾脏的结构和功能肾脏疾病的生物化学实验室检查肾脏疾病的生物化学实验室检查常见肾脏疾病的生物化学测定
2、方法和评价常见肾脏疾病的生物化学测定方法和评价常见肾脏疾病的生物化学诊断常见肾脏疾病的生物化学诊断第一节第一节 肾脏的结构和功能肾脏的结构和功能一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构 肾单位肾单位是肾脏最基本的是肾脏最基本的功能功能和和结构结构单位单位，人每侧，人每侧肾脏约有肾脏约有80120万个肾单位。肾单位的构成如下：万个肾单位。肾单位的构成如下：肾小球肾小球 肾小体肾小体 肾小球囊肾小球囊肾单位肾单位 近端小管近端小管 (近曲小管近曲小管+髓袢降支粗段髓袢降支粗段)肾小管肾小管 髓袢髓袢 远端小管远端小管 (髓袢升支粗段髓袢升支粗段+远曲小管远曲小管)集合管集合管二、肾脏的基本生理功能二、
3、肾脏的基本生理功能1泌尿：可排泄代谢产物、废物、毒物、药物等；泌尿：可排泄代谢产物、废物、毒物、药物等；调节水、电、酸碱、渗透压平衡；调节水、电、酸碱、渗透压平衡；2内分泌：分泌肾素、前列腺素、内分泌：分泌肾素、前列腺素、EPO、1.25二羟二羟维生素维生素D33降解肽类激素和内源性活性物质：胰岛素、胰高降解肽类激素和内源性活性物质：胰岛素、胰高血糖素血糖素4参与氨基酸和糖代谢参与氨基酸和糖代谢5维持血压维持血压 （一）（一）肾小球滤过功能肾小球滤过功能 （二）（二）肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能 （三）（三）肾小管和集合管的排泌功能肾小管和集合管的排泌功能三、肾脏（尿液生成）的三大功能三、
4、肾脏（尿液生成）的三大功能（一）肾小球滤过功能（一）肾小球滤过功能 1.决定肾小球滤过作用的主要因素决定肾小球滤过作用的主要因素 滤过膜面积和通透性滤过膜面积和通透性-结构基础结构基础 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压-动力基础动力基础 肾血流量肾血流量-物质基础物质基础l 结构基础结构基础-滤过膜面积滤过膜面积和和通透性通透性：两侧肾单位两侧肾单位 约约200万个，总滤过面积约万个，总滤过面积约1.6m2；滤过膜组成：滤过膜组成：毛细血管内皮细胞（窗孔毛细血管内皮细胞（窗孔40100nm）基膜（网孔基膜（网孔48nm），肾小囊上皮细胞（足细胞），足突间有肾小囊上皮细胞（足细胞），足突间有 裂
5、孔（裂孔（414nm），上有，上有裂孔膜裂孔膜。滤过膜屏障：滤过膜屏障：孔径屏障（机械屏障）孔径屏障（机械屏障）电荷屏障电荷屏障l 动力基础动力基础-肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压6.0Pa（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压2.7Pa+囊内压囊内压1.3Pa）=2.0Pal l 物质基础物质基础-肾血流量：正常人安静时肾血流量肾血流量：正常人安静时肾血流量约约10001200ml/min。2衡量肾小球滤过功能的两个重要指标衡量肾小球滤过功能的两个重要指标 1）肾小球滤过率（）肾小球滤过率（GFR）：）：单位时间内两肾生单位
6、时间内两肾生成的滤液量（原尿）。成的滤液量（原尿）。2）滤过分数（）滤过分数（FF）：）：肾小球滤过量占流经肾小肾小球滤过量占流经肾小球的血流量的比值。球的血流量的比值。（二）肾小管的重吸收功能（二）肾小管的重吸收功能-近曲小管功能近曲小管功能特点：特点：1）有）有主动重吸收主动重吸收和和被动重吸收被动重吸收；2）具有）具有选择性选择性 3）重吸收有）重吸收有阈值阈值，即肾小管重吸收具有，即肾小管重吸收具有 最大限度，称最大限度，称最大重吸收量（最大重吸收量（TmG）。4）不同部位重吸收内容不同）不同部位重吸收内容不同（三）肾小管的排泄、分泌功能（三）肾小管的排泄、分泌功能-远曲小管、集合远曲
7、小管、集合管功能管功能特点：特点：1）分）分主动分泌主动分泌和和被动分泌被动分泌 2）有）有选择性选择性 3）分泌有）分泌有阈值阈值，即肾小管分泌具有最大限度，即肾小管分泌具有最大限度，称称最大分泌量（最大分泌量（TmPAH）4）泌）泌H+功能：功能：H+Na+交换，重吸收交换，重吸收HCO3（近端小管）（近端小管）5）泌）泌K+功能：功能：k+Na+交换交换 6）泌）泌NH4+功能功能第二节第二节 肾脏疾病的生物化学实验室检查肾脏疾病的生物化学实验室检查 一、肾脏功能的生物化学检测一、肾脏功能的生物化学检测（一）肾清除试验（一）肾清除试验（renal clearance test，C）肾清除
8、率：肾清除率：肾脏在单位时间内（肾脏在单位时间内（min）将多少）将多少ml血血浆中的某物质全部清除而由尿液排出。浆中的某物质全部清除而由尿液排出。（二）肾小球滤过功能的检测（二）肾小球滤过功能的检测1肾小球滤过率（肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）1）菊粉清除值：）菊粉清除值：金标准。金标准。为植物多糖，分子量小，完全从肾小球为植物多糖，分子量小，完全从肾小球滤过，肾小管即不重吸收也不分泌；但为外源性物质，滤过，肾小管即不重吸收也不分泌；但为外源性物质，测定方法繁杂；测定方法繁杂；参考值：参考值：125ml/min。2）内生肌酐清除值（内生肌酐清除值
9、（endogenous creatinine clearance，Ccr）：）：creatinine为肌肉中为肌肉中磷酸肌酸磷酸肌酸的代谢产物，人体肌肉的代谢产物，人体肌肉以以1mg/min的速度将肌酐排入血中，严格控制饮食时，的速度将肌酐排入血中，严格控制饮食时，血中浓度比较恒定。肌酐几乎血中浓度比较恒定。肌酐几乎从肾小球全部滤过，肾从肾小球全部滤过，肾小管不重吸收，肾小管基本不分泌，小管不重吸收，肾小管基本不分泌，但血中浓度较高但血中浓度较高时可由近端肾小管分泌。时可由近端肾小管分泌。参考值：参考值：80120ml/min。临床意义：临床意义：Ccr能较早反映肾小球滤过功能并估计损伤程度：
10、灵敏、可靠能较早反映肾小球滤过功能并估计损伤程度：灵敏、可靠 Ccr 80 ml/min-有损伤有损伤 Ccr 5080 ml/min-不全代偿不全代偿 Ccr 2550 ml/min-不全失代偿不全失代偿 Ccr 25ml/min-衰竭（尿毒症期）衰竭（尿毒症期）Ccr 10ml/min-尿毒症终末期尿毒症终末期文献报道文献报道GFR的其他计算方法的其他计算方法2血肌酐（血肌酐（seru creatinine，Scr）、尿素（）、尿素（seru murea，Urea）浓度测定）浓度测定 尿素尿素为蛋白质分解的终末小分子代谢产物。血尿为蛋白质分解的终末小分子代谢产物。血尿素浓度与机体蛋白质分解
11、代谢、食物中蛋白质含量及素浓度与机体蛋白质分解代谢、食物中蛋白质含量及肾脏排泄能力有关。在摄入食物蛋白及体内分解代谢肾脏排泄能力有关。在摄入食物蛋白及体内分解代谢较稳定的情况下，较稳定的情况下，尿素和血肌酐浓度尿素和血肌酐浓度取决于肾排泄能取决于肾排泄能力，力，可在一定程度上反映肾小球滤过功能，是临床常可在一定程度上反映肾小球滤过功能，是临床常用的肾功能指标。用的肾功能指标。由于血尿素受高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固由于血尿素受高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固醇激素、血容量（不足）等的影响（升高），因此，醇激素、血容量（不足）等的影响（升高），因此，血肌酐测定血肌酐测定较较血尿素测定血尿素测
12、定更能准确地反映肾小球功能，更能准确地反映肾小球功能，但反应较迟钝；但反应较迟钝；而血尿素升高幅度较血肌酐显著，提而血尿素升高幅度较血肌酐显著，提示为肾前性肾衰。示为肾前性肾衰。由于血肌酐和尿素浓度反应肾小球的滤过功能较由于血肌酐和尿素浓度反应肾小球的滤过功能较不不敏感，敏感，用于用于作为肾功能不全的诊断作为肾功能不全的诊断指标更有临床应用指标更有临床应用价值。价值。参考值：参考值：血浆肌酐血浆肌酐 男：男：62115mol/L；女：女：53115mol/L 血清尿素血清尿素1.787.14mmol/L。问题：问题：1.为什么测定为什么测定Ccr能反映肾小球滤过功能？能反映肾小球滤过功能？2.
13、为什么血肌酐和尿素浓度为什么血肌酐和尿素浓度 能够反映肾小球的滤过功能？能够反映肾小球的滤过功能？反映肾小球滤过功能不如反映肾小球滤过功能不如Ccr来的敏感？来的敏感？3血尿酸测定血尿酸测定 尿酸是嘌呤类核酸地终末代谢产物，血尿酸可由尿酸是嘌呤类核酸地终末代谢产物，血尿酸可由肾小球滤过和肾小管排泌。肾小球滤过和肾小管排泌。肾排尿酸障碍肾排尿酸障碍或各种原因或各种原因所致的尿酸所致的尿酸生成异常增多生成异常增多，可使血尿酸显著增高。与，可使血尿酸显著增高。与痛风、核酸代谢增强、慢性肾功不全有关。痛风、核酸代谢增强、慢性肾功不全有关。参考值：参考值：男性：男性：148.7416.4mol/L，女性
14、：女性：89.2356.9mol/L。4血半胱氨酸蛋白酶抑制剂血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C）测定）测定 又称光抑素，属非糖基化的碱性蛋白质，又称光抑素，属非糖基化的碱性蛋白质，M：13KD，机体几乎所有有核细胞均能产生，产量相对，机体几乎所有有核细胞均能产生，产量相对恒定。其完全由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重恒定。其完全由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解，因此尿中浓度很低。吸收和分解，因此尿中浓度很低。临床意义：临床意义：血血cysC是一种是一种反映肾小球滤过功能反映肾小球滤过功能的的较为理想的内源性物质，较为理想的内源性物质，与肾小球滤过率相关性良好与肾小球滤
15、过率相关性良好，且敏感性高于血肌酐。且敏感性高于血肌酐。参考值：参考值：0.62.5mg/L5氨甲酰血红蛋白测定氨甲酰血红蛋白测定 血液中的血液中的尿素尿素可扩散进入红细胞内而分解成铵可扩散进入红细胞内而分解成铵（NH4+）和氰酸盐，后者使）和氰酸盐，后者使Hb形成形成氨甲酰血红蛋白氨甲酰血红蛋白（CarHb），），为不可逆反应。为不可逆反应。血液血液CarHb浓度浓度与血清与血清尿素浓度尿素浓度和尿素在血液中和尿素在血液中存在的时间存在的时间有关，它有关，它反映反映的不是血液即刻的尿素浓度，的不是血液即刻的尿素浓度，而而是近是近4周左右期间尿素的平均水平周左右期间尿素的平均水平。意义：意义：
16、在鉴别急、慢性肾衰和评价血透析疗效上，在鉴别急、慢性肾衰和评价血透析疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。较单次血尿素、肌酐测定更有价值。6血清中分子物质测定血清中分子物质测定 指血清中分子量在指血清中分子量在200300的物质，的物质，是引起尿毒症各是引起尿毒症各种并发症的主要毒素，种并发症的主要毒素，主要有：甲基胍、胍基乙酸、主要有：甲基胍、胍基乙酸、酚、羟基酚酸、芳香烃、吲哚类物质、胺和多胺等。酚、羟基酚酸、芳香烃、吲哚类物质、胺和多胺等。测定患者血清中分子物质，对估计疾病的严重程度测定患者血清中分子物质，对估计疾病的严重程度及血透析疗效有一定价值。及血透析疗效有一定价值。（三）肾血（
17、血浆）流量测定（三）肾血（血浆）流量测定 是指单位时间内流经肾脏的全血或血浆量。是指单位时间内流经肾脏的全血或血浆量。常规常规用肾图，用肾图，能比较敏感地反映肾的血浆流量。能比较敏感地反映肾的血浆流量。以往用以往用对氨基马尿酸对氨基马尿酸（PAH）或）或碘瑞特碘瑞特的肾清除的肾清除值进行测定。但值进行测定。但PAH为外源性物质，操作复杂，现临为外源性物质，操作复杂，现临床上不采用。床上不采用。（四）肾小管和集合管功能测定（四）肾小管和集合管功能测定 1肾小管重吸收功能测定肾小管重吸收功能测定 可测定肾脏对某物质的可测定肾脏对某物质的重吸收率重吸收率和和排泄分数排泄分数。重吸收率：重吸收率：指某
18、物质（磷）的重吸收量，占肾小指某物质（磷）的重吸收量，占肾小球滤过总量的比率。球滤过总量的比率。排泄分数：排泄分数：指某物质尿排除部分，占肾小球滤过指某物质尿排除部分，占肾小球滤过总量的比率。总量的比率。排泄分数排泄分数=1-重吸收率重吸收率1）尿钠与滤过钠排泄分数）尿钠与滤过钠排泄分数。2）肾小管葡萄糖最大重吸收率（）肾小管葡萄糖最大重吸收率（TmG）测定）测定2肾小管排泄功能测定肾小管排泄功能测定 1）酚红排泄试验（）酚红排泄试验（PSP）：）：主要判断近端小管排泌主要判断近端小管排泌功能，但敏感性低。功能，但敏感性低。2）对氨基马尿酸（）对氨基马尿酸（PAH）最大排泄率试验：）最大排泄率
19、试验：较好地较好地反映有功能的肾小管的数量和质量（排泌功能），但操反映有功能的肾小管的数量和质量（排泌功能），但操作复杂，仅用于科研。作复杂，仅用于科研。3肾小管和集合管水、电调节功能检查肾小管和集合管水、电调节功能检查1）尿比重与尿渗透量：）尿比重与尿渗透量：二者均能反映尿中溶质的含量。二者均能反映尿中溶质的含量。尿比重：主要指尿液中溶质分子的重量，尿比重：主要指尿液中溶质分子的重量，易受溶质微易受溶质微粒大小和性质的影响；粒大小和性质的影响；尿渗透量：尿渗透量：是反映尿中各种溶质微粒的总数目，与溶质是反映尿中各种溶质微粒的总数目，与溶质的分子相对重量、微粒体积大小和带电荷量无关，的分子相对
20、重量、微粒体积大小和带电荷量无关，因而，因而，测定尿渗透量比尿比重更能反映肾浓缩和稀释测定尿渗透量比尿比重更能反映肾浓缩和稀释功能。功能。参考值：参考值：尿渗透量尿渗透量：6001000mOsm/kgH2O；血浆渗量血浆渗量:280310 mOsm/kgH2O 尿渗透量尿渗透量:血浆渗量血浆渗量:3:14:1。临床意义：临床意义：高渗尿高渗尿-尿已浓缩；尿已浓缩；低渗尿低渗尿-尿已稀释；尿已稀释；等渗尿等渗尿-肾小管浓缩稀释功能减退。肾小管浓缩稀释功能减退。4肾小管、集合管排酸碱功能检查肾小管、集合管排酸碱功能检查 （1）总排泄量测定）总排泄量测定 1）直接排）直接排H+测定（游离测定（游离H
21、+、pH计直接测定）计直接测定）2）有机酸：磷酸根、硫酸根）有机酸：磷酸根、硫酸根 3）NH4+酸酸 尿尿H+总排泄量（总排泄量（UH）=UTA+U NH4+-UHCO3（2）氯化铵（酸）负荷试验：）氯化铵（酸）负荷试验：给病人服用给病人服用酸性药物氯化铵酸性药物氯化铵，观察，观察远端小管排酸远端小管排酸（H+）能力。）能力。若酸性物质不能排出若酸性物质不能排出，尿液酸化受损，尿液酸化受损，即可提示即可提示远端小管酸化功能障碍。远端小管酸化功能障碍。参考值：服用氯化铵参考值：服用氯化铵2h后，尿后，尿pH5.5 临床意义：临床意义：尿尿pH5.5者，为者，为型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒 （3）
22、HCO3（碱）负荷试验：（碱）负荷试验：给病人服用碱性药物给病人服用碱性药物碳酸氢盐碳酸氢盐，使尿液碱化，观，使尿液碱化，观察察近端小管重吸收（近端小管重吸收（HCO3）能力）能力。若近端小管受。若近端小管受损，其损，其重吸收重吸收HCO3功能减退，功能减退，即可提示即可提示近端小管近端小管酸中毒酸中毒。参考值：参考值：正常人正常人1%，几乎接近，几乎接近“0”临床意义：临床意义：型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒15%；型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒5%二、尿蛋白和尿酶检查二、尿蛋白和尿酶检查 （一）尿蛋白检查（一）尿蛋白检查 1肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 （1）尿蛋白的选择性）尿蛋白的选择性 选
23、择性蛋白尿：选择性蛋白尿：指肾小球滤膜对血浆蛋白能否通指肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。肾小球滤膜损伤过具有一定的选择性。肾小球滤膜损伤较轻较轻，通透性通透性轻度增高轻度增高，尿中仅有，尿中仅有少量的大分子量蛋白质少量的大分子量蛋白质，称为，称为；非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿：肾小球滤膜损伤：肾小球滤膜损伤严重严重，通透性通透性显著增高显著增高，尿中有，尿中有大量的大分子量及中、小分子量蛋大量的大分子量及中、小分子量蛋白质白质，称为，称为。选择性指数（选择性指数（SPI）测定：）测定：SPI=（尿（尿IgG/血血IgG）/（尿（尿Tf/血血Tf）参考值：参考值：SPI0.1临床意
24、义临床意义：反映肾小球滤过膜的通透性损害程度，：反映肾小球滤过膜的通透性损害程度，可预测肾小球疾病的治疗反应和估计预后。可预测肾小球疾病的治疗反应和估计预后。SPI0.1-选择性蛋白尿，对激素治疗选择性蛋白尿，对激素治疗反应好反应好，预后，预后好好；SPI0.2-非选择性蛋白尿，对激素治疗非选择性蛋白尿，对激素治疗反应反应 差差，预大多，预大多 不良不良。（2）尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定）尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定 指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白。指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白。临床意义：临床意义：肾小球病变早期诊断肾小球病变早期诊断 推测肾小球病变严重程度推测肾小球病变严重程
25、度 Alb-IgG、IgA-IgM 轻度病变轻度病变 病变向慢性过渡病变向慢性过渡 预示肾衰预示肾衰 2肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 肾小管性蛋白尿：肾小管性蛋白尿：指当近曲小管受损对正常滤过的蛋白质重吸收障指当近曲小管受损对正常滤过的蛋白质重吸收障 碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加，称为碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加，称为 。尿低分子量蛋白：尿低分子量蛋白：是一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管是一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管全部吸收的蛋白质。此组尿蛋白排出量增加是肾近全部吸收的蛋白质。此组尿蛋白排出量增加是肾近曲小管受损的标志。曲小管受损的标志。主要有：主要有：1-微球蛋白、微
26、球蛋白、2-微球蛋白、溶菌酶、微球蛋白、溶菌酶、视黄醇结合蛋白（视黄醇结合蛋白（RBP）、尿蛋白）、尿蛋白-1。（1）2-微球蛋白（微球蛋白（retinoid binding protein，RBP）的测定的测定 M：1.18万，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成万，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成能力非常强。可从肾小球自由滤过，约能力非常强。可从肾小球自由滤过，约99.9%在近端在近端小管重吸收降解，仅小管重吸收降解，仅0.1%从尿中排出。从尿中排出。2-微球蛋白意义：微球蛋白意义：尿液尿液2-m升高是升高是近端小管受损的灵敏、特异近端小管受损的灵敏、特异 指标。其指标。其C2-m是鉴别轻度肾
27、小管损伤的良好是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。指标。鉴别肾小球或肾小管损伤鉴别肾小球或肾小管损伤（C2-m和和C2-m/CALB）。）。了解肾小球滤过功能：了解肾小球滤过功能：血血2-m升高于升高于GFR呈直呈直线负相关，且比血肌酐浓度增高更早，更显著。线负相关，且比血肌酐浓度增高更早，更显著。监测肾移植排斥反应，且比血肌酐敏感。监测肾移植排斥反应，且比血肌酐敏感。血血2-m升高升高-肾移植排斥肾移植排斥 血血2-m下降下降-肾移植成功肾移植成功 鉴别上、下泌尿系统感染：鉴别上、下泌尿系统感染：前者尿前者尿2-m增高增高（2）1-m 肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白，肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白，
28、M：2633kD。可从肾小球自由滤过，可从肾小球自由滤过，近端肾小管重吸收降解近端肾小管重吸收降解，仅少量，仅少量从尿中排出。从尿中排出。特点：特点：测定不受尿测定不受尿pH等的影响；不受肿瘤细胞的影响；该等的影响；不受肿瘤细胞的影响；该蛋白的产生较恒定，肾小管吸收障碍先于蛋白的产生较恒定，肾小管吸收障碍先于2-m，比，比2-m更能反映肾脏的早期病变。更能反映肾脏的早期病变。（3）视黄醇结合蛋白（）视黄醇结合蛋白（RBP）血液中存在的一种低分子量蛋白质血液中存在的一种低分子量蛋白质M：21kD；可经肾小球滤过，肾小管几乎全部重吸收。尿中排可经肾小球滤过，肾小管几乎全部重吸收。尿中排泄量与泄量与
29、肾小管间质损害程度有明显相关，肾小管间质损害程度有明显相关，是一项灵是一项灵敏的生物化学指标。敏的生物化学指标。（4）尿蛋白）尿蛋白-1 又称又称Clara细胞蛋白，细胞蛋白，M：16kD，又称，又称CC16。为。为呼吸道的呼吸道的Clara细胞分泌，经肾小球滤过，肾小管几细胞分泌，经肾小球滤过，肾小管几乎全部重吸收降解。乎全部重吸收降解。敏感性高于其他低分子蛋白敏感性高于其他低分子蛋白，肾，肾小管仅轻微损害，尿中排出量即显著升高，小管仅轻微损害，尿中排出量即显著升高，被认为是被认为是近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标。近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标。3.TH糖蛋白糖蛋白 即即Tamm-H
30、orsfall glycoprotein，THP。是。是肾小管肾小管髓袢厚壁升支髓袢厚壁升支及及远曲小管细胞远曲小管细胞合成和分泌的一种糖合成和分泌的一种糖蛋白，为一蛋白，为一隐蔽性抗原隐蔽性抗原，当肾小管间质病变，当肾小管间质病变，THP漏入间质引起免疫反应产生漏入间质引起免疫反应产生抗抗THP的抗体的抗体。可测尿可测尿中中THP或血或血THP抗体诊断、监测肾小管损伤抗体诊断、监测肾小管损伤（如肾（如肾毒性、肾移植排斥反应）。毒性、肾移植排斥反应）。4.纤维蛋白原降解产物（纤维蛋白原降解产物（FDP）临床意义：临床意义：肾小球肾炎：肾小球肾炎：免疫性损伤，肾小球毛细血管局免疫性损伤，肾小球毛
31、细血管局部凝血，部凝血，Fb沉着，被纤溶酶降解，沉着，被纤溶酶降解，尿尿FDP增高增高，提提示炎症，且与尿蛋白成正比。示炎症，且与尿蛋白成正比。肾病：肾病：80%FDP（-），与尿蛋白无明显相关性。，与尿蛋白无明显相关性。监测肾移植：监测肾移植：移植后持续动态检测，移植后持续动态检测，尿尿FDP升高，升高，提示肾移植有排斥反应。提示肾移植有排斥反应。5.CD-d/CIgG：反映肾组织内的交联蛋白降解的理想指标。反映肾组织内的交联蛋白降解的理想指标。CD-d/CIgG：1，则，则D-D为肾小球滤过，提示其来源于肾外组织；为肾小球滤过，提示其来源于肾外组织；1，则，则D-D为肾组织产生，提示肾内有
32、纤维蛋白沉淀。为肾组织产生，提示肾内有纤维蛋白沉淀。（二）尿酶的检测（二）尿酶的检测 正常人尿液中含酶量很少，可来自正常人尿液中含酶量很少，可来自血液血液，肾实质肾实质和和泌尿生殖道泌尿生殖道，但，但主要来源于肾小管主要来源于肾小管（尤其是近曲小管）（尤其是近曲小管）细胞，肾小管损伤，肾组织中某些酶从尿中排出，使细胞，肾小管损伤，肾组织中某些酶从尿中排出，使尿酶活性改变。尿酶活性改变。1LD M：12万万，70%肾病患尿肾病患尿LDH，缺乏特异性，随，缺乏特异性，随访肾实质病变的进展。访肾实质病变的进展。2LYS M：1.5万，肾小球滤过后肾小管重吸收。万，肾小球滤过后肾小管重吸收。肾盂肾炎、
33、肾小管肾盂肾炎、肾小管-间质疾病，尿间质疾病，尿LYS，血清正，血清正常；常；肾移植排斥尿肾移植排斥尿 LYS。是反映肾小管的重吸收功能的指标。是反映肾小管的重吸收功能的指标。3NAG 为溶酶体酶，为溶酶体酶，M：13-14万，肾小球不滤过，尿万，肾小球不滤过，尿中主要来自肾近端小管上皮细胞，中主要来自肾近端小管上皮细胞，是肾小管损害的是肾小管损害的敏感指标。敏感指标。早期肾毒性损害，尿早期肾毒性损害，尿NAG；肾急性移植排斥，尿肾急性移植排斥，尿NAG。4-GLU（-G糖苷酸酶）糖苷酸酶）M：23万，尿中来自肾小管和膀胱上皮细胞的溶万，尿中来自肾小管和膀胱上皮细胞的溶酶体。酶体。急性肾小管坏
34、死，肾移植排斥尿中急性肾小管坏死，肾移植排斥尿中-GLU升高升高显著。显著。活动性肾盂肾炎、肾小球肾炎中度升高。活动性肾盂肾炎、肾小球肾炎中度升高。恶性肿瘤恶性肿瘤90%。5AAP M：24万，近端小管上皮细胞刷状缘酶，尿中来万，近端小管上皮细胞刷状缘酶，尿中来自近端小管上皮细胞，缺乏特异性，自近端小管上皮细胞，缺乏特异性，多用于监测药多用于监测药物引起肾毒性反应。物引起肾毒性反应。6LAP 近端小管损伤、近端小管损伤、肾癌、肾毒性肾病肾癌、肾毒性肾病。7ALP 肾小管上皮细胞损伤、药物性肾损害早期诊断肾小管上皮细胞损伤、药物性肾损害早期诊断指标。指标。8-GT 刷状缘酶，尿中来自近端小管上皮
35、细胞。刷状缘酶，尿中来自近端小管上皮细胞。肾小球肾炎，肾移植排斥肾小球肾炎，肾移植排斥-GT；慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病（仅有组慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病（仅有组织结构上的异常或继发性损害，而无炎症反应）织结构上的异常或继发性损害，而无炎症反应）-GT正常；正常；肾肿瘤肾肿瘤。第三节第三节 常见肾脏疾病的生物化学测定方法和评价常见肾脏疾病的生物化学测定方法和评价 肾脏疾病的生物化学检测项目和检测方法很多，其中尿素、肾脏疾病的生物化学检测项目和检测方法很多，其中尿素、肌酐和尿酸是临床生化中有关肾脏疾病的最常规的检测项目。肌酐和尿酸是临床生化中有关肾脏疾病的最常规的检测项目。有关检测方
36、法学的内容放在实验课讲授，本节主要简单介绍一有关检测方法学的内容放在实验课讲授，本节主要简单介绍一下标本采集的注意事项。下标本采集的注意事项。标本：标本：可采用血清或肝素抗凝血浆；可采用血清或肝素抗凝血浆；尿液标本按尿液标本按1：20至至1：50稀释后测定。稀释后测定。标本分析前应放置标本分析前应放置48保存。保存。测定尿素测定尿素,应排除内源性氮源的影响，标本采集前应排除内源性氮源的影响，标本采集前3日禁日禁高蛋白饮食；高蛋白饮食；测定肌酐测定肌酐,应禁肉食、避免剧烈运动；应禁肉食、避免剧烈运动；测定尿酸测定尿酸,应禁食含核酸过多的食物，如贝壳类、动物内应禁食含核酸过多的食物，如贝壳类、动物
37、内脏等。脏等。第四节第四节 常见肾脏疾病的生物化学诊断常见肾脏疾病的生物化学诊断 肾脏疾病包括肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾脏疾病包括肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾感染性疾病、肾血管疾病和肾功能不全等。肾感染性疾病、肾血管疾病和肾功能不全等。本节介绍原发性肾小球疾病中的本节介绍原发性肾小球疾病中的急性肾小球肾急性肾小球肾炎炎和和肾病综合征肾病综合征、继发性肾小球疾病中的、继发性肾小球疾病中的糖尿病性糖尿病性肾病肾病；肾小管间质疾病中的；肾小管间质疾病中的肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒和和急、急、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭的生物化学诊断。的生物化学诊断。一、急性肾小球肾炎一、急性肾小球肾炎 急性
38、肾小球肾炎（急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis），），简称急性肾炎，是以简称急性肾炎，是以血尿血尿、蛋白尿、高血压蛋白尿、高血压、水肿、水肿、肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。血症的肾小球疾病。临床及实验室检查特点：临床及实验室检查特点：1临床特点：临床特点：急性起病，多为链球菌感染急性起病，多为链球菌感染13周后，周后，因变态反应引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。因变态反应引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。2血尿血尿：可为肉眼或镜下血尿，是急性肾炎的重：可为肉眼或镜下血尿，是急性肾炎的重要表现。要表
39、现。3蛋白尿：蛋白尿：多属非选择性，定量一般在多属非选择性，定量一般在13g/d。4高血压、水肿：高血压、水肿：为水钠潴留、血容量扩大所致。为水钠潴留、血容量扩大所致。5肾小球滤过率下降，肾小球滤过率下降，Ccr下降、尿钠下降，血钾下降、尿钠下降，血钾轻度增高。轻度增高。6其他：其他：血、尿血、尿FDP升高、血升高、血Alb下降、下降、球蛋白增高。球蛋白增高。病程早期，病程早期，总补体下降、总补体下降、C3下降下降50%以上，以上，68周周病情恢复时，逐渐增高，病情恢复时，逐渐增高，此为链球菌感染后肾炎的典此为链球菌感染后肾炎的典型表现，可作为病情动态观察的指标。型表现，可作为病情动态观察的指
40、标。二、肾病综合征二、肾病综合征 肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是以大量是以大量蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点的综合征。的综合征。凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤通透性增高的凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤通透性增高的疾病，均可发生肾病综合征，它不是一种独立的疾病，疾病，均可发生肾病综合征，它不是一种独立的疾病，而是一组综合症状。而是一组综合症状。原发性：原发性：原始病变发生在肾小球。原始病变发生在肾小球。继发性：继发性：并发于并发于SLE、糖尿病、过敏性紫癜、糖尿病、过敏性紫癜最为常见。最为常见
41、。肾病综合征的症状肾病综合征的症状-是持续性大量蛋白尿引起的后果。是持续性大量蛋白尿引起的后果。临床及实验室检查特点：临床及实验室检查特点：1.大量蛋白尿大量蛋白尿-肾病综合征的标志肾病综合征的标志 蛋白尿的成份及相对分子量大小，可反映肾小球蛋白尿的成份及相对分子量大小，可反映肾小球毛细血管滤过膜的损伤程度。毛细血管滤过膜的损伤程度。可用可用SPI及及血浆蛋白醋酸纤维电泳血浆蛋白醋酸纤维电泳表示表示尿蛋白的选尿蛋白的选择性：择性：1）SPI：CIgG/CTf，0.1高选择性高选择性；0.2为非选为非选择性。择性。2）血浆蛋白醋酸纤维电泳特征：）血浆蛋白醋酸纤维电泳特征：两端下陷（两端下陷（AL
42、B下降，下降，1球蛋白下降，球蛋白下降，球蛋白下降），中间增高球蛋白下降），中间增高（2球蛋白、球蛋白、球蛋白升高）。球蛋白升高）。2.低蛋白血症低蛋白血症 血清总蛋白下降，主要是血清总蛋白下降，主要是ALB下降，小于下降，小于30g/L，下降原因：下降原因：尿中丢失增多；尿中丢失增多；滤过的蛋白在肾小管重吸收后在肾组织内降解增滤过的蛋白在肾小管重吸收后在肾组织内降解增多；多；机体其它部位蛋白降解增多，炎症胃肠道丢失。机体其它部位蛋白降解增多，炎症胃肠道丢失。3.Ig改变改变 血浆血浆IgG下降下降（尿丢失增多，肾小管吸收分解增多，合（尿丢失增多，肾小管吸收分解增多，合成下降）。成下降）。Ig
43、M增高增高，免疫机制增强；，免疫机制增强；fg、2球蛋白、球蛋白、球蛋白合成增高，引起血沉增加。球蛋白合成增高，引起血沉增加。Tf 下降下降，机制同，机制同ALB。4.高脂血症高脂血症 Ch增高、增高、LDL增高、增高、TG增高、增高、VLDL增高、增高、HDL不定（不定（HDL3增高，增高，HDL2下降）；下降）；Ch/PL或者或者TG升高，升高，ApoB显著升高，显著升高，ApoC、ApoE升高升高ApoA、ApoA下降或者正常。下降或者正常。主要原因：主要原因：代偿性合成增高；代偿性合成增高；尿丢失；尿丢失；脂代谢酶活性下降或者脂质清除障碍。脂代谢酶活性下降或者脂质清除障碍。5高凝状态高
44、凝状态（1）Fg、因子、因子、等分子量较大，不等分子量较大，不能滤过但能滤过但合成相对增多合成相对增多，抗凝血酶抗凝血酶分子量较小，分子量较小，分子量相当于白蛋白，分子量相当于白蛋白，丢失增多。丢失增多。（2）血小板聚集力增强。）血小板聚集力增强。（3）血浆粘稠度增高：血浆粘稠度增高：高高Ch，高，高fg 引起的。引起的。上述引起的上述引起的血液高凝状态血液高凝状态易引起易引起自发性血栓。自发性血栓。6水肿与低蛋白程度正相关：水肿与低蛋白程度正相关：（1）低蛋白血症：低蛋白血症：胶体渗透压下降胶体渗透压下降水向组织间水向组织间隙渗透隙渗透水肿水肿血容量下降血容量下降交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶
45、儿茶酚胺升高酚胺升高肾素血管紧张素醛固酮增高肾素血管紧张素醛固酮增高ADH升高升高水钠潴留。水钠潴留。（2）心钠素降低心钠素降低排钠减少排钠减少排水减少。排水减少。三、糖尿病性肾病三、糖尿病性肾病 为糖尿病引起肾小球硬化症。为糖尿病引起肾小球硬化症。标志：持续性蛋白尿标志：持续性蛋白尿1.尿清蛋白排出率（尿清蛋白排出率（UAER）：）：持续持续200g/min或常或常规尿蛋白定量规尿蛋白定量0.5g/24h-临床诊断依据之一。临床诊断依据之一。2.肾功能检查肾功能检查3.糖尿病视网膜病变检查糖尿病视网膜病变检查4.肾活检：可确诊和鉴别诊断。肾活检：可确诊和鉴别诊断。四、肾小管性酸中毒四、肾小管
46、性酸中毒 指各种原因所致的肾小管泌指各种原因所致的肾小管泌H+和（或）重吸收和（或）重吸收HCO3功能障碍产生的代谢性酸中毒。功能障碍产生的代谢性酸中毒。临床特征：临床特征：实验室检查：实验室检查：血气分析，尿血气分析，尿pH、尿碳酸氢盐、可滴定酸和氨离子、尿碳酸氢盐、可滴定酸和氨离子测定、酸（碱）负荷试验。血钾及血氯测定。测定、酸（碱）负荷试验。血钾及血氯测定。五、急性肾功能衰竭五、急性肾功能衰竭 定义：定义：任何原因引起的急性肾功能损害，使肾单任何原因引起的急性肾功能损害，使肾单位丧失调节能力，不能维持体内的电解质平衡和排位丧失调节能力，不能维持体内的电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、
47、代谢性酸中毒、急性尿泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒、急性尿毒症的患者，统称为急性肾功能衰竭。毒症的患者，统称为急性肾功能衰竭。诊断依据：诊断依据：与日俱增的进行性与日俱增的进行性血血BUN和和Cr升高升高常常短期内出现尿毒症。短期内出现尿毒症。为可逆性肾衰。为可逆性肾衰。常见的肾功能损害：常见的肾功能损害：急性肾小管坏死。急性肾小管坏死。急性肾缺血急性肾缺血（占绝大多数）：创伤、手术、严重感（占绝大多数）：创伤、手术、严重感染引起。染引起。急性肾中毒：急性肾中毒：外源性毒物：外源性毒物：肾毒性药物，有机溶剂（肾毒性药物，有机溶剂（CCl4），重），重金属（金属（Hg、Pb、Se）内源性毒
48、物：内源性毒物：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸、肌红蛋白、血红蛋白、尿酸、Cu2+(出血、感染、休克、创伤组织释放出血、感染、休克、创伤组织释放)临床症状：临床症状：创伤、血型不合等，创伤、血型不合等，48小时后突发尿小时后突发尿量减少，血量减少，血Bun和和Cr升高，升高，PCO2升高。升高。尿素症症状的临床过程分期：尿素症症状的临床过程分期：（一）少尿期：（一）少尿期：肾缺血肾缺血,肾小球滤过量下降引起。肾小球滤过量下降引起。（二）多尿期：（二）多尿期：为尿量增至为尿量增至400ml/d以上时。多尿早期仍以上时。多尿早期仍以以血血BUN和和Cr持续增高为标志。后期排尿可达持续增高为标志。后期排尿
49、可达35L/d，可，可水、电解质丧失及紊乱。水、电解质丧失及紊乱。（三）恢复期：（三）恢复期：尿量及血尿量及血BUN和和Cr逐渐恢复正常。逐渐恢复正常。（一）少尿期：（一）少尿期：1尿液改变：少尿尿液改变：少尿-无尿，蛋白尿、尿渗透压无尿，蛋白尿、尿渗透压2氮质血症：氮质血症：3高阴离子间隙代谢性酸中毒：非挥发性酸排出减少，泌高阴离子间隙代谢性酸中毒：非挥发性酸排出减少，泌 H+、NH3减少，潴留减少，潴留HCO3-减少。减少。4水中毒水中毒，钠潴留，钠潴留（稀释性低血钠）（稀释性低血钠）高血压高血压-心力衰竭心力衰竭死亡死亡。5.高钾血症：组织创伤、感染、溶血和高分解状态、酸中毒，高钾血症：
50、组织创伤、感染、溶血和高分解状态、酸中毒，细胞释放细胞释放K+增多；增多；是起病第一周最常见的死亡原因是起病第一周最常见的死亡原因6.高磷血症和低钙血症：高磷血症和低钙血症：7.尿毒症症状：尿毒症症状：感染：最常见并发症，且为重要死亡原因之一感染：最常见并发症，且为重要死亡原因之一 （二）多尿期：（二）多尿期：尿量尿量400ml/24h，肾功能已有恢复，但血，肾功能已有恢复，但血Cr、血、血Bun早期仍持续增高。早期仍持续增高。（三）恢复期：（三）恢复期：肾功能已显著改善，血肾功能已显著改善，血Cr、血、血BUN基本正常，肾基本正常，肾小管轻度障碍。小管轻度障碍。四、慢性肾功能衰竭（四、慢性肾
